Tesis made

UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
NIVEL DE CONOCIMIENTO ACERCA DE FARMACOTERAPIA DE LOS
ALUMNOS DE CLINICA DE LA CARRERA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI DE
MOQUEGUA SEMESTRE 2013 - II.
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO
PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
BACHILLER: Madeley Irene Venancio Centeno
Moquegua - Perú

1. DATOS
1.1. Título: Nivel de Conocimiento acerca de Farmacoterapia de los alumnos de
Clínica de la Carrera Profesional de Odontología de La Universidad José Carlos
Mariátegui de Moquegua Semestre 2013 - II.
1.2. Campo de la investigación
Área de General : Ciencias de la Salud
Área de investigación : Ciencias de la Salud
Especialidad : Estomatología
1.3. Autor: Madeley Irene Venancio Centeno
2. EL PROBLEMA DE INVESTIGACION
2.1. Descripción de la Realidad problemática
La caries dental es una de las enfermedades ampliamente extendida en el
mundo, es la enfermedad crónica más frecuente del hombre moderno. Para la
Organización Mundial de la Salud (OMS) es la tercera calamidad sanitaria
después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (Mena & Rivera,
2003).
Es una de las enfermedades de mayor prevalencia, afectando a más del 90% de
la población. Se clasifica como una enfermedad transmisible e irreversible. Su
incremento es asociado al desarrollo social y a las variaciones en los hábitos de
alimentación, economía y medio ambiente. Por lo que se considera la primera
causa de perdida de los dientes seguida de las periodontopatías.
La caries dental es con mucho la causa más frecuente y evidente de las pulpitis.
(Cawson & Odell, 2009, p. 60) La periodontitis periapical suele ser
consecuencia de la propagación de la infección tras la muerte de la pulpa.
En la Clínica Odontológica de la Universidad José Carlos Mariátegui de
Moquegua, en el desarrollo de los distintos cursos clínicos se atiende pacientes
con distintas enfermedades y patologías orales, en los cuales se requiere la
administración de diferentes medicamentos, principalmente desinflamatorios y
antibióticos, como coadyuvantes al tratamiento realizado por los estudiantes, sin
embargo, en muchas oportunidades los alumnos de la Clínica Odontológica,
utilizan de manera indiscriminada estos fármacos, haciéndolo de forma
repetitiva en casi todos los tratamientos que realizan, dejando a lado las diversas

propiedades farmacológicas que diferencian a cada una de ellos. Tal es el caso
de la Amoxicilina; que es el antibiótico preferido por los estudiantes como
tratamiento definitivo y en varias ocasiones como único. Al igual que el
Ibuprofeno, utilizado para las diferentes entidades del dolor.
Existen muchos problemas derivados del uso inadecuado de antibióticos: La
exposición de los pacientes a riesgos innecesarios de reacciones adversas, el
aumento del número de futuras consultas por procesos leves, la disminución de
la eficacia de los antimicrobianos y la aparición de cepas de microorganismos
resistentes a los antibióticos son tres de los más importantes. La elección
inapropiada de un antibiótico para el tratamiento de una infección aumenta el
riesgo de fracaso terapéutico.
En el caso de los analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la
eficacia de estos contrasta con la aparición de diversas lesiones
gastrointestinales como como náuseas, dispepsia, dolor abdominal, hasta la
evidencia de lesiones en mucosas y/o úlceras, y perforaciones gastroduodenales
o hemorragia severa. Además, los AINEs alteran la fisiología renal debido a
cambios en el flujo sanguíneo renal, en filtración glomerular, en la excreción
de sodio, potasio y agua, ocasionando así toxicidad renal (8).
Por lo expuesto, consideramos importante realizar el presente estudio de
investigación que tiene por finalidad determinar el nivel de conocimientos sobre
el uso de los antibióticos y analgésicos en patologías dentales, en los alumnos
de la clínica Odontológica de la UJCM.
2.2. Definición del problema
¿Cuál es el nivel de conocimientos de los alumnos de la Clínica Odontológica
de la Universidad José Carlos Mariátegui de Moquegua en el semestre 2013-II
sobre el uso de antibióticos y analgésicos en patologías dentales?
2.3. Objetivos de la Investigación
2.3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar el nivel de conocimientos de los alumnos de la Clínica
odontológica de la UJCM sobre el uso de antibióticos y analgésicos en
patologías dentales

2.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar el nivel de conocimientos sobre la prescripción de
antibióticos y analgésicos en patologías dentales, en los alumnos de la
clínica odontológica de la UJCM.
2. Determinar el nivel de conocimientos sobre el mecanismo de acción de
los antibióticos y analgésicos utilizados en patologías dentales, en
alumnos de la clínica odontológica de la UJCM.
3. Determinar el nivel de conocimientos sobre la posología y forma de
administración de los antibióticos y analgésicos utilizados en patologías
dentales, en alumnos de la clínica odontológica de la UJCM.
4. Determinar el nivel de conocimientos sobre el uso de antibióticos y
analgésicos en patologías dentales, en alumnos de la clínica
odontológica de la UJCM, de acuerdo al semestre académico que
cursan.
2.4. Justificación e Importancia de la investigación
Los alumnos de Clínica de Universidad llevan diferentes cursos donde deben
tratar diferentes patologías dentales, y muchas veces requieren justificadamente
prescripción antibiótica y/o analgésica. Por consiguiente, la elección adecuada
de estos medicamentos los ayudará a combatir satisfactoriamente cualquier
proceso patológico que pueda presentar el paciente que acude a la Clínica de la
Universidad. Caso contrario, podremos agravar esta situación, de manera que la
persona necesitará un tratamiento más complejo y costoso.
Según las estrategias para promover una buena prescripción que propone la
OMS; es en el pregrado donde los estudiantes deben adquirir una base sólida en
farmacología y farmacoterapéutica de los problemas de salud más frecuentes,
según medicina basada en la evidencia, además de promover en ellos, el
desarrollo de habilidades y aptitudes para una buena prescripción.
(Organizacion Mundial de la Salud).
Es así, que el presente trabajo busca medir el conocimiento de los alumnos, en
el cual los resultados serán importantes para determinar la preparación del
estudiante respecto a la prescripción de antibióticos y analgésicos en pacientes
con patologías dentales, como también aportar a su formación.

2.5. Variables
2.5.1. Variable principal
2.5.1.1. Definición conceptual
Es el conjunto de saberes, conceptos o ideas en la mente (la
información, manejo claro y ordenado) del alumno en referencia a la
farmacoterapia en patologías dentales.
2.5.2. Covariables
 Semestre académico: Será en el sétimo, octavo, noveno y décimo
semestre, comparándolo con el registro de alumnos matriculados.
 Sexo: Se determinará de acuerdo a lo manifestado por el alumno en el
cuestionario, en masculino o femenino.
2.6. Hipótesis de la Investigación
El nivel de conocimientos de los alumnos de la Clínica Odontológica de la
Universidad José Carlos Mariátegui de Moquegua en el semestre 2013-II sobre
el uso de antibióticos y analgésicos en patologías dentales es regular.
3. MARCO TEORICO
3.1. Antecedentes de la investigación
 Colque Olave Julieta, realizó un trabajo intitulado “Conocimiento de
los alumnos de noveno y décimo semestre de la carrera profesional de
Estomatología, sobre medicación odontológica en gestantes, semestre
2002-II UAC”. Estudio descriptivo cuyo objetivo fue determinar el nivel
de conocimientos de los alumnos sobre medicación odontológica en
gestantes: mediante un cuestionario a 90 estudiantes. Los resultados
mostraron que el 71.1% de la población de estudio tiene un nivel de
conocimiento regular, mientras que el 27.8% tiene un nivel de
conocimiento malo y 1.1% un nivel de conocimiento bueno. (Colque
Olave, 2002)
 Leiva, Percy en su estudio intitulado “Conocimientos de los alumnos de
la Clínica de la Universidad Andina sobre uso racional de antibióticos

en el tratamiento de abscesos dentoalveolares agudos en pacientes
adultos, semestre 2003- II”. Estudio descriptivo cuyo objetivo fue
determinar el nivel de conocimientos de los alumnos sobre antibióticos;
mediante un cuestionario aplicado a 67 estudiantes. Los resultados
obtenidos mostraron que el 67.16 % de la población de estudio tiene un
conocimiento regular, el 7.46% tiene un conocimiento bueno y el
25.38% un conocimiento malo. (Leiva, 2003)
 Barreto Pinares Melissa, realizó un estudio intitulado: “Conocimiento
sobre farmacoterapia en Odontopediatria en alumnos de noveno y
décimo semestre de la Clínica Odontológica UAC Semestre 2003- II”.
El estudio fue descriptivo y su objetivo fue determinar el nivel de
conocimientos de los alumnos sobre farmacoterapia en odontopediatria.
Los resultados mostraron que el 19.7% obtuvo un conocimiento malo, el
75.76% obtuvo un conocimiento regular un 4.54% obtuvo un nivel
bueno. (Barretos Pinares, 2003).
3.2. Bases teóricas
PRINCIPIOS GENERALES SOBRE TERAPIA ANTIBIOTICA
ESTOMATOLÓGICA
Definición de Antibiótico. Es toda sustancia natural o sintética que, a pequeñas
concentraciones, tiene la propiedad de inhibir el desarrollo o de producir la lisis
de bacterias y otros microorganismos.
Daremos inicio al presente capítulo recordando la clasificación de los
antibióticos por su mecanismo de acción y por su efecto bactericida y
bacteriostático. Ambas clasificaciones son de reconocida importancia clínica.
Clasificación de los antibióticos por su mecanismo de acción

Esta clasificación basada en el mecanismo de acción no nos permite calcular
específicamente qué antibióticos serán efectivos contra determinadas especies
de bacterias, pero nos ayuda a comprender las bases a nivel molecular de su
actividad. Los lugares exactos de acción de cada antibiótico se denominan
DIANAS O RECEPTORES, y varían en cantidad y morfología en cada
bacteria. Cada diana o receptor involucra diversas, y cada agente
antimicrobiano inhibirá no todas sino sólo algunas de esas reacciones. Además,
diversos compuestos pueden presentar similares lugares de acción lo cual
causará competitividad entre ambos y posible inactivación de uno de ellos.
Clasificación de los antibióticos por su efecto antibacteriano
PRIMARIAMENTE BACTERICIDAS PRIMARIAMENTE
BACTERIOSTÁTICOS EXCLUSIVAMENTE BACTERIOSTÁTICOS
Betalactámicos Tetraciclinas Sulfamidas
Fosfomicina Fenicoles
Glicopéptidos Macrólidos
Rifamicinas Quinolonas
Clasificación de los antibióticos por su mecanismo de acción
INHIBEN LA SINTESIS DE LA PARED
CELULAR BACTERIANA
- BETALACTÁMICOS
- FOSFOMICINA
- CICLOSERINA
- BACITRACINA
- GLICOPÉPTIDOS
-PENICILINAS – CEFALOSPORINAS
– CARBAPENEMS -
MONOBACTAMS
-VANCOMICINA – TEICOPLANINA -
RISTOCETINA
LISIS DE LA MEMBRANA
CITOPLASMÁTICA
- POLIMIXINA – B
- NISTATINA
- ANFOTERICINA - B
INHIBEN LA SINTESIS PROTEICA
BACTERIANA
- TETRACICLINAS
- FENICOLES
- MACRÓLIDOS
- AMINOGLUCÓSIDOS
- LINCOSAMIDAS
- OXAZOLIDIDONAS
LISIS DE LA MEMBRANA
CITOPLASMÁTICA
- SULFAMIDAS
- QUINOLONAS
- NITROIMIDAZOLES
- TRIMETOPRIM
- RIFAMICINAS
- COTRIMOXAZOL
- NITROXOLINA
- NITROFURANTOÍNA

Nitroimidazoles Nitroxolina
Cotrimoxazol Lincosamida
Aminoglucósidos
Nitofurantoína
Polimixina-B
Bacitracina
Es bueno recordarle al lector que BACTERICIDAS son aquellos antibióticos
que destruyen al microorganismo sin intervención del sistema inmunológico del
huésped. Por otro lado, los BACTERIOSTÁTICOS únicamente inhiben la
reproducción bacteriana sin destruir al microorganismo, para que finalmente
sean las defensas del huésped quienes destruyan a los gérmenes.
PARAMETROS BÁSICOS DE UNA CORRECTA TERAPIA
ANTIBIÓTICA
Cualquier profesional, médico u odontólogo, deberá cumplir estos parámetros
en el momento de prescribir antibióticos si lo que desea es hacerlo de la forma
correcta. Ellos son 5:
PARÁMETRO I: ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO. Saber elegir
correctamente el agente indicado para el manejo de un determinado cuadro
infeccioso no es tan simple como parece, influyen factores diversos, siendo
todos ellos muy importantes.
1. La identidad de las bacterias causantes de la infección. Es bien sabido
que las infecciones odontogénicas son predominantemente gobernadas por
gérmenes anaerobios diversos y cocos grampositivos, principalmente especies
de estreptococos.
2. Presencia o no de bacterias resistentes. En las infecciones odontogénicas
leves y moderadas de manejo ambulatorio, la existencia de gérmenes resistentes
a uno o varios antibióticos no es muy frecuente, por lo menos en nuestro país.

Generalmente, el fracaso se debe a un manejo erróneo desde el punto de vista
farmacológico por parte del profesional de salud. Además, la resistencia ya
existente en el Perú para el manejo de infecciones odontogénicas contra
penicilina G-sódica, eritromicinas y penicilina-V, fue originada justamente a lo
largo de los últimos 10 años por un empleo incorrecto de ellos, basado más que
todo en reglas comerciales, y no en fundamentos farmacológicos reales e
imparciales.
3. Si la infección fue adquirida en la comunidad o en el hospital. Es un
factor determinante, ya que las infecciones adquiridas intrahospitalariamente
son más agresivas y el porcentaje de resistencia bacteriana se incrementa
notablemente. Por ejemplo, el porcentaje de resistencia bacteriana por
infecciones estafilocóccicas adquiridas en la comunidad es del 5%, mientras
que si la infección estafiloocóccicas fue adquirida en el hospital este porcentaje
se eleva a 30%, lo cual fue comprobado en un estudio realizado en 6 hospitales
de Lima hace aproximadamente hace 7 años por un equipo de infectólogos
peruanos. De aquí también se puede deducir que cuanto menos tiempo
tengamos hospitalizado a un paciente quirúrgico, menores serán las
posibilidades de que adquiera una infección intrahospitalaria.
4. Lugar donde está ubicada la infección, porque tendremos que elegir un
antibiótico que posea una buena penetración tanto en el hueso como en la piel y
los tejidos blandos, ya que comúnmente son éstos los tejidos comprometidos en
el transcurso de una infección odontogénica.
ANTIBIOTICO PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS
TEJIDO
OSEO
SULTAMICILINA MUY BUENA BUENA
IMIPENEM MUY BUENA MUY BUENA
CEFPIROME MUY BUENA BUENA
TEICOPLANINA MUY BUENA MUY BUENA
CIPROFLOXACINA BUENA MUY BUENA
LINEZOLID MUY BUENA MALA

Así mismo, debemos recordar que importante es que el fármaco logre alcanzar
una adecuada concentración en el tejido infectado, tanto así, que el no
conseguirlo puede desembocar en un fracaso del tratamiento. Igualmente el
índice de actividad bactericida, que relaciona en proporción directa la
concentración tisular del antibiótico con el inóculo bacteriano inicial,
disminuirá y sólo conseguiremos actividad bacteriostática aunque estemos
usando un agente bactericida, lo cual es incorrecto desde todo punto de vista y
es causa de resistencias bacterianas futuras.
5. El estado de la función hepática es determinante, dado que el hígado es
el principal órgano encargado del metabolismo (biotransformación) de los
fármacos. En aquellos pacientes que presenten hepatopatías crónicas en fase
avanzada (hepatitis-B, cirrosis hepática) deberemos elegir con mucho cuidado
el antibiótico a utilizar.
6. El estado de la función renal es de innegable importancia tomando en
cuenta que el riñon es el principal órgano de eliminación de los medicamentos.
7. La edad del paciente es también un factor a tomar en consideración sobre
todo en niños menores de 4 años y en pacientes geriátricos mayores de 65 años,
ya que en ambos extremos etáreos existen divergencias fisiológicas propias de
la edad.
8. La inmunidad del paciente es gravitante, dado que en una persona cuyo
sistema inmunológico no se encuentre en óptimas condiciones un cuadro
infeccioso puede evolucionar rápida y agresivamente.
9. La función digestiva tendrá que ser tomada en consideración cuando
administremos antibióticos por vía oral. Desde el punto de vista
farmacocinético, nos debe interesar las úlceras gastro-duodenales, gastritis,
reflujo ácido y síndrome de Zollinger-Ellison, no por la enfermedad misma,
sino por los medicamentos que estos pacientes ingieren como por ejemplo
inhibidores-H2, inhibidores de bomba, antiácidos (AlOh-MgOH, etc.), los
cuales van a disminuir o bloquear la dosis administrada del antibiótico y, éste al
no absorberse en cantidad adecuada no alcanzará finalmente concentraciones
terapéuticas en los tejidos comprometidos, con el consecuente avance del

cuadro infeccioso. En el caso específico de los antiácidos, ellos tapizan la
mucosa gástrica y producen literalmente un bloqueo de la absorción de
cualquier fármaco que se administre por vía oral; por tanto, le indicaremos al
paciente que deberá tomar el antibiótico después de 2 horas de la toma del
antiácido y, esperar 2 horas más antes de volver a tomar dicho fármaco. Con
esa simple medida nos evitaremos los problemas de absorción mencionados.
10. Las alergias a determinados antibióticos son un tema de solución rápida y
concreta, ya que en la actualidad tenemos una gran variedad de antibióticos que
pueden reemplazar a otro sin desdeño de su efecto antibacteriano; por lo menos
en las infecciones bucales y máxilo-faciales odontogénicas ello es una verdad
palpable hoy en día. Los betalactámicos y, dentro de ellos las penicilinas, son
como se sabe los que presentan mayor índice estadístico de alergias a nivel
mundial, dentro de lo que son antibióticos. Si esto ocurre con alguno de
nuestros pacientes, tranquilamente podremos elegir clindamicina, azitromicina
o claritromicina como alternativas efectivas. También tenemos en la lista a las
cefalosporinas de primera generación, las que presentan en nuestro país un
porcentaje realmente bajo de reacciones cruzadas con penicilinas (< 5%), y
asociadas a metronidazol son una excelente opción para la mayoría de
infecciones odontogénicas. Dependiendo de la severidad de la misma
optaremos por la vía oral o las vías parenterales (IM e IV).
11. El potencial de interacciones farmacológicas ocurre principalmente
cuando el paciente es portador de algún tipo de patología sistémica para la cual
se le está administrando tratamiento farmacológico, y llega a la consulta
presentando una infección odontogénica; entonces, surge el temor del colega al
no saber si la farmacoterapia que él prescribirá producirá algún tipo de
interacción droga-droga entre ambas medicaciones, ya que en algunos casos
pueden llegar a ser muy serias y/o graves. Deberemos preocuparnos de que no
existan interacciones importantes al momento de elegir el agente antibiótico.
12. El perfil de efectos adversos siempre hay que considerarlo, sobre todo
cuando vamos a prescribir un fármaco por tiempo prolongado, como en el caso
de las osteomielitis de los maxilares. Generalmente, en las infecciones de
origen dentario leves y moderadas, el tiempo de administración del antibiótico

