El documento describe los principales tipos de patología de la motilidad intestinal como la diarrea, el estreñimiento, el ileo y la obstrucción intestinal. Explica que la diarrea puede ser secretora, osmótica, motora o exudativa dependiendo de su mecanismo fisiopatológico. El estreñimiento se clasifica en colónico o rectal. El ileo puede ser obstructivo o funcional, y la obstrucción intestinal puede ser simple o con estrangulación.

1. Patología general de la motilidad intestinal: diarrea, estreñimiento, ileo y obstrucción intestinal Tema 36

2. Bibliografía recomendada y comentarios sobre los textos Sisinio de Castro. Capítulos 38: Fisiopatología de la digestión y absorción del tubo digestivo. Síndrome diarreico; y 36: Estudio especial de los síntomas y síndromes de la alteración de la motilidad del tubo digestivo. F.J. Laso. Capítulo 14: Patología del intestino. J. Gª-Conde. Capítulo 26: Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, ileo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal.

3. Diarrea

4. Diarrea Expulsión por el ano de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación En el mundo occidental, un volumen de heces superior a 200 g/día puede considerarse diarrea Hay que diferenciar de: Pseudodiarrea Incontinencia fecal

5. Fisiopatología de la diarrea (1): secreción y absorción de agua y sodio LIQUIDO EXTRACELULAR: 12-20 litros Dieta: 1-2 litros Secreciones digestivas: 7 litros Saliva: 1 L Jugo gástrico: 2 L Bilis: 1 litro Jugo pancreático: 2 L Jugo gastrointestinal: 1 L ABSORCIÓN En yeyuno: 3-5 L En ileon: 2-4 L En colon: 1-2 L Heces: 100-150 mL

6. Fisiopatología de la diarrea (2): Mecanismo de compensación colónica Se sobrepasa el mecanismo de compensación colónica: Por aumento del volumen de agua que ingresa en el colon, sobrepasando su capacidad teórica de absorción (5-6 L/d) Está alterada la compensación colónica: Por enfermedad del colon (alteración de la mucosa o trastorno de la motilidad) que condicione una alteración en la absorción de agua o incluso existe secreción neta de agua y electrolitos

7. Fisiopatología de la diarrea (3): mecanismo de producción DIARREA OSMÓTICA DIARREA SECRETORA DIARREA EXUDATIVA

8. Tipos de diarrea según el mecanismo de producción Por un incremento del volumen de agua que ingresa en el colon, sobrepasando la “compensación colónica” (capacidad teórica de absorción máxima, unos 6 L/dia) Por enfermedad del colon (alteración de la mucosa o de la motilidad) que condicione una alteración en la absorción de agua o secreción neta de la misma Porque el líquido que llega al colon, independientemente de su volumen, presenta una elevada osmolaridad o contiene sustancias que estimulan la secreción neta de agua y electrólitos por el colon DIARREA MOTORA DIARREA SECRETORA DIARREA OSMÓTICA DIARREA EXHUDATIVA

9. Tipos de diarrea según la duración Agudas Crónicas (> 4 semanas)

10. Tipos de diarrea según el hiato (GAP) osmolal fecal El hiato osmolal es la diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada Normalmente este GAP osmolal es < 50 La osmolalidad calculada se obtiene midiendo la concentración fecal de Na + y K + , según la fórmula: DIARREAS CON HIATO OSMOLAL NORMAL Diarrea secretora Diarrea motora DIARREAS CON HIATO OSMOLAL ELEVADO Diarreas osmóticas Diarrea inflamatoria Osm calculada = ([Na + ] + [K + ]) x 2

11. Causas de diarrea DIARREA AGUDA Agentes infecciosos (90%) Medicamentos Tóxicos Isquemia DIARREA CRÓNICA (dura > 4 semanas) D. Secretora Medicamentos Hormonas Enfermedades de la mucosa intestinal D. Osmótica Laxantes osmóticos Malabsorción de carbohidratos Maladigestión intraluminal Malabsorción por lesiones de la mucosa E. Inflamatoria Intestinal D. por trastornos de la motilidad D. ficticia

12. Diarrea secretora : definición Se produce por: secreción activa de sodio y cloro , que conducen tras de sí agua ( diarrea por agua conducida ) y/ó por inhibición de la absorción de agua y electrólitos

13. Diarrea secretora : mecanismos Por activación del sistema adenilciclasa, que aumenta la producción de AMPc Por activación del sistema guanilatociclasa, que aumenta la producción de GMPc Mecanismo dependiente del calcio

14. Diarrea secretora : características GAP osmótico fecal normal (< 50 mOsm/Kg) No hay sustancias osmóticas luminales No hay dilución de iones inorgánicos El sodio fecal suele ser > 90 mEq/L pH fecal > 6 Son diarreas voluminosas (> 1 l/día) Son diarreas acuosas El ayuno no cede la diarrea Salvo si el secretatogo se está ingiriendo

15. Diarrea secretora : principales causas Enterotoxinas E. Coli V. Cholerae Clostridium perfringens Staph. Aureus Shigella Hormonas VIP Calcitonina GIP Glucagón Serotonina Prostaglandinas Fármacos Ácido ricinoleico Metilxantinas Sales biliares Hidroxiácidos grasos

16. Diarrea osmótica : definición Es debida a un exceso de osmolalidad del material presente en la luz del intestino delgado, lo que conlleva un paso de agua a través de la mucosa (“agua atraída”) El agua atraída hacia el lumen intestinal arrastra tras de sí electrólitos, en especial bicarbonato, y también Na + y K +

