Actualidades en soporte nutricional artificial

1. SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

2. Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales

3. Índice
• Introducción
– Definiciones
– Malnutrición proteico-calórica
– Caquexia y cáncer
– Puntos clave

4. Introducción: definiciones
Soporte nutricional
• Administración de nutrientes por vía oral, enteral o
parenteral, con indicación terapéutica
– Objetivos: tratar o prevenir la malnutrición
• Malnutrición: dieta desequilibrada, insuficiente o
excesiva.
• Factor de riesgo independiente asociado
– Mayor morbi-mortalidad
– Estancia hospitalaria más prolongada
– Más readmisiones
– Retraso en la recuperación
– Peor calidad de vida
– Costes más elevados

5. Introducción: definiciones
Malnutrición/Desnutrición
27%
68%
5%
Proteinas
Grasas
GlucogenoPiramide nutricional
Reservas energéticas

6. Introducción: definiciones
Malnutrición/Desnutrición
• Desnutrición: la ingesta o la absorción de calorías no
cubre las energías consumidas
Tipo Causa Antropometría Proteínas
séricas
Clínica
Marasmo Ingesta
energética
insuficiente
Disminuda Normales Sin edema
Kwashiorkor Dieta
deficiente
en proteínas
Se mantiene Disminuidas Edema
Malnutrición
proteico-calórica
Carencia
calórica
proteica
Disminuida Disminuidas Edema

7. Introducción: definiciones
Malnutrición/Desnutrición
• Ayuno
– Un sujeto normal puede soportar dos meses de
ayuno total y los obesos hasta 12 meses
– se caracteriza por hipometabolismo y preservación
de la masa muscular
• En el enfermo crítico aparece el hipercatabolismo:
» Fase aguda: catabolismo > anabolismo. La
movilización grasa esta deteriorada.
Proteolisis.
» Fase de recuperación: anabolismo >
catabolismo

8. Introducción
Malnutrición proteico-calórica (MPC)
• Insuficiente aporte calórico y proteico
• Presente en el 50% de los adultos hospitalizados.
• Aparece a los 5-10 días de la aparición de un estrés
• Contribuye a la morbilidad y mortalidad.
MPC en un paciente con enfermedad consuntiva
1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses
100%
Masa magra
0%
*“Medicina Interna” Harrison 16 Ed
pérdida de inmunidad celular
Bronconeumonia
incapaz para andar
Infección urinaria
Muerte
ulceras de decubito

9. Introducción
Causas de MPC
• Inanición
– Disminución de la ingesta
• Psiquiatrica (depresión)
• Anorexia vinculada al cáncer, insuficiencia renal…
– Disminución de la asimilación
• Alteración del tránsito: obstrucciones, ileo paralítico
• Malabsorción: mucositis, tiflitis …
• Estrés
– Sepsis aguda
– Inflamación aguda o crónica (tiflitis, enterocolitis)
• Mecanismos mixtos
– Ciclos metabólicos inútiles (cáncer)
– Aumento de la demanda energética (fiebre)

10. Introducción
Caquexia asociada al cáncer
Caquexia: pérdida acelerada de músculo esquelético en el
contexto de una respuesta inflamatoria crónica.
Peor pronóstico y menor respuesta a quimioterapia
1. Incremento en el gasto calórico en reposo
2. Menor ingesta y peor absorción
3. Metabolismo alterado: hiperglucemia e
hipertrigliceridemia (resistencia a la insulina). Mayor
gluconeogenesis.

11. Introducción
Caquexia asociada al cáncer
Patogenesis:
• Citocinas: TNF-alpha, IL-1, IL-6, PCR,…
• Factor inductor de la proteolisis en orina.
• Factor movilizador de lipidos.
• La vía del proteasoma ATP-ubiquitin. Se postula que
puede ser el factor final de una vía de degradación
que conduce a la caquexia.