es relativamente corto (5 a 9 días), por tanto la aparición de efectos adversos es
poco frecuente, salvo que el paciente sea muy susceptible a ese medicamento
en especial. Pero definitivamente, lo ideal es elegir fármacos con baja
incidencia de estos efectos, obviamente sin dejar de lado la balanza conocida
como RIESGO-BENEFICIO, ya que si los beneficios superan
considerablemente los riesgos, usaremos el antibiótico de todas maneras.
13. Las rutas de administración disponibles son únicamente para que el
estomatólogo sepa de que tipo de preparados comerciales dispone en el
mercado de un determinado medicamento (ampollas, cápsulas, comprimidos,
suspensiones, jarabes, gotas, supositorios, etc.), y así, pueda elegir la que mejor
crea conveniente para el tratamiento de un determinado cuadro infeccioso.
14. El esquema de administración tiene importancia relativa, ya que en la
actualidad se prefiere optar por fármacos cuyo ritmo de administración sea de 1
ó 2 veces al día, porque así será más fácil de cumplir el tratamiento por el
paciente ambulatorio. Pero, eso sólo sería válido si la vida media plasmática y
el efecto posantibiótico del medicamento respaldan tal esquema de
administración, como es el caso de las fluoroquinolonas, aminoglucósidos,
azálidos, etc.
15. El precio, por lo menos en nuestro país, es de vital importancia, ya que la
prevalente pobreza de la mayoría de los peruanos limita el acceso a los
antibióticos de última generación, que en muchos casos serán la única
alternativa entre la vida y la muerte del paciente frente a una infección grave.
Dichos fármacos tienen un costo muy elevado, en otras palabras, el que no
posee dinero y se enferma, por lo general muere; esa es la triste realidad
peruana aún existente.
PARÁMETRO II: DOSIS. La dosis es un parámetro muy importante, ya que de
ella dependerá, en gran medida, la concentración del antibiótico en el tejido
infectado y el éxito o fracaso en el tratamiento de ésta. Las dosis no pueden ser
estandarizadas o usuales, ya que los pacientes tampoco lo son. Cada uno
representa un mundo aparte y deberá ser considerado como tal en el momento
de graduar la dosis del antibiótico elegido, para lo cual tomaremos en cuenta
algunos factores que influyen directamente.

1. La severidad de la infección.
2. El peso del paciente.
3. La edad.
4. Estados patológicos del huésped.
5. Asociación de antibióticos.
El factor 1 es determinante, puesto que sería totalmente iatrogénico administrar
dosis iguales o similares a pacientes con cuadros infecciosos de diferente
gravedad o evolución. Además, debemos ser conscientes que no siempre el
tamaño de la tumefacció va acorde con el real avance de la infección. Este
concepto se basa en los planos y entrepisos que forman los músculos de las
diversas regiones cérvico-faciales, principalmente a nivel submaxilar y de piso
de boca; lógicamente, la disposición de múltiples planos musculares de estas
dos regiones podría disfrazar una infección severa como si fuera moderada o
leve. Frente a ello, se evaluará la presencia o ausencia de signos y síntomas
sistémicos, como por ejemplo.
- Fiebre.
- Malestar general.
- Cefaleas.
- Oliguria en diverso grado.
- Xerostomía leve.
- Taquicardia y, posteriormente, pulso filiforme.
- Ansiedad
Todo esto nos estaría indicando una evolución creciente de bacteriemia a
septicemia. Entonces, en presencia de los signos y síntomas mencionados,
usaremos la dosis máxima diaria permitida del antibiótico elegido; mientras
que, en las infecciones leves y moderadas, dosis graduadas en base al peso del

paciente, garantizado así niveles adecuados del medicamento en el lugar
infectado.
El profesor Gustav Kruger afirma: “La premisa de que si una dosis pequeña
hace bien, una grande hará mejor, no se aplica en el uso de antibióticos”.
Tal afirmación es falsa de toda falsedad, ya que lo importante es no usar dosis
tóxicas del fármaco, pudiendo emplear dosis elevadas del mismo si la severidad
del cuadro clínico lo justifica. Sería ilógico pensar que podemos usar dosis
similares tanto en una infección focal como en una generalizada. Además, el
Dr. Kruger no toma en cuenta uno de los principios básicos de la penetración
tisular del antibiótico se incrementan los niveles del mismo en el tejido
infectado, esto se da debido a una diferencia de gradiente de concentración del
lugar de mayor al de menor concentración y, es lo que siempre se debe tratar de
conseguir durante el manejo correcto de una infección.
La edad es también un factor a tomar en cuenta al momento de graduar la dosis,
principalmente en niños menores de 4 años y en ancianos mayores de 65 años,
puesto que en ambos extremos etarios los órganos de metabolismo y excreción
no se encuentran al 100% de su función. En los niños están en la última parte
de su desarrollo enzimático y bioquímico, mientras que en los ancianos su
función ya está en declive, ya sea por la misma edad o por enfermedades
propias de la edad que afectan estos órganos, como por ejemplo la hipertensión
arterial, insuficiencia cardiaca congestiva crónica, etc. Además, debemos tener
presente que la fisiología del niño y del anciano en comparación con la de un
adulto son parcialmente diferentes, y estos cambios influyen directamente en la
farmacocinética de los antibióticos.
Los estados patológicos del huésped, principalmente a nivel hepático y renal,
así como los pacientes inmuno-deprimidos, son los más resaltantes desde el
punto de vista de la terapia antibiótica. Estos temas los trataremos en páginas
posteriores.
Finalmente, en lo que respecta a la asociación de antibióticos deberemos tener
presente que esta medida nos depara algunos riesgos:
1. Se incrementan las posibilidades de toxicidad y alergia.

2. Se podría estar favoreciendo la emergencia de bacterias resistentes.
3. Aumento del riesgo de sobreinfecciones.
PARÁMETRO III: INTERVALO ENTRE LAS DOSIS. Dentro de este acápite
veremos el modo en que se debe graduar el espacio de tiempo (en horas) entre
una dosis y otra, basado en criterios estrictamente farmacológicos y no
comerciales.
Este parámetro es tan importante como la dosis misma, y, se gradua tomando
en cuenta dos factores determinantes:
1. Vida media plasmática (VMP).
2. Efecto Pos-Antibiótico (EPA).
Sólo mencionaré que nosotros compartimos el concepto de que “EL
INTERVALO MEDIO ENTRE UNA DOSIS Y OTRA SUELE SER EL
CUÁDRUPLE DE LA VIDA MEDIA PLASMÁTICA MÁS EL EFECTO
POS-ANTIBIÓTICO” (ID=4.VMP + EPA), mencionado por Laskin en su
tratado de Cirugía Bucal y Máxilo-Facial; respaldado además por la OMS y, la
FDA de los Estados Unidos. Claro que ésta fórmula sólo se aplica a antibióticos
de vida menor de 2 horas, como la tienen la mayoría de antimicrobianos de uso
en la especialidad, por lo que casi todos ellos se deben administrar a intervalos
no mayores de 6 a 8 horas.
La destrucción de las bacterias por algunos fármacos bactericidas
(aminoglucósidos y fluoroquinolonas) depende de la concentración, mientras
que en otros (B-lactámicos y glicopéptidos) depende del tiempo. La destrucción
dependiente de la concentración implica una mayor actividad bactericida con
concentraciones de antibióticos más altas. En el caso de la destrucción
dependiente del tiempo, la actividad bactericida es poca o nula con
concentraciones del antibiótico superiores a la CMI (concentración inhibitoria
mínima); la destrucción depende más bien del mantenimiento de la
concentración bactericida mínima (CBM), tanto como lo permita el intervalo
entre la dosis y dosis. También es bueno recordar que el EPA no sucede con
cualquier combinación bacteria-antibiótico, pero cuando se presenta, su

duración suele ser dependiente de la concentración. En otras palabras, tan alta
como sea la concentración del antibiótico, al que se ha expuesto la bacteria,
será la duració del EPA. Los aminoglucósidos y fluoroquinolonas muestran un
EPA constante frente a bacterias gram negativas, mientras que los B-
lactámicos, a excepción de los carbapenems, no. Sin embargo, los B-lactámicos
presentan un modesto EPA (1 hora en el mejor de los casos) frente a bacterias
gram positivas.
PARÁMETRO IV: VÍA DE ADMINISTRACIÓN. Cuando vamos a utilizar un
antibiótico, el hecho de seleccionar una correcta vía de administración es un
parámetro esencial. Es bien conocido que un mayoritario porcentaje de
cirujanos-dentistas, eligen la vía de administración, basados principalmente en
las “molestias” que pueda sentir el paciente, sobre todo el dolor, dejando para
un segundo lugar, factores tan importantes como por ejemplo, la severidad de la
infección. Actuar así, carece totalmente de validez terapéutica y profesional, ya
que estamos contraponiendo la salud del paciente infectado frente a las
“molestias” de una vía parenteral, en el supuesto caso que la merezca. La vía
oral, si bien es la más comercial presenta biodisponibilidad diferente de uno a
otro paciente con cada fármaco, y eso, los investigadores del tema lo saben
desde hace mucho tiempo.
Es por ello que, en momento de elegir la vía de administración para el
tratamiento antibiótico de una infección odontogénica, debemos considerar lo
siguiente:
1. La severidad de la infección odontogénica
- Infección leve…………………………………………VÍA ORAL.
- Infección moderada……………………………….VÍA IM (24, 48 ó 72
h), para luego continuar con la vía oral hasta el término del tratamiento.
- Infección severa………………………………………VÍA
INTRAVENOSA.
2. Paciente portador de enfermedades sistémicas, que comprometen su
estado general y, por tanto, favorezcan una rápida diseminación del cuadro

infeccioso. En estos casos es recomendable ser agresivo desde el inicio del
tratamiento antimicrobiano, empleando las vías parenterales adecuadas en dosis
altas, dejando la vía oral únicamente para cuando tengamos la certeza de que el
cuadro infeccioso ha sido dominado totalmente.
PARÁMETRO V: DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA. Este es un
problema endémico en el Perú, por lo menos hasta ahora y, sinceramente,
esperemos que cambie lo antes posible. Abrimos este punto de forma tan
deprimente ya que un altísimo porcentaje de odontólogos receta antibióticos sin
tener una idea precisa y fundamentada de cuánto debe durar el tratamiento
antibiótico en cada uno de los pacientes que trata; más bien tienden a
generalizar las terapias. Algunos solo administran el fármaco hasta que el
paciente deje de sentir dolor, otros lo dan por 3 días, creyendo que dar el
medicamento por mayor cantidad de días afecta las defensas del paciente y
produce anemia e inmunodepresión. Criterios que no hacen sino reflejar de
manera palpable la falta de conocimientos en el campo, y, lo que es peor, ni
siquiera tienden a capacitarse responsablemente, cometiendo errores que
perjudican al paciente.
ENTIDAD INFECCIOSA DURACIÓN APROXIMADA DEL
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
ABSCESO DENTO-ALVEOLAR AGUDO (periodontitis apical aguda) 5 días
CELULITIS NO COMPLICADAS (afebriles) 5 a 7 días
CELULITIS COMPLICADAS (febriles) 7 a 10 días
CELULITIS DIFUSA AGUDA + SEPSIS 10 a 20 días
OSTEOMIELITIS AGUDA DE LOS MAXILARES 20 a 30 días
aproximadamente
OSTEOMIELITIS CRÓNICA DE LOS MAXILARES 30 a 60 días
aproximadamente (llegando en casos aislados hasta 180 días)
INDICACIONES

1. De acuerdo al tipo de herida. Nos estamos refiriendo a que el origen de la
herida influirá indefectiblemente en la evolución infecciosa o no de ésta. Así
mismo, si la herida es de naturaleza quirúrgica no siempre estará libre de
riesgos infecciosos posoperatorios.
En el cuadro adjunto observamos la clasificación de heridas en relación directa
a la necesidad de profilaxis antibiótica.
INDICACIÓN N.°: De Acuerdo al Tipo de
Herida Quirúrgica
TIPO DE HERIDA CONCEPTO REQUERIMIENTO
DE
PROFILAXIS - ATB
Herida limpia Heridas no drenadas y cerradas. No traumáticas. Sin
inflamación aparente y sin problemas de técnica Qx o asepsia. NO
Herida limpia-contaminada Herida no traumática. Con drenaje mecánico
posiblemente. No hay diseminación del material contaminado. SI
Herida contaminada Inflamación aguda no purulenta. Herida traumática
reciente SI
Herida sucia Presencia de pus. Herida traumática de más de 4 h de evolución.
Tx ATB
2. Pacientes portadores de enfermedades sistémicas. El odontoestomatólogo
debe conocer que aparte del tipo de herida, existen algunas entidades

patológicas que alteran la respuesta orgánica del paciente frente a un
tratamiento quirúrgico determinado, y por tanto, usar antibióticos profilácticos
es lo correcto y adecuado.
INDICACIÓN N.° 2: PRESENCIA
DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS
1. Prótesis valvulares cardiacas.
2. Endocarditis previa.
3. Disfunción valvular adquirida.
4. Megacardias.
5. Cardiopatías congénitas.
6. Prolapso de válvula mitral.
7. Prótesis articulares.
8. Insuf. Renal Crónica.
9. Quemados hospitalizados.
10. Leucemia.
11. Drogadiictos 12. Cirrosis hepática.
13. Diabetes, tipo I y II.
14. Desnutrición C.P.
15. Corticoterapia a largo plazo.
16. Obesidad severa.
17. Quimioterapia y radioterapia antineoplásica.
18. SIDA.
19. Linfomas.

20. Transplantados.
3. Circunstancias orgánicas específicas. En la vida profesional diaria se
presentan frecuentemente circunstancias orgánicas que, sin ser patológicas,
también alteran por diversas razones fisiológicas la respuesta biológica del
cuerpo ante un tratamiento quirúrgico, motivo por el cual estos pacientes son
candidatos a recibir terapia profiláctica con antibióticos al sometérseles a
procedimientos quirúrgicos intermedios y mayores. Dentro de estas
circunstancias tenemos a:
- Las mujeres gestantes se consideran inmunodeprimidas, ya que presentan
linfopenia e hipoalbuminemia, además de la conocida anemia del embarazo.
- Los pacientes gerontes mayores de 65 años tienen 6 veces mayor riesgo
de infección que los menores. Igual ocurre con los obesos severos y los
desnutridos.
- Los pacientes con prolongados periodos de hospitalización presentan un
considerable riesgo de infección.
- Prolongada presencia de drenajes en la herida quirúrgica.
- Prolongada presencia de catéteres invasivos.
ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO EN NIÑOS
Tetraciclinas
El uso de estas drogas ha sido limitado en niños debido a que pueden causar
una decoloración dental permanente en niños menores de 8 años de edad.
Estudios publicados han documentado que las tetraciclinas y sus productos
coloreados de degradación que están unidos a los dientes son observados en la
dentina e incorporados difusamente en el esmalte. El periodo de odontogénesis
para la formación completa del esmalte en los dientes permanentes parece ser el
tiempo crítico para el efecto de estas drogas y está virtualmente completo a los
8 años de edad, tiempo en el cual la droga puede ser administrada sin mayor
riesgo de teñir la dentición. El grado de tinción parece ser dependiente de la

dosis y duración de la terapia, siendo la dosis total recibida el factor más
importante. Además las tetraciclinas pueden causar hipoplasia del esmalte y
retraso reversible en el crecimiento óseo.
Cotrimoxazol
El uso de esta droga debe evitarse durante el periodo neonatal por el riesgo de
“Kernicterus” debido a que compite con la bilirrubina no conjugada en la unión
a la albúmina plasmática.
Cloranfenicol
El cloranfenicol también es tóxico en los recién nacidos, sobre todo para los
prematuros, en los que los sistemas enzimáticos hepáticos aún están inmaduros.
Eso puede dar lugar al “síndrome del bebé gris”.
Fluorquinolonas
El uso de fluorquinolonas (ejemplo: ciprofloxacino, enofloxacino, ofloxacino y
norfloxacino) está generalmente contraindicado por la FDA, en niños y
adolescentes menores de 18 años de edad debido a que pueden causar daño del
cartílago en animales inmaduros. Los datos disponibles, sin embargo, indican
que estas drogas son bien toleradas, no causan artropatía en humanos, y son
efectivas en pacientes pediátricos.
En circunstancias especiales en las que no hay otras alternativas terapéuticas
disponibles o son menos efectivas, y después de una cuidadosa evaluación del
riesgo/beneficio para el paciente individual, su uso puede estar justificado.
LAS DROGAS EN EL FETO
- La placenta es la única puerta de entrada intravenosa para el ingreso de
drogas al feto (vellosidades crónicas).
- Solo moléculas de bajo peso molecular, liposolubles, no ionizadas y
libres son transferibles.
- La farmacocinética de las drogas en el feto aún tiene algunos vacíos.