17. Diarrea osmótica : mecanismos Ingestión de sustancias no absorbibles que aumentan la osmolalidad en la luz intestinal Ejemplo: laxantes osmóticos Presencia en la luz intestinal de sustancias no absorbidas Ejemplo: disacáridos no absorbidos en el SMM

18. Diarrea osmótica : características GAP osmótico fecal elevado (> 50 mOsm/Kg) La osmolalidad de las heces es elevada En las heces hay aniones orgánicos que se añaden a los inorgánicos habituales (Cl - y HCO 3 - ) pH fecal ácido Sobre todo si hay glúcidos no absorbidos, que son catabolizados por las bacterias intestinales Las heces no son muy voluminosas El ayuno hace desaparecer la diarrea

19. Diarrea motora : definición Es el tipo peor definido y habitualmente no es causa única de diarrea, sino que el trastorno motor intestinal acompaña a otra causa de diarrea. Puede deberse tanto a hiperperistaltismo como a hipoperistaltismo intestinal: Por hiperperistaltismo, a causa de que la disminución de tiempo de tránsito y contacto entre el contenido luminal y la mucosa disminuye la absorción de agua y electrolitos (esto puede llevar también a hiperdefecación y pseudodiarrea) Por hipoperistaltismo, a causa de un estasis del contenido luminal y un sobrecrecimiento bacteriano (SMM)

20. Diarrea motora : causas POR HIPERPERISTALTISMO Síndrome del intestino irritable Hipertiroidismo POR HIPOPERISTALTISMO Neuropatía diabética

21. Diarrea motora : características No tiene características específicas Su diagnóstico suele hacerse una vez excluído los otros tres tipos de diarrea

22. Diarrea exudativa : definición También llamada “INFLAMATORIAS”, se origina por lesión orgánica de la pared del intestino, lo que conlleva: Alteración de los procesos absortivos Exudación Es un líquido con alto contenido en proteínas En ocasiones el exudado es purulento (con moco, leucocitos y/o sangre): DIARREAS DISENTERIFORMES

23. Diarrea exudativa : mecanismos Por efecto osmótico La presencia en la luz intestinal de proteínas, pus o sangre aumenta la osmolalidad y disminuye la absorción de agua Por efecto secretor Varios mediadores inflamatorios (prostaglandinas, histamina, cininas) tienen capacidades secretagogas Por estimulación motora La inflamación de cualquier segmento intestinal incrementa su motilidad

24. Diarrea exudativa : causas Infecciosas (gérmenes invasores de la mucosa o productores de citotoxinas) Bacterianas Salmonella Shigella C. difficile Protozoarias Víricas Inflamatorias Enfermedad Crohn Colitis ulcerosa Infiltrativas Amiloidosis Isquémicas Neoplásicas

25. Estreñimiento

26. Estreñimiento: definición Expulsión infrecuente e incompleta de heces, en general con aumento de consistencia de las mismas, y con mayor esfuerzo defecatorio de lo habitual Difícil establecer “lo normal”, por la variabilidad personal e interpersonal Se puede hablar de estreñimiento si el intervalo entre las defecaciones es superior a tres días o si el volumen medio de heces es inferior a 35 gr/día En la práctica, la definición se basa en la sensación subjetiva de dificultad para obrar o en el esfuerzo que debe emplearse en la defecación

27. Estreñimiento: clasificación fisopatológica ESTREÑIMIENTO COLÓNICO Por disminución de la motilidad Dieta Lesiones neurológicas Enf. Hirschsprung Esclerodermia Endocrinopatías Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia Hipopotasemia Deshidratación Porfiria Espástico Por opiáceos Colon espástico Orgánico Estenosis Dolicocolon ESTREÑIMIENTO RECTAL (disquecia) Orgánico Hemorroides Fisuras Neoplasias Neurológico Plexo lumbosacro Lesiones medulares bajas Por disminución de la fuerza de la prensa abdominal Multíparas Grandes hernias Senilidad Sedentarismo Encamamiento Por represión del reflejo de la defecación Idioptático

28. Ileo

29. Ileo: definición Es la detención aguda del tránsito intestinal, tanto de las heces como de los gases. Según su mecanismo de producción se diferencian dos tipos de ileo: Obstructivo o mecánico Funcional, paralítico o adinámico

30. Ileo mecánico: clasificación SIMPLE: el stop se produce en un punto del intestino Intraluminal ileo biliar Parietal tumoral inflamatorio cicatrizal Extraparietal por adherencias por infiltración peritoneal CON ESTRANGULACIÓN: el intestino se obstruye en dos puntos, quedando entre ellos un asa cerrada Por una hernia Por un vólvulo Por invaginación (o intususcepción)

31. Principales causas de obstrucción intestinal con estrangulamiento

32. Ileo funcional o adinámico: causas principales Por MECANISMO REFLEJO Irritación peritoneal Perforación de vísceras huecas Pancreatitis Procesos extraperitoneales Hematomas retroperitoneales Cólico ureteral Pielonefritis grave Alteraciones electrolíticas o generales Por ESPASMO MASIVO Y MANTENIDO ( ileo espástico ) Intoxicación por plomo Porfiria aguda intermitente Uremia Ulceraciones intestinales múltiples

33. Ileo: consecuencias clínicas Ausencia de emisión de heces y gases Dolor cólico Vómitos Distensión abdominal Pérdida de líquidos