12. Introducción
Puntos clave
☼ La etiología de la pérdida de peso en enfermos con
cáncer es múltiple
☼ Una suposición frecuente es que la repleción calórica,
sea cual sea la vía de administración es una medida
oportuna.
☼ La ingesta escasa no es la única causa, es incorrecto
concluir que un mayor aporte corregirá todo el cuadro
☼ Existen múltiples controversias acerca del soporte
nutricional en pacientes con cáncer.
☼ Su uso rutinario se ha asociado con múltiples
complicaciones.

13. Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales

14. Índice
• Estado nutricional
– Valoración nutricional
– Algoritmo de decisión
– Cálculo de las necesidades calóricas

15. Estado nutricional
Valoración nutricional
1. Conjunto de datos útiles y necesarios para conocer
las posibles carencias energéticas y proteicas, así
como de cualquier otro nutriente.
2. Parte esencial de la evaluación clínica y base para
el soporte nutritivo
• Objetivos
– Determinar el estado nutricional de un individuo
– Valorar las necesidades y requerimientos
nutricionales
– Evaluar los riesgos sobreañadidos de la
desnutrición en un paciente con cierta patología y la
eficacia de un determinado soporte nutricional

16. Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
• Anamnesis
• Exploración física:
– Antropometría
• Pliegue cutáneo posterior en zona media del brazo
• Circunferencia muscular
– Síntomas característicos
• Edema periférico
• Seborrea
• Queilitis angular
• Lengua roja y lisa

17. Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
• Sospecha de malnutrición:
 Perdida involuntaria del 10% del peso en 6 meses,
5% en un mes o 2% en 1 semana
Porcentaje
de pérdida = P habitual - Peso actual x 100
de peso P habitual
 Peso menor al 90% del peso ideal, < 70% es
malnutrición profunda, < 60% incompatible con la
vida
 IMC: Peso (Kg) < 18,5
Talla2
(m2
)

18. Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
– Laboratorio
• Albumina sérica (tres semanas), transferrina (una
semana), prealbumina (dos días)
• Vitaminas A, E, D, B12, fólico
• Minerales: Zn, Mg, P
• Recuento linfocitario
• Anergia en test cutaneos (deficit inmunitario T)
– Métodos especiales
• Impedancia bioelectrica
• Gasto energético
• Eliminación de creatinina en 24 h
• Eliminación urinaria y balance de nitrogeno

19. Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
• Balance nitrogenado
• Nitrogeno aportado
– g de proteinas de la dieta/6,25
• Nitrogeno eliminado
– Urea (g/L) x 0,46 x diuresis (L/24h) + 4
» No útil si filtrado glomerular >40 ml/min
– N aportado – N eliminado
– Debe ser positivo para cubrir las necesidades
• +2 a + 6: aporte adecuado
• -2 a +2: situación de equilibrio
• <-2: aporte insuficiente

20. Estado nutricional:
Calculo necesidades calóricas
• Fórmula de Harris-Bennedit (para > 45 Kg): gasto en
reposo (GEB)
– Hombres
Kcal (24 h): 66,4 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla en cm) – (6.7 x Edad)
– Mujeres
Kcal (24h): 655 + (9.5 x Peso) + (1.8 x Talla en cm) – (4.6 x Edad)
• Factor de actividad
– Coma: 1, cama: 1.2, activo: 1.3
• Factor de estrés
– Sepsis o fiebre: 1.5
• GET= GEB x F. actividad x F. estrés

21. Estado nutricional:
Calculo necesidades proteicas
• Peso ideal x F. estrés = gramos de proteinas
– Insuficiencia renal pre-dialisis: peso ideal = gramos
de proteinas
– Insuficiencia hepática y encefalopatía : peso ideal =
gramos de proteinas
• Gramos de proteinas/6.25 = gramos de nitrógeno

22. Estado nutricional:
Algoritmo de decisión
1. Situación nutrional de base
2. Requerimientos energético-proteicos
3. Aporte energético proteico
4. Aporte de vitaminas y oligoelementos

23. Estado nutricional
Algoritmo de decisión
a) La estrategia más segura consiste en no utilizar
ningún soporte en la medida de lo posible
b) La nutrición enteral es de elección
c) La vía enteral se asocia a un menor riesgo de
infección pero no a una mayor supervivencia
d) Se aconseja utilizar la vía parenteral sola en
pancreatitis hemorrágica, obstrucción intestinal,
enterocolitis necrosante, íleo prolongado.

