Este documento discute la depresión en pacientes con enfermedades médicas. 1) La depresión es común en pacientes con enfermedades crónicas y puede empeorar los resultados médicos. 2) Los síntomas depresivos a menudo se superponen con los síntomas de la enfermedad médica subyacente, lo que dificulta el diagnóstico. 3) Múltiples factores, como el dolor, la discapacidad, la inflamación y los factores psicosociales, pueden contribuir al desarrollo de

1. Trastornos depresivos en el
paciente medicamente enfermo
Julio César Gutiérrez Segura
Fellow de Psiquiatría de Enlace

2. La tristeza es una respuesta esperada a los efectos adversos de una enfermedad
médica grave: ( apariencia corporal ; dolor y sufrimiento físico; Limitaciones en la
capacidad de trabajo, participar en actividades placenteras; temores ante discapacidad
y dependencia; y alteraciones en la vida de relación)
L. Levenson, James. (2018). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and
Consultation-Liaison Psychiatry.
Tristeza no
patológico
Depresión sub-
umbral
Depresión
mayor

3. El riesgo de desarrollar trastornos depresivos aumenta en la mayoría de las afecciones médicas crónicas
y, recíprocamente, la depresión puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades
médicas generales
La depresión NO se diagnostica frecuentemente y NO se trata en entornos médicos.
La depresión no tratada está asociada con una mayor carga de síntomas somáticos) y una
peor calidad de vida) en trastornos médicos comunes.
Paradójicamente, la depresión también se diagnostica en exceso en entornos médicos, con
una prescripción innecesaria de medicamentos
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4. DSM-5
Trastorno depresivo mayor (MDD),
Trastorno depresivo persistente (PDD);
Trastorno depresivo inducido por sustancias / medicamentos,
Trastorno depresivo debido a otra condición médica,
trastorno de desregulación afectiva (aplicable solo en niños),
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo especificado (anteriormente menor o subsindromático)
Trastorno depresivo no especificado (cuando es insuficiente
10% –20% de las depresiones subsindromáticas llevan
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5. La aparición, exacerbación o progresión de una enfermedad médica grave puede
experimentarse como una pérdida tan angustiosa como la pérdida de un ser querido.
El diagnóstico de trastorno de adaptación, DSM-5 (trastornos relacionados con el
trauma y el estrés), se aplica a un paciente quien tiene síntomas de depresión como
respuesta a un factor estresante, como una enfermedad médica, que no cumple con los
criterios para MDD o PDD.
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6. Epidemiología
La enfermedad médica es considerada como un factor de riesgo para la depresión . La PDD y la
depresión subumbral son los síndromes depresivos más comunes en las poblaciones médicas; hasta el
26% de los pacientes ambulatorios médicos.
La prevalencia de MDD varía según la población, con tasas de 2% a 4% en muestras comunitarias,
5% a 10% en entornos de atención primaria y de 6% a 14% en entornos de pacientes hospitalizados.
Aumenta con el número de enfermedades médicas comórbidas.
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Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry

7. L. Levenson, James. (2018). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of
Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry

8. Franco, José Gabriel, et al. "Prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes
medicoquirúrgicos hospitalizados en la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín,
Colombia." Colombia Médica 36.3 (2005).

9. VÉLEZ, D. M. A., ACELAS, L. M. L., & QUIROGA, Y. J. S. (2010). EVALUACIÓN DE
LA DEPRESIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DISTINTAS
ENFERMEDADES MÉDICAS EN LA CIUDAD DE BUCARAMANGA. PENSAMIENTO
PSICOLÓGICO, 4(10).

10. Rico, J. L., Restrepo, M., & Molina, M. (2005). Adaptación y validación de la
escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD) en una muestra de
pacientes con cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.
Avances en medición, 3(1), 73-86.

