Smd

GENERALIDADES
 Grupo Neoplasias Hematológicas de las células
progenitoras hematopoyéticas con características de las
citopenia y una tendencia a evolucionar a Leucemia
mieloblástica aguda.
 Como resultado de su compleja fisiopatología, que va
desde fenómenos de desregulación epigenética hasta
alteraciones mutacionales.
de Síndromes Mielodisplásicos, G. E. (2012). Guías españolas de diagnóstico y tratamiento de los síndromes
mielodisplásicos y la leucemia mielomonocítica crónica.

GENERALIDADES
 Es una de las neoplasias hematológicas más
frecuentes en personas de edad avanzada, con
una media de presentación a los 70 años.
 Un 25% de los pacientes diagnosticados tienen
mas de 80 años.
SINDROME MIELODISPLASICO

GENERALIDADES
 Características SMD :
 Hematopoyesis ineficaz, que se traduce en una médula
ósea normo o hipercelular.
 Presencia de citopenias de una o varias líneas
celulares.
 Alteraciones morfológicas celulares (dishemopoyesis).

Diseritropoyesis
MECHANISMS OF DISEASE Myelodysplastic Syndromes
Ayalew Tefferi, M.D., and James W. Vardiman, M.D. N Engl J Med 2009;361:1872-

EPIDEMIOLOGIA
 Los SMD afectan a pacientes de edad avanzada
(media: 70-75 años).
 Su incidencia (3-4 casos/105.000 habitantes/ año)
 Afecta mas a los hombres.
 El síndrome 5q se observa mas en mujeres.

ETIOLOGIA
 Exposición a tóxicos: Tabaco, alcohol, benzol,
arsénico
 Quimioterapia (QT) y/o radioterapia.
 Farmacológicos:
a. Inmunosupresores (micofenolato)
b. Factores de crecimiento (Estimulantes de la
eritropoyesis, de colonias granulocíticas y
análogos de trombopoyetina).

ETIOLOGIA
 ANORMALIDADES GENETICAS
o Activaciones de oncogenes
o Inhibición de Genes supresores de tumores
o Defectos en la reparación del DNA
o Anormalidades cromosómicas- Trisomia 8.
o Traslocaciones 5q, 7, 2º..
o Mutaciones puntuales en Genes supresores de
tumor P53- P15.
ACTUALIZACIÓN EN SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD)
JOSÉ HÉCTOR RODRÍGUEZ,* IRMA DEL LUJÁN ACOSTA
REV. MÉD. ROSARIO 77: 24-41, 2011

ETIOLOGIA

CLASIFICACIÓN

Anemia refractaria con Sideroblastos en anillos

Anemia refractaria con exceso de Blastos

MO- SMD

ANTECEDENTES
Historia familiar de enf. hematológicas
congénitas :
 Anemia de Fanconi.
 Disqueratosis congénita
 Síndrome de Shwachman-Diamond
 Síndrome de Diamond- Blackfan)
 Neoplasias hematológicas (LMA).

MANIFESTACIONES CLINICAS
 Manifestaciones de la Anemia, astenia , adinamia
 Asintomáticos en 50% pacientes.
 Adenopatías inusuales
 Perdida de peso.
 Hemorragias
 Hepatomegalia
ACTUALIZACIÓN EN SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD)
JOSÉ HÉCTOR RODRÍGUEZ,* IRMA DEL LUJÁN ACOSTA
REV. MÉD. ROSARIO 77: 24-41, 2011

PARACLINICOS

ANORMALIDADES MO

DIAGNOSTICO

DX DIFERENCIAL
 Anemias por deficiencias de hierro, vit B12 y ác. fólico.
 Citopenias tóxicas (ambientales o medicamentosas).
 Enfermedad crónica hepática o renal.
 Citopenias autoinmunes, HPN.
 Infecciones víricas (VIH, VHC, VHB, CMV, parvovirus B19),
 Leucemia de linfocitos grandes granulares.

Estratificación Pronostica SMD.
 Riesgo de evolución a LMA.
 La avanzada edad de los pacientes, la presencia
de comorbilidades y la elevada morbimortalidad de
las alternativas terapéuticas con potencial curativo,
dificulta la selección del tratamiento en un paciente
concreto.
 Individualizar el pronóstico de un paciente es
esencial para adaptar la modalidad de tratamiento.

Estratificación Pronostica SMD.

Modelos pronósticos –IPSS-R

GESMD pronóstico de los SMD
 El GESMD recomienda emplear en los SMD
los índices pronósticos IPSS, e IPSS-R para
establecer el pronóstico y seleccionar el
tratamiento en el paciente individual.

Recomendaciones GESMD Pronóstico de los SMD
a) Pacientes de alto riesgo (media de SG inferior a 30
meses):
• IPSS de riesgo intermedio-2 y alto IPSS-R de riesgo
alto y muy alto.
IPSS intermedio-1 y IPSS-R de riesgo intermedio con
1con las sig. características:
 – Anomalía citogenética de riesgo alto o muy alto del
IPSS-R.
 – Plaquetas < 30 × 109/L.
 – PMN < 0,5 × 109/L.
 – Mielofibrosis .