- Los efectos tóxicos de los antibióticos varían de acuerdo al perido
gestacional y a la madurez del feto.
- El riesgo de teratogénesis está presentado desde el momento de la
concepción y durante el primer trimestre (días 1° al 70°) de gestación.
- Durante el segundo trimestre (día 154° hasta el parto) se caracteriza por
problemas en metabolizar drogas y por competición de la droga con sustancias
endógenas (por ej. Bilirrubinas).
- La FDA (Food and Drug Administration) ha desarrollado el denominado
sistema de categorías de drogas con riesgo fetal que lo podemos apreciar en el
cuadro N°. 1.
SISTEMA DE CATEGORÍAS DE DROGAS CON RIESGO FETAL SEGÚN
LA FDA (USA).
Categoría A. Estudios controlados en mujeres no han evidenciado riesgo fetal
durante el primer trimestre del embaraza, por lo cual se considera remota la
posibilidad de daño del producto.
Categoría B. Estudios de reproducción en animales no han revelado riesgo
final, pero se carece de estudios controlados en mujeres embarazadas, o bien
estudios de reproducción en animales han mostrado un efecto adverso que no
ha podido confirmarse en estudios controlados durante el primer trimestre de
embarazo.
Categoría C. Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto y
no se dispone de estudios controlados en mujeres, o no se cuenta con estudios
en mujeres ni animales. Los antibióticos de este grupo sólo deben administrarse
cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Categoría D. Estudios pruebas de riesgo fetal humano, pero los beneficios de su
uso en mujeres gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo.
Categoría X. Estudios en animales y seres humanos han puesto de relieve
alteraciones fetales, o hay pruebas de riesgo fetal basadas en la experiencia en
personas, o ambas. El riesgo de su empleo en la mujer gestante sobrepasa
claramente cualquier posible beneficio. Están contraindicados en mujeres
embarazadas o que puedan serlo.
PROTOCOLOS ANTIBOTICOS SUGERIDOS EN RELACIÓN A LA
SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN BUCO-FACIAL ODONTOGÉNICA
En este capítulo les brindaremos nuestra experiencia personal de más de once
años en el manejo antibiótico de infecciones odontogénicas agudas leves,
moderadas, severas y graves. De manera específica y detallada les mostraremos
los protocolos antibacterianos aplicados en nuestros pacientes en cada uno de
los niveles de infección.
Cabe recalcar que los diversos autores investigados no se ponen de acuerdo en
terapias únicas, más bien las diferencias son muy variadas de uno a otro pero
coherentes al mismo tiempo. Cada bibliografía consultada recomienda
antibióticos tan variados como amoxicilina, cefazolina, gentamicina, cefalotina,
amoxicilina/ác. Clavulánico, ampicilina/sulbactam, ciprofloxacina,
vancomicina, claritromicina, roxitromicina, penicilina-G sódica, penicilina-V,
metronidazol, imipenem, cefotaxima, cefoxitina; recomendado algunos para
infecciones leves y moderadas, y otros para infecciones graves, o causadas por
cepas bacterianas resistentes.
Sería mentira afirmar que nuestros protocolos antibióticos son los únicos
válidos y correctos en comparación con los de otros autores, pero lo que si
diremos es que hemos tenido éxito clínico en más de 97% de los casos tratados.
Además, es bueno recordar que las diversas terapias antibacterianas
mencionadas en bibliografías de autores europeos y estadounidenses no las

podemos asumir como 100% verdaderas, ya que en los países desarrollados
prácticamente no existe la automedicación antibiótica, mientras que en nuestro
país es cosa de todos los días. Este hecho es uno de los principales causantes
del aumento de bacterias resistentes en la infección odontogénica y, es por ello
que la penicilina-G-sódica y las eritromicinas presentan en nuestro país más del
40% de resistencia bacteriana, a pesar de que algunos cuantos todavía
defienden su uso sin mayor fundamento farmacológico, olvidando que las
penicilinas son uno de los dos grupos de antibióticos con menor velocidad
bactericida de todos los existentes y, además, no reparan en el hecho
farmacocinético de que la penicilina-G-sódica y la penicilina-V alcanzan
concentraciones muy pobres en hueso, aún en altas dosis.
Cabe recalcar que en los planes de tratamiento farmacológico sugeridos, no
mencionaremos el tratamiento clínico y/o quirúrgico respectivo de acuerdo a
cada tipo de infección odontogénica; únicamente hablaremos de la terapia
antibiótica, la cual es el objetivo principal del presente texto.
Así mismo, tampoco incluimos la terapia antiinflamatoria (con AINES o
glucocorticoides), que para nosotros es parte muy importante de la terapia
farmacológica complementaria. Y no lo hacemos debido a las divergencias de
opinión aún existentes sobre los beneficios de su uso, respetables por cierto,
pero que no compartimos ya que la experiencia que manejamos a lo largo de
todos estos años ha sido muy buena.
1. PROTOCOLO ANTIBIÓTICO SUGERIDO EN LA INFECCIÓN
ODONTOGÉNICA AGUDA LEVE
Primera opción Amoxicilina, 500 mg a 1gr, cada 6 horas, vía oral, durante
5 días (Se usará en pacientes que NO presenten un amplio historial de uso de
antibióticos.)

Segunda opción Amoxicilina/ácido clavulánico, 500 mg a 1 gr, cada 6
horas, vía oral, durante 5 días.
Tercera opción Clindamicina, 300 mg, cada 6 horas, vía oral, durante 5
días.
ODONTOGÉNICA AGUDA MODERADA AFEBRIL
Primera opción Clindamicina, 300 mg, cada 6 horas, vía oral, durante 7
días.
Segunda opción Amoxicilina, 500 mg a 1 gr, cada 6 horas, vía oral,
asociada a Metronidazol, 500 mg, cada 6 horas, vía oral.
Ambos antibióticos se administrarán juntos durante 7 días.
ODONTOGÉNICA AGUDA MODERADA FEBRIL
Primera opción Clindamicina, 600 mg, cada 8 horas, vía intramuscular,
durante 3 días. Del 4° al 6° día, vía oral, 600 mg, cada 8 horas. Del 7° día hasta
el fin del tratamiento administrar 300 mg, vía oral, cada 6 horas.
Segunda opción Cefazolina, 1 gr, cada 6 a 8 horas, vía intramuscular,
durante 2 ó 3 días, para luego cambiarlo por Amoxicilina/ácido clavulánico,
500 mg, cada 6 horas, vía oral, hasta completar 8 a 10 días. Esto, asociado
desde el inicio a Metronidazol, 500 mg, cada 6 horas, vía oral, durante 8 a 10
días.
Tercera opción Ampicilina/Sulbactam, frasco-ampolla 1.5 gr, cada 8
horas, vía intramuscular, durante 3 días Del 4° día en adelante, cambiar a vía
oral, 750 mg, cada 6 horas, hasta completar 8 a 10 días. Esto, asociado desde el
inicio a Ciprofloxacina, 500 mg, cada 12 horas, vía oral, durante 8 a 10 días.
ODONTOGÉNICA AGUDA SEVERA (hay compromiso sistémico, por lo que
el manejo será intrahospitalario)

Para que una infección odontogénica aguda llegue a estos niveles, podemos
deducir diversas causas, siendo las más frecuentes las siguientes:
1. Presencia de bacterias resistentes.
2. Tratamiento farmacológico previo incorrectamente ejecutado.
3. Pacientes inmunocomprometidos, en los cuales los procesos infecciosos
agudos evolucionan agresiva y rápidamente.
Primera opción Ampicilina/Sulbactam, 3 gr, vía intravenosa, durante 7
días. Del 8° día hasta el fin del tratamiento reducir 1.5 gr por la misma vía.
Esto, asociado desde el inicio a Ciprofloxacina, 600 mg, cada 12 horas, vía
intravenosa, durante 7 días. Del 8° día en adelante reducir a 400 mg, por la
misma vía.
Segunda opción Imipenem/Clastatina, 1 gr, cada 8 horas, vía intravenosa,
durante 7 días. Del 8° día hasta el fin del tratamiento reducir a 500 mg., cada 6
horas por la misma vía. Esto, asociado desde el inicio a Amikacina, 15
mg/kg/día, divididos en intervalos cada 12 horas, vía intravenosa, durante 7
días (en caso sea necesario administrar por más días el aminoglucósido sería
conveniente iniciar un monitoreo de la función renal).
Tercera opción Cefepime, 1 gr, cada 6 horas, vía intravenosa, durante un
mínimo de 10 días. Esto, asociado desde el inicio a Metronidazol, 7.5
mg/kg/dosis, cada 6 horas, vía intravenosa, durante un mínimo de 10 días.
IMPORTANTE En todas las opciones sobre manejo de infecciones
odontogénicas severas, el final del tratamiento estará dado por el silencio
clínico acompañado de hemocultivo negativo, a partir del cual se seguirá
administrando los antibióticos por 4 a 5 días más, para evitar las inefables
recidivas. Esto se denomina MARGEN DE SEGURIDAD ANTIBIÓTICA.
Además, como es de suponer los protocolos sugeridos en las infecciones
severas son aplicados al ingreso del paciente y hasta obtener los resultados del

antibiograma, para de esta manera optar por continuar con la medicación inicial
o, si fuera necesario, cambiarla por una más específica.
En los casos de Sinusitis Maxilar Aguda Odontogénica el tratamiento
antibiótico debe durar un promedio de 10 a 15 días, utilizando en primera línea
amoxicilina sola, amoxicilina con ácido clavulánico o ampicilina con sulbactam
(sultamicilina). En segunda línea clindamicina sola o asociada a metronidazol o
gentamicina. En todo caso una cefalosporina de 2a generación como la
cefuroxima axetil es una buena elección. En tercera línea, la combinación entre
ciprofloxacina y amoxicilina con ácido clavulánico o gentamicina con
ampicilina/sulbactam.
Finalmente, en aquellas infecciones buco-faciales odontogénicas severas
causadas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente, es bien sabido que la
Vancomicina, Teicoplanina o Linezolid, solos o asociados a otros antibióticos
como por ejemplo la ciprofloxacina, gentamicina, rifampicina, daptomicina,
imipenem, etc., son los fármacos de elección.
INFECCIONES DE ORIGEN ODONTOGÉNICO
La mayoría de las infecciones odontogénicas se presentan en individuos sanos
como secuela de necrosis pulpar causada por caries o trauma. Estas infecciones
tienen origen también en problemas periodontales, pericoronitis, traumatismos
y cirugía.
Microbiología de las infecciones orales
La cavidad oral es un medio ideal para el crecimiento de microorganismos.
Informes recientes señalan que hay por lo menos 264 grupos o especies
diversas de bacteriasque colonizan los tejidos orales o dentales. En las
diferentes regiones de la cavidad oral como lengua, surco gingival, orofaringe,
pulpa dental y placa, crecen y se multiplican una gran variedad de
microorganismos aerobios, anaerobios facultativos y anaerobios obligados.

Se calcula que un mililitro de saliva contiene un número de bacterias en el
rango de 105 a 109 microorganismos y la placa dental en el surco gingival puede
tener hasta 1011 microorganismos.
La composición de la flora en diferentes sitios de la cavidad oral varía tanto
cuantitativa o cualitativamente.
En la mayoría de las infecciones orales participan microorganismos de la placa.
La placa supragingival está constituida principalmente por “anaerobios
facultativos grampositivos o cocos microaerofilicos grampositivos y bacilos,
mientras que la placa subgingival está formada en su mayoría por bacilos
anaerobios gramnegativos y formas móviles que incluyen espiroquetas.
Placa supragingival
 Anaerobios facultativos grampositivos
 Cocos y bacilos microaerofílicos
Placa subgingival
 Anaerobios gramnegativos
 Bacilos y formas móviles incluso espiroquetas
Los informes sobre la microbiología de las infecciones
odontogénicas han sido durante varios año inconsistentes pero
con el desarrollo de mejores técnicas de aislamiento y cultivo
microbianasse comienzaaevidenciarlaparticipaciónimportante
de los anaerobios en el desarrollo de estas infecciones.
Las infecciones odontogénicas orofaciales son polimicrobianas y su
bacteriología, a pesar de ser compleja, refleja la flora comensal de la cavidad
oral. Los microorganismos de la placa supragingival están relacionados
inicialmente con la caries dental y por tanto con infección pulpar; sin embargo,
en esta última infección hay participación de gérmenes anaerobios.
Los microorganismos de la placa subgingival se relacionan con pericoronits y
con varias formas de periodontitis.
Una de las infecciones odontogénicas más comunes es el absceso dentoalveolar
agudo (llamado también absceso dental o periapical); en esta infección

participan tanto bacterias aerobias como anaerobias facultativas; sin embargo,
estudios recientes le conceden mayor importancia a los anaerobios.
Las bacterias que normalmente colonizan la cavidad oral son responsables de
diferentes infecciones clínicas.
La caries dental y la gingivitis están relacionadas con el estreptococo mutans,
lactobacilo y el Actinomyces. El fusobacterium nucleatum, la veillonella y el
Treponema también se señalan como responsables de la gingivitis.
Un grupo de microorganismos específicos se ha señalado como responsable de
las formas progresivas de enfermedad periodontal: Bacteroides gingivalis,
Bacteroides intermedius, Actinobacillus actinomycetemcomitans, B. Forsythus,
Selenomonas, Eikenella corrodens, Capnocytophaga, espiroquetas y
Fusobacterium nucleatum.
Existe una evidencia muy clara que relaciona al A. actinomycetemcomitans
como el microorganismo más importante implicado en la periodontitis juvenil.
MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE PERIODONTITIS
 Fusobacteriumnucleatum
 Eikenellacorrodens
 Actinobacillusactinomycetemcomitans
 Bacteroides
 Capnocytophaga
 Bacteroidesgingivalis
 Bacteroidesmelaninogenicus
 Selenomonasputigena
 Bacilusforsythus
Los abscesos dentoalveolares (periapicales) con frecuencia son infecciones
mixtas de las cuales se han aislados B. melaninogenicus, Bacteroides oralis, E.
corrodens, Estreptococos y Actinonomyces israelii.
GRUPOS DE MICROORGANISMOS RESPONSABLES DEL ABSCESO
DENTOALVEOLAR (PERIAPICAL)

 Infeccionesanaerobiasmixtas
 B. melaninogenicus
 B. oralis
 E. corrodens
 Estreptococos
 Actinomycesisraelii
La actinomicosises producida por A. israelii y A. actinomycetemcomitans.
Los Bacteroides, Campylobacter, Veillonella párvula y Atinomyces I, son
aislados frecuentemente en la osteomielitis maxilar.
Las infecciones que se presentan en los espacios perimandibulares por lo
general son causados por B. melaminogenicus, B. oralis, E. corrodens,
Campylobacter, Fusobacterium nucleatum, V. párvula y estreptococos.
El cocepto de infección mixta por aerobios-anaerobios es muy importante en
las infecciones odontogénicas. Este tipo de infección tiene como características
especiales: 1. La infección se debe a metabolismo independiente y sinérgico de
diversos microorganismos. 2. Algunos microorganismos producen metabolitos
esenciales para el crecimiento de otros. 3. Ciertos microorganismos originan
sustancias que inducen un pH favorable. 4. Algunos gérmenes consumen
oxígeno y facilitan el crecimiento anaerobio. 5. Ciertos microorganismos
actúan como soporte de la bacteria o bacterias responsables directas de la
infección. 6. El Bacteroides melaninogenicus es el microorganismo
comprometido con mayor frecuencia en este tipo de infección.
Los numerosos estudios de la microbiología de las infecciones orales realizados
durante las dos últimas décadas demuestran claramente que la población
bacteriana ha cambiado. En lugar del medio de naturaleza con participación de
estreptococos y estafilococos, en la actualidad se considera que la infección
odontológica clásica es una infección mixta (aeróbica-anaeróbica), con
anaerobios que superan en número a los aerobios en una proporción 2:1.
Golberg señala que los cambios en la ecología bacteriana de las infecciones
odontológicas se deben a:

 La selección de microorganismos por el uso amplio de antibióticos.
 Con el uso continuo de antibióticos han surgido nuevos patrones de
 Microorganismos poco conocidos tienen un papel muy importante en las
enfermedades infecciosas.
Moenning y colaboradores piensan que esta tesis puede ser correcta aunque no
necesariamente aplicable a las infecciones odontogénicas. Más que un cambio
en la microbiología de las infecciones odontogénicas, el fenómeno se debe
considerar un reflejo del reconocimiento más amplio de varias especies de
microorganismos que siempre han estado involucradas en estos procesos.
3.3. Clasificación de las infecciones odontológicas
PULPITIS
(Philip Sapp, Eversole, & Wysocki , 2005)
Inflamación del tejido pulpar que puede ser aguda o crónica, con o sin
síntomas, y reversible o irreversible.
El problema diagnóstico aislado más frecuente que afrontan los profesionales
en su práctica diaria es determinar la extensión de la enfermedad pulpar que se
ha producido en el interior de un diente sintomático. Para adoptar esta decisión
es imprescindible que el clínico pueda hacer una evaluación del daño del tejido
pulpar, que no se puede ni ver ni tocar. Se requiere una valoración indirecta
basada en una combinación de pruebas clínicas y en un conocimiento de los
procesos biológicos y patológicos que tienen lugar en dicho tejido pulpar.
La decisión a tomar es una de las siguientes: 1) reparar de forma conservadora
la estructura del diente defectuoso; 2) eliminar el tejido pulpar enfermo, o 3)
extraer el diente entero. Para tomar esta decisión, el clínico debe decidir
realmente si el proceso patológico que está teniendo lugar en la pulpa es una
pulpitis reversible o una pulpitis irreversible.

