Soporte nutricional en diabetes

1. SOPORTE EN DIABETES

2. Respuesta Metabólica al estres.
Depósitos de
grasa
Hígado y
músculo
(glucógeno)
Músculo
(aminoácidos)
Ácidos grasos
Glucosa
Glucosa
Respuesta
endócrina

3. Mediadores
Mediadores Mecanismo
Glucagon gluconeogénesis
Epinefrina liberación I y sustratos para R-I
Norepinefrina glucogenolisis
Glucocorticoides Glut 4
H de Crecimiento R e inactiva señalización
Factor de Necrosis
Tumoral
Liberación de contrarreguladoras,
-tirosinKasa, Glut 4,-PI3K,-MAPK

4. Metabolismo de la Glucosa
durante el stress
 Se dan 2 tipos de adaptaciones:
1. Incremento de la captación periférica mediada
por el receptor GLUT – 1 :
A.-SNC
B.-Sistema inmune
C.-Eritrocitos
D.-Endotelio.
Todos independientes de insulina.

5. Metabolismo de la Glucosa
durante el stress
2. Aumento de utilización periférica, satisfacción de las
demandas metabólicas, mediada por hormonas
contrarreguladoras:
 Aumento de Gluconeogenesis y disminución de
glucogénesis, facilitando provisión de glucosa a los
tejidos .
 Insulinorresistencia: Disminución de la actividad de los
transportadores GLUT-4 en tejido adiposo, hígado,
músculos esquelético y cardiaco, mediada por hormonas
contrarreguladoras.

6. Clasificación de la Diabetes ADA 1997
 I Tipo 1 Destrucción de la célula Beta, deficiencia
insulínica
1A Autoinmune
1B Idiopática
 II Tipo 2 “Resistencia a la insulina “ y/o variación en
los grados de deficiencia relativa en los grados de
secreción insulínica. No existe diferenciación en
relación al grado de obesidad.

7. ¿ y la diabetes del estrés?

8. Diabetes Mellitus criterios diagnósticos
 Síntomas clásicos y glicemia casual > o = 200
mg./dl.
 Glicemias en ayunas > o = 126 mg./dl.
 TTG con glicemias a las 2 Horas > 200 mg./dl.
 TTG: Prueba de tolerancia a la glucosa.
Expert Committee ADA 1997

9. Diabetes del Estrés
 ¿Cumple con los criterios de Diagnóstico de
Diabetes?
Si Glicemias en ayunas > o = 126 mg./dl.
Casual > 200 mg./dl.
ICNSO 2008 Nutrición y Diabetes, Dr. Alberto Maíz

10. Diabetes del Estrés
 ¿Existen entidades clínicas con hiperglicemias que reciben el
nombre de “Diabetes” y pueden ser transitorias?
Si -Diabetes Gestacional
-Obeso con DM 2 que baja de peso
-DM secundarias a Endocrinopatías tratadas
ICNSO 2008 Nutrición y Diabetes, Dr. Alberto Maíz

11. Diabetes del Estrés
¿Porqué darle el nombre de “Diabetes” cuando un paciente
tiene glicemias altas y no simplemente denominarle
“Síndrome hiperglicemico” ?
 Porque no hay otros “síndromes hiperglicemicos”.
 Porque denominarlo Diabetes del estrés reconoce a un
trastorno que debe ser apropiadamente tratado.
ICNSO 2008 Nutrición y Diabetes, Dr. Alberto Maíz

12. Diabetes del Estrés
Definición.- Síndrome Diabético secundario en la
evolución de un SIRS (Trauma, cirugía, infección,
otros)
Fisiopatología: Aumento de hormonas contrareguladoras
que producen resistencia a la Insulina
Puede asociarse a disminución de secreción de Insulina
Evolución: Puede ser transitorio. Al resolverse el SIRS(
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica ), el
paciente puede continuar como:
 Diabético
 Intolerante a la glucosa
 Normal

13. TERAPIA NUTRICIONAL

14. TERAPIA NUTRICIONAL
 Los Diabéticos tienen los mismos
requerimientos que los no Diabéticos.
 El aporte de nutrientes deben considerar :
A.- La enfermedad de base.
B.-El estado nutricional .
C.- El objetivo de tratamiento.
 La hiperglicemia puede retrasar un
aporte óptimo.

15. TERAPIA NUTRICIONAL
Factores que condicionan un buen control metabólico:
 Tratamiento de la enfermedad de base
 Monitorización de la glicemia
 Protocolos de insulina
 Corrección de trastornos Hidroelectrolitico.
 Fórmula Enterales Especiales .
 NPT mezclas balanceadas de nutrientes.