Recomendaciones GESMD para
el
pronóstico de los SMD
 Pacientes de bajo riesgo (media de SG superior
a 30 meses):
 Pacientes no incluidos en la definición anterior
de alto riesgo

APLICACIÓN CLINICA DEL
PRONOSTICO
 El tratamiento de los pacientes con SMD de alto
riesgo se enfoca en prolongar la esperanza de
vida.
 Los pacientes con SMD de bajo riesgo el
objetivo terapéutico se orienta hacia la mejora
de la calidad de vida, con el control de los
síntomas y el tratamiento de las citopenias,
fundamentalmente de la anemia.

PANORAMA EN GERIATRIA
 SITUACION BASAL (ESPECTATIVA DE VIDA)
 FRAGILIDAD; Intenta valorar el grado de
resistencia del paciente causadas por la
enfermedad.
Es una situación de especial vulnerabilidad
asociada a la edad, que se caracteriza por la
disminución de la capacidad de respuesta a
distintas situaciones de estrés.

 EVALUACIÓN INTEGRAL EN EL ANCIANO
 EVALUACIÓN FUNCIONAL
 EVALUACIÓN DE COMORBILIADES

Necesidad terapéutica
 1. Todos los pacientes con SMD de alto riesgo son
candidatos a tratamiento activo .
 2. Las citopenias son el principal motivo de
tratamiento en los pacientes con SMD de bajo
riesgo.
 3. La anemia es la principal causa de tratamiento
en pacientes con SMD. Una Hb < 10 g/dL (
mujeres de 9,5 g/dL) se considera motivo de inicio
de tratamiento.

Necesidad terapéutica
 4. La trombocitopenia grave (< 20-30 × 109/L) se
asocia a mayor riesgo de sangrado y mortalidad por
hemorragia y a peor SG, en pacientes de bajo riesgo.
 Trombocitopenia < 30 × 109/L son candidatos a
tratamiento.
 Trombocitopenia moderada (30 - 100 .000) son
candidatos a un seguimiento no a ttos , pero en
ausencia de sangrado.
 5. Neutropenia grave (< 0,5 × 109/L) en pacientes de
bajo riesgo se asocia a > riesgo de infecciones, < SG
y > evolución a LMA, se considerar motivo inicio de
tratamiento.
SINDROME MIELODISPLASICOSINDROME MIELODISPLASICO

Tratamiento de la anemia
 La anemia, segun la OMS, se define a Hb < 13
g/dL en varones o < 12 g/dL en mujeres.
 La cifra de Hb en el momento del diagnóstico
de SMD suele estar por debajo del rango normal
en el 90% de los pacientes.
 Un 60% presentan una Hb por debajo de 10
g/dL, y un 27%, inferior a 8 g/dL.

 La anemia crónica se asocia con un deterioro
del estado funcional de los pacientes con SMD
de edad avanzada y con un peor pronóstico en
aquellos que tienen comorbilidad cardiaca, ya
que la anemia incrementa el gasto cardiaco,
conduce a una hipertrofia ventricular y exacerba
la Enf. Coronaria.

 La principal causa de muerte no
leucémica de los pacientes con
SMD de bajo riesgo es la
insuficiencia cardiaca.

Terapia Transfusional
 El pilar del tratamiento de los SMD es el
soporte transfusional.
 En los SMD y anemia crónica, es
inadecuada la transfusión con Hb >10 g/ dL.
 La indicación la transfusión con HB < 7 g/dL.
 La dosis habitual es de 2 U GRE.

Terapia Transfusional
 Este valor se debe cambiar en función a las
comorbilidades; Cardiacas, respiratoria, vascular
periférica o neurológica, que se debe mantener
una Hb pretransfusional próxima a 10 g/dL.

Objetivos de la Transfusión.
 a) evitar los daños agudos de hipoxia tisular.
 b) la reserva funcional y mejorar la calidad
de vida.
 c) suprimir la eritropoyesis ineficaz para
evitar el estímulo inadecuado para la
absorción de hierro
 d) Reducir la mortalidad de origen cardiaco.

TTO SMD BAJO RIESGO.
 Pacientes de bajo riesgo ( SG > a 30
meses)
 1. IPSS de riesgo bajo o IPSS intermedio-
1 que no tengan ninguna de las sig”
características:
 • Anomalía citogenética de riesgo alto o
muy alto del IPSS-R
 • Plaquetas < 30 × 109/L
 • PMN < 0,5 × 109/L
 • Mielofibrosis .

Recomendaciones del uso de Agentes
Estimulantes Eritropoyesis en SMD de bajo
riesgo
 1. Son la primera opción del tratamiento de la anemia
sintomática.
 2. Emplear siempre en ptes con dependencia
transfusional (≥ 2 CH al mes) para decidir el empleo
de AEE.
 3. Iniciar el tratamiento con dosis altas. EPO dosis
de 60.000-80.000 UI/semana.
 4. Evaluar la respuesta a las 8-12 semanas, aunque
se recomienda un hemograma a las 4 semanas.

LENALIDOMIDA.
 Análogo de la talidomida, con una potente
capacidad inmunomoduladora (IMID) y
antiangiogénica; además con efectos
antiadhesión celular, inhibe la liberación
de citocinas y puede producir una parada
en el crecimiento celular e inducir
apoptosis en algunos tipos de cáncer.

LENALIDOMIDA.
 Está aprobada en Estados Unidos para el
tratamiento de los pacientes con SMD de
bajo riesgo (IPSS bajo e intermedio-1 con
deleción 5q (como única anomalía ) y
anemia dependiente de transfusión.

LENALIDOMIDA.
 Produce excelentes respuesta eritroide y
citogenética en pacientes con SMD de
bajo riesgo y deleción 5q con
requerimiento transfusional.
 Con una tasa de independencia
Transfusional del 67%, con una duración
de 2,2 años, y un 73% de los pacientes
con respuesta citogenética

LENALIDOMIDA.
 1. Debería considerarse de elección en pacientes
con SMD con deleción 5q y dependencia
transfusional.
 2. Usarla en casos seleccionados sin deleción 5q.
 3. La dosis es de 10 mg/día durante 21 días cada
28 días.
 4. El tratamiento debe mantenerse un mínimo de
3 ciclos antes de considerar su suspensión, y en
ausencia de respuesta, no debe prolongarse más
allá de 4 ciclos.

LENALIDOMIDA.
 5. La duración del tratamiento en los
pacientes respondedores es indefinida,
hasta fallo de respuesta o progresión.
 6. Las toxicidades, como las
hematológicas, son indicativas de realizar
ajuste de dosis.
 7. Si hay pérdida de respuesta, reevaluar
para descartar progresión de la
enfermedad.

TTO INMUNOSUPRESOR.
 Los estudios han evidenciado que por alteración
clonal de los SMD es similar al de casos una
alteración inmune de los linfocitos T, que produce
mielosupresión de origen autoinmune y contribuye
a la hematopoyesis ineficaz.
 Esta disfunción inmune es la base fisiopatológica
para la consideración de TIS en los SMD.
 El uso de gammaglobulina antitimocítica (ATG)
combinada o no con ciclosporina A (CsA).

Trasplante alogénico de
progenitores
hematopoyéticos. Recomendaciones del GESMD sobre alo-
TPH
 1. En pacientes jóvenes, realizar un
estudio HLA.
 2. El trasplante no es una opción de
primera línea, debe considerarse
individualmente en pacientes jóvenes
refractarios a otros tratamientos.

TTO SMD ALTO RIESGO.
 Pacientes de alto riesgo (SG inferior a 30 meses) los
que presentan:
 1. IPSS de riesgo intermedio-2 o alto, y/o IPSS-R de
riesgo alto o muy alto.
 2. IPSS de riesgo intermedio-1, y/o IPSS-R de riesgo
intermedio, que presenten al menos una de las siguientes
características:
 • Anomalía citogenética del grupo de riesgo citogenético
alto o muy alto del IPSS-R
 • Cifra de plaquetas < 30 × 109/L
 • Cifra de neutrófilos < 0,5 × 109/L
 • Presencia de mielofibrosis densa y difusa.

AZA agente hipometilante en el tratamiento de los
SMD de alto riesgo. Esta preferencia se debe a:
 1) Demostró un beneficio sustancial en SG
 2) Presentar menor toxicidad hematológica;
 3) Esta autorizada en España en esta
indicación.
 4. La AZA debe ser considerada como el
tratamiento de primera línea en SMD de alto
riesgo que no se consideren candidatos a
tratamiento intensivo.

 5. La dosis de AZA es de 75 mg/m2/día por vía
subcutánea durante 7 días consecutivos cada
28 días.
 6. El número mínimo de ciclos de AZA que se
debe administrar para valorar la eficacia es de 6
ciclos.
 En caso de respuesta a los 6 ciclos (mejoría
hematológica) se recomienda administrar 6
ciclos adicionales.

GESMD sobre QT de tipo LMA en SMD de alto
riesgo
 1.. El empleo de QT intensiva de tipo LMA en
pacientes candidatos a tratamiento intensivo sin
donante apropiado para alo-TPH no es
recomendable si la edad es superior a 65 años,
tienen comorbilidades graves o presentan
citogenética de riesgo desfavorable.
 2.. El TPH autólogo en pacientes en RC tras QT
de tipo LMA no está indicado.

GESMD sobre alo-TPH en SMD de alto riesgo
 1. El alo-TPH es el tratamiento de elección para
paciente definidos como de alto riesgo.
 2. En todos los candidatos a alo-TPH deberá
realizarse HLA al diagnóstico.

GESMD Lenalidomida en SMD de alto riesgo
 1. Considerar su uso en SMD de alto riesgo que
presentasen deleción 5q aislada y únicamente
en dos circunstancias:
 a) para reducir enfermedad antes del alo-TPH
en pacientes que presenten blastos superior al
10% MO mas cifra de plaquetas superior a 100
× 109/L.
 b) Tras fracaso de AZA o de QT.

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