Aunque existe un gran número de causas posibles de pulpitis, la principal de ellas es la
caries dental. Puesto que la caries dental destruye la estructura del diente, la medida en
la cual el diente es susceptible a ser restaurado representa una gran parte de la decisión
acerca de si tratar la pulpitis sin eliminar el tejido pulpar, eliminar la pulpa enferma y
restaurar el diente, o bien extraerlo.
Pulpitis es el nombre que se da a cualquier inflamación de la pulpa, independientemente
de la presencia de un agente infeccioso. Dado que la pulpa está contenida dentro de una
cámara sólida rígida, con una irrigación sanguínea limitada a través del orificio apical y
sin aporte colateral, el proceso inflamatorio, que es tan beneficioso en el curso de la
cicatrización en otras partes del cuerpo, se convierte en un mecanismo de destrucción en
esta cavidad inextensible. La inflamación es, por naturaleza, un proceso expansivo que
consiste en la dilatación de vasos sanguíneos, paso de líquidos desde los vasos
sanguíneos hacia el tejido conjuntivo circundante y migración de células al área
contigua. Si en la cámara pulpar el proceso inflamatorio se prolonga o es especialmente
intenso, puede producir dolor de intensidad y duración considerables, debido a la
presión interna y a la estrangulación del aporte sanguíneo. Sin intervención una forma
aguda de pulpitis evoluciona con rapidez a necrosis pulpar.
Causas de la pulpitis
BACTERIANAS
- Caries
- Grietas en la corona
- Bolsas periodontales
- Dientes malformados
TRAUMATISMOS
- Fracturas de la corona
- Fracturas de la raíz
- Avulsión parcial
- Bruxismo
- Abrasión
IATROGÉNICAS

- Generación de calor
- Profundidad de la preparación
- Deshidratación de los túbulos
- Exposición pulpar
- Desinfectantes volátiles/tóxicos
- Materiales de obturación
PULPITIS REVERSIBLE
El diagnóstico de pulpitis reversible implica que la pulpa puede recuperarse totalmente
si los factores irritantes remiten o son eliminados. Los síntomas se deben a un tejido
pulpar irritado que reacciona con las formas de respuesta inflamatoria más leves y
precoces, que consisten en vasodilatación, cierta exudación, un ligero infiltrado de
linfocitos y rotura de la capa odontoblástica. El diagnóstico se basa en la capacidad del
profesional para valorar correctamente la historia del paciente, así como los signos y
síntomas clínicos. Para distinguir entre pulpitis reversible e irreversible, tiene que
valorarse lo siguiente:
1. Si el dolor es espontáneo o desencadenado por cambios térmicos.
2. La duración de cada episodio de dolor.
3. La naturaleza del dolor, tal como lo describe el paciente.
El dolor de la pulpitis reversible es agudo e intenso y responde a un cambio brusco de la
temperatura. Permanece generalmente durante 5 a 10 minutos y dura rara vez más de 20
minutos. El diente continúa sin síntomas hasta que es estimulado de nuevo. Los cambios
en la posición del cuerpo, tales como el decúbito, no afectan por lo general a la
naturaleza o la duración del dolor. El tratamiento de la pulpitis reversible consiste en la
protección de la pulpa frente a nuevos estímulos térmicos y en la colocación de
protectores sedantes en la base del defecto cariado durante varias semanas.
PULPITIS IRREVERSIBLE
El diagnóstico de la pulpitis irreversible se establece cuando se ha determinado que no
es probable que la pulpa se recupere, a pesar de los posibles intentos de tratarla. El
tejido pulpar presentara un amplio espectro de cambios inflamatorios agudos y crónicos.
Para que el paciente obtenga un alivio permanente en esta etapa, debe eliminarse la

pulpa residual o es preciso extraer el diente. El diagnóstico se basa en el mismo tipo de
información clínica utilizado para diagnosticar la pulpitis reversible.
El dolor de una pulpitis irreversible puede ser de intensidad variable, pero suele
ser menos intenso que el de la pulpitis reversible. El rasgo principal de la
pulpitis irreversible es que el dolor se inicia espontáneamente, no es el
resultado de un cambio brusco de temperatura, y dura un período prolongado,
por lo general mayor de 20 minutos. El dolor puede iniciarse o acentuarse
cuando el paciente adopta el decúbito. Mientras que el dolor por pulpitis
reversible se localiza fácilmente en un diente determinado, el dolor de la
pulpitis irreversible puede ser referido a otra localización cercana, como por
ejemplo un lado de la cara u otros dientes de la arcada.
Comparación de los síntomas de dolor en pulpitis reversible e irreversible
REVERSIBLE
- Provocado
- Agudo
- <20 minutos de duración
- No afectado por la posición del cuerpo
- Fácilmente localizable
IRREVERSIBLE
- Espontáneo
- Sordo
- >20 minutos de duración
- Afectado por la posición del cuerpo
- A menudo difícil de localizar
NECROSIS PULPAR
Es el término que se aplica al tejido de la pulpa que ya no está vivo. Si es consecuencia
de un suceso traumático brusco, tal como un golpe sobre el diente en el cual la
irrigación sanguínea ha sido cortada, el paciente por lo general no tendrá síntomas
durante un tiempo. En otros casos, la necrosis de la pulpa tiene lugar lentamente durante
algún tiempo, como sucede durante el curso de una pulpitis irreversible no tratada. En

este último caso, pueden ceder gradualmente los síntomas agudos y crónicos porque las
fibras nerviosas de la pulpa degeneran por la intensa inflamación. En uno y otro caso la
situación asintomática suele ser temporal porque el tejido pulpar sufre pronto autolisis,
convirtiéndose en una fuente de irritación del tejido de la membrana periodontal
adyacente al orificio apical.
En la necrosis pulpar el tejido de la pulpa puede estar infectado por bacterias. La
necrosis pulpar infectada suele ser consecuencia de la caries dental, en cuyo caso la
infección puede extenderse con rapidez hacia las zonas apicales del diente y al hueso
vecino. Estos sucesos producen muchísimo dolor y otras reacciones sistémicas. La
necrosis pulpar no infectada (aséptica) suele presentarse después de un incidente
traumático y puede no dar síntomas durante muchos meses. El primer signo de necrosis
pulpar no infectada puede ser un cambio de coloración del diente. Esto es consecuencia
de residuos tisulares en descomposición y de productos de degradación y de los
eritrocitos, que penetran en los extremos abiertos de los túbulos dentinarios vacíos y
acaban distribuyéndose por toda la dentina. Este proceso altera la transparencia del
diente. Una vez que el diente deja de ser vital, pierde su capacidad para rehidratar la
dentina, lo que hace que ésta se torne más frágil y propensa a grietas y fracturas.
La presencia de una respuesta inflamatoria en la membrana periodontal apical puede
producir dolor considerable por su localización en un área confinada entre el hueso
alveolar y la superficie de la raíz. Hasta que el hueso circundante experimente
reabsorción, haciendo posible que el edema y el exudado acumulados escapen hacia los
espacios medulares, la presión originada por el exudado puede impulsar el diente a ser
extruído de su alveolo, originando un contacto prematuro con los dientes opuestos. Este
diente será sensible a la más mínima presión, incluído el contacto al masticar alimentos.
Una prueba diagnóstica utilizada para determinar si un diente ha sufrido necrosis pulpar
consiste en dar toques suaves sobre varios dientes del área con un instrumento romo. En
los dientes que han experimentado necrosis pulpar, la presión de los golpes producirá un
dolor intenso. Este métoso se designa como prueba de percusión.
LESIONES PERIAPICALES

La naturaleza y el comportamiento de las lesiones que se forman en el vértice de la raíz
del diente son un reflejo de las patologías que conducen a la destrucción de la pulpa del
diente asociado. Los principales factores son los que siguen:
1. Presencia de una pulpitis abierta o cerrada.
2. Virulencia de los microorganismos implicados.
3. Grado de esclerosis de los túbulos de dentina.
4. Competencia de la respuesta inmunológica del huésped.
Cuando los factores son óptimos (presencia de una pulpitis crónica abierta, bacterias de
baja virulencia, un diente más viejo con túbulos dentinarios esclerosados y un paciente
con buena salud), los cambios del ápice del diente son leves y crónicos. En ocasiones,
se asocian diversos factores óptimos con una escasa o nula activación de la respuesta
inflamatoria. En cambio, actúan como estimulantes de las células fibroblásticas y
osteoblásticas, así como del tejido cicatrizal y hueso denso producido en el área.
Cuando las patologías son en su mayoría desfavorables, como presencia de pulpitis
aguda cerrada, gran cantidad de bacterias muy virulentas, y túbulos dentinarios abiertos
de los dientes jóvenes, la inflamación del ápice del diente se intensificará con rapidez, y
se producirán y diseminarán grandes cantidades de toxinas bacterianas y enzimas
autolíticas. En estas circunstancias, existe una rápida destrucción del tejido periapical y
del hueso circundante, y el proceso se extiende en seguida a los espacios medulares
adyacentes.
PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA
El término periodontitis apical crónica se usa para designar los signos radiográficos
iniciales de extensión del proceso inflamatorio desde la cámara pulpar hasta la
membrana periodontal adyacente que rodea al orificio apical. Aunque el contorno del
hueso alveolar apical todavía sea visible en una radiografía, la membrana periodontal en
dicha región tendrá aspecto de estar ensanchada. Clínicamente el diente puede mostrar
todavía algún signo débil de vitalidad cuando es estimulado eléctricamente y tendrá, por
lo general, una reacción positiva a la prueba de la percusión. Los hallazgos
histopatológicos son variables y reflejarán el tipo de inflamación existente en la pulpa.
Este estado es, simplemente, una fase transitoria entre la pulpitis y las formas más
diferenciadas de lesiones periapicales.

GRANULOMA PERIAPICAL
El granuloma periapical se produce cuando los factores contribuyentes son óptimos,
como ocurre cuando una pulpitis evoluciona a una lesión periapical. Ésta es, con
diferencia, la lesión más común que se presenta después de la necrosis de la pulpa.
Suele ser indolora, evoluciona lentamente y rara vez se hace muy grande. Mientras
existe un granuloma periapical, las circunstancias pueden cambiar bruscamente. Una
cámara pulpar abierta puede resultar bloqueada por alimento o un palillo de madera, de
forma que impiden el drenaje. Cuando el drenaje del exudado queda interrumpido, un
granuloma apical puede transformarse en un absceso periapical agudo. El cambio más
frecuente que tiene lugar en un granuloma periapical de larga duración es su
transformación gradual en quiste periapical. Si el conducto radicular que contiene tejido
necrótico no se trata, se producirá gradualmente un quiste periapical a lo largo de los
meses o años siguientes.
RADIOLOGÍA
El granuloma periapical se presenta radiográficamente como una imagen radiolúcida
oval o redondeada, con un contorno bien delimitado localizado en el ápice del diente.
Raras veces, la imagen radiolúcida estará localizada lejos del ápice y centrada alrededor
del orificio de un conducto lateral. Un granuloma periapical que sufra periódicamente
exacerbaciones agudas tendrá una línea de demarcación menos clara entre el hueso y el
tejido granulomatoso que una lesión estática e inactiva. Hallazgos asociados con
frecuencia a los granulomas periapicales de larga duración son la hipercementosis del
tercio apical de la raíz, y la reabsorción de dota a la punta de la raíz de un contorno
romo.
HISTOPATOLOGÍA
Un granuloma periapical está formado por una cápsula externa de tejido fibroso denso y
una zona central de tejido de granulación. La zona central suele contener macrófagos
con un citoplasma espumoso debido al colesterol fagocitado. Puede haber algunos
cristales de colesterol, rodeados por células gigantes multinucleadas. Por todo el tejido
blando, habrá un infiltrado difuso de linfocitos y células plasmáticas. Un hallazgo
frecuente es la presencia de islotes y bandas irregulares de epitelio, consecuencia de la
estimulación prolongada y leve de los restos de Malassez. Éstos son restos de la vaina

radicular de Hertwig la membrana epitelial que determina la forma de las raíces de los
dientes.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un granuloma periapical depende del estado general del diente. Si el
diente es restaurable, el conducto radicular puede ser obturado. Si el conducto radicular
no puede ser obturad y la zona apical está en una localización accesible a la cirugía,
puede llevarse a cabo una apicectomía para extirpar el granuloma. En otros casos, el
diente se extrae y el granuloma periapical se somete a legrado a través del alveólo del
diente. El fracaso del tratamiento o de la extirpación de un granuloma periapical
conduce comúnmente al desarrollo de un quiste periapical.
QUISTE PERIAPICAL
Un quiste periapical es el resultado habitual de un granuloma periapical de larga
duración sin tratamiento. El revestimiento epitelial deriva de los restos de Malassez ,
islotes epiteliales remanentes después de la formación de la raíz en el curso de la
odontogénesis, presentes normalmente en la membrana periodontal apical. La
proliferación de los residuos se debe a la inflamación de baja intensidad del granuloma
periapical precedente. El quiste periapical es, con diferencia, el más frecuente de los
quistes de los maxilares. Puesto que su desarrollo es el resultado de la inflamación
consecutiva de la pulpa dental y del tejido apical circundante adyacente, el quiste puede
llegar a inflamarse y producir síntomas, y da lugar a veces a exacerbaciones agudas.
Una vez formado el quiste, suele seguir una evolución lenta pero continua que puede
llevar a la destrucción de una gran parte del maxilar o de la mandíbula.
RADIOLOGÍA
El quiste periapical está bien circunscrito, a menudo con una delgada línea nítida de
cortical que lo separa del hueso circundante. Puede estar asociado a reabsorción de los
ápices de los dientes y/o desplazamiento de las raíces. Presenta una forma redondeada y
unilocular nítida, y puede llegar a ser de gran tamaño, lo que lleva a erosión del borde
inferior de la mandíbula y abultamiento de las tablas corticales vestibular y lingual.
HISTOPATOLOGÍA

El tejido está constituído por una cápsula externa de tejido conjuntivo fibroso denso que
rodea una luz central que contiene un líquido proteináceo espeso y restos celulares. La
luz está revestida por un epitelio plano estratificado no queratinizado, que contiene
papilas generalmente alargadas y ramificadas. Con frecuencia, están presentes acúmulos
de macrófagos cargados de colesterol, especialmente en las etapas tempranas del
desarrollo del quiste. La cápsula y el revestimiento epitelial contiene una infiltración
difusa de células plasmáticas y linfocitos. Es un hallazgo común observar cristales de
colesterol rodeados de células gigantes de cuerpo extraño. En ocasiones, en la capa
celular intermedia del epitelio, se observa la presencia de cuerpos hialinos refringentes
eosinófilos, que se denominan cuerpos de Rushton.
Un quiste periapical que permanece o se forma después de que el diente responsable
haya sido extraído se denomina quiste residual. Tendrá las mismas características
radiográficas, clínicas e histopatológicas que un quiste periapical.
TRATAMIENTO
Los quistes periapicales se tratan de forma conservadora mediante enucleación. La
recidiva rara vez constituye un problema si la cápsula se extirpa totalmente. El tejido
debería ser examinado al microscopio, con el fin de asegurarse de que no corresponde a
alguno de los otros quistes odontógenos más agresivos o a una lesión neoplásica. En
raras ocasiones, se han encontrado cambios displásicos e incluso un carcinoma
epidermoide, en las paredes de quistes de larga duración.
TRANSTORNOS PERIAPICALES AGUDOS
Los factores que llevan al desarrollo de lesiones agudas del vértice de la raíz de un
diente suelen ser uno o más entre los siguientes:
1. Diente joven con túbulos abiertos.
2. Caries rampante.
3. Pulpitis aguda cerrada.
4. Presencia de microorganismos sumamente virulentos.
5. Sistema defensivo del huésped debilitado.
En la mayoría de estas circunstancias, o en todas ellas, los fenómenos inflamatorios
inmediatos suceden con rapidez y causan gran dolor. Si no son controlados, la infección

y el exudado purulento se extienden con rapidez a través del maxilar afectado hacia las
estructuras adyacentes y a la circulación sistémica, donde los émbolos sépticos podrían
alojarse en los capilares finos de una serie de órganos o localizaciones anatómicas
distantes.
ABSCESO PERIAPICAL
El absceso periapical es la lesión que se presenta inicialmente cuando las circunstancias
son adversas. Probablemente es el proceso más doloroso para el paciente con el que se
enfrentan los clínicos, y posiblemente uno de los más peligrosos. Es el resultado de una
pulpitis aguda cuyo exudado se extiende hacia los tejidos blandos y duros adyacentes.
Dado que contiene a menudo una o más cepas de microorganismos bacterianos
virulentos, el exudado suele contener exotoxinas potentes y enzimas líticas capaces de
destruir las barreras tisulares. Además, a menudo no existe un orificio que permita el
drenaje desde la pulpa a través de la corona hacia la cavidad oral, lo que produce una
presión interna dentro de la membrana periodontal que origina la extrusión del diente de
su alveolo y la rápida extensión del exudado por todo el hueso medular subyacente.
CLINICA
Los pacientes que tienen un absceso periapical presentan dolor muy intenso. Son
habituales la elevación de la temperatura y el malestar. En la mayoría de los pacientes,
el diente asociado con el absceso estará extruido del alveolo lo bastante para interferir
con la oclusión y producir intenso dolor al entrar en contacto con otros dientes. En las
localizaciones en las que el ápice de la raíz está en estrecha proximidad con la cortical
del hueso alveolar superpuesto, se presentarán tumefacción y enrojecimiento del área.
La prueba que resulta más útil para el diagnóstico de un absceso periapical agudo es la
intensa sensibilidad a la percusión, a la vez que el diente es relativamente insensible o
no responde al calor, al frío y a la estimulación eléctrica.
RADIOLOGÍA
La zona que rodea el ápice del diente presenta en un principio un ligero ensanchamiento
del espacio periodontal apical, con una pérdida gradual de la nitidez del hueso alveolar
adyacente (lámina dura). A medida que el exudado se extiende hacia el hueso medular
circundante, el aspecto radiográfico reflejará la pérdida de hueso, y mostrará una
pérdida de definición del patrón trabecular y un aumento de la radiolucidez. Dado que

un absceso periapical es un proceso lítico rápido, la imagen radiográfica no presentará
una línea nítida de demarcación entre el proceso inflamatorio y el hueso normal.
HISTOPATOLOGÍA
Los rasgos microscópicos de un absceso periapical son similares a los de un absceso en
otras partes del organismo. Una delgada cápsula externa de tejido fibroso está infiltrada
por linfocitos y células plasmáticas. Una amplia zona de tejido de granulación que
contiene una mezcla de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos rodea
un núcleo central de tejidos que ha experimentado desintegración y licuefacción, y está
constituído por exudado purulento. En muchas lesiones, son visibles fácilmente las
colonias bacterianas.
OSTIOMIELITIS
Proceso inflamatorio en el hueso medular (trabecular), que involucra a los espacios
medulares.
OSTEOMIELITIS AGUDA
Proceso inflamatorio rápidamente destructiva en el hueso, que está formado por tejido
de granulación, exudado purulento e islotes de hueso desvitalizado (secuestros).
OSTEOMIELITIS AGUDA
La osteomielitis aguda es una lesión destructiva del hueso trabecular y de la médula
ósea, de origen inflamatorio agudo, que suele contener cepas virulentas de bacterias.
Con gran frecuencia, se debe a extensión directa de un absceso periapical no tratado.
Otra causa común es un traumatismo menor que afecta a una mandíbula cuya perfusión
sanguínea se haya visto disminuida por dosis altas de radioterapia empleada para el
tratamiento de un proceso maligno (osteorradionecrosis). En ambos casos, el proceso de
la osteomielitis aguda es rápido si los microorganismos bacterianos implicados son
especialmente virulentos o la resistencia sistémica del huésped está disminuida.
CLINICA
Los pacientes con osteomielitis aguda tienen, de forma característica, dolor intenso y se
encuentran físicamente enfermos, especialmente antes de que la formación del exudado
purulento haya erosionado el hueso cortical para permitir el drenaje. El dolor volverá de

nuevo si el exudado continúa acumulándose en los espacios del tejido blando exteriores
al hueso, y remitirá sólo si erosiona finalmente la piel o la mucosa. Como en el caso de
la pulpitis aguda, el drenaje ayuda a la resolución y origina una rápida disminución de
los síntomas, mientras que la ausencia de drenaje produce un rápido aumento del dolor
acompañado de fiebre alta y malestar. En la mandíbula, el exudado, con sus toxinas
bacterianas y enzimas líticas asociadas, puede afectar al conducto dentario inferior, y da
lugar a una alteración de la conductividad del nervio dentario.
Esto produce a menudo una alteración en la sensibilidad (parestesias) del labio inferior
del lado afectado. Las parestesias pueden causar muchísima preocupación, porque
también son un rasgo presente con frecuencia cuando una neoplasia maligna afecta a la
mandíbula.
RADIOLOGÍA
Los rasgos radiográficos de la osteomielitis aguda no suelen manifestarse
inmediatamente, puesto que el exudado progresa en primer lugar a través del
componente de tejido blando de los espacios medulares preexistentes. Hasta que el
hueso trabecular no haya sufrido un grado importante de reabsorción, la magnitud de la
destrucción no será visible radiográficamente. Al principio, el área es apenas visible y
finalmente tiene aspecto macular o moteado difuso con bordes difuminados. Suelen
observarse islotes de hueso aparentemente intacto en posición central. Realmente, se
trata de fragmentos de hueso muerto, no reabsorbido, que están rodeados por zonas
amplias de exudado purulento. Los islotes de hueso muerto se denominan secuestros. Es
habitual que el organismo expulse al exterior los secuestros que, por ello, aparecen
sobre la superficie de la mucosa como trozos sueltos de hueso.
HISTOPATOLOGÍA
Los rasgos microscópicos del hueso afectado son característicos. Están constituidos por
tejido de granulación entremezclado con neutrófilos, fibrina y restos tisulares que
rodean las espículas de hueso, en los cuales los osteocitos han experimentado necrosis.
En la periferia próxima en unión con el hueso no afectado, el tejido blando está
contituido por un tejido conjuntivo laxo y delicado con un infiltrado de linfocitos y
células plasmáticas. Este último hallazgo se observa también en las áreas de hueso

afectado que están en etapas incipientes de transición hacia una osteomielitis crónica en
proceso de resolución.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteomielitis aguda es una combinación de intervención quirúrgica
para establecer el drenaje, junto con el empleo de altas dosis de antibióticos dirigidas a
los microorganismos responsables, los cuales se determinan mediante cultivos y
antibiogramas.
CELULITIS
CELULITIS
Tumefacción dolorosa del tejido blando de la boca y la cara, resultante de una
propagación difusa de exudado purulento a lo largo de los planos fasciales que separan
los haces musculares.
TRACTO SINUSAL
Vía de drenaje desde un foco profundo de infección aguda a través del tejido y/o el
hueso hacia una abertura en la superficie.
PARULIS
Nódulo sésil sobre la encía, en el sitio donde un conducto de drenaje alcanza la
superficie.
FÍSTULA
Vía de drenaje o comunicación anormal entre dos superficies revestidas de epitelio,
debida a destrucción del tejido interpuesto entre ambas.
ANGINA DE LUDWIG
Celulitis que afecta a los espacios fasciales entre los músculos y otras estructuras de la
parte posterior del suelo de la boca, que puede comprometer la vía aérea.

