quemaduras por cáusticos, CA esófago, esofagectomías, hernias, procedimientos Qx.

1. CIRUGIA GENERAL
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE DURANGO

2. CARCINOMA DE ESÓFAGO Y SARCOMAS

3. • El carcinoma epidermoide conforma la mayoría
de los carcinomas del esófago en todo el
mundo.
• Posibles factores predisponentes:
 Aditivos añadidos a los alimentos.
 Compuestos nitrosos en carnes ahumadas.
 Deficiencia de minerales( zinc y molibdeno).
 Tabaco y alcohol.

4. • El adenocarcinoma constituye actualmente el 50% de los casos
de cáncer esofágico en países occidentales.
• CARCINOMA EPIDERMOIDE tabaco y alcohol.
ADENOCARCINOMA esófago de Barrett.

5. • La apariencia macroscópica del
adenocarcinoma esofágico es similar a la del
carcinoma epidermoide; casi siempre se
originan a partir de metaplasia en la mucosa de
Barrett y se asemeja al cáncer gástrico.

6. El factor etiológico
mas importante p/
adenocarcinoma
Esófago de
epitelio columnar
metaplásico
En ptes. Con
ERGE

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Disfagia
• Estridor por la expansión del tumor al árbol traqueo bronquial
(fistula traqueo esofágica), lo que produce: tos, ahogamiento,
neumonía por aspiración.
• Algunas veces lesión al nervio laríngeo recurrente izquierdo por
metástasis.

8. ESTRATEGIA GENERAL PARA EL TX DEL CA
ESOFÁGICO
• Depende de la etapa de la enfermedad al momento del Dx.
• Se debe establecer:
1. Si el tumor esta confinado al esófago.( extirpación del tumor c/ ganglios)
2. Si existe avance local. (tratarse con endoscopia)
3. Si esta diseminado. ( Tx, Qx. Radioterapia, quimioterapia)

9. ESTADIFICACIÓN DEL CA ESOFÁGICO
• Comienza con la historia clínica.
• Enfermedad M1a: cáncer con avance local.( afección de
ganglios)
• Rx. Torácica es el primer paso en la estadificacion.
• TC aporta información sobre invasión local del tumor primario
así como alteración ganglionar o diseminación.
• Sitios mas frecuentes de metástasis: Pulmones, hígado,
superficies peritoneales, epiplón y mesenterio.

10.  El CA esofágico se diagnostica por biopsia endoscópica.
 El CA esofágico se estadifica con TC de tórax y abdomen ,
ecografía endoscópica y tomografía por emisión de opositrones

11. ATENCIÓN CLÍNICA DEL CARCINOMA DE
ESÓFAGO Y CARDIAS
• La selección de una intervención quirúrgica curativa o paliativa
para CA de esófago se basa en:
A. Localización del tumor.
B. Edad y estado de salud del paciente.
C. Extensión de la enfermedad y estadio.

13. FEV volumen espiratorio forzado

14. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Depende :
• Ubicación del cáncer
• Profundidad de la invasión
• Metástasis ganglionares
• Estado físico del paciente

15. TIPOS DE ABORDAJES QUIRÚRGICOS
 Esofagectomía transhiatal de mínima invasividad
 Esofagectomía transhiatal abierta
 Esofagectomía de mínima invasividad en dos y tres campos
 Esofagectomía de Ivor-Lewis (en bloque)
 Esofagectomía abierta en tres campos
 Esofagectomía de salvamento

16. ESOFAGECTOMÍA
TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD

17. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Historia: Aureo DePaula fue el primero en realizar la
esofagectomía transhiatal de mínima invasividad en
Brasil.
Este procedimiento
combina
Ventajas de
Esofagectomía al
minimizar las
complicaciones
pulmonares
Ventajas de la
Laparoscopia
(menos dolor,
rehabilitación más
rápida)

18. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Se realiza por medio de 5
ó 6 pequeñas incisiones
en la parte superior del
abdomen y una incisión
cervical transversa para
extraer la pieza y
efectuar la
esofagogastrostomía
cervical.

19. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal, disección mediastínica.

20. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Incisión pre-esternocleidomastoidea izquierda

21. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Con el propósito de retirar el esófago del mediastino
posterior, sobre todo el área detrás de los vasos
pulmonares y la bifurcación traqueal que no puede
visualizarse ni siquiera con un laparoscopio largo.

22. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Se usa la técnica de extracción venosa por “inversión”.
A. Inversión retrógrada
laparoscópica

23. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Este procedimiento incluye:
• Creación laparoscópica de un neoesófago de 4 cm (conducto
gástrico) a lo largo de la curvatura mayor del estómago con la
arteria gastroepiploica derecha como pedículo vascular principal.

24. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA INVASIVIDAD
• La extracción esofágica
retrógrada se lleva a cabo con
el uso de la división del
esófago debajo de la UGE.
• Deslizamiento de un extractor
venoso desde el cuello hacia
el abdomen.

25. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Inversión del esófago en el
mediastino posterior con
extracción por el cuello.
• Esta técnica sólo se utiliza en
displasia de alto grado y
cáncer únicamente detectable
por microscopia.
B. Inversión anterógrada laparoscópica.
Una sutura de seda sostiene el túnel
después de extirpar el esófago

26. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• En cánceres pequeños en la
UGE, el esófago puede
extraerse de manera
anterógrada por medio del
deslizamiento del extractor
venoso por la incisión cervical
para sacar el extremo por la
curvatura menor.
El conducto esofágico se regresa al
cuello después de pasar la sonda
torácica por el túnel y suturar el
conducto a la sonda torácica

27. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Se tira el extremo en la
curvatura menor por un
puerto situado en la parte
alta del epigastrio y se
usa como protector de la
herida mientras el
esófago se invierte sobre
si mismo.

28. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• El conducto gástrico se
tira hacia el cuello con
una sonda torácica.
• Se forma anastomosis
termino-lateral con el
esófago cervical
(engrapadora o sutura).

29. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Complicaciones:
-Inusuales
-Se limitan a fistulas por la anastomosis esofagogástrica,
que se autolimitan y casi siempre sanan de forma
espontánea de 1-3 semanas.

30. ESOFAGECTOMÍA
TRANSHIATAL ABIERTA

31. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL ABIERTA
• Conocida como: -Esofagectomía roma
-Esofagectomía sin toracotomía
• Historia: Realizada por primera vez en 1933 por un
cirujano británico, pero su uso generalizado se debió a
Mark Orringer de la Universidad de Michigan en el último
cuarto del siglo XX.

32. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL ABIERTA
• Aunque esta técnica no cumple con muchos de los
principios de resección del cáncer, incluida la disección
extendida radical de ganglios linfáticos.
• Esta intervención ha funcionado bien en estudios al azar.

33. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL ABIERTA
• Los elementos de disección son similares a la esofagectomía
transhiatal de mínima invasividad.
• Incluye también la creación de un tubo gástrico y la disección del
mediastino posterior por medio del hiato.
• La diferencia es que la disección se realiza con los dedos y no
bajo visualización directa con instrumentos quirúrgicos.

34. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL ABIERTA

35. ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL ABIERTA
• De todos los procedimientos de cáncer esofágico, esta
operación es la más rápida de llevar a cabo por manos
experimentadas.
• Complicaciones: ocupa un lugar intermedio entre
Esofagectomía de penetración mínima y procedimiento
de Ivor Lewis.

36. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR
LEWIS (EN BLOQUE)

37. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN
BLOQUE)
• Basada en la teoría de que a mayor extracción de
ganglios linfáticos y tejidos periesofágicos, disminuye la
probabilidad de recurrencia ganglionar.
• Estudios de Sloan-Kettering demuestra relación directa
entre ganglios linfáticos negativos obtenidos y
supervivencia a largo plazo.

38. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN
BLOQUE)
• El procedimiento se realiza a través de una toracotomía
posterolateral derecha con reacomodación del paciente y
práctica subsecuente de laparotomía abdominal superior
e incisión lateral izquierda en el cuello.

39. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN
BLOQUE)
• División de venas
intercostales a lo largo de
la vena ácigos.

40. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• División de venas
hemiácigos (el dibujo
pequeño insertado
muestra el plano de
disección)

41. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Disección a lo largo de
arterias de intercostales y
sobre la superficie
anterior de la aorta hacia
el ganglio izquierdo del
tórax.

42. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Ligadura del conducto
torácico y la porción
terminal de la vena
ácigos.

43. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Disección de los ganglios
linfáticos subcarineales

44. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Disección roma del
esófago proximal
utilizando los dedos

45. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Envoltura del espécimen
dentro del tórax con cierre
de la toracotomía y
reacomodación del
paciente para la fase
abdominal del
procedimiento.

46. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Disección de la arteria
esplénica en su origen en
el tronco celiaco y
linfadenectomía
esplénica.

47. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Abertura del ligamento
gastrohepático y
continuación de la
linfadenectomía a lo largo
de la arteria hepática
común.

48. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Terminación de la
linfadenectomía celíaca y
esplénica con división de
la arteria gástrica
izquierda.

49. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• Transección del estómago
y remoción del espécimen
a través del hiato, tras
seccionar el esófago a
nivel del cuello.

50. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• El procedimiento se
completa con la
reconstrucción del tubo
digestivo mediante la
interposición del colon
izquierdo

51. ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS (EN BLOQUE)
• En pacientes con tumor de
células escamosas o
adenocarcinomas pequeños,
que no se extiende más allá
de la curvatura menor del
estómago, se construye un
tubo gástrico a lo largo de la
curvatura mayor y se utiliza
para la reconstrucción.

52. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
DOS Y TRES CAMPOS

53. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
TRES CAMPOS
• Paciente en DLI
• Se obtiene acceso venoso videoscópico al tórax en la línea media
axilar (9 ° EID) con un telescopio angulado que ilumina el tórax
hacia arriba.
• Se hace minitoracotomía en 6° EI, para introducir instrumentos
quirúrgicos.

54. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
TRES CAMPOS
• En la estrategia en tres campos:
-el esófago se diseca en toda su longitud (para incluir la división de la
vena ácigos)
-retirar los ganglios linfáticos
1. *hiliares
2. * los de la ventana aortopulmonar
3. * mediastínicos posteriores ( parte superior, media e inferior).

55. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
TRES CAMPOS
• Después de la disección torácica completa
• Colocar al paciente en decúbito supino
• Se sitúan 5 puertos laparóscopicos para proceder a
esofagectomía transhiatal mediante mínima invasividad.
• Se coloca sonda de alimentación.
• Se tira del esófago y parte proximal del estómago hacia el cuello,
seguidos por el conducto gástrico.

56. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
TRES CAMPOS
Ventajas
• Anastomosis a nivel de cuello (donde es improbable que una
fístula tenga consecuencias sistémicas graves).

57. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
DOS CAMPOS
• 1° se lleva a cabo las partes abdominales (incluida la
colocación de la sonda de alimentación):
-creación del conducto
-sutura de la punta del conducto a la UGE disecada del todo.
• Se coloca paciente en DLI
• Se hace toracoscopia derecha, se diseca esófago y se divide
10 cm por arriba del tumor.

58. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
DOS CAMPOS
• La pieza se extrae por la minitoracotomía
• Se introduce una engrapadora para anastomosis termino-terminal.
• Anastomosis engrapada en la parte alta del tórax (↓ los riesgos de
lesión a estructuras de cuello, especialmente n. laríngeo
recurrente)

59. ESOFAGECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIVIDAD EN
DOS Y TRES CAMPOS
• Complicaciones:
 Neumonía
 Fibrilación auricular
 Fuga por anastomosis

60. ESOFAGECTOMÍA ABIERTA EN TRES CAMPOS

61. ESOFAGECTOMÍA ABIERTA EN TRES CAMPOS
• Similar a la de tres campos de penetración mínima
• Todo el acceso se lleva a cabo por incisiones abiertas.
• Algunos cirujanos japoneses prefieren este procedimiento
• Las cifras de ganglios linfáticos obtenidos varía desde
45-60.

62. ESOFAGECTOMÍA DE SALVAMENTO

63. ESOFAGECTOMÍA DE SALVAMENTO
• Es la nomenclatura aplicada que se realiza después de falla de la radiación y la
quimioterapia definitivas.
Hueso Pulmón
Cerebro Ganglios
Metástasis

64. ESOFAGECTOMÍA DE SALVAMENTO
• La quimioterapia sistémica (casi siempre con radiación al tumor
primario), destruye todos los focos metástasicos, pero el tumor
primario persiste.
• 1 de cada 4 pacientes es sometido a este tipo de intervención y
permanece libre de enfermedad aproximadamente por 5 años.

65. TUMORES BENIGNOS Y QUISTES
• son relativamente infrecuentes
• Se dividen en: los ubicados dentro de la pared muscular y los
alojados en la luz del esófago.
• Las lesiones intramurales son tumores sólidos, o bien quistes y
la mayoría son leiomiomas.
• Otros tipos de tumores intra murales solidos son:
• Lipomas * osteocondromas
• Neurofibromas * mioblastomas de cel. granulares
• Hemangiomas * tumores del glomo

66. LEIOMIOMA
• Constituye mas del 50% de tumores esofágicos benignos .
• A los 38 años es la edad promedio de la presentación.
• Tienen una forma oval característica.

67. QUISTE ESOFÁGICO
• Pueden ser congénitos y adquiridos.
• Los congénitos están cubiertos por epitelio columnar ciliado de
tipo respiratorio, gástrico, escamoso o transicional.
• Los quistes entéricos y broncogenos son los mas frecuentes.

68. Perforación del Esófago
Factores pronósticos
• Etiología
• Localización de la lesión
• Diagnóstico oportuno y terapia precoz

69. Causas de perforación o rotura esofágica
Iatrogénicas
Endoscopia digestiva alta
Dilatación esofágica (Bujías, balones neumáticos)
Instalación de Sonda nasogástrica, Sengstaken-Blakemore
Escleroterapia de várices esofágicas
Instalación de prótesis en lesiones obstructivas
Quirúrgicas (Cirugía laparoscópica, tiroides, espinal, otras)
Espontáneas
Síndrome de Boerhaave
Esofagitis infecciosa (Herpes, TBC)
Perforación del Esófago

70. LESIÓN INSTRUMENTAL: DIVERTÍCULO DE ZENKER
Perforación del Esófago

71. Perforación del Esófago
Cirugía laparoscópica

72. Perforación del Esófago
Diverticulectomía endoscópica

73. Perforación del Esófago
Dilataciones
Prótesis expandibles (Stents)

74. Perforación del Esófago
Sonda nasogástrica

75. Perforación del esófago
Síndrome de Boerhaave

76. Ingestión de cuerpos extraños
Prótesis dentales
Alimentos (huesos, espinas, bebidas gaseosas, otros)
Medicamentos
Trauma
Herida penetrante (arma blanca, proyectil, otros)
Trauma cerrado
Ingestión de cáusticos
Neoplasias
Carcinomas del esófago, pulmón
Linfomas
Perforación del Esófago

77. Perforación del Esófago
Cuerpo extraño: prótesis dental

78. Perforación del Esófago
Esófago cervical
Causas: Instrumental
Cuerpo extraño
Trauma
Clínica: Dolor
Disfagia
Sialorrea

79. Perforación del Esófago
Esófago torácico
Causas: Espontáneo (S. Boerhaave)
Instrumental
Cuerpo extraño
Trauma
Clínica: Dolor retroesternal o epigástrico
Dificultad respiratoria
Enfisema cervical / mediastínico
Compromiso general / Fiebre
Derrame pleural
Neumotórax

80. Perforación del Esófago
Esófago abdominal
Causas: Instrumental (Dilataciones en acalasia, sondas)
Quirúrgico (RGE)
Trauma
Clínica: Dolor epigástrico, retroesternal, omalgia
Neumomediastino / neumoperitoneo
Dificultad respiratoria
Signos peritoneales
Compromiso general / Fiebre

81. Perforación del Esófago
Metodos diagnósticos:
Rx de Tórax
Esofagograma
Tomografia axial computada
*Endoscopía

82. INGESTION DE CAUSTICOS

83. ACIDOS
• CLORHIDRICO
• SULFÚRICO
• FÓRMICO
• CRÓMICO
USOS
• Limpiar baños
• Líquidos de baterías
• Limpiadores de albercas
• Tintes de cabello
• Quita óxidos
• Quita manchas

84. ALCALIS
• HIDRÓXIDO DE SODIO (SOSA CAUSTICA)
• HIDRÓXIDO DE POTASIO
• AMONIO
• HIPOCLORITO DE SODIO (CLORO)
• PERMANGANATO DE POTASIO
USOS
• Limpia hornos
• Destapacaños
• Limpiador de joyas
• Detergentes lava vajillas
• Blanqueadores
• Jabónes
• Tabletas de Clinitest

85. MECANISMO DE ACCIÓN
ACIDOS
Producen lesión con coagulación y necrosis
daño extenso en esófago
daño profundo en estómago
daño profundo píloro
ALCALIS
Producen saponificación de las grasas
trombosis de vasos
necrosis e infección
lesiones profundas en esofágo

86. CUADRO CLÍNICO
• Náuseas
• Vómito
• Sialorrea
• Disfagia
• Dolor retroesternal
• Dolor abdominal
• Tos
• Dificultad respiratoria
• Edema de boca y labios
• Ulceraciones
• Placas blanquesinas en mucosa
• Puede haber quemaduras en piel de cara
• Hemorragia
• Choque
• Muerte

87. LABORATORIO
• Biometría hemática completa
• Electrolitos séricos
• Tiempos de coagulación
• Química sanguínea
GABINETE
• Rx de tórax
• Rx de abdomen

88. TRATAMIENTO
• Ayuno
• Soluciones IV a requerimientos
• Antiinflamatorio
• Antibiótico
• Programar endoscopia y de acuerdo
a resultados, se norma conducta a –
seguir.

89. ESTA CONTRAINDICADO
• Inducir el vómito
• Lavado gástrico
• Diluir o neutralizar el tóxico
• Usar carbón activado
• Colocar sonda naso u orogástrica
• No remedios caseros

91. Hernias esófago- gastricas son
aquellas en las cuales una parte o
la totalidad del estomago pasa a
través del hiato esofágico hacia el
mediastino posterior

92. CLASIFICACIÓN
Tipo 1 Hernia esofágica directa o por deslizamiento
(existe un desplazamiento del cardias hacia
el mediastino posterior )
Tipo 2 Hernia para esofágica o por enrollamiento se
caracteriza por desplazamiento del fundus
gástrico hacia arriba con un cardias en posición
normal
Tipo 3 Hernia mixta en esta existe un desplazamiento
tanto en el cardias como en el fundos gástrico el
estadio final del tipo 1 y 2 ocurre cuando el
estomago completo migra del tórax rotando 180º
con el cardias y el píloro como ejes
Tipo 4 Es una hernia hiatal que contiene vísceras
diferentes al estomago como colon intestino
delgado bazo o páncreas

96. ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA
Puede haber casos de hernia de hiato que no presentan reflujo gastroesofágico por otra parte
puede encontrarse reflujo sin hernia hiatal : los elementos que determinan si existe o no reflujo
son los siguientes :
Esfínter esofágico inferior es la principal
barrera para impedir el reflujo
Diafragma

97. SINTOMATOLOGÍA
Hernia hiatal directa : no presenta síntomas
Síntomas asociados al RGE
Dolor restroesternal y epigástrico
Regurgitación que se produce después de comer mientras duermen o están
en la posición de decúbito
La hemorragia puede deberse a una ulcera (no péptica) que se desarrolla
en el estomago herniado a nivel del hiato (ulcera de Cameron )

98. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colelitiasis
Diverticulitis
Ulcera péptica
Acalasia
Estenosis esofágica
Alteraciones cardiacas

99. COMPLICACIONES
Esofagitis y esófago de Barret .- la esofagitis es la complicación mas común y se
presenta cuando hay reflujo la ulcera que se produce sobre el esófago de Barret es
redonda u ovalada
Gastritis y ulceración .- se presenta en la porción supra diafragmática de la hernia
presentan sangrado escaso o agudo ( ulcera de camerón )
Asma neumonía y obsesos pulmonares provocados por la aspiración del material
de regurgitación , la irritación crónica sobre la via aérea produce asma

100. TRATAMIENTO MEDICO
Dieta con comida frecuente y de poca cantidad para neutralizar el
ph
Alimentos bajos en grasa
Alimentos altos en proteína para aumentar el tono muscular del
esófago
Baja de peso
Dejar cigarro
Dejar alcohol