24. Estado nutricional
Algoritmo de decisión
e) Los beneficios de la SN se limitan a pacientes con
MPC profunda o imposibilidad de mantener la vía oral
durante 9 días o más
f) No se recomienda el soporte nutricional en pacientes
en situación terminal, excepto si mejora la calidad de
vida o la esperanza de vida es larga

25. Estado nutricional
Algoritmo de decisión
¿Los beneficios superan a los riesgos?
1. ¿Tienden la enfermedad o su tratamiento a empeorar
el apetito o la ingestión y absorción de alimentos
durante un período prolongado (>10-14 días)?
2. ¿Está mi paciente desnutrido o en peligro de estarlo?
¿en que grado?
3. ¿Se beneficiará del inicio de un soporte nutricional?
4. ¿se puede utilizar la vía oral o enteral?¿con ello aporto
más del 50% de sus necesidades nutricionales?
5. ¿La nutrición parenteral beneficiará mi paciente?

26. Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales

27. Índice
• Alimentación oral
– Síntomas característicos
– Formulaciones para NE
– Apoyo farmacológico

28. Alimentación oral
Síntomas característicos
• Anorexia:
– Comida matutina la más completa (>apetito)
– Gran aporte calórico poca saciedad
– Textura pastosa o líquida (<masticación)
– Utilizando suplementos
• Alteración del gusto y el olfato:
– Puede deberse a un deficit de Zn
– En la hipogeusia se aconsejan comidas condimentadas
– Disgeusia utilizar suplementos con poco sabor y sin olor
• Nauseas y vómitos
– Alimentos fríos, semisólidos, sin aroma en pequeñas
ingestas
– Evitar condimentación, líquidos, grasos ó ácidos

29. Alimentación oral
Síntomas característicos
• Mucositis
– Textura apropiada, alimentos fríos
– Evitar alimentos duros y secos
– Suplementos nutritivos fríos
• Enteritis
– Nutrición que reponga líquidos e iones, fraccionada
– Evitar fibra insoluble y lactosa
• Estreñimiento
– Incrementar la fibra y la ingesta hídrica

30. Alimentación oral
Formulaciones para NE
• Dietas poliméricas: proteínas intactas, grasas e hidratos
de carbono de alto peso molecular
– NC y NP, sin fibra
– NC e HP, sin fibra
– HC e HP, sin fibra
• Ensure plus high protein
– HC e HP, con fibra
– HC e HP, con lactosa
• Fortimel
• 3 suplementos/día aportan 800-1300 kcal
• Precio 4-5 euros unidad

31. Alimentación oral
Formulaciones para NE
• Dietas oligoméricas: se componen de nutrientes que
requieren una mínima digestión
• Dietas especiales
– Hiperglucemia (NC y NP)
• Diasip
• Glucerna
– Hepatopatía
– Insuficiencia renal pre-diálisis
– Ventilación
– Inmunocomprometidos
• Impact: HP con arginina

32. Alimentación oral
Apoyo farmacológico
• Agentes orexigenos:
– Corticoesteroides: dexametasona 4 mg/día. Perdida de
eficacia a largo plazo. Muchos EA.
– Progestágenos: megestrol: eficaz, pocos EA (edema leve,
TVP). Superior a dexametasona. Dosis óptima entre 480-
800 mg/día.
– Canabioides y cyproheptadine (antagonista
serotoninérgico e histamínico). NR
• Inhibidores de citocinas y del metabolismo: NR
– Acido eicosapentanoico (acido graso omega 3 alpha).
– Captadores de TNF: pentoxifilina, etanercept e infliximab.
– Talidomida (potente inhibidor TNF alpha).
– Sulfato de hydracina: inhibidor de la gluconeogenesis.

33. Alimentación oral
Apoyo farmacológico
• Agentes anabolizantes: NR
– Andrógenos: pocos ensayos clínicos.
– Hormona del crecimiento: eficaz en la preservación de la
masa muscular, incrementa la mortalidad. En ensayo:
inductor de su secreción (Ghrelin)
• Otros:
– Insulina: mejora el metabolismo y supervivencia.
• En estudio
– Antagonistas serotoninérgicos, suplementos con amino
ácidos, tratamiento combinado
• No concluyentes
– Administración de ATP, melatonina, mirtazapina
(antidepresivo tetracíclico), metoclopramida.

34. Alimentación oral
Apoyo farmacológico
• Sólo los corticoides y los progestágenos han
demostrado su beneficio en el incremento de la ingesta.
• Ninguno ha demostrado mayor supervivencia y mejor
calidad de vida.
• No se recomienda su uso generalizado.

35. Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales

36. Índice
• Alimentación enteral
– Definición
– Complicaciones
– Contraindicaciones

37. Nutrición enteral
Definición
• Enteral: alimentación a través del intestino, vía
preferente de administración.
1. Mantiene la función intestinal
2. Estímula el flujo esplácnico
3. La actividad neuronal
4. Liberación de anticuerpos Ig A
5. Secreción de hormonas GI
6. Favorece el trofismo intestinal
• Evidencia de su uso precoz en pacientes críticos
sometidos a cirugía (grado 1B). No cirugía (grado 2C)

38. Nutrición enteral
Complicaciones
• Nos referimos a ella sólo cuando implica una sonda en
el tracto digestivo superior.
– Sonda: hemorragias, broncoaspiración, ulceras
nasales y esofágicas, estenosis esofágica, diarrea ,
fugas peritoneales
– Aspiración: tos, debilidad y escaso vaciamiento
gástrico. Mejor el goteo gástrico continuo.
– Diarrea: menor si goteo gástrico continuo o >fibra. No
es necesaria la suspensión de la NE
– Metabólicas: similares a las observadas en nutrición
parenteral

39. Nutrición enteral
Contraindicaciones
• Inestabilidad hemodinámica
• Obstrucción intestinal grave ó ileo paralítico
• Perforación intestinal
• Pancreatitis aguda grave
• Hemorragia digestiva alta
• Vómitos o diarrea incoercible
• Isquemia intestinal
• Fístulas de alto debito
• Anastomosis gastrointestinal con riesgo de dehiscencia

40. Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales

41. Índice
• Alimentación parenteral
– Definición
– Tipos de sustratos energéticos
– Inicio/Fin
– Complicaciones
– Contraindicaciones

42. Nutrición parenteral
Definición
• Parenteral: administración de soluciones de elementos
nutritivos, directamente en el torrente sanguíneo.
• Imprescindible un catéter central de alto flujo.
• Periférica nutrición parcial durante pocos días
– Evidencia a favor de su uso en pacientes críticos con
malnutrición severa (grado 2C)
– Evidencia en contra de su uso en pacientes críticos
correctamente nutridos (grado 1A).
– Considerar su uso si más de 14 días sin ingesta.

43. Nutrición parenteral
NPT
NE

44. Nutrición parenteral
¿Cuánto más mejor?
• En el estrés agudo mantener NPT hipocalórica, con un
correcto aporte de proteinas, glucosa y muy poca grasa.
• Las calorías extra no suprimen las alteraciones
metabólicas
¿Se puede combatir la hiperglucemia?
• Cíclica logra un mejor control glucídico
• Puede aportarse insulina con la NTP

45. Nutrición parenteral
Tipos de sustratos energéticos
• Glucosa:
– Ahorra aminoácidos, con <2 g/kg se evita la cetoacidosis
por > lipólisis y se reduce el catabolismo proteico.
– >2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria,
esteatosis grasa, retención de CO2…
– En diabéticos limitar el aporte a 150-200 g/día
• Lípidos:
– Sustrato energético, ácidos grasos esenciales y
transportadores de vitaminas liposolubles.
– Aporte mínimo del 5% y no más de 1,5 g/kg/día.
– Síndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea,
megalías, citopenias e ictericia)
– Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT

46. Nutrición parenteral
Tipos de sustratos energéticos
• Proteínas y aminoácidos:
– Dependen del estrés y del catabolismo
– 1 g/kg/día (1g de N = 6,25 g de proteínas)
– Estrés muy severo 1-2 g/kg/día
• Correcta proporción de kcal no proteicas
– Calcular el balance nitrogenado
– Aporte de AA esenciales.
– En el estrés otros AA se son esenciales (AA ramificados
evitan el catabolismo del músculo estriado)
– Glutamina: AA no esencial, en estrés > requerimientos
(promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios
apoyan su utilización (TPH).

47. Nutrición parenteral
Tipos de sustratos energéticos
• Requerimientos de oligoelementos y vitaminas:
– Oligoelementos: micronutrientes inorgánicos esenciales:
zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo.
• El primer déficit en aparecer es el zinc
– Vitaminas:
• el complejo B se agota en una semana
• A, C y D en un mes.
• No se administra nunca vitamina K porque es inestable

48. Nutrición parenteral
Inicio
• Aporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las
necesidades calórico proteicas, aporte completo 4ª día.
• Evaluación inicial: % peso perdido, parámetros
antropométricos (pliegue tricipital, circunferencia
muscular)
• Analítica inicial: bioquímica hepática con lípidos, perfil
proteico (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína
de retinol). En orina glucosuria, cetonuria, osmolaridad,
sedimento, urea, Na y K
• Semanalmente: balance N, lípidos y bioquímica hepática
• Mensualmente: zinc y cobre

49. Nutrición parenteral
Fin
• Tras el ayuno prolongado en inicio de la vía oral debe
ser gradual, se aconseja:
– Dieta fraccionada con poco volumen
– Sin lactosa, baja en fibra y grasas (dieta blanda
digestión)
– Progresiva
• líquida>semilíquida>protección digestiva 1ª fase>
2ª fase>general

50. Nutrición parenteral
Complicaciones
• Mecánicas: embolia grasa, trombosis…
• Metabólicas: sobrecarga de líquidos, sobrecarga de
glucosa, colestasis hepática, hepatopatía, hipercalciuría,
déficit de micronutrientes (ácidos grasos esenciales,
oligoelementos y vitaminas)
• Infecciosas: acontecen > 72 h, hemocultivos positivos en
sangre periférica y central.
– No hay evidencia qua apoye el uso de antibióticos
profiláctico.

51. Nutrición parenteral
Contraindicaciones
• Hiperosmolaridad
• Hiperglucemia grave
• Anomalías electrolíticas graves
• Sobrecarga de volumen
• Sepsis o SIRS, (contraindicación relativa)

52. Nutrición parenteral
Oligoclinomel 2000 ml
• Ventajas: puede administrarse por vía periférica
• Inconvenientes: no contiene electrolitos, oligoelementos
ni vitaminas. Sobrecarga de fluidos.
• Coste 36 euros día
• Conclusión si el paciente lleva vía central y no es fin de
semana, solicitar NPT
N
(g)
Kcal Kcal No
proteicas
Kcal
Glucosa
Kcal
lipidos
7,3 1215 1040 640 400
11,2 1785 1505 560 945

53. Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales

54. Índice
• Situaciones especiales
– Mucositis
– TPH
– EICH

55. Mucositis
Definición e incidencia
• Mucositis es la disrupción de la mucosa del tracto
alimentario. EA a corto plazo de quimio-radioterapia
autolimitado.
• Afecta al 35-40% de los tratamientos quimioterápicos,
más frecuente en TPH
– Síntomas: ulceraciones orales, disfagia, odinofagia,
gastritis, diarrea y malabsorción.
– Consecuencias: infección de tejidos blandos,
gingivorragia, dolor, nutrición inadecuada

56. Mucositis
Patogenia
• Daño directo de la quimio-radioterapia sobre el DNA y
daño celular no DNA
• La lesión inicial activa una serie de proteínas biológicas,
incluyendo citocinas proinflamatorias
• Las citocinas producen más daño tisular feedback +
Subclínico
Clínica
• Daño mediado por bacterias
• Es un fenómeno auto-limitado (7-14 días)

57. Mucositis
Etiología
• Tipo de droga (daño sobre el DNA)
– Citarabina, doxorrubicina, daunorrubicina,
idarrubicina, etopoxido, 5-FU, metrotexate (se elimina
por la saliva), busulfan, melfalán, thiotepa
• Vía de administración y esquema
• Tolerancia individual
• Higiene personal e historia dental
• Más incidencia en jóvenes, (mayor índice mitótico)
• Estado nutricional, neutropenia previa…

58. Mucositis
Clínica
• Se inicia con eritema y sensación urente
• Lesiones descamativas: dolor moderado
• Ulceración con aparente pseudomembrana con
tendencia a la coalescencia. Dolor severo con reducción
de la ingesta.
• Mucositis severa vs no mucositis:
– Sepsis (60% vs 30%)
– Mortalidad (24% vs 4%)

59. Mucositis
Gravedad
Grado1: asintomático o sintomas leves. No requiere tto.
Grado 2: dolor moderado que no afecta a la ingesta. Dieta
apropiada.
Grado 3: dolor intenso, limita la ingesta. Analgesia IV.
Grado 4: pone en peligro la supervivencia del individuo.
Intervención inmediata.
Grado 5: muerte

60. Mucositis
Complicaciones
• Predispone a infecciones bacterianas, víricas ó fúngicas
locales o diseminadas
– candida albicans:
• Profilaxis con fluconazol si alto riesgo
• No evidencia a favor la profilaxis con nistatina (grado
1B)
– herpes simple:
• Mucositis más severa y de mayor duración
• No se evidencias lesiones vesiculares
• Tratamiento empírico en serpositivos VHS1 (grado 1B)
• Aciclovir 250 mg/m2 IV cada 8 horas 7 días
• Profilaxis recomendada en seropositivos VHS1 en
quimio de inducción de leucemia aguda y en TPH
(grado 1B)

61. Mucositis
Profilaxis
• Sólo existen estudios antiguos que se posicionan en
profilaxis oral agresiva pre-tratamiento
– Tratamiento de la enfermedad periodontal (evidencia
contradictoria parece favorable en TPH)
– Extracciones dentales
• Recomendado al menos 10 días antes

62. Mucositis
Profilaxis
• Crioterapia (vasoconstricción, llega menos quimio a la
mucosa). Evidencia a favor de su uso 5-FU o melfalán.
(grado 2A)
• Palifermin (factor de crecimiento de queratinocitos),
Evidencia favorable en TPH.
• Tratamiento con láser de bajo nivel. Evidencia favorable
en TPH.
• Glutamina: precursor de la síntesis de nucleótidos. NR
(grado 1C)
• Enjuagues con una solución supersaturada de fosfato
calcico (saliva artificial). Evidencia favorable en TPH.
• Evidencia controvertida: enjuague con alopurinol,
propanteline, G-CSF o GM-CSF, clorhexidina

63. Mucositis
Tratamiento de soporte
Dieta:
– Dieta blanda, poca masticación, no ácidos, salado o muy seco
Cuidado oral rutinario:
– Limpieza: cepillo dental suave, enjuague con agua bicarbonatada
cada 4 h o agua oxigenada para desbridar
Agentes coagulantes (gelclair®): sin evidencia
Vitamina E: evidencia en contra de su uso (grado 2C)
Analgesia:
• Tópica, útil, múltiples aplicaciones
– Lidocaina tópica
– Sulfato de morfina tópica
– Evitar alcohol y glicerina
• Sistémico, la morfina es de elección

64. Nutrición
TPH
• Impacto de la malnutrición en los sistemas de defensa del
organismo y complicaciones peri trasplante
• Las necesidades calóricas > 30-50 primeros días por el
estrés del acondicionamiento, sepsis, EICHa, …
– 30-45 kcal x peso ajustado (Ejm. 70 kg, 2100-3150 Kcal)
– 1,5 g de proteínas x peso ajustado (105 g de proteinas, 16,8
g de N)
• Se recomiendan suplementos de vitaminas el primer año
– Vit C, vit K, tiamina, vit E, beta-carotenos; ± Ca y Vit D
• Suplementos de Zn si hay diarrea persistente y abundante

65. Nutrición
Alimentación oral y TPH
• Si el tracto GI es funciónate y tolerancia
• La influencia de la dieta en el desarrollo de infección es
discutible.
• En neutropenia, evitar alimentos con elevado contenido
en microorganismos
• Higiene:
– Lavado de manos, aseo personal
– Lavar frutas y verduras con agua y cucharadita de lejia
– Consumir alimentos recién hechos
– No romper la cadena del frío

66. Nutrición
Alimentación oral y TPH
Alimento Permitido Evitar
Lácteos UTH
Quesos pasteurizados
Postres industriales
Leche fresca
Lácteos fermentados
Queso fresco y artesanal
Carne
Pescado
Huevos
Cocción completa
Embutidos cocidos
Enlatados
Tortilla y duros
Crudos
Carpaccios
Ahumados
En vinagre
Féculas Patata, arroz, pasta Panes con semillas o frutos secos
Vegetal Cocidos Ensaladas
Fruta Pelada, almibar, cocida Frutos secos y desecados
Dulces Miel, bizcochos caseros Pasteles con relleno, helado artesano
Salsas Hierbas en cocción Mayonesa casera, hierbas crudo
Bebidas Embotelladas o grifo Cubitos no caseros y manantial

67. • Importante afectación GI
– Mucositis grado 3-4
– EICH intestinal
• En casos graves se valorará la NPT domiciliaria
– Vómitos intratables
• No hay una recomendación de cuando iniciarla
• Se debe retirar si el paciente tolera más del 50% de sus
requerimientos calóricos por vía oral
• Se puede usar de forma conjuta a otro método de
nutrición
Nutrición
Indicaciones de NPT en TPH

68. NPT: situación actual
Enero 2010-octubre 2011
• Auto-transplante:
– N = 87
• Mediana 7 días [2-18]
11%
40%
49%
Sin datos
No
Si NPT

69. NPT: situación actual
Enero 2010-octubre 2011
• Alo-transplante:
– N = 116
• Mediana 11 días [3-44]
9%
57%
34%
Sin datos
No
Si NPT

70. NPT: situación actual
Enero 2010-octubre 2011
0 20 40 60
% NPT
Mediana
DNE
Haplo
Mini TSCU
Mini TSP
TSCU
TSP

71. Alimentación
EICH
• Fase aguda
– Diarrea >1 litro  dieta absoluta + NPT ( 2 g proteinas/kg
+ Zn)
• Introducción dieta oral
– Diarrea 500-1000 ml, transito > 1,5 h  líquidos isotónicos
sin lactosa ni residuos
• Inicio de solidos
– Heces formes, no calambres GI  no irritantes gástricos,
sin lactosa y sin residuos, textura triturada o blanda
– Considerar NPT domiciliaria UHD y suplementos
• Progresión
– Incrementar lipidos, no si esteatorrea. Eliminar NPT.
• Dieta normal

72. Conclusiones
• La valoración nutricional debe realizarse en todos los
pacientes
• La NE mantiene la integridad de la mucosa intestinal y
de la flora intestinal (evita traslocación y EICH), bajo
coste. Vía de preferente de administración.
• Es posible mantener una ingesta mínima 8-10 días;
excepto si el paciente esta malnutrido.
• En NPT  correcta indicación y seguimiento
• No SN en pacientes en situación terminal, salvo si
mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es
larga
• Las diferentes vías de administración son combinables
entre sí