El término celulitis es, en realidad, impropio porque el proceso no es una inflamación
de las células, sino una afección aguda en la cual el exudado purulento, generalmente
acompañado por formas virulentas de bacterias, involucra los planos fasciales entre los
haces de los músculos faciales y periorales. Puede presentarse celulitis por otras causas
en la región de la cabeza y el cuello, pero es consecuencia con mayor frecuencia de la
extensión de un absceso periapical hacia el tejido blando. Esto sucede cuando el
exudado atraviesa la tabla cortical de la mandíbula o del maxilar. Cuando la vía de
erosión alcanza la superficie gingival, se produce un pequeño nódulo que aumenta de
tamaño hasta que se rompe. La localización de la abertura (estoma) de un tracto sinusal
en la encía se denomina comúnmente párulis.
A veces, el exudado se desplaza sobre el paladar, y produce una gran masa de aspecto
tumoral. Cuando un absceso periapical erosiona en dirección al seno maxilar, destruye
el hueso y el revestimiento intermedio, y se extrae el diente responsable, puede
producirse una comunicación entre el suelo del seno y la cavidad bucal. Este tracto
puede seguir siendo permanente permeable, sobre todo si queda revestido por epitelio
procedente de los revestimientos del seno (antro) y de la mucosa oral. Esta
comunicación abierta anormal se denomina fístula oroantral.
Cuando el exudado purulento que emana del absceso periapical atraviesa el hueso
alveolar y entra en las capas musculares, las enzimas líticas de los microorganismos y el
proceso inflamatorio agudo destruyen la fascia que rodea y une entre sí los fascículos
musculares. Esta destrucción de la fascia hace posible que el exudado se disperse por
toda la región adyacente, aumentando considerablemente la magnitud de la infección.
Estos pacientes presentan una tumefacción extensa de la región facial afectada, tienen
grandes molestias o dolor, y desarrollan signos y síntomas de afectación sistémica, tales
como temperatura alta, malestar, letargia y linfadenopatía.
La afectación del tejido blando y el músculo superpuesto al maxilar suele producir
hinchazón periocular y pérdida temporal de la visión en el lado afectado. Cuando se
afectan las capas musculares que recubren el cuerpo de la mandíbula, el paciente
presenta una tumefacción colgante y esponjosa en dicho lado de la cara, muy semejante
a la parotiditis. El exudado puede extenderse en dirección lingual a los espacios de la
parte posterior del suelo de la boca. Este tipo de progresión posterior puede conducir a
una tumefacción de las estructuras situadas en la epiglotis y alrededor de ella. La

tumefacción tisular en esta área es peligrosa para la vida, porque puede estrechar la vía
respiratoria y producir asfixia si no se toman inmediatamente medidas de urgencia. La
presencia de celulitis en estas localizaciones se ha designado clásicamente como angina
de Ludwig.
Otra complicación grave de la celulitis es la extensión del exudado a la zona del seno
cavernoso maxilar, lo que desemboca en tromboflebitis. A partir de esta localización
son posibles formas mortales de absceso cerebral o de meningitis aguda, a no ser que se
emprenda una rápida intervención.
OSTIOMIELITIS CRÓNICA
La osteomielitis crónica difiere considerablemente de los tipos agudos por inducir la
foramción de hueso y hacerlo más denso. Se produce en respuesta a un proceso
inflamatorio de baja intensidad en lugar de a una inflamación intensa y destructiva
causada por bacterias virulentas. Existe considerable variabilidad en las formas crónicas
de inflamación ósea. Normalmente, el dolor es escaso o nulo. En muchos casos, el
irritante puede ser tan leve que estimule a los osteocitos hasta provocar que el hueso
trabecular resulte más denso e inducir incluso el depósito de hueso adicional, lo cual
lleva a una reducción de los espacios medulares. El área tendrá radiográficamente un
aspecto moteado y más radiopaco de lo normal. Este proceso se designa
histológicamente como osteoesclerosis. Puede limitarse a un área que rodea la raíz de
un diente o localizarse donde antes existía un diente. Estos cambios localizados en el
hueso se designan como osteomielitis esclerosante focal crónica. En otros casos, la
osteoesclerosis puede afectar a zonas mayores de hueso o áreas edéntulas en uno o más
cuadrantes. Estas afecciones se designan como osteomielitis esclerosante difusa
crónica.
OSTEOMIELITIS DE GARRÉ
La osteomielitis de Garré es una rara reacción hiperplásica del periostio a una
osteomielitis crónica de la parte posterior de la mandíbula, que es exclusiva de pacientes
jóvenes. La terminología correcta es osteomielitis crónica con periostitis proliferativa,
pero puesto que este término descriptivo es largo y engorroso, rara vez se utiliza
clínicamente.
CLÍNICA

En los maxilares, la ostemielitis de Garré se asocia muy frecuentemente a caries aguda
avanzada, que ha progresado en pacientes jóvenes hacia una pulpitis y una lesión
periapical. Para llegar a ser una osteomielitis de Garré, la respuesta inflamatoria tiene
que extenderse a través del hueso hacia la superficie externa, y estimular al periostio a
aumentar de espesor y a depositar un exceso de capas de hueso recién formado. En otras
situaciones, esta forma de ostemielitis se presenta cuando el borde libre de la encía
permanece por encima de la altura del contorno del diente, y conduce a la impactación
de alimento en el surco gingival profundizado y a la persistencia de una infección
constante de baja intensidad que estimula al periostio.
Los pacientes que desarrollan esta forma de osteomielitis pertenecen, en forma
característica, al grupo de edad que abarca desde poco antes de la etapa de dentición
mixta hasta inmediatamente después. Presentan, poco a poco, un agrandamiento difuso
o focal de una zona de la mandíbula, por lo general en la parte posterior. La otra causa
frecuente de este singular proceso es un molar incapaz de erupcionar totalmente a la
palpación, el área será tan dura como el hueso normal que la rodea, y el paciente no
presentará dolor cuando el área se palpe suavemente. El área suele ser asintomática.
RADIOLOGÍA
Una radiografía en proyección oclusal demostrará las capas delgadas múltiples del
hueso recién formado, que se designan como imagen en “piel de cebolla”. El hueso
trabecular presentará también el moteado difuso característico de una osteomielitis
crónica.
HISTOPATOLOGÍA
Los rasgos microscópicos del hueso reactivo que se forma en respuesta al periostio
estimulado son la menor densidad respecto al hueso cortical normal y su depósito según
un patrón estratificado. Los espacios trabeculares son anchos y están ocupados por
tejido conjuntivo celular.
TRATAMIENTO
La afección regresa lentamente a la normalidad después de que se identifica y resuelve
la fuente de infección. A veces, es imprescindible la extracción del diente responsable o
la remodelación quirúrgica del tejido en la región molar.

AGENTES ANTIMICROBIANOS: CONSIDERACIONES GENERALES
(lopez, Mezzano, Morando, & Oxemberg, 2008)
Los agentes antimicrobianos son la mayor contribución del siglo XX a la terapéutica. Su
advenimiento cambió la visión del médico acerca del poder que tienen los fármacos
sobre las enfermedades. Se cuentan entre los pocos agentes realmente curativos. Como
clase, son los medicamentos más prescritos y los peor utilizados. Después de los
análgesicos, son los fármacos más usados por los odontólogos.
Los antimicrobianos difieren de los demás fármacos en que están diseñados para inhibir
o destruir microorganismos infecciosos y en que tienen muy pocos o ningún efecto
sobre el paciente. Este tipo de tratamiento a veces se llama quimioterapia, que ha
llegado a significar “tratamiento de las infecciones sistémicas con agentes específicos
que suprimen selectivamente los microorganismos infecciosos sin afectar de manera
significativa al paciente”. La razón de la toxicidad microbiana selectiva es que los
antimicrobianos actúan sobre un componente del germen (p. ej; la pared celular
bacteriana) o sobre su metabolismo (p.ej; la síntesis de folato), sistemas que no se
encuentran en el huésped, o tiene una alta afinidad por ciertas moléculas de aquél. Dada
la analogía entre las células malignas y los microorganismos patógenos, el tratamiento
que se realiza con fármacos en las enfermedades neoplásicas también se llama
quimioterapia.
Antibióticos. Son sustancias producidas por microorganismos que suprimen
selectivamente el crecimiento o destruyen a otros microorganismos en concentraciones
muy bajas. Esta definición excluye a otras sustancias de origen natural que también
inhiben a los microorganismos pero que son producidas por formas de vida más
complejas (p. ej; los anticuerpos) o aquellas producidas por los microorganismos pero
que requieren altas concentraciones (como el etanol, el ácido láctico, el H2O2).
Inicialmente, el término agente “quimioterápico” se restringía a los compuestos
sintéticos, pero actualmente, dado que son muchos los antibióticos y análogos que se
sintetizan, este criterio se ha vuelto inaplicable: tanto los antibióticos sintéticos como
los elaborados por microorganismos deben incluirse en la misma clase. En realidad,
tendría más sentido usar el término agente antimicrobiano para designar a los fármacos
sintéticos y naturales que inhiben a los microorganismos.

CLASIFICACIÓN
Los agentes antimicrobianos pueden clasificarse de diferentes maneras:
A. Por su estructura química
1. Sulfamidas y agentes relacionados: sulfadiazina y otros fármacos, sulfonas
(dapsona o DDS, diaminodifenilsulfona), ácido paraaminosalicílico (PAS).
2. Diaminopirimidinas: Trimetoprim, pirimetamina.
3. Quinolonas: ácido nalidíxico, norfloxacino, ciprofloxacino, etcétera.
4. Antibióticos β-lactámicos: penicilinas, cefalosporinas, monobactamos,
carbapenem.
5. Tetraciclinas: oxitetraciclina, doxiciclina, etc.
6. Derivados del nitrobenceno: cloranfenicol.
7. Aminoglucósidos: estreptomicina, gentamicina, neomicina, etc.
8. Macrólidos: eritromicina, roxitromicina, azitromicina, etc.
9. Antibióticos polipeptídicos: polimixina-B, colistina, bacitracina, tirotricina, etc.
10. Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina.
11. Axazolidinona: linezolid.
12. Derivados de nitrofurano: nitrofurantoína, furazolidona.
13. Nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol.
14. Derivados del ácido nicotínico: isoniazida, pirazinamida, etionamida.
15. Antibióticos poliénicos: nistatina, anfotericina-B, hamicina.
16. Derivados azólicos: miconazol, clotrimazol, ketoconazol, fluconazol.
17. Otros: rifampicina, lincomicina, clindamicina, espectinomicina, fusinato de
sodio, cicloserina, viomicina, etambutol, tiacetozona, clofazimina, griseofulvina.
B. Por su mecanismo de acción
1. Inhiben la síntesis de la pared celular: penicilinas, cefalosporinas, cicloserina,
vancomicina, bacitracina.
2. Provocan filtraciones por las membranas celulares: polipéptidos (polimixinas,
colistina, bacitracina, poliénicos), anfotericinaB, nistatina, hamicina.
3. Inhiben la síntesis de proteínas: tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina,
clindamicina, linezolid.
4. Provocan una lectura errónea del código mRNA y alteran la permeabilidad:
aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, etc).
5. Inhiben la DNA girasa: fluoroquinolonas (niprofloxacino, ciprofloxacino).

6. Interfieren con las funciones del DNA: rifampicina, metronidazol.
7. Interfieren con la síntesis de DNA: Aciclovir, zidovudina.
8. Interfieren con el metabolismo intermedio: sulfamidas, sulfonas, PAS,
trimetoprim, pirimetamina, etambutol.
C. Por el tipo de microorganismo contra los actúan
1. Antibacterianos: penicilinas, aminoglucósidos, eritromicina, etc.
2. Antifúngicos: griseofulvina, amfotericina B, ketoconazol, etc.
3. Antiprotozoos: cloroquina, pirimetamizona, metronidazol, diloxanida, etc.
4. Antihelmínticos: metronidazol, pirantel, niclosamida, dietilcarbamazina, etc.
D. Por su espectro de actividad
De espectro De amplio
Reducido espectro
Penicilina G Tetraciclinas
Estreptomicina Cloranfenicol
Eritromicina
La distinción inicial entre antibióticos de espectro reducido y amplio espectro ya
no es clara. Hoy existen agentes con todos los rangos intermedios, como
penicilinas de espectro ampliado, nuevas cefalosporinas, aminoglucósidos y
fluoroquinolonas. Sin embargo, los términos “espectro reducido” y “amplio
espectro” siguen usándose.
E. Por el tipo de acción
Principalmente bacteriostáticos
Sulfamidas Eritromicina
Tetraciclinas Etambutol
Cloranfenicol Clindamicina
Principalmente bactericidas
Penicilinas Cefalosporinas
Aminoglucósidos Vancomicina
Polipeptídicos Ciprofloxacina

Rifampicina Metronidazol
Trimetoprim + sulfametoxazol
Algunos agentes principalmente bacteriostáticos pueden volverse bactericidas en
concentraciones elevadas (como las que se producen en las vías urinarias), por
ejemplo, las sulfamidas, la eritromicina y la nitrofurantoína. Por otra parte,
algunos bactericidas, como la combinación trimetoprim-sulfametoxazol y la
estreptomicina, sólo pueden ser bacteriostáticos en ciertas circunstancias.
F. Por su origen
Obtenidos de hongos
Penicilinas Griseofulvina
Cefalosporinas
Obtenidos de bacterias
Polimixina B Tirotricina
Colistina Aztreonam
Bacitracina
Obtenidos de actinomicetos
Aminoglucósidos Macrólidos
Tetraciclinas Poliénicos
Cloranfenicol
(Pérez torres, 2005)
Factores que determinan la sensibilidad de los microorganismos a los
antimicrobianos
1. La concentración del antibacteriano en el sitio de acción.
2. Los mecanismos de defensa de huésped.

3. Las concentraciones del fármaco deben ser siempre menores que las tóxicas para
las células del huésped (paciente).
4. Las pruebas (in vitro) para determinar la sensibilidad del microorganismo como
son la difusión en disco, y la dilución agar o caldo. Sin embargo estas técnicas
tienen limitaciones puesto que estas se han estandarizado de acuerdo con las
concentraciones seguras que se alcanzan en plasma pero no toman en cuenta las
concentraciones que se deben alcanzar en el sitio de la infección, y los factores
que puedan disminuir la actividad del fármaco.
Concentración inhibitoria mínima (CIM)
Es la concentración plasmática mínima de antimicrobiano que se requiere para erradicar
el 90% de las bacterias patógenas.
Concentración bactericida mínima (CBM)
Es la concentración mínima de antimicrobiano que se requiere para erradicar el 100%
de las bacterias.
Resistencia bacteriana
Para que un antibacteriano produzca su efecto debe llegar al sitio de acción en las
concentraciones adecuadas sin embargo algunas cepas bacterianas pueden desarrollar
resistencia a ciertos antimicrobianos impidiendo la acción de este. Este fenómeno puede
estar relacionado con: 1. El antimicrobiano no llega a su sitio de acción. 2. Inactivación
del antibacteriano. 3. Alteración estructural del sitio de acción del medicamento.
Los mecanismos que permiten explicar el desarrollo de resistencia
1. Algunos microorganismos producen enzimas que destruyen el antibacteriano. El
estafilococo dorado produce beta lactamasa, enzima que inactiva la penicilina.
2. Ciertos microorganismos disminuyen la permeabilidad de la membrana al
medicamento. Los gérmenes anaerobios impiden la penetración de los
aminoglucósidos y por tanto su interacción con el ribosoma bacteriano.
3. Algunos microorganismos presentan alteraciones estructurales que impiden la
interacción del fármaco con el receptor bacteriano.