11. Díaz, Johana P. Mogollón, et al. "Prevalencia de trastorno
depresivo mayor en pacientes mayores de 50 años
hospitalizados en un servicio de medicina interna." MedUNAB
8.1 (2005): 15-22.
Tener una enfermedad crónica es factor de
riesgo para presentar TDM con una RP 1.96 (IC
95%, 1.23-3.12, p = 0.008). Igualmente, tener
algún grado de disfunción familiar se relaciona
con TDM (RP 2.03, IC 95%, 1.26-3.2, p=0.004)

12. Gutiérrez Segura JC, Arboleda Trujillo MA, Bastidas M, Alberto C. Depresión en
pacientes hospitalizados en medicina interna-urgencias del Hospital Universitario del
Valle. Cali, Colombia.
A 135 pacientes se les aplicó la prueba de Zung para depresión; se
obtuvo información de los diagnósticos y fármacos formulados a
partir de la historia clínica. Se encontró una prevalencia de depresión
de 52.5%, discriminada en leve: 23.8%, moderada: 18.5% y severa:
10.4%. Más depresión en grupos etáreos mayores (p=0.001), en
enfermedades respiratorias (p=0.02), crónicas (p=0.002). Mayor
depresión en mujeres con enfermedades metabólicas (p=0.04),
sanguíneas (p=0.02), respiratorias (p=0.05) y digestivas (p=0.01). En
pacientes jóvenes se encontró mayor presencia de depresión en
asocio con neoplasias (p=0.01). Con lo anterior se concluye que la
depresión es alta en pacientes enfermos físicamente, ésta arrasa las
características propias de la depresión en la población general, se
asocia con enfermedades crónicas, dolorosas e incapacitantes y
modifica los mecanismos de adaptación del individuo ante la
enfermedad.

13. Walker J et al (2018). Theprevalence of depression in general hospital inpatients: a systematic review and metaanalysis of interview-based studies.Psychological
Medicine 48, 2285–2298

14.  La depresión o ansiedad comórbidas se encuentra en un 20% de los pacientes con
enfermedad cardiovascular. La angustia y la depresión reducen la adherencia, impiden los
cambios de comportamiento y la adopción de un estilo. Aumentan el riesgo de
abandono de la rehabilitación cardíaca, lo que afecta la calidad de vida de los pacientes,
mayor riesgo de hospitalización y mayor mortalidad.
Pedersen, Susanne S., et al. "Psychosocial perspectives in cardiovascular disease." European journal of preventive
cardiology 24.3_suppl (2017): 108-115.

15. Pedersen, Susanne S., et al. "Psychosocial perspectives in cardiovascular disease." European journal of preventive
cardiology 24.3_suppl (2017): 108-115.

16. ETIOLOGÍA
Mayores tasas de en prácticamente todas las afecciones médicas crónicas en las que se ha
estudiado la depresión
Efectos físicos de la enfermedad y el tratamiento, medicamentos, compromiso neurológico,
vulnerabilidad genética e inflamación sistémica. Dolor ,enfermedad más avanzada y proximidad a la
muerte
Immune-activated systemic inflammation (Miller et al. 2009), "comportamiento de
enfermedad" inducido por citoquinas, es otro mecanismo patofisiológico común propuesto
que puede subyacer a la depresión en una amplia gama de trastornos médicos
Depresión asociada con citoquinas inflamatorias (ICAD) (2015), que se caracteriza por más
síntomas neurovegetativos y menos psicológicos centrales, que es más común en individuos
con afecciones médicas asociadas con inflamación

17. The final common pathway to depression—resulting from the interaction of
disease-related, psychological, and social risk and protective factors
L. Levenson, James. (2018). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and
Consultation-Liaison Psychiatry

18. Se ha propuesto que la depresión inducida por medicamentos es sintomáticamente diferente
de la TDM, con síntomas menos prominentes y decaracterísticas atípicas.
Los factores psicosociales contribuyen incluyen: estigma y el significado personal de la
condición médica, la discapacidad relacionada con la enfermedad (estilos de afrontamiento
inadaptados, baja autoestima, deterioro bienestar, pobre espiritualidad, alexitimia. Pobrea
poyo social
La edad está inversamente relacionada con la gravedad de los síntomas depresivos
Diferencia de género, no se ha encontrado diferencias consistentes.
L. Levenson, James. (2018). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and
Consultation-Liaison Psychiatry

19. Clinical Features and Diagnosis
Many physical symptoms of medical illness (e.g., fatigue, anorexia, weight
loss, insomnia, psychomotor retardation, diminished concentration)
resemble those of depression. In addition
variety of emotional disturbances, such as “emotionalism,” pathological
crying, apathy, and fatigue in poststroke patients (Bogousslavsky 2003) or
in patients with multiple sclerosis (Chwastiak and Ehde 2007), can be
mistaken for depression.
It may also be difficult to distinguish depression from the apathy associated with
hypoactive delirium or dementia, or from akinesia and masked facies in Parkinson’s
disease
Thoughts of death and the desire for death in patients with advancedmedical disease
have been associated with depression and demoralization in
the terminally ill

20. Shapero, B. G., Cassano, P., Papakostas, G. I., Fava, M., & Stern, T. A. (2017). Depressed Patients. Massachusetts General Hospital Handbook of
General Hospital Psychiatry, 69.

21. En pacientes con enfermedad médica, los síntomas depresivos pueden manifestarse en formas
atípicas o enmascaradas, incluida la amplificación de los síntomas somáticos y
el incumplimiento o rechazo del tratamiento médico
El trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos y
trastorno depresivo debido a otra condición médica pueden superponerse en el contexto de la
enfermedad médica, y la causa de este síndrome es generalmente multifactorial
1.- Una asociación temporal entre los síntomas y el inicio, la exacerbación o la remisión de una
afección médica
2) La edad de inicio, curso o ausencia de antecedentes familiares que es atípica para un trastorno
del estado de ánimo primario
“El mejor juicio del clínico”(American Psychiatric Association 2013).
L. Levenson, James. (2018). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and
Consultation-Liaison Psychiatry

23. Un mayor riesgo de depresión se asoció con presencia dolor ( (OR) = 1.76; p = 0.033). Con una
historia previa de depresión (OR = 2,22; p <0,001). Con deterioro cognitivo (OR = 0,44, p <0,001)-
Presencia actual de delirio (OR = 0,49; p <0,001) disminuyó la probabilidad de tener depresión.
Sentimientos subjetivos de vacío, ser infeliz y deprimido, estar soletero (R2 = 37.4%) y presencia
deterioro cognitivo (R2 = 39.5%) fueron el mejor modelo multivariado para explicar la depresión en
personas con enfermedades médicas.
Conclusión: el estado de ánimo disfórico produce depresión en las personas mayores con problemas
de salud.
Mukaetova‐Ladinska, E. B., et al. "Dysphoria is a risk factor for depression in medically ill older people." International
journal of geriatric psychiatry 31.11 (2016): 1233-1240.

24. La bidireccionalidad entre depresión y enfermedad médica lleva también al mayor
riesgo de adquirir ciertas afecciones médicas en Pacientes con antecedentes de
depresión.
Se ha demostrado que MDD aumenta el riesgo de:
Enfermedad arterial coronaria de 1.5 a 2 veces),
accidente cerebrovascular 1,8
Cáncer 1,9 veces
Diabetes 1,4 vece
Epilepsia 4 a 6
Enfermedad de Alzheimer 2.1 veces
Este riesgo esta asociado a mecanismos biológicos, así como la presencia de
comportamientos no saludables, cumplimento de las intervenciones medicas, bajo
autocuidado, dieta y sedentarismo

25. La (OMS) ha informado que la depresión es la principal causa de discapacidad en todo el mundo,
con más de 320 millones de personas afectadas a nivel (2017). La Encuesta Mundial de Salud de la
OMS (Moussavi et al. 2007) encontró que la depresión reduce la salud general significativamente
más que las enfermedades crónicas como las coronarias, enfermedad arterial, artritis, asma y
diabetes y que el estado comórbido de la depresión más la enfermedad médica empeora la salud
más que cualquier combinación de enfermedades crónicas sin depresión
Se ha demostrado que la depresión comórbida y la
enfermedad médica se asocian con peores resultados
médicos y mayores tasas de mortalidad en un número de
condiciones médicas

26. El aumento de la tasa de mortalidad, persiste incluso después de controlar factores como el
tabaquismo, la gravedad de la enfermedad y el consumo de alcohol.
La asociación del suicidio con la depresión también puede aumentar las tasas de mortalidad en
poblaciones médicas ( cáncer, esclerosis múltiple, enfermedad de Huntington)

27. Screening for Depression
There is no true gold standard for the diagnosis of depression, particularly
in the context of medical illness, but clinical interviews have traditionally
been used to confirm diagnoses and to establish prevalence rates
Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders
Composite International DiagnosticInterview (CIDI; World Health Organization
1997),
the Mini-International
Neuropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et al. 1998

28. Center for Epidemiologic Studies—
Depression Scale (CES-D; Radloff 1977)
Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS; Zigmond and Snaith 1983),
Rico, J. L., Restrepo, M., & Molina, M. (2005). Adaptación y validación de la
escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD) en una muestra de
pacientes con cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.
Avances en medición, 3(1), 73-86.
Beck Depression Inventory–II (BDIII;
Beck et al. 1996),
Patient Health Questionnaire–9 (PHQ-9)

29. La depresión en pacientes médicamente enfermos se asocia con una variedad de
resultados adversos que incluyen peor calidad de vida, función física reducida, mayor
estancia hospitalaria, aumento del reingreso hospitalario, aumento de reinfarto de
miocardio, enfermedad cerebrovascular repetido y mayor mortalidad. Así como también
un estado funcional reducido, mayor agotamiento del cuidador.
El modelo de atención colaborativa, donde tanto la depresión y la enfermedad médica se
manejan simultáneamente en la atención primaria, con la ayuda de un psiquiatra
consultor, puede resultar en una reducción significativa de la depresión.
Tošić-Golubović, S., Slavković, V., Sibinović, V., Gugleta, D., & Nikolić, G. (2017). Depression among medically ill
patients. Acta medica Medianae, 56(3), 42-47.

30. La evidencia de que el tratamiento de la depresión mejora la enfermedad específica es
menos calara.
Beneficios de una estrategia de detección y tratamiento para la depresión en la diabetes,
la insuficiencia cardíaca y la enfermedad arterial coronaria.

31. Several studies have reported that both pharmacological and psychotherapeutic
interventions are effective in treating depression in patients with medical
disorders, although these effects may be less robust than those in individuals
with MDD without medical comorbidity

32. Depresión moderada a grave se les debe ofrecer intervenciones psicosociales de alta intensidad
(dadas por profesionalmente. Tales intervenciones incluyen terapia individual o grupal)
Intervenciones psicosociales de baja intensidad para síntomas depresivos sumumbrales, o depresión
leve a moderada. (terapia de grupo, actividad física, programa de apoyo entre pacientes y
programas de autoayuda , programas de autoayuda basados en (CBT), y CBT computarizada.
Los ISRS son generalmente considerados como el tratamiento farmacológico de primera línea
para la depresión
Farmacológico

33. La TEC debe considerarse en una etapa temprana de la depresión con psicosis o
catatonía, y en la depresión asociada con la ideación suicida grave o la incapacidad de
mantener un estado nutricional adecuado.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr, se usa a veces como una alternativa a la
farmacoterapia, con pruebas crecientes que respaldan su uso en personas con enfermedades médicas.
Modelo de cuidado colaborativo

34. REFERENCIAS
• L. Levenson, James. (2018). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison
Psychiatry.
• Rico, J. L., Restrepo, M., & Molina, M. (2005). Adaptación y validación de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD) en una muestra de
pacientes con cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Avances en medición, 3(1), 73-86
• Shaffer, K.M., Jacobs, J.M., Coleman, J.N. et al. Neurocrit Care (2017) 27: 180
• Shapero, B. G., Cassano, P., Papakostas, G. I., Fava, M., & Stern, T. A. (2017). Depressed Patients. Massachusetts General Hospital Handbook of
General Hospital Psychiatry, 69.
• Tošić-Golubović, S., Slavković, V., Sibinović, V., Gugleta, D., & Nikolić, G. (2017). Depression among medically ill patients. Acta medica
Medianae, 56(3), 42-47.
• Mukaetova‐Ladinska, E. B., et al. "Dysphoria is a risk factor for depression in medically ill older people." International journal of geriatric
psychiatry 31.11 (2016): 1233-1240.
• Pedersen, Susanne S., et al. "Psychosocial perspectives in cardiovascular disease." European journal of preventive cardiology 24.3_suppl (2017):
108-115.
• Walker J et al (2018). Theprevalence of depression in general hospital inpatients: a systematic review and metaanalysis of interview-based
studies.Psychological Medicine 48, 2285–2298