16. Terapia Nutricional
 Cubrir necesidades
 Corregir los trastornos nutricionales y metabólicos
 Evitar la Hiperalimentación o sobrenutrición.

17. Requerimientos Energéticos American Diabetic Association
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes
(EASD)
 Plantean pautas individualizadas
 Dietas ricas en carbohidratos (55% de
hidratos de carbono/ 30% de grasas)
 Dietas ricas en grasa (45% de
hidratos de carbono/40% de grasas).

18. Requerimientos Energéticos
 La reducción de las grasas saturadas < 10%
 Las grasas poliinsaturadas = 10% permite disminuir
los niveles de colesterol VLDL, LDL y de triglicéridos,
limitando el riesgo cardiovascular

19. Requerimientos Energéticos
 Los pacientes diabéticos tipo 2 se beneficiarían más
de las dietas ricas en grasas, ya que la dieta rica
en carbohidratos aumenta los niveles de HDL-
colesterol y de triglicéridos.

20. Requerimientos Energéticos
 Los pacientes con hiperglicemia de estrés se
benefician de las dietas ricas en grasa,
reduciendo el aporte de PUFA de la serie omega-6
para evitar una síntesis excesiva de:
Eicosanoides proinflamatorios.

21. Requerimientos Energéticos
 El aporte de lípidos en forma de ácidos grasos
monoinsaturados (MUFA)
 MUFA + hidratos de carbono (60-70%) calórico

22. Requerimientos Energéticos
 Se recomiendan hidratos de carbono que posean un bajo
índice glicémico.
 Se prefieren los almidones con fibra, que inducen una
menor hiperglicemia postprandial, a la glucosa.
 La fructosa tiene un índice glicémico más bajo que la
glucosa, mejora la sensibilidad
a la insulina en la diabetes tipo 2.

23. Requerimientos Proteicos

24. Requerimientos Proteicos
 Las necesidades proteicas del paciente diabético son
entre un 10 y un 20% del aporte energético total.

25. Requerimientos Proteicos
 Se recomienda disminuir el aporte proteico en
los pacientes diabéticos con insuficiencia renal,
aunque ésta sea leve.
 Debe reducirse en los que presentan:
a.-Micro albuminuria nocturna .
b.- El fenómeno de hiperfiltración , inflama el
glomérulo, al disminuir las proteínas se evita la
aparición de afectación renal.
NOTA: El aporte alto de proteínas produce
hiperfiltracion glomerular y daño renal.

26. Requerimientos Proteicos
 En los pacientes con hiperglicemia de estrés se deben
ajustar su aporte nitrogenado al nivel de estrés metabólico:
De 1 a 1,5 gr. de proteínas/Kg./día. Se puede llegar a
2gr xKg
 Algunas patologías aconsejan realizar suplementos de
algunos aminoácidos (arginina, glutamina, aminoácidos de
cadena ramificada, cistina, taurina, etc.)

27. Fibra

28. Fibra
 Se recomienda un aporte de 20-35 gramos diarios
de fibra dietética con el fin de enlentecer la
absorción intestinal de hidratos de carbono y reducir
la hiperglicemia postprandial.
 La fibra evita los picos altos de glicemia en sangre.
Se eleva lentamente la glicemia en la sangre

29. Electrolitos y Vitaminas
 El aporte de sodio debe ser individualizado. Si existe
hipertensión arterial o afectación vascular no se deben
aportar mas de 3 gramos diarios de sal.
 Corregir los déficits ANTES DE EMPEZAR EL SOPORTE
NUTRICIONAL:
a.-Potasio.
b.-Calcio.
c.- Magnesio.
d.-Fosforo.
Si persiste los trastornos electrolíticos, difícil manejar la
glicemia.

30. Electrolitos y Vitaminas
 Los pacientes diabéticos presentan una menor actividad
antioxidante , por lo que se recomienda efectuar aportes
de :
A.- Vitaminas E .
B.- Vitamina C.
C.-Carotenoides.
D.- Selenio .
Para disminuir su susceptibilidad al estrés oxidativo.

31. Electrolitos y Vitaminas
Aportar zinc y cromo.
A.- Se absorben poco en DM, por lo
cual hay trastornos en la absorción del:
Zinc y del cromo .
B.- En la DM la eliminación urinaria de
Zinc y Cromo se encuentra incrementada.

32. Recomendaciones
 Es recomendable que los valores de glicemia se mantengan dentro del
rango de normalidad (B).Menor nde 180 mg%
 Con el fin de prevenir o controlar la hiperglicemia, se recomienda que
el aporte energético en los pacientes críticos se ajuste a sus
requerimientos, evitando el hiperalimentación de nutrientes (C).

33. Recomendaciones
 Dentro de los dos grupos de dietas diseñadas para el control de las
situaciones hiperglicémicas, se recomiendan :
a.- Dietas ricas en hidratos de carbono en los pacientes diabéticos tipo 1
estables .
B.- Dietas ricas en grasas en los pacientes con diabetes tipo 2
y en los que presentan hiperglicemia de estrés (B).

34. Recomendaciones
 No existen datos para recomendar un incremento en
el aporte de ácidos grasos monoinsaturados en estos
pacientes (C).
 Se recomienda el empleo de carbohidratos con bajo
índice glicémico (B).

35. Recomendaciones
 El aporte proteico debe ser ajustado en función del
nivel de estrés metabólico (C).
 No existe suficiente evidencia para recomendar el
aumento en el aporte de fibra dietética (C).
 Se recomienda un aumento en el aporte de
antioxidantes (C).

36. Control de la Glicemia
Favorece:
 Prevención de disfunción inmune
 Reducción inflamación sistémica
 Protección del endotelio
 Protección ultraestructura mitocondrial

37. El control de la Glicemia
Disminuye
 TNF, ROS.
 Quimiotaxis.
 Diuresis osmótica
Incrementa
 Mediadores antiinflamatorios,
 Prostanoides vasodilatadores, ON.
 Mejora cicatrización

38. SOPORTE NUTRICIONAL EN
HIPERGLICEMIA

39. NET EN HIPERGLICEMIA
 Evitar la hiperalimentación en pacientes diabéticos:
Calorías excesivas  hiperglicemia.
 OBJETIVOS GLICÉMICOS
 Controlar y evitar los extremos niveles de
glucosa: mantener entre 100-180 mg/dl.

40. NET EN HIPERGLICEMIA
Selección de fórmula
 Proporcionar alimentación enteral al contar con vía
digestiva funcionante: fisiológica, menos complicaciones
graves, mantiene la superficie de la mucosa intestinal.
 American Diabetes Association:
 Es probablemente insignificante el efecto de la fibra
dietética sobre el control glicémico (retrasan la
absorción de glucosa en el intestino delgado).
 Por tanto, se recomienda la ingestión de fibra para
diabético tan similar como para otros pacientes.

41. NET EN HIPERGLICEMIA
Alimentación con sonda y gastroparesia
 Gastroparesia diabética: pueden requerir apoyo
nutricional total o suplementada con sonda de
alimentación. Además de descompresión gástrica (SNG).
 Estos pacientes toleran la alimentación con SNY al
iniciar alimentos isosmolares a 20 ml/hora.
 Puede incrementarse lentamente: 10-20 ml/hora cada
12-24 horas.
 No avanzar tan rápidamente  intolerancia de
alimentación por sonda.

42. NET EN HIPERGLICEMIA
Inicio nutrición enteral
 Se recomienda: iniciar con bomba de nutrición
continua, luego da en bolos.
 En caso de ser posible, colocar SNY a nivel del intestino
delgado, para evitar las anormalidades del vaciamiento
gástrico.
 Lo ideal es Nutrición gástrica: adecuada para pacientes
estables, es mas fisiológica.
 Control de la glicemia debe optimizarse antes de
la NET( menos de 180 mg% ,es lo ideal).

43. NET EN HIPERGLICEMIA
Método de alimentación por sonda
 El método de administración varía según la localización
de la sonda:
 SNG: administración contínua (pacientes en estrés).
 Pacientes estables: suministro por bolos .
 SNY: administración continua.

44. NET EN HIPERGLICEMIA
Alimentación a largo plazo con sonda( mayor de 6-8
semanas)
 Se ha demostrado la eficacia en la NET como apoyo en
pacientes diabéticos con gastroparesia:
 Refractario a tto médico: antieméticos, procinéticos.
 Hospitalizaciones a repetición.
 Colocar SNG: tolera 30-40 ml/hora  Colocar sonda
enteral permanente (Endoscópica o Qx).
 Yeyunostomía: alimentación.
 Gastrostomía: Mas fácil de pasar de formula
especializada a licuados.

45. NPT EN HIPERGLICEMIA
Cuando falla el soporte enteral.
 INDICACIONES:
Dismotilidad grave del INTESTINO DELGADO:
Contracciones de baja intensidad < 15 mmHg.
Peritonitis.
Va a estar con mas de 7 días en NPO.

46. NET EN HIPERGLICEMIA
Principios del tratamiento glucémico
 Tto. glicémico por sonda enteral: es un desafío.
 Se pueden emplear fármacos hipoglicemiantes orales,
en pacientes hemodinámicamente estables, alimentados
de forma intermitente, con función hepática y renal
normal.
 Pacientes que previamente recibieron insulina o maneja
glicemias > 200 mg/dl  Primero Insulinoterapia.
 Si glicemia es menor de 200mgr% se inicia la
Nutrición enteral.

47.  Hasta establecer la tolerancia a alimentación por sonda,
se prefiere el uso cauteloso de insulina NPH, y
confiar en la insulina cristalina  riesgo mínimo de
cuadros de hipoglicemia (producto de la acción
prolongada de la NPH).
 Velocidad de infusión NET: 30 – 40 ml/hora  NPH uso
seguro, cada 12 horas, según glicemia capilar.
 No hay necesidad de diluir las fórmulas enterales.
 Alimentación por gravedad: Glicemia capilar:
1 hora antes de alimentación.
4 horas post pandrial.
NET EN HIPERGLICEMIA
Principios del tratamiento glucémico

48. Terapia Nutricional en Hiperglicemia
 Nutrición Enteral

49. Glucerna®  Dieta enteral
recomendada para:
◦ Nutrición enteral en
pacientes con Diabetes tipo I
y II
◦ Hiperglucemia inducida por
estrés.

50. Fórmulas especial en Hiperglicemia

51. Glucerna®

52. NUTRISON ADVANCED DIASON®
Fórmula completa normocalórica con bajo índice
glicémico
y carbohidatos de absorción lenta.
Contenido moderadamente alto en (MUFAs).
Apropiado como única fuente de nutrición.
Características Físicas:
Presentación: Empaque primario x 1000ml.
Vía de Administración: Solamente para uso
enteral.
Composición Nutricional:
Densidad Calórica: 1Kcal/ml.
Osmolalidad: 360 mOsm / kg de agua
Renal de solutos de carga: 387 mOsm / L
Kcal NP: g N = 145:1
Distribución Energética:
Proteínas: 17,2%
Hidratos de carbono: 45%
Grasas: 37,8%

53. PROTEINAS (%):
Fuente: 100% Proteína intacta de soya (AVB)
Sin gluten.
Carbohidratos (%):
Fuente: Polisacáridos (80% almidón de tapioca) +
20% de fructosa.
Bajo índice glicémico, carbohidratos de absorción
lenta.
Clínicamente libre de lactosa y sacarosa.
Enriquecida con 6 tipos de fibra (80% soluble y
20% insoluble).
LIPIDOS: (%):
Fuente: Aceite de soya. 18% + 82% de canola, girasol
AG Saturados: 4.5%
AG Monoinsaturados: 26%
AG Poliinsaturados: 7%
AGS: AGMI: AGPI = 0.6: 3.6:1
omega 6: omega 3: 8:1
Composición Nutricional: DIASON®

54. •Pacientes con diabetes mellitus.
•Situaciones de hiperglucemia.
Indicaciones: DIASON®

55. Exclusivo mix rico en fibras solúbles
MF6 – FOS, inulina, goma árabe, polisacárido de soja, almidón
resistente y la celulosa
80% fibras solubles y 20% insolubles
Fibras solúbles retardan la digestión y absorción de glucosa,
también favorece la sensibilidad a la insulina.
Bazzano LA, et al. Arch Intern Med, 163: 1897-1904, 2003. Wolk A, et al. JAMA, 281:1998-2004,
1999. Connor H et al. Diabet Med. 2003. Marlett JÁ, J Am Diet Assoc. 2002
Mejora el control glicémico y reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular

56. Fibras
 Proporciona fibra soluble e
insoluble en proporciones
similares a los de la dieta oral
sana. Más fisiológica.
 Conserva tropismo intestinal.
 Promueve la legalización del
tránsito intestinal.
 Estímulo, mantenimiento y
equilibrio de la flora intestinal a
través de la acción prebiótica.
 Promueve una mayor producción
de AGCC y la menor producción
de gas.
Mezcla única de seis diferentes
fibras pueden aumentar y
mantener la fermentación a lo
largo del colon.
Ampla comprovação clínica
Green 1998; Trier 1999; Silk 2001; Wierdsma 2001;
Schneider 2006; Guimber 2007, entre outros.

57. Proteína isolada de soja - PIS
Azadbakht L et al. Eur J Clin Nutr. 2003. Teixeira et al. J Nutr.2004. Anderson JW
et al. N Engl J Med. 1995;
De alto valor proteico asociado con los beneficios de las isoflavonas.
Meta-análisis de 38 estudos clínicos com PIS (1995) – Comprobado el efecto
hipocolesterolêmico
 Acción en la lucha contra la dislipidemia, con un menor riesgo de enfermedad
cardiovascular y la nefropatía diabética

58. Exclusivo mix de carotenóides
Alfa e beta caroteno, licopeno, luteína e zeaxantina.
Propriedades antioxidantes.
Facchini et al. Am JClin Nutr.2000; Ylonen et al. Am JClin Nutr.2003. EASD. Eur J Clin Nut. 2000.
Vaisman N et al. Clin Nutr, 2006.
Efectos positivos sobre la glucosa postprandial, en la
lucha contra la resistencia a la insulina y la modulación
de los efectos de la insulina.

59. Diason – Estudos clínicos
38%
Redução
Dieta Padrão com firas
Diason
Cambios en las concentraciones de glucosa en plasma corregido por
el tiempo
 Diason proporciona mejor control glicêmico en comparación a la dieta estándar
Glicemia X Tempo
Hofman et al, European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2007.

60. Diason – Estudos clínicos
Hofman et al, Clin Nutr, 2004.
38%
Redução
Dieta muito rica em lipídios
Diason
Dieta Padrão com fibras
Triglicérides X Tempo
Diason redujo significativamente los niveles de triglicéridos en
comparación con la dieta enteral rica en lípidos
 Un mejor control de los lípidos séricos
Hofman et al, European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2007.

61. Concorrentes Diason
Produto Diason (Support) Glucerna (Abbott)
Descritivo vide material da empresa
Nutricionalmente completa y normocalórica, compuesta
por 100% de proteína aislada de soja y carboidratos de
bajo índice glicémico. Alto aporte de monoinsaturados e
baja cant.de saturados. Enriquecida com MF6, con mayor
aporte de fibras solúveis (80%). Sin sacarosa, lactose y
glúten. Enriquecida de mix de carotenóides.
Fórmula líquida, nutricionalmente completa,
hiperproteica, para alimentación de paciente con
diabetes tipo 1 y 2. Indicada también en intolerancia a
la glucose, por estrés metabólico, con trauma e
infección. Sin sacarosa, lactose y glúten.
Indicação vide material da empresa Diabetes tipo 1 y 2 y situaciones de hiperglicemia. Diabetes tipo 1 y 2 y situaciones de hiperglicemia.
Tipo de Dieta Líquida Líquida
Densidade calórica 1.0 kcal/ml 1.0 kcal/ml
Definição quanto a densidade calórica Normocalórico Normocalórico
Definição quanto ao teor proteico Normproteico Normproteico
Distribuição proteica 17%VCT - 43g/L 17%VCT - 42g/L
Fonte de proteina 100% Proteína Isolada de Soja 100% Caseinato de Cáclio e Sódio
Definição quanto ao tipo de proteína Polimérico (proteína íntegra) Polimérico (proteína íntegra)
Distribuição Carboidratos 45% VCT - 110g/L 33% VCT - 81g/L
Fonte de Carboidratos 80% Amido de Tapioca + 20% Frutose
60,8% Maltodextrina + 20,3% Polissac.Soja (fibra) +
18,9% Frutose
Distribuição Lipidica 38% VCT - 42g/L 50% VCT - 54g/L
Teor de Gordura Monoinsaturada (MUFA) 26% VCT 37% VCT
Teor de Gordura Saturada 4,5% VCT 4,2% VCT
Definição quanto ao teor de lipídios Normolipidico Hiperlipídico
Fonte de lipidios
82% óleo de giraasol de alto teor oléico + 18% óleo de
canola
85% óleo de azafrán de alto teor oléico + 10% óleo de
canola + 5% lecitina
Ingredientes especiais Mix de Carotenoides, Colina. Beta-caroteno, Taurina, Colina e Carnitina.
Fibras Sim - 6 tipos - 15g/L - 80% solubles y 20% insolubles Sim - 2 tipos - 14g/L
Vol p/ 100% IDR Vit e minerais 684ml 794ml
Osmolaridade (mOsm/L) 300 300
Osmolalidade (mOsm/Kg) 360 354
Apresentação Sist.Aberto: Frasco Vidro 500ml Sist.Fechado: Pack 1L Sist.Aberto: Lata 237ml Sist.Fechado: 1L
Sabores Isento Isento