4. Algunos microorganismos utilizan vías metabólicas alternas, necesarias para su
crecimiento y multiplicación evitando en esta forma el efecto del
antimicrobiano.
El origen de la resistencia puede ser:
No Genético: 1. La replicación activa de las bacterias es necesaria para el efecto de los
antimicrobianos. Los microorganismos metabólicamente inactivos pueden desarrollar
resistencia a los antibacterianos (ciertas micobacterias). 2. Ciertos microorganismos
pueden perder por varias generaciones la estructura blanco (receptor) y en esta forma
desarrollar resistencia. La pérdida de la pared en algunas bacterias lleva a cambiar a
formas L o protoplastos que son resistentes a los betalactámicos.
Genético: La mayoría de los microorganismos resistentes a los antibióticos han surgido
como consecuencia de alteraciones genética en sucesivos procesos de selección.
La resistencia de origen genético incluye 1. Mutación cromosómica que se desarrolla
como consecuencia de la mutación espontánea en un locus que controla susceptibilidad
a un determinado agente antimicrobiano. 2. Extracromosómicas: las bacterias contienen
elementos genéticos extracromosómicos llamados plásmidos que son moléculas
circulares de ADN que se pueden encontrar en el citoplasma bacteriano o integradas en
el cromosoma bacteriano. Algunos de estos plásmidos llevan sus propios genes y otros
dependen de genes que se encuentran en otros plásmidos. Son elementos importantes en
la evolución genética y la diseminación de genes de resistencia. Los plásmidos R o
factores R son una clase de plásmidos que transportan genes de resistencia a uno o
varios antibióticos, siendo la causa de resistencia la síntesis de enzimas inactivadoras,
que interfieren con los sistemas de transporte en la membrana o bloquean los poros y
por la síntesis de enzimas resistentes a los antibióticos.
El material genético de los plásmidos se puede transferir mediante los mecanismos
siguientes: Transducción que es la transferencia de un plásmido ADN incluido en un
bacteriófago y transferido por un virus a otra bacteria.
Transformación: incorporación directa de ADN alterando el genotipo de la célula a la
que pasan. Este mecanismo es la base molecular de la resistencia a la penicilina en
neumococos y neisseria.

Conjugación: transferencia de genes de una célula a otra por contacto directo mediante
pelos sexuales o túbulos proteicos. Actualmente se considera un mecanismo muy
importante para la continuidad de la resistencia a antibióticos ya que este fenómeno
puede transferir el ADN que codifica la resistencia a diferentes medicamentos.
Principios a tener en cuenta para el uso de Antimicrobianos
1. Criterio clínico
2. Conocimiento de la microbiología oral
3. Conocimiento de la farmacoterapia antibacteriana oral
4. Justificación para la prescripción
5. Estado del paciente (defensas, edad, embarazo)
ELECCIÓN DE UN AGENTE ANTIMICROBIANO
Después de haber establecido la necesidad de usar un antimicrobiano sistémico en un
paciente después de determinar que la enfermedad se debe a una infección tratable
(generalmente bacteriana) y que no es probable que se resuelva por sí sola o con la
aplicación de medidas locales (antisépticos, drenaje de pus, etc.), debe elegirse el agente
adecuado entre un número grande de fármacos disponibles. La elección depende de las
peculiaridades del paciente, el microorganismo y el fármaco
Factores del paciente
1. Edad Puede afectar la cinética de muchos agentes antimicrobianos. La
conjugación y la excreción del cloranfenicol es ineficiente en el recién nacido, y
las dosis altas pueden provocar el síndrome del recién nacido gris. Las
sulfamidas desplazan a las bilirrubinas en los sitios de unión a las proteínas y
pueden provocar Kernicterus (encefalopatía bilirrubínica) la barrera
hematoencefálica del recién nacido es más permeable. La semivida de los
aminoglucósidos se prolonga en los ancianos, que son más propensos a
desarrollar ototoxicidad. Las tetraciclinas se acumulan en los dientes y los
huesos en desarrollo (que se descoloran y debilitan) y están contraindicadas en
los menores de 6 años.

2. Funciones hepática y renal Debe tenerse cuidado y modificar las dosis de los
antimicrobianos (con un bajo margen de seguridad) cuando los órganos para su
eliminación están enfermos.
Los antimicrobianos contraindicados o que requieren la modificación de la dosis
en la insuficiencia renal son:
Reducción de la dosis en la insuficiencia renal:
Aún con insuficiencia leve
Aminoglucósidos Anfotericina B
Cefalosporinas Etambutol
Vancomicina
Sólo en la insuficiencia moderada o grave
Metronidazol Carbenicilina
Trinetoprim más Fluoroquinolonas
Sulfametoxazol
Agentes que deben evitarse
Cefalotina Nitrofurantoína
Ácido nalidíxico Tetraciclinas (excepto la doxiciclina)
Los antimicrobianos que deben evitarse o usarse en dosis menores si existe
hepatopatía:
Agentes que deben evitarse
Estolato de eritromicina Pirazinamida
Tetraciclinas Ácido nalidíxico
Se requiere reducción de la dosis
Cloranfenicol Isoniazida

Metronidazol Rifampicina
Clindamicina
3. Factores locales Las condiciones prevalentes en los sitios de infección afectan
en gran medida la acción de los antimicrobianos.
a) La presencia de pus y de secreciones disminuye la eficacia de la mayoría de los
agentes antimicrobianos, especialmente las sulfamidas y los aminoglucósidos.
Los antibióticos pueden no resolver los abscesos periodónticos y periapicales a
menos que el pus sea drenado quirúrgicamente. El drenaje del absceso reduce la
población de la bacteria causante, suprime las bacterias anaerobias al exponerlas
al oxígeno y mejora la difusión del antibiótico en la cavidad del absceso.
b) La presencia de material necrótico o de cuerpos extraños hace que la
erradicación de la infección sea prácticamente imposible.
c) Los hematomas permiten el crecimiento bacteriano; las tetraciclinas,
pencicilinas y cefalosporinas se unen a la hemoglobina degradada en el
hematoma.
d) La disminución del pH en el sitio de infección reduce la actividad de los
macrólidos y de los aminoglucósidos .
e) El entorno enaróbicos en el centro de un absceso disminuye el proceso de
transporte bacteriano que concentra los aminoglucósidos en la pared celular, con
lo cual se vuelven menos efectivos.
f) Las barreras pueden impedir el absceso de los antimicrobianos al sitio de acción
en la endocarditis bacteriana subaguda, la endoftalmitis, la prostatitis, etcétera.
4. Alergias a los fármacos Deben recabarse los antecedentes de exposición previa a
un agente antimicrobiano. Si un agente ha provocado una reacción alérgica, no
debe usarse en ese paciente; por ejemplo, la eritromicina y la clindamicina son
fármacos alternativos para la infección dental en pacientes alérgicos a la
penicilina. Los betalactámicos, las sulfamidas, las fluoroquinolonas y la
nitrofurantoína a menudo causan alergias.
5. Deterioro de las defensas del paciente La integridad del paciente desempeña un
papel crucial para que se sobreponga a una infección. Las infecciones piógenas
aparecen rápidamente en los paciente inmunocomprometidos; la disminución de
la inmunidad mediada por células (como en el sida), lleva a la aparición de
infecciones por gérmenes patógenos y microorganismos intracelulares

normalmente menos agresivos. En un individuo con defensas normales un
fármaco bacteriostático puede lograr la cura, pero en quienes las defensas
orgánicas están deterioradas o cuando los microorganismos están protegidos por
barreras (como en la endocarditis bacteriana subaguda) es imperativo el
tratamiento intensivo con agentes bactericidas. Aun así, la erradicación total de
los microorganismos puede no obtenerse.
6. Embarazo Todos los fármacos antimicrobianos deben evitarse durante el
embarazo debido al riesgo para el feto. Las penicilinas, varias cefalosporinas y la
eritromicina son seguras, pero no hay datos de seguridad en la mayoría de los
demás fármacos. Por ello los laboratorios colocan el rótulo “contraindicado
durante el embarazo”. Las tetraciclinas pueden provocar atrofia amarilla del
hígado, pancreatitis o daño renal en la madre. También causan deformaciones en
los dientes y los huesos en los fetos. Los aminoglucósidos pueden provocar
daños en el oído en el feto. Los estudios en animales indican que especialmente
las fluoroquinolonas, el cloranfenicol, las sulfamidas y la nitrofurantoína
conllevan un riesgo especial para el feto. Aunque el metronidazol no ha
mostrado efectos teratógenos, su potencial mutágeno justifica la precaución en el
uso durante el embarazo.
7. Factores genéticos Primaquina, nitrofurantoína, sulfamidas, cloranfenicol y
fluoroquinolonas pueden ocasionar hemólisis con los pacientes con deficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Los antimicrobianos pueden no curar la infección o suprimir la fiebre, o puede haber
recaídas. Esto es raro cuando el tratamiento antimicrobiano se inició, en primer
lugar, de acuerdo con una evaluación clínica y bacteriológica adecuada. Cuando se
produce un fracaso real o aparente del tratamiento antibiótico, el diagnóstico y la
terapéutica deben reevaluarse. En general se identifica una de las causas siguientes:
1. Elección inadecuada del agente, la dosis, la vía de administración o la duración
del tratamiento.
2. Comienzo tardío del tratamiento.

3. Fracaso en tomar las medidas adyuvantes necesarias; por ejemplo, drenaje de
abscesos, empiemas, etc., extracción de cálculos renales u otros cuerpos
extraños, cierre de cavidades, control de diabetes, etcétera.
4. Defensas disminuidas del huésped, como en las leucemias, la neutropenia u otras
causas, especialmente si se utilizan agentes bacteriostáticos.
5. El microorganismo infectante se encuentra detrás de barreras, como una
vegetación en las válvulas cardíacas (endocarditis bacteriana subaguda), dentro
del globo ocular, en la barrera hematoencefálica.
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
Son antibióticos que tienen un anillo β-lactámico (betalactámico). Los dos
grupos principales son las penicilinas y las cefalosporinas, los antibióticos más
usados en odontología. Los monobactámicos y los carbapenemes son nuevos
miembros.
PENICILINAS
La penicilina fue el primer antibiótico usado clínicamente en 1941. Es un
milagro que el agente menos tóxico de la clase sea el primero en haber sido
descubierto. Originalmente se obtuvo del hongo Penicillium notatum, pero la
fuente actual es un mutante que la produce con mayor abundancia: el P.
chrysogenum.
Química y propiedades.- El núcleo de la penicilina es un anillo de tiazolidina y
uno betalactámico unidos a las que se unen cadenas laterales por enlaces
amida. La penicilina G, que tiene un grupo benzilo como cadena lateral (R), es
la penicilina original usada clínicamente.
La cadena lateral de la penicilina natural puede separarse mediante una
amidasa para producir ácido 6-aminopenicilánico. Luego pueden fijarse otras
cadenas laterales para producir diferentes penicilinas semisintéticas con
actividades antibacterianas particulares y perfiles farmacocinéticos distintos.

En el grupo carboxilo unido al anillo tiazolidínico se pueden formar sales con
Na+ y K+, estas sales son más estables que el ácido original. La penicilina G
sódica es muy hidrosoluble. Es estable en estado seco pero en Solución se
deteriora rápidamente a temperatura ambiente, aunque permanece estable
durante 3 días si se almacena a 4 °C. Por ello las soluciones de penicilina G
sódica se preparan siempre en el momento que van a ser usada. La penicilina
G sódica también es termolábíl y se deteriora con los ácidos.
Unidades.- Una unidad internacional (UI) de bencilpenicilina sódica cristalina
es igual a 0,6 µg de la preparación estándar. Por lo tanto, 1 g = 1.600.000 de
unidades internacionales o 1 millón de unidades internacionales (MUI) =0,6 g.
Mecanismo de acción
Todos los antibióticos betalactámicos interfieren con la síntesis de la pared
bacteriana. Las bacterias sintetizan un pentapéptido con ácido UDP-N-
acetilmurámico, llamado nucleótido de Park (porque fue Park en 1957 quien
observó que esta sustancia se acumulaba cuando un estafilococo sensible
crecía en presencia de penicilina), y UDP-N-glucosamina. Los residuos
peptidoglucanos se unen entre sí formando largas cadenas y liberando UDP. El
paso final es la escisión de la D-alanina terminal de las cadenas peptídicas por
transpeptidasas; la energía liberada se utiliza para establecer uniones cruzadas
entre las cadenas peptídicas de hebras vecinas (fig. 28.2). Estas uniones
cruzadas proporcionan estabilidad y rigidez a la pared celular.
Los antibióticos betalactámicos inhiben las transpeptidasas y las uniones
cruzadas no pueden formarse (que son las que mantienen la estructura
entretejida de la pared celular). Estas enzimas y las proteínas relacionadas
constituyen las proteínas de unión a la penicilina (penicillin binding proteins,
PBP) que han sido localizadas en la membrana celular bacteriana. Cada
microorganismo tiene varias PBP y cada una tiene distinta afinidad por cada
antibiótico betalactámico. Este hecho probablemente explique sus diferentes
sensibilidades a los distintos antibióticos betalactámicos.
Cuando la bacteria se divide en presencia de un antibiótico betalactámico, se
produce una pared bacteriana deficiente. Como el exterior de la bacteria es

hiperosmótico, las bacterias con paredes deficientes se hinchan y estallan
(tiene lugar la lisis bacteriana). De esta manera, los betalactámicos ejercen su
acción bactericida. En ciertas condiciones y con algunos microorganismos se
producen formas raras y filamentosas que son incapaces de multiplicarse. En
un medio hiperosmótico aparecen formas globulares “gigantes” o protoplastos.
El efecto lítico de estos antibióticos también puede deberse a la desrepresión
de algunas autolisinas bacterianas que normalmente actúan durante la división
celular.
Cuando los microorganismos se están multiplicando activamente, la síntesis de
la pared celular es rápida y los antibióticos betalactámicos son más letales en
esta fase.
La pared celular de peptidoglucanos es característica de las bacterias. Los
animales superiores no sintetizan ninguna sustancia similar (especialmente, no
usan D-alanina). Por ello las penicilinas casi no son tóxicas para el ser humano.
En las bacterias grampositivas, la pared celular está casi completamente
formada por peptidoglucanos y tiene más de 50 capas de espesor
estrechamente unidas, de manera que puede considerarse una única y
gigantesca molécula de mucopéptido. En las bacterias gramnegativas, la pared
está constituida por capas alternadas de lipoproteínas y peptidoglucanos (cada
capa es de una o dos moléculas de espesor, con poco entrecruzamiento). Esta
puede ser la razón de la mayor sensibilidad de las bacterias grampositivas por
la penicilina G.
La sangre, el pus y los líquidos tisulares no interfieren con la acción
antibacteriana de los antibióticos betalactámicos.
PENICILINA G (BENCIPLENICILINA)
Espectro antibacteriano.- La penicilina G es un antibiótico de espectro
estrecho; su actividad se limita principalmente a las bacterias grampositivas y a
algunas otras.

Cocos.- Los estreptococos (excepto Streptococcus viridans, el grupo D y los
enterococos) son muy sensibles, así como muchos neumococos.
Staphylococcus aureus, aunque originalmente era muy sensible, ha adquirido
tanta resistencia que debe considerarse fuera del espectro de la penicilina G.
Los cocos gramnegativos (Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis) son
sensibles a la penicilina G, si bien cada vez más gonococos están
desarrollando resistencia parcial o de alto grado.
Bacilos.- Los bacilos grampositivos (la mayoría de B. anthracis,
Corynebacterium diphtheriae, prácticamente todos los clostridios -tetani y otros
y Listeria son muy sensibles, así como las espiroquetas (Treponema pallidum y
otras), pero Bacteroides fragilis es bastante resistente, aunque B.
melaninogenicus es sensible. Otros anaerobios involucrados en las infecciones
orodentales sensibles a la penicilina G son las fusobacterias, los
peptoestreptococos, Eubacterium, Ampylobacter, Prevotella y Porphyromonas.
Actinomyces israelii sólo es moderadamente sensible. La mayoría de los
bacilos gramnegativos (excepto algunas cepas de E. colí y Proteus),
Mycobacterium tuberculosis, rickettsias, clamidias, protozoarios, hongos y virus
son totalmente insensibles a la penicilina G.
Resistencia bacteriana.- Muchas bacterias son inherentemente insensibles a
la penicilina G porque en ellas las enzimas diana y las PBP se localizan
profundamente bajo la barrera lipoproteica donde la penicilina G es incapaz de
penetrar o tienen una muy baja afinidad por el antimicrobiano. El mecanismo
primario de resistencia adquirida es la producción de penicilinasa.
Penicilinasa.- Es una betalactamasa de espectro estrecho que abre el anillo
betalactámico e inactiva a la penicilina G y algunos congéneres muy
relacionados. La mayoría de los estafilococos y algunas cepas de gonococos,
B. subtilis, E. coli, H. influenzae y algunos otras bacterias producen
penicilinasa. Los grampositivos productores de penicilinasa elaboran grandes
cantidades de esta enzima que se difunde en el medio circundante y puede
proteger a otras bacterias inherentemente sensibles. En las bacterias
grampositivas, la penicilinasa se encuentra en cantidades pequeñas, pero está
situada estratégicamente entre los planos de lipoproteínas y peptidoglucanos

de la pared celular. La penidilinasa estafilocócica es inducible, y la
metilpenicilina es un importante inductor; mientras que, en los microorganismos
gramnegativos, es principalmente una enzima constitutiva.
Algunas bacterias resistentes se vuelven tolerantes a la penicilina pero no la
destruyen. Sus blancos erizimáticos se modifican hasta tener una baja afinidad
por la penicilina; por ejemplo, el neumococo altamente resistente aislado en
algunas áreas tiene PBP modificadas. S. aureus resistente a la meticilina ha
adquirido PBP que tienen muy poca afinidad por los antibióticos
betalactámicos. Los gonococos con resistencia a la penicilina de bajo nivel son
menos permeables al antibiótico, mientras que los que presentan alta
resistencia producen penicilinasa, igual que H. influenza altamente resistente.
Estos parecen haber adquirido la penicilinasa de un plásmido por conjugación o
por transducción y luego se propagó por selección.
Las bacterias gramnegativas tienen canales “porinas” formados por proteínas
específicas ubicadas en sus membranas externas. La permeabilidad de varios
antibióticos betalactámicos a través de estos canales varía: la ampicilina y otros
miembros de la familia activos contra bacterias gramnegativas atraviesan los
canales porinas mejor que la penicilina G. Algunas bacterias gramnegativas se
vuelven resistentes por pérdida o modificación de las porinas.
Farmacocinética
La penicilina G es destruida por los ácidos, como el ácido gástrico. De ahí que
menos de un tercio de la dosis oral activa sea absorbida. En los lactantes y en
los ancianos se absorbe una fracción mayor debido a la menor acidez del
estómago. La absorción de la penicilina G sódica por vía intramuscular es
rápida y completa; los niveles plasmáticos pico se alcanzan a los 30 minutos.
Se distribuye principalmente en el líquido extracelular; llega a la mayoría de los
líquidos corporales, pero la penetración en las cavidades serosas y en el
líquido cefalorraquídeo es baja. Sin embargo, en presencia de inflamación
(sinovitis, meningitis, etc.) pueden alcanzarse cantidades adecuadas en esos
sitios. Alrededor del 60% se une a las proteínas plasmáticas. Se metaboliza
poco porque la excreción es rápida.

La farmacocinética de la penicilina G esta dominada por una excreción renal
muy rápida, alrededor del 10% por filtración glomerular y el resto por secreción
tubular. La semivida plasmática en los adultos sanos es de 30 minutos. Los
recién nacidos tienen una secreción tubular imperfecta, por lo que la vida media
se alarga; se aproxima a los valores de los adultos a los 3 meses de vida y
luego es aún más corta durante la niñez. Los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal excretan lentamente la penicilina. La secreción tubular de
penicilina G puede ser bloqueada por el probenecid, de manera que se
alcanzan concentraciones plasmáticas mas y mas prolongadas. El probenecid
también ha demostrado disminuir el volumen de distribución de las penicilinas.
Preparados y dosis
1) Inyecciones de penicilina G sádica (penicilina cristalina): 0,5 a 1 MUI por
vía intramuscular intravenosa cada 6 a 12 horas. Se comercializa en
polvo dentro de frascos ampolla que deben disolverse con agua estéril
en el momento de la inyección.
Inyecciones de penicilina G de depósito.- Son sales insolubles de
penicilina G que deben administrarse por vía intramuscular profunda.
Liberan el fármaco lentamente en el sitio de inyección, que luego sigue
la vía de la penicilina G soluble.
1) Inyecciones de penicilina G-procaína: 0,5 a 1 MUI por vía intramuscular
cada 12 o 24 horas como suspensión acuosa. Las concentraciones
plasmáticas alcanzadas son más bajas, pero se mantienen durante 1 o
2 días.
2) Inyecciones de penicilina G-procaína fortificada: 0,3 MUI de penicilina-
procaína más 0,1 MUI de penicilina G sódica que proporciona
rápidamente niveles estables en sangre.
3) Penicilina G-benzatínica: 0,6 a 2,4 MUl por vía intramuscular cada 2 a 4
semanas como suspensión acuosa. Libera muy lentamente penicilina,

las concentraciones plasmáticas son muy bajas pero se mantienen
efectivas para propósitos profilácticos hasta 4 semanas.
Efectos adversos
La penicilina G es uno de los antibióticos menos tóxicos; hasta 100 MUI (60
mg) se han Inyectado en un día sin ninguna toxicidad directa.
Irritación local y toxicidad directa.- Él dolor en el sitio de la inyección
intramuscular, las náuseas en la ingestión oral y la tromboflebitis en la vena
inyectada son expresiones de irritación dependiente de la dosis.
La toxicidad cerebral puede manifestarse Como confusión mental,
fasciculaciones musculares, convulsiones y coma, cuando se inyectan dosis
muy grandes (más de 20 MUI) IV; sobre todo en pacientes con insuficiencia
renal. También se han informado sangrados por dosis altas como resultado de
la interferencia con la función plaquetaria. La inyección intratecal de penicilina
ya no se recomienda porque ha provocado aracnoiditis y cambios
degenerativos en la médula espinal.
La inyección IV accidental de penicilina con procaína produce la estimulación
del sistema nervioso central, alucinaciones y convulsiones debidas a la
procaína. Como es insoluble, también puede producir microembolias.
Hipersensibilidad.- Estas reacciones son el problema principal con el empleo
de las penicilinas. Se ha informado una incidencia del 1 al 10%. Los pacientes
con diátesis alérgica están más predispuestos a desarrollar reacciones contra
la penicilina. La penicilina G es el agente más común implicado en alergias por
fármacos.
Las manifestaciones más frecuentes son erupciones cutáneas, prurito, urticaria
y fiebre. La agitación, el edema angioneurótico, la enfermedad del suero y la
dermatitis exfoliativa son menos comunes. La anafilaxia es rara (1 a 4 por cada
10.000 pacientes) pero puede ser mortal. El temor al shock anafiláctico ha
restringido mucho el uso de penicilina G inyectable en la práctica general.

Todas las formas de penicilinas natural y sintética pueden causar alergia, pero
ésta es más común después de la administración parenteral. La incidencia es
más alta con la penicilina-procaína: la procaína por sí misma es muy
alergénica. El curso de la hipersensibilidad a la penicilina es impredecible: un
paciente que previamente toleró la penicilina puede desarrollar alergia en una
administración posterior, y a la inversa.
Existe sensibilidad parcial cruzada entre los diferentes tipos de penicilinas; un
paciente que ha mostrado un tipo inmediato de sensibilidad (urticaria,
angioedema, broncoespasmo, anafilaxia o enfermedad del suero) con una
penicilina no debe recibir otro tipo de penicilina. Sin embargo, si la reacción
temprana ha consistido sólo en erupción, puede emplearse la penicilina con
precaución (a menudo no se repiten estos efectos indeseados). Se deben
recabar los antecedentes de alergia a la penicilina antes de inyectar el
antibiótico. Se realizará previamente una prueba por escarificación (una gota
del agente sobre la piel y múltiples pinchazos) o una prueba intradérmica (con
2 a 10 UI). Muy pocas veces estas pequeñas pruebas también han desencade-
nado una reacción anafiláctica. La prueba con bencilpeniciloil-polilisina es más
segura. Pero una prueba intradérmica negativa no descarta la hipersensibilidad
retardada. También debe saberse que la presencia de anticuerpos
antipenicilina no significa que haya alergia, puesto que casi todos los que han
recibido el antibiótico desarrollan esos anticuerpos.
La penicilina o uno de sus productos (principalmente la fracción peniciloil, el
principal determinante) actúa como hapteno para el desarrollo de anticuerpos.
Hay también varios determinantes menores.
El uso tópico de la penicilina es muy sensibilizarte (dermatitis por contacto y
otras reacciones). Por lo tanto, todos los preparados tópicos de penicilina
(incluido el ungüento oftálmico) están proscritos, excepto como solución local
en casos de oftalmía gonocócica.
Si un paciente es alérgico a la penicilina es mejor emplear un antibiótico
alternativo. Puede intentarse la hiposensibilización mediante la inyección de
cantidades crecientes de penicilina intradérmica a intervalos horarios regulares
si no queda otra opción.

SOBRE INFECCIONES.- Son raras con la penicilina G debido a su espectro reducido; aunque
las microfloras del intestino, respiratoria y cutánea sufren cambios.
REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER.- La penicilina inyectada en un paciente sifilítico
(especialmente en la sífilis secundaria) puede producir escalofríos, fiebre, mialgias,
exacerbación de las lesiones y hasta colapso vascular. Se debe a la liberación repentina de
productos de lisis de las espiroquetas y dura entre 12 y 72 horas. No vuelve a aparecer y no
requiere interrupción del tratamiento. El ácido acetilsalicílico y la sedación alivian los síntomas.
Indicaciones
La penicilina G es el agente de elección en las infecciones provocadas por
microorganismos susceptibles al fármaco, a menos que el paciente sea
alérgico a éste. Sin embargo, su uso ha disminuido mucho debido al temor a la
anafilaxia.
1) Infecciones odontológicas.- La penicilina G sigue siendo efectiva en
la mayoría de las infecciones comunes en odontología, particularmente
las que surgen como secuela de caries y son causadas por bacterias
aerobias y anaerobias. Una dosis habitual (0,5 a 2 MUI intramusculares
cada 6 horas de penicilina G sódica cada 12 a 24 de penicilina-procaína)
puede usarse para los abscesos periodontales, abscesos periapicales,
pericoronitis, pulpitis Supurada aguda, gingivitis ulcerativa necrosante,
celulitis oral, etc. La penicilina también puede usarse con fines
profilácticos para cubrir los procedimientos odontológicos en pacientes
predispuestos. Sin embargo, muchos patógenos originalmente sensibles
han adquirido resistencia y los odontólogos (igual que los médicos)
temen inyectar, penicilina G a menos que no haya elección. Por ello, en
la práctica odontológica la penicilina G se usa bastante poco.
2) Medicina general.- Otras enfermedades tratadas con penicilina G son:
a. Infecciones estreptocócicas: faringitis, amigdalitis, otitis media,
escarlatina, fiebre reumática, etc. En la endocarditis bacteriana
causada por Streptococcus viridans se requieren altas dosis (20 a
40 MUI día) en combinación con gentamicina.
b. Infecciones por neumococos (neumonías, meningitis) sólo si se
confirma que la cepa infectante es sensible a la penicilina G.

c. Meningitis por meningococo y otras infecciones.
d. Gonorrea causada por N. gonorrhoeae no productor de
penicilinasa y sensible a la penicilina G.
e. Sífilis: la penicilina benzatínica es el agente de elección para
todos los estadios porque T. pallidum no ha desarrollado
resistencia a la penicilina.
f. Difteria, tétanos y otras infecciones raras como la gangrena
gaseosa, carbunco o actinomicosis.
Los usos profilácticos de la penicilina G son:
 Para prevenir la recurrencia de la fiebre reumática: la
penicilina benzatínica es la preparación de elección.
 Profilaxis quirúrgica (en combinación con gentamicina).
 Para proteger a los pacientes con agranulocitosis (también
puede administrarse un aminoglucósido).
PENICILINAS SEMISINTÉTICAS
Las penicilinas semisintéticas se producción combinando cadenas laterales
específicas (en lugar de la cadena lateral bencilo de la penicilina G) o
incorporando precursores específicos en los cultivos de hongos. Por lo tanto, la
penicilina-procaína y la penicilina benzatínica son sales de penicilina G y no
penicilinas semisintéticas. El objetivo de las penicilinas semisintéticas es
superar las deficiencias de la penicilina G, que son:
1) Poca eficacia oral.
2) Susceptibilidad a las penícílinasas.
3) Espectro de actividad estrecho.
4) Reacciones de hipersensibilidad (éstas no se han excluido con ningún
preparado).
Además se desarrollaron algunos inhibidores de las betalactamasas que no
son antibióticos por sí mismos pero que potencian la actividad de las penicilinas
contra los microorganisnos productores de betalactamasas.

CLASIFICACIÓN
1. Alternativa acidorresistente de la penicilina G Fenoximetilpenicilina
(penicilina V).
2. Penicilinas resistentes a las penicilinasas Meticilina, cloxadilina.
3. Penicilinas de amplio espectro o espectro extendido.
a) Aminopenicilinas: ampicilina, bacampicilina, amoxicilina.
b) Carboxipenicilinas: carbenidilina, ticarcilina.
c) Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina.
Inhibidores de las betalactamasas.- Ácido clavulánico, sulbactam.
ALTERNATIVA ÁCIDORRESISTENTE DE LA PENICILINA G
Fenoximetilpencilina (penicilina v).- Difiere de la penicilina G sólo en que es
estable en medio ácido; tiene una mejor absorción Oral; los niveles pico en
sangre se alcanzan en 1 hora y la semivida plasmática es de 30 a 60 minutos.
El espectro antibacteriano de la penicilina V es idéntico al de la penicilina G,
pero tiene alrededor de la 1/5 parte de su potencia contra Neisseria, otras
bacterias gramnegativas y anaerobios. La penicilina V oral es un agente
adecuado para tratar la mayoría de las infecciones odontológicas leves y
gingivitis ulcerosonecrosante aguda o angina de Vincent (“Boca de trinchera”),
pero no es confiable en infecciones más graves. Otros trastornos tratados con
penicilina V son faringitis estreptocócica, sinusitis, otitis media e infecciones
nemocócicas menores. Puede emplearse en la profilaxis de la fiebre reumática
cuando debe seleccionarse un agente oral.
Dosis: adultos 250 a 500 mg, lactantes 60 mg, niños 125 a 250 mg cada 6
horas (250 mg = 400.000 UI).
PENICILINAS RESISTENTES A LAS PENICILINASAS

Estos congéneres tienen cadenas laterales que protegen el anillo betalactámico
del ataque de las penicilinasas estreptocócicas. También protege parcialmente
a las bacterias del anillo betalactámico: los microorganismos no productores de
penicilinasas son menos sensibles a estos agentes que a la penicilina G. Su
única indicación son las infecciones causadas por estafilococos productores de
penicilinasa, en las cuales son los agentes de elección, excepto en áreas
donde S. aureus resistente a la meticilina se ha vuelto prevalente. No son
resistentes a las betalactamasas de los gramnegativos.
Meticilina.- Es muy resistente a la penicilinasa pero no es resistente a los
ácidos, por lo cual debe administrarse por vía inyectable. También es inductora
de la producción de penicilinasa.
Han aparecido en muchas áreas S. aureus resistente a la meticilina. Son
insensibles a todas las penicilinas resistentes a las penicilinasas ya otros
betalactámicos, la eritromicilina, los aminoglucósidos y las tetraciclinas. Tienen
las PBP alteradas y que no se unen a las penicilinas. Los agentes de elección
para estos microorganismos son vancomicina y linezolid, pero también puede
usarse ciprofloxacino.
La hematuria, la albuminuria y la nefritis intersticial reversible son efectos
adversos específicos de la meticilina. Ha sido ampliamente reemplazada por la
cloxacilina.
Cloxacilina.- Tiene una cadena lateral isoxazólica y es muy resistente a las
penicilinasas y al ácido. Es menos activa contra los microorganismos sensibles
a la penicilina G: no debe usarse como sustituto. Es más activa que la
meticilina contra el estafilococo productor de penicilinasa, pero no contra el re-
sistente a la meticilina. Corno las infecciones estafilocócicas son raras en la
cavidad bucal, la cloxacilina no se usa con frecuencia en odontología.
La cloxacilina se absorbe en forma incompleta pero segura por vía oral,
especialmente si se ingiere con el estómago vacío. Muestra una unión a
proteínas plasmáticas del 90%. La eliminación se produce fundamentalmente
en el riñón y también en parte en el hígado. La semivida plasmática es de 1
hora.

Dosis: 0,25 a 0,5 g por vía oral cada 6 horas; para las infecciones graves, 0,25
a 1 g IV o IM (aumentan los niveles plasmáticos).
La oxacilina, dicloxacilina y flucloxacilirta (floxacilina) son isoxazolilpenicilinas
similares a la cloxacilina.
PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO
Estas penicilinas semisintéticas también son activas contra una gran variedad
de bacilos gramnegativos. Pueden agruparse de acuerdo con su espectro de
actividad.
1. Aminopenicilinas
Este grupo, encabezado por la ampicilina, tiene una sustitución amino en
la cadena lateral. Algunas son proagentes y todas tienen un espectro
antibacteriano bastante similar. Ninguna es resistente a las penicilinasas
o a otras betalactamasas.
Ampicilina.- Es activa contra todos los microorganismos sensibles a la
penicilina G; además inhibe muchos bacilos gramnegativos, como H.
influenzae, E. coli, Proteus, Salmonella y Shigella. Sin embargo, debido
a su uso tan extendido, muchos de ellos han desarrollado resistencia; la
utilidad de este antibiótico ha disminuido considerablemente.
La ampicilina es más activa que la penicilina contra S. viridans y
enterococos; tiene la misma actividad contra neumococos, gonococos y
meningococos (las cepas resistentes a la penicilina también son
resistentes a la ampicilina), pero es menos activa contra otros cocos
grampositivos. Ni los estafilococos productores de penicilinasa ni otros
bacilos gramnegativos son afectados, como Pseusdomonas, Klebsiella,
Proteus indol positivos o anaerobios como B.fragilis.
Farmacocinética.- La ampicilina no es degradada por el ácido gástrico;
la absorción oral es incompleta pero adecuada. Los alimentos interfieren

con la absorción. Se excreta parcialmente en la bilis y se reabsorbe por
el circuito enterohepático, pero la vía principal de excreción es el riñón,
aunque la secreción tubular es más lenta que la de la penicilina G; la
semivida plasmática es de 1 hora.
Dosis: 0,5 a 2 g por vía oral, intramuscular o intravenosa, según la
gravedad de la infección, cada 6 hora; en niños, 25 a 50 mg/kg/día.
Indicaciones
Dado su amplio espectro de acción que cubre aerobios grampositivos y
gramnegativos, así como bacterias anaerobias, que son los principales
causantes de las infecciones dentales, las aminopenicilinas están entre
los antibióticos más usados en odontología. Se prefiere la amoxicilina a
la ampicilina porque produce niveles en sangre más altos y sostenidos y
tiene una incidencia de diarrea menor, pero la ampicilina puede usarse
en los mismos trastornos.
Las indicaciones médicas generales de la ampicilina son:
1) Infecciones urinarias: la tasa de respuesta ha disminuido debido a
la aparición de cepas resistentes.
2) Infecciones respiratorias: bronquitis, sinusitis, otitis media,
etcétera.
3) Meningitis: no es recomendable actualmente debido a la
resistencia; se combina con una cefalosporina de tercera genera-
ción o con cloranfenicol.
4) La gonorrea causada por N. gonorrhoeae no productora de
penicilinasa puede tratarse con una sola dosis oral de 3,5 g mas 1
g de probenecid.
5) Disentería bacilar por Shigella: responden cada vez menos casos.
6) Fiebre tifoidea: se usa con muy poca frecuencia debido a la
amplia resistencia.
7) Colecistitis: responde bien.
8) Endocarditis bacteriana subaguda: es preferible a la penicilina G.

9) Septicemias: combinada con gentamicina o con una cefalosporina
de tercera generación.
Efectos adversos.- La diarrea es frecuente después de administración
oral de ampicilina. No se absorbe completamente; el agente no
absorbido irrita el intestino grueso y provoca una marcada alteración de
la flora bacteriana.
Muestra una alta incidencia de erupciones cutáneas (hasta del 10%),
especialmente en pacientes con sida, infecciones por virus de Epstein-
Barr o leucemia linfocitica. La administración concurrente de alopurinol
también aumenta la incidencia de erupciones. A veces esas erupciones
pueden no ser alérgicas sino de naturaleza tóxica.
No debe indicarse ampicilina a los pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad a la penicilina G.
Interacciones.- La hidrocortisona inactiva a la penicilina si se mezcla en
la misma solución intravenosa.
Como inhibe la flora bacteriana, puede interferir con la des conjugación
y el circuito enterohepático de los anticonceptivos orales y llevar a un
fracaso de la anticoncepción.
El probenecid retrasa la excreción renal de ampicilina.
Bacampicilina.- Es un éster de la ampicilina que se absorbe casi
completamente en el tubo digestivo. Es un proagente que se hidroliza
durante la absorción, por lo cual alcanza niveles plasmáticos más
elevados. La penetración en los tejidos también parece ser mejor. No al-
tera significativamente la flora intestinal y la incidencia de diarreas es
menor.
Dosis: 400 a 800 mg dos veces al día.
Nota: últimamente se recomienda en muchos lugares una dosis fija de ampicilina más
cloxacilina con 250 mg por comprimido o por vial para infecciones posoperatorias de
piel y partes blandas, respiratorias y urinarias. Esta combinación no es sinérgica ya que
la cloxacilina no tiene actividad contra las bacterias gramnegativas y no inhibe las β-

lactamasas de los gramnegativos, mientras que la ampicilina no es activa contra los
estafilococos. Por lo tanto, para cualquier infección, uno de los componentes es inútil y
aumenta los costes y los efectos adversos. Como la cantidad de fármaco que normal-
mente va a actuar en un paciente se reduce en esta combinación, la eficacia también
reduce y posibilita el crecimiento de cepas resistentes. Ambos agentes son inefectivos
contra S. aureus resistente a la meticilina. Por lo tanto, esta combinación sólo es
necesaria cuando se demuestra la presencia de una infección por estafilococos y
gramnegativos, la cual es muy infrecuente. El tratamiento empírico con esta
combinación no es racional y hasta puede ser perjudicial.
Amoxicilina.- Es un congénere cercano de la ampicilina (pero no un
proagente), con la cual se asemeja en todos los aspectos excepto:
 La absorción oral es mejor; los alimentos no interfieren con la
absorción; alcanza niveles plasmáticos más altos y más sosteni-
dos en el tiempo.
 La incidencia de diarreas es menor.
 Es menos activa contra Shigella y H. influenzae.
Actualmente muchos médicos la prefieren a la ampicilina en la fiebre
tifoidea, bronquitis, infecciones urinarias, endocarditis bacteriana
subaguda y gonorrea. La amoxicilina es uno de los antibióticos más
usados para el tratamiento de las infecciones dentales porque la mayoría
de los casos se resuelven con 250 a 500 mg tres veces al día durante 5
días. También es el agente de elección para la profilaxis de infecciones
de las heridas y de infecciones a distancia (como la endocarditis bac-
teriana) después de la cirugía odontológica en pacientes susceptibles.
Dosis: 0,25 a 1 g tres veces por día, oral o IM.
2. Carboxipenicilinas
Carbenicilina.- La característica especial de esta penicilina es su
actividad contra Pseudomonas aeruginosa y Proteus indol positivos que
no son inhibidos por la penicilina G o por las aminopenicilinas. Es menos
activa contra Salmonella, E. coli y Enterobacter, y no es activa contra

Klebsiella y cocos grampositivos. En algunas áreas han aparecido
algunas cepas de Pseudomonas menos sensibles a la carbenicilina,
especialmente cuando el antibiótico se utilizó de una manera
inadecuada.
La carbenicilina no es resistente a las penicilinasas ni a los ácidos. Es
inactiva por vía oral y se excreta rápidamente con la orina (semivida de 1
hora). Se usa como sal sódica en una dosis de 1 a 2 g IM o 1 a 5 g IV
cada 4 a 6 horas. Cuando se administran las dosis más altas puede
haberse aportado el sodio suficiente como para provocar retención de
líquidos e insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con funciones
renal y candíaca comprometidas.
Las dosis altas han causado sangrado por interferencia con la función
plaquetaria. Parece ser el resultado de una alteración de los receptores
sobre la superficie de las plaquetas.
Las indicaciones para el uso de carbenicilina son las infecciones graves
causadas por Pseudomonas o Proteus, como quemaduras e infecciones
urinarias o septicemias, aunque actualmente se prefiere la piperacilina. A
menudo se emplea junto con geritamicina. Las infecciones orodentales
rara vez son causadas por Pseudornonas, aunque pueden producirse en
pacientes inmunocomprometidos, los cuales pueden ser tratados con
carbenicilina o piperacilina.
Ticarcilina.- Es más potente que la carbenicilina contra Pseudomonas, pero las demás
propiedades son similares.
3. Ureidopenicílinas
Piperacilina.- Esta penicilina antipseudomónica es unas 8 veces más
activa que la carbenicilina. Muestra una buena actividad contra
Klebsiella y se usa principalmente en pacientes neutropénicos o
inmunocomprometidos con infecciones graves por gérmenes
gramnegativos y en quemados. La semivida de eliminación es de 1 hora.
Se aconseja usarla junto con gentamicina o tobramicina.

Dosis: 100 a 150 mg/kg/día divididos en tres dosis (máximo de 16 g/día)
IM o IV. La vía IV es la preferida cuando deben usarse más de 2 g.
Mezlocilina.- Muestra una actividad similar a la de la ticarcilina contra Pseudomonas y
también inhibe a klebsiella. Se administra principalmente por vía parenteral pasa
infecciones causadas por bacilos entéricos.
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
Las betalactamasas son una familia de enzimas producidas por muchas
bacterias grampositivas y gramnegativas que inactivan a los antibióticos
betalactámicos al degradar el anillo betalactámico. Las distintas betalac-
tamasas difieren en la afinidad por sus sustratos. Actualmente existen tres
inhibidores de estas enzimas (el ácido clavulánico, el sulbactam y el
tazobactam) para uso clínico.
Ácido clavulánico.- Obtenido de Streptomyces clavuligerus, tiene un anillo
betalactámico pero no presenta actividad antibacteriana. Inhibe una gran
variedad de betalactamasas (clases II a V, pero no la clase I cefalosporinasa)
producidas tanto por bacterias grampositivas como gramnegativas.
El ácido clavulánico es un inhibidor “progresivo” que se une con las
betalactamasas reversiblemente al principio, pero esta unión se vuelve luego
covalente (la inhibición aumenta con el tiempo). Llamado inhibidor “suicida”, se
inactiva después de unirse a la enzima. Ingresa en las capas externas de la
pared celular de las bacterias gramnegativas e inhibe a las betalactamasas
periplasmáticas.
Farmacocinética.- El ácido clavulánico muestra una rápida absorción oral y
una biodisponibilidad del 60%; también puede inyectarse. Su semivida de
eliminación es de 1 hora y la distribución tisular se asemeja a la de la amo-
xicilina, con la cual se combina). Sin embargo, se elimina principalmente por
filtración glomerular y su excreción no es afectada por el probenecid. Además,
es hidrolizado y descarboxilado antes de su excreción, mientras que la
amoxicilina es principalmente eliminada sin cambios por secreción tubular.
Indicaciones.- La adición de ácido clavulánico restablece la actividad de la
amoxicilina contra S. aureus resistente productor de betalactamasa (pero no

contra la cepa resistente a la meticilina que tiene las PBP alteradas),
Peptococcus, H. influenzae, N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus, Klebsiella,
Salmonella, Shigella y B. fragilis. Las cepas sensibles a la amoxicilina no son
afectadas por la adición de ácido clavulánico. Esta asociación está indicada en:
 Infecciones de piel y partes blandas, sepsis intraabdominales y
ginecológicas, infecciones urinarias, biliares y respiratorias espe-
cialmente cuando debe darse un tratamiento antibiótico empírico para
infecciones adquiridas en hospitales.
 Infecciones dentales causadas por bacterias productoras de
betalactamasas.
 Gonorrea (incluida la cepa productora de penicilinasa): una sola dosis de
amoxicilina de 3 g más 0,5 g de ácido clavulánico más 1 g de probenecid
es muy curativa.
Efectos adversos.- Son, los mismos de la amoxicilina sola; la tolerancia
digestiva es mala, especialmente en niños. Otros efectos adversos son
estomatitis y vaginitis candidiásica y erupciones cutáneas. Se han informado
algunos casos de daño hepático con esta combinación.
Sulbactam.- Es un inhibidor semisintético de las betalactamasas, relacionado
químicamente y por su actividad con el ácido clavulánico. También es un
inhibidor progresivo, muy activo contra las clases II a V de betalactamasas,
pero poco contra la clase I. En igual cantidades 2 a 3 veces menos potente que
el ácido clavulánico para la mayoría de los tipos de enzimas, pero puede
obtenerse el mismo nivel de inhibición con las concentraciones más altas
alcanzadas en la clínica. El sulbactam no induce a las betalactamasas
microsómicas, mientras que el ácido clavulánico induce algunas de éstas.
La absorción oral de sulbactam no es uniforme, por lo cual se prefiere
administrarlo por vía parenteral. Se ha combinado con ampicilina para su uso
contra cepas resistentes productoras de betalactamasas. La absorción del
complejo salino con ampicilina (tosilato de sultamicilina) es mejor, y se
administra por vía oral. Las indicaciones son:

 Gonorrea por gonococo resistente a la penicilina: el sulbactam por sí
mismo inhibe a N. gonorrhoeae.
 Infecciones mixtas aerobias y anaerobias, abscesos dentales,
infecciones intraabdominales, ginecológicas, quirúrgicas y de piel y
partes blandas, especialmente las intrahospitalarias.
Los principales efectos adversos son dolor en el sitio de inyección,
tromboflebitis en la vena inyectada, erupciones y diarrea.
CEFALOSPORINAS
Es un grupo de antibióticos semisintéticos derivado de la “cefalosporina-C”
obtenida del hongo Cephalosporium. Están químicamente relacionadas con las
penicilinas; el núcleo consiste en un anillo betalactámico unido a un anillo de
dihidrotiazina (ácido 7-amino-Cefalosporánico). Al agregar distintas cadenas
laterales en la posición 7 del anillo betalactánuco (lo que modifica el espectro
de actividad) y en la posición 3 del anillo de dihidrotiazina (que modifica la
farmacocinética) se han producido muchos compuestos semisintéticos. Estos
se dividieron convencionalmente en cuatro generaciones de acuerdo con la
secuencia cronológica del desarrollo pero más importante aún es que esta
división tiene en cuenta el espectro antibacteriano global y la potencia.
Primera generación
Parenteral oral
Cefazolina Cefalexina
Cefradina
Cefadroxilo
Segunda generación
Parenteral oral

Cefuroxima Cefaclor
Cefoxitina Cefuroxima axetilo o axetil-cefuroxima
Tercera generación
Parenteral oral
Cefotaxima Cefixima
Ceftizoxima Cefpodoxima proxetilo o proxetilcefpodoxima
Cetriaxona Cefdinir
Ceftazidima Ceftibuteno
Cefoperazona
Cuarta generación
Parenteral
Cefepima
Cefpiroma
Todas las cefalosporinas son bactericidas y tienen el mismo mecanismo
de acción que las penicilinas, es decir, inhiben la síntesis de la pared celular
bacteriana, pero se unen a proteínas diferentes. Esto puede explicar las dife-
rencias en el espectro, la potencia y la falta de resistencia cruzada.
La resistencia adquirida a las cefalosporinas puede tener las mismas bases
que la de las penicilinas:
a) Alteraciones de las proteínas diana (PBP) que reducen la afinidad por el
antibiótico;
b) impermeabilidad al antibiótico de manera que no puede alcanzar el sitio
de acción;
c) elaboración de betalactamasas que destruyen cefalosporinas específicas
(cefalosporinasas).

Aunque la incidencia es baja, algunos microorganismos, han desarrollado
resistencia, incluso contra los compuestos de tercera generación. Las
cefalósporinas se diferencian entre sí en su:
a) espectro antibacteriano y potencia relativa contra microorganismos
específicos;
b) susceptibilidad a las betalactamasas por diferentes microorganismos;
c) propiedades farmacocinéticas: muchas son inyectables; algunas son
orales; la mayoría no se metabolizan sano que se excretan rápidamente
por el riñón y tienen semivida cortas; el probenecid inhibe la secreción
tubular;
d) irritación local en la inyección IM; algunos no pueden inyectarse en el
músculo.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN
Se desarrollaron en la década de 1960 y tienen muy buena actividad contra las
bacterias grampositivas pero menos contra las gramnegativas.
Cefazolina.- Es activa contra la mayoría de los microorganismos sensibles a la
penicilina G, como estafilococos (S. pyogenes y S. viridans), gonococos,
meningococos, C. diphtheriae, H. influenzae, clostridios y Actinomyces. Es más
activo contra Klebsiella y E. coli, pero bastante susceptible a la betalactamasa
estaifiocócica. Puede administrarse por vía IM (causa menos dolor) o IV y tiene
una semivida más prolongada (2 horas) debido a la menor secreción tubalar
renal; alcanza altas concentraciones en la bilis. Es la cefalosporina de primera
generación preferida para la vía parenteral, especialmente en la profilaxis
quirúrgica.
Dosis: 0,25 g cada 8 horas (casos leves), 1 g cada 6 horas (casos graves) por
vía IM o IV.
Cefalexina.- Es una cefalosporina de primer generación efectiva por vía oral,
similar en su espectro a la cefazolina, pero menos activa contra H. influenzae.
Presenta muy poca unión a proteínas plasmáticas, alcanza altas
concentraciones en la bilis y se excreta Sin cambios con la orina; su semivida

es de 60 minutos. Es una de las cefalósporinas más usadas; en odontología se
emplea como alternativa de la amoxicilina.
Dosis: 0,25 g cada 6 a 8 horas (niños 25 -100 mg/k/día)
Cefradina.- Otro agente activo por vía oral casi idéntico a la cefalexina, pero
menos ativo contra algunos microorganismos. La administración puede causar
diarrea como efecto adverso. También se comercializa para uso parenteral.
Dosis: 0,25 a 1 g vía oral, IV o IM cada 6 a 12 horas.
Cefadroxilo.- Congénere cercano de la cefalexina; tiene una buena
penetración en los tejidos incluso los del alvéolo dental, ejerce una acción más
sostenida en el sitio de infección y puede administrarse cada 12 horas aunque
tenga una semivida de 1 hora. Se excreta sin cambios por la orina, pero la
dosis debe reducirse sólo si el aclaramiento de creatinina es menor de 50
mL/min. La acción antibacteriana del cefadroxilo y sus indicaciones son si-
milares a las de la cefalexina; a menudo se elige en las infecciones dentales.
Dosis: 0,5 a 1 g dos veces al día.
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Se desarrollaron después de los compuestos de primera generación y son más
activos contra microorganismos gramnegativos; algunos miembros son más
activos contra los anaerobios.
Cefoxitina.- Es más activa contra Serratia, Proteus indol positivos y
particularmente B. fragilis. Es muy resistente a las betalactamasas producidas
por bacterias gramnegativas. La cefoxitina es valiosa para el tratamiento de la
infecciones por anaerobios y mixtas obstétricas y quirúrgicas, y en los
abscesos de pulmón. La dosis es de 1 a 2 g IM o IV cada 6 a 8 horas.
Cefuroxima.- Es resistente a las betalactamasas de los gramnegativos: tiene
una excelente actividad contra los microorganismos que producen estas
enzimas, como el gonococo y H influenzae resistentes a la penicilina y
mantiene una buena actividad contra cocos grampositivos y ciertos anaerobios.

Es bien tolerada por vía intramuscular y alcanza niveles relativamente altos en
el líquido afalorraquídeo. Su indicación más importante es para el tratamiento
de las meningitis causadas por H. influenzae, meningococo y neumococo, y el
tratamiento con una sola dosis intramuscular de la gonorrea por gonococo
resistente a la penicilina.
Cefuroxima axetilo.- Este éster de la cefurosima es efectivo por vía oral,
aunque su absorción es incompleta. La actividad depende de la hidrólisis in
vivo que libera cefuroxima. Por su actividad contra microorganismos
anaerobios se elige a menudo para infecciones dentales.
Dosis: 250 a 500 mg dos veces por día; en niños debe darse la mitad de la
dosis.
Cefaclor.- Conserva una buena actividad por vía oral y es más activo que los
compuestos de primera generación contra H. influenzae, E. coli, P. mirabilis y
anaerobios hallados en la cavidad bucal.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN
Estos compuestos introducidos en la década de 1980 tienen una actividad
ampliada contra enterobacterias gramnegativas; algunos también inhiben a
Pseudomonas. Todas las cefalosporinas de tercera generación son muy
resistentes a las betalactamasas de las bacterias gramnegativas. Sin embargo,
son menos activas contra anaerobios y cocos grampositivos.
Cefotaxima.- Es el prototipo de las cefalosporinas de tercera generación;
ejerce una acción potente sobre las bacterias aerobias gramnegativas y
algunas grampositivas (en especial B. fragilis), S. aureus y P. aeruginosa. Las
indicaciones principales son meningitis causada por bacilos gramnegativos
(alcanza niveles relativamente altos en líquido cefalorraquídeo), infecciones
intrahospitalarias resistentes potencialmente mortales, septicemias e
infecciones en pacientes inmunocomprometidos. La dosis es de 1 a 2 g IM o IV
cada 6 o 12 horas (en los niños, 50 a 100 mg/kg/día). También se usa en dosis
única (1 g IM más 1 g de probenecid oral) para el tratamiento de la uretritis por

gonococo resistente a la penicilina, pero no es confiable en las infecciones por
Pseudomonas.
La cefotaxima es desacetilada en el cuerpo; los metabolitos tienen, una acción
sinérgica débil con el fármaco madre. La semivida plasmática de la cefotaxima
es de 1 hora, pero el metabolito desacetilado permite que las dosis se
administren cada 12 horas en muchas circunstancias.
Ceftizoxima.- Es similar en su actividad antibacteriana y sus indicaciones a la
cefotaxima, pero no se metaboliza sino que es excretada por el riñón muy
lentamente; su semivida es de 1,5 a 2 horas.
Dosis: 0,5 a 1 g vía lM o IV cada 8 a 12 horas.
Ceftriaxona.- La característica principal de esta cefalosporina es su larga
duración de acción (semivida de 8 horas), lo cual permite administrarla una vez
o, a lo máximo, dos veces por día. La penetración en el liquido cefalorraquídeo
es buena, y se elimina en la misma proporción por la orina y la bilis.
La ceftriaxona ha demostrado una excelente actividad en una amplia gama de
infecciones graves, incluirlas meningitis bacterianas (especialmente en niños),
fiebre tifoidea multirresistente, infecciones urinarias complicadas, sepsis
abdominales y septicemias. Una única dosis intramuscular de 250 mg ha mos-
trado ser curativa en la gonorrea, incluida la causada por el gonococo
resistente a la penicilina, y en el chancroide.
La lilpoprotrombinemia y la hemorragia son sus efectos adversos específicos.
Se han informado casos de hemólisis.
Ceftazidima.- La característica principal de esta cefalosporina de tercera
generación es su gran actividad contra Pseudomonas. Se ha usado
específicamente en pacientes neutropénicos febriles con neoplasias hemáticas,
quemaduras, etc. Su actividad contra las enterobacterias es similar a la
cefotaxima, pero es menor activo contra S. aureus, otros cocos grampositivos y
anaerobios como B. fragilis. Su semivida plasmática es de 1,5 a 1,8 horas. Se
ha informado neutropenia, trