Trauma hepatico

TRAUMA HEPÁTICO
Dra. Tania Gallardo
Médico Interno Categoría I
Marzo 2020
Ministerio de Salud
Hospital Dr. Luis “Chicho” Fábrega
Servicio de Cirugía General

Anatomía hepática
▪ Mayor órgano del cuerpo después de la piel
▪ Mayor glándula del organismo
▪ Peso: 1 500 g
▪ 2.5% peso corporal en el adulto
2Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F; Agur, Anne M.R. Moore. Anatomía con Orientación Clínica.
7ma Edición. Lippincott Williams & Wilkins. 2013.

Anatomía hepática
▪ Cara diafragmática, cara visceral
▪ Recesos:
▪ Subfrénicos: derecho e izquierdo
(ligamento falciforme)

Anatomía hepática
▪ Recesos:
▪ Subhepático
▪ Hepatorrenal (bolsa de Morrison): extensión
posterosuperior del espacio subhepático situado
entre la parte derecha de la cara visceral del
hígado, y el riñón y la glándula suprarrenal
derechos.

Anatomía funcional hepática
▪ Lóbulos anatómicos: derecho e izquierdo
▪ Cara visceral inclinada: lóbulos accesorios
▪ Separados por el porta hepático
▪ Forman parte del lóbulo derecho anatómico
▪ Lóbulo cuadrado (anterior e inferior)
▪ Lóbulo caudado (posterior y superior)

Segmentos quirúrgicos hepáticos
6
Blumgart, Leslie H; Poston GJ. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders.
London and New York: Martin Dunitz Taylor & Francis Group; 2005.
Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F; Agur, Anne M.R. Moore. Anatomía con Orientación Clínica. 7ma
Edición. Lippincott Williams & Wilkins. 2013.

Irrigación
▪ Vasos aferentes
▫ Vena porta hepática (75-80%)
▫ Formadapor las venas mesentéricas
superior y esplénica
▫ Arteria hepática propia (20-25%)
7

Irrigación
▪ En el porta hepático, los vasos aferentes:
▫ Ramas derecha e izquierda
▫ Son ramas primarias que irrigan las
porcoines hepáticas derecha e izquierda
8

Irrigación
▪ Dentro de cada porción, las ramificaciones
secundarias, irrigan las divisiones mediales y
laterales
▪ Ramificaciones terciarias: intersegmentarias
9

Epidemiología
▪ 35-45% en pacientes con trauma abdominal severo
▪ Trauma abdominal contuso: manejo conservador
▪ Trauma abdominal penetrante: manejo quirúrgico
10
Yeo CJ, MD. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2013.

Perspectiva histórica
Antigüedad  II Guerra Mundial
▪ Siglo XVII (Hildanus): primer tratamiento exitoso de
lesión hepática
▪ 1870, Guerra Civil (Bruns): resección de área lacerada
por HPAF
▪ 1902 (Beck): uso de cauterio para tratar hemorragia y
ligadura de vasos que persistían sangrando
11

▪ 1904 (Tilton): “muchos casos leves de laceración
hepática se recuperan sin complicaciones y con muy
pocos síntomas”
▪ Mortalidad: 78.1% trauma contuso, 39% HPAF, 37.5%
HPAB
▪ 10 años, hospitales de Nueva York: 44% de mortalidad
12

▪ 1904 (Tilton): “el cirujano no tiene otra opción que
operar a los pacientes con síntomas agresivos de
hemorragia interna”
▪ Suturas o empacamiento con gasas
▪ “El cauterio térmico es de poco valor para detener la
hemorragia hepática”
13

▪ Primera mitad del siglo XX: alta morbimortalidad
▪ Mortalidad de 66% en primera guerra mundial
▪ Empacamiento  sepsis perihepática
14

▪ Primera mitad del siglo XX: alta morbimortalidad
▪ Mortalidad de 66% en primera guerra mundial
▪ Empacamiento  sepsis perihepática
▪ Otras complicaciones: peritonitis, hepatitis, fístulas…
15

▪ Luego de la II Guerra Mundial…
▪ Madding y Kennedy, la mortalidad global: 27%
▪ Uso de drenaje y debridamiento reseccional agresivo.
▪ Celiotomía: para establecer el drenaje
▪ Koilia (vientre), tome (corte)
16

▪ La mayoría de los pacientes con heridas hepáticas
requieren cirugía
▪ Todas las heridas deben ser drenadas
▪ El tejido hepático debe ser debridado con cautela
▪ No se debe realizar empacamiento hepático
17

Post-II Guerra Mundial
▪ Disminución de la mortalidad secundaria a infección
▪ Mortalidad: 20.6% (1939)  9.2% (1970)
▪ Aumento de muertos por hemorragia: accidentes de
alta velocidad y HPAB.
18

▪ 1960-1990: abordaje quirúrgico agresivo
▪ Lobectomía hepática
▪ Ligadura de la arteria hepática
▪ Shunting atrio-cava
▪ Trayectomía para exponer sangrado profundo
19

▪ 1960: lavado peritoneal diagnóstico
▪ El abordaje quirúrgico agresivo no prevenía las
muertes por hemorragia.
▪ Activación de cascada de coagulación  desarrollo
rápido de coagulopatía por consumo e hipotermia
20

▪ 1990: se distinguen dos problemas
▪ Muchos pacientes eran sometidos a cirugías no
terapéuticas
▪ Muchos pacientes cursaban con sangrado que no
podía ser controlado únicamente por maniobras
quirúrgicas estándar
21

Evaluación inicial
▪ Seguir las recomendaciones del ATLS (ACS) y
monitorizar la respuesta a la reanimación del paciente
de trauma
▪ Atención especial a examen físico abdominal, signos
vitales y respuesta a la reanimación
22

Evaluación inicial
Metas específicas:
▪ Determinar de manera específica la presencia de
lesiones que atenten contra la vida del paciente
▪ Valorar la estabilidad hemodinámica del paciente
23

Evaluación inicial
Metas específicas:
▪ Abordaje terapéutico basado:
▪ Respuesta inicial a la reanimación y
▪ Hallazgos en FAST, DPL o TC abdominal
24

Evaluación
Según mecanismo de la lesión
Modalidad diagnóstica de elección: FAST
Focused Abdominal Sonogram for Trauma
25

FAST: Focused Abdominal Sonogram for Trauma
▪ Vista sagital del CSD
▪ Línea axilar anterior, EIC 9-10
▪ Línea anecoica en la fosa
hepatorrenal o área subdiafragmática
derecha
26
Andrés J, Jovany T. Revista Colombiana de Anestesiología Examen FAST y FAST extendido. Rev Colomb
Anestesiol [Internet]. 2015;43(4):299–306. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.010

“
27Andrés J, Jovany T. Revista Colombiana de Anestesiología Examen FAST y FAST extendido. Rev Colomb
Anestesiol [Internet]. 2015;43(4):299–306. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.010

Tomografía computarizada abdominal
▪ Presencia y magnitud de
▫ Lesión al parénquima hepático
▫ Sangre intraperitoneal
▫ Lesión visceral intraperitoneal y retroperitoneal, mesentérica
y/o vascular
2-6%
31

▪ Lesiones hepáticas
▫ Laceración parenquimatosa
▫ Hematoma intrahepático
▫ Hematoma subcapsular con o sin extravasación del contraste
endovenoso
32

33
Blumgart, Leslie H; Poston GJ. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders. London and
New York: Martin Dunitz Taylor & Francis Group; 2005.

Lavado peritoneal diagnóstico
▪ Inserción de catéter en cavidad peritoneal + infusión de SSN +
lavado de cavidad + evaluación macroscópica/microscópica del
fluido que retorna
▪ Indicación: sospecha de sangrado intraperitoneal en paciente
hemodinámicamente estable, con FAST negativo, que no puede ser
llevado a TC abdominal.
34

▪ Contraindicaciones relativas:
▫ Cirugía abdominal previa (lesión iatrogénica)
▫ Coagulopatía (sangrado)
▫ Obesidad mórbida (dificultad técnica)
35
Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 263. D. Demetriades et al. (eds.), Atlas of
Critical Care Procedures, https://doi.org/10.1007/978-3-319-78367-3_30

Positivo:
▪ Eritrocitos > 100 000/mm3
▪ Leucocitos > 500/mm3
▪ Amilasa (descartar fuga pancreática o
pancreatitis)
▪ Creatinina (descartar ruptura vesical)
▪ Aspiración inicial de > 10 mL: sangre franca,
jugo gástrico, heces.
36
Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 263. D. Demetriades et al. (eds.), Atlas of
Critical Care Procedures, https://doi.org/10.1007/978-3-319-78367-3_30

Clasificación
▪ AAST: Hepatic Organ Injury Scale
▫ Desarollada en 1989, revisada en 1994.
▫ Hallazgos intraoperatorios
▫ Poca evidencia para su aplicabilidad en la
evaluación de la TC
▪ Las lesiones hepáticas no corresponden a
segmentos anatómicos
37

40.
Nasr, Adonis. The Trauma Golden Hour: A Practical Guide. Springer. 2020.

41.

42.

Maniobra de Pringle
43
▪ Blumgart, Leslie H; Poston GJ. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders.

Bibliografía e infografía
▪ Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR. Scaling system for organ specific
injuries [Internet]. Available from: http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx
▪ Blumgart, Leslie H; Poston GJ. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders.
▪ Yeo CJ, MD. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 2013.
▪ Nasr, Adonis. The Trauma Golden Hour: A Practical Guide. Springer. 2020.
▪ Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F; Agur, Anne M.R. Moore. Anatomía con Orientación Clínica. 7ma
▪ Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 263. D. Demetriades et al. (eds.),
Atlas of Critical Care Procedures, https://doi.org/10.1007/978-3-319-78367-3_30
▪ Andrés J, Jovany T. Revista Colombiana de Anestesiología Examen FAST y FAST extendido. Rev
Colomb Anestesiol [Internet]. 2015;43(4):299–306. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.010
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