Este caso clínico describe el manejo de una paciente de 33 años embarazada de 17 semanas que ingresó con amenaza de aborto. Presentaba dolor abdominal, disuria y sangrado leve. Se realizaron exámenes y ecografías que mostraron dilatación cervical y presencia de "sludge" en el líquido amniótico. La paciente fue tratada con medicamentos para detener el aborto y antibióticos. Finalmente expulsó el producto sin complicaciones. Se explica que el "sludge" se refiere a biofilms bacterianos asoci

1. Caso Clínico – Sala de Patología Obstétrica
Junio de 2010
Asesores Realizado por :
Dr. W. Reyes Dr. Alberto Morales
Dr. R. Velarde Dr. Cristhian Chung
Dr. O. Reyes Dra. Johany Concepción

2.  Nombre: A. G. F.
 Edad: 33 años
 Religión: Católica
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil: Unida
 Residencia: Parque Lefevre

3.  APP: Niega Antecedentes GO:
 AHF: madre HTA •G3C2
 APNP: •Menarca: 13
 Tabaquismo: negado •IVSA: 18
 Etilismo: negado •CS: 1
 Transfusiones: negado •FUM: 8-2-2010
 Alergias: negado •FPP: 15-11-2010
 A. Qx:
•CM: c mes 3-5 días
 cesáreas # 2
•ACO: negado
•CPN: ninguno
 Quistectomía de mama
izquierda

4.  Paciente de 33 años G3C2 con embarazo de 17 semanas
(por FUM), SCPN, acude con historia de más o menos 1
día de evolución con dolor en bajo vientre cólico
intermitente asociado a disuria y tenesmo vesical, y
sangrado transvaginal escaso sin coágulos, niega fiebre
u otra sintomatología.

5.  PA 95/60 Fc: 84x Fr: 20x FCF: 150 x
 Alerta, orientada, afebril
 Cardiopulmonar sin alteraciones
 Abdomen blando, depresible no doloroso
 Útero ± 16cm
 Especulo: leucorrea escasa no fétida, se observa cérvix
sin lesiones, dilatado 2-3 cm, no hay sangrado activo,
no hay salida de líquido.
 TV: Cuello intermedio, acortado, dilatado 2-3 cm
 USG: Producto único de 16 semanas FCF + cefálico,
placenta fúndica

6. BHC (ingreso) •Urinálisis: no patológico
 Hemoglobina: 11.7 •HIV: Negativo
•VDRL: No reactor
 Hematocrito: 36.0
 Leucocitos: 11 300
 Neutrofilos 71.6 %
 Linfocitos: 29.4 %
 Plaquetas: 198 mil

7. 1. Embarazo de 16 semanas
2. Amenaza de Aborto

8. 10-6-10
Se realiza USG en sala:
Se observa producto único de 190 g de 17 2/7 semanas
Longitud cervical de 1.48 cm
Examen físico:
Espéculo: se observa cérvix dilatado 2-3 cm con membranas
abombadas, con escaso sangrado transvaginal
Se palpa actividad uterina
Se envía a Sala de Partos para expulsión.
Idx: Aborto Inminente

10.  STV escaso
 Cuello posterior, reblandecido, 1 dedo permeable
(multipara)
 No se palpa actividad uterina
 MANEJO ESPECTANTE

11.  No se palpa actividad uterina
 Al tacto vaginal no ha habido modificaciones
 Al examen con especulo se observa cérvix dilatado mas
o menos 2cm, con membranas ovulares que protruyen,
no hay sangrado transvaginal
 Se decide manejo conservador
 Se envía a Sala 23
 Se inicia uteroinhibición con Indometacina

12.  Especuloscopia: no se observa protrusión de
membranas , no hay sangrado, no salida de líquido
 USG en sala:
 longitud cervical de 1.04 cm
 presencia de SLUDGE
 Se inicia cobertura antibiótica
 Manejo Expectante

13. 10/6/10 11/6/10

14.  Espéculo: sin sangrado activo, cervix cerrado no se
observan membranas
 Cervix 2.47cm
 Se observa disminución de SLUDGE

16.  Paciente refiere aumento de dolor en bajo vientre y
presenta sangrado transvaginal escaso
 USG: longitud cervical 1.02 cm Se observa aumento
de SLUDGE

17. 14/6/10 17/6/10

18.  Paciente refiere salida de líquido transvaginal
 Especuloscopia: salida evidente de liquído
 USG: No se puede medir líquido amniótico
 IDX: Aborto inevitable
 Se realiza Maduración cervical con Misoprostol
 Se envía a partos para Expulsión

19.  Expulsión de producto de 240g, ±16 semanas,
masculino, sin malformaciones evidentes
 Se le realiza Revisión de cavidad con cureta #12 se
extrae regular cantidad de restos ovulares no fétidos
 Se envía paciente a sala 23

20.  Buen estado general, afebril, sin sangrado transvaginal
 Se da Egreso

21. ¿Qué es SLUDGE?

22.  Descrito en el 2005 por Espinosa - Romero
 Hallazgo ultrasonográfico de agregados de partículas
densas (material flotante hiperecogénico) en el líquido
amniótico cercano al os cervical interno.

23.  Cultivos realizados se ha
encontrado Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis
y Streptococcus mutans
 Se ha asociado a corioamniotitis,
labor de parto pretérmino y RPM.

26.  Descrito en mujeres con:
 Amenaza de parto pretérmino y labor pretérmino
 Invasión microbiana del líquido amniótico
 Hallazgo de corioamnionitis (histológica) en pacientes con
labor pretérmino con membranas intactas.
 Sin embargo se desconoce la consecuencia clínica de la
presencia del mismo

27.  Son Comunidades de microorganismos formados por
células que se unen en forma irreversible a una
interface o sustrato en una matriz de sustancias
extracelulares poliméricas que ellos producen
 Asociados a 80% de infecciones humanas
 La presencia de sludge en líquido amniótico
sería consideraría como un biofilm
bacteriano.

28. Micrografía electrónica de barrido de una floculación de "lodos de líquido amniótico",
mostrando las células bacterianas y el material de la matriz extracelular que constituyen un
biofilm.

29. IMPORTANCIA:
•Mayor Resistencia antibiótica
•Menor concentración-biodisponibilidad de fármacos
en líquido amniótico
•Dicha película puede ser desprendida por
movimientos fetales resultando en diseminación en
forma planctónica y aumenta la infección.

30. ¿QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA?

31.  Fem 31 años G5P2 Emb 27,2 sem
 Dilatación de 2-3 cm, borramiento 100%
 USG presencia de Sludge
 10 días después entra en labor de parto con signos de
corioamnionitis

32.  Se realiza una amniocentesis transvaginal guiada por
USG abdominal
 Se aspira SLUDGE
 Líquido amniótico
 Glucosa menor 10mg/dl
 Leu 19650 células/mm3
 Gram: cocos gram positivos
 Se aislan:
 Streptococcus mutans
 Mycoplasma hominis
 Aspergillus flavus

33.  Estudio Retrospectivo de casos y controles
 US vaginal entre 13-29 semanas
 Se excluyen: APP, gestaciones múltiples, anomalías fetales,
placenta previa
 Prevalencia de sludge: 23%
 Resultados: Parto prematuro en pacientes con sludge según
edad gestacional: <28 sem (14.7%) <32 (21.3%) <35 (28.7%)
<37 (42.1%)

34.  Se encontró mayor frecuencia de corioamnionitis
clínica ( 15.2% vs 5.1% p = 0.007)
 Se asoció a mayor frecuencia de corioamnionitis
histológica (61.5% vs 28% p < 0.01)
 Se asoció a mayor frecuencia de RPM (39.4% vs 13.5%
p<0.01)
 La presencia de sludge es un factor de riesgo
independiente para RPM Labor pretérmino y
corioamnionitis en pacientes asintomáticas
 La combinación de sludge y cervix < 2.5 cm auementa
el riesgo de labor pretérmino.

35.  Estudio retrospectivo
 Evalua asociación entre la presencia de sludge y labor de
parto pretérmino
 Medición US entre 18-32 semanas con riesgo de APP) se
excluyeron pacientes con gestacion múltiple, cerclaje, labor
pretérmino.
 Se estratificó el sludge en leve, moderado y denso.
 Resultados: Parto antes de las 34 semanas se encontró en
6.7% de leve, 44% moderado y 80% de las pacientes con
sludge denso (p < 0.01)
 Se asoció la precencia de sludge con parto pretérmino
entre 14 dias posterior al examen y antes de las 34 semanas
de gestación

36.  Se ha relacionado la presencia de SLUDGE a infección
intraamniótica, labor pretérmino y RPM
 El tratamiento de las infecciones asociadas a biofilm
son un reto por el aumento de la resistencia
polimicrobiana y disminución de la penetrancia de los
fármacos.
 Las bacterias en los biofilms aumentan la resistencia a
los compuestos antimicrobianos a pesar de ser
sensibles al medicamento en otras condiciones
(formas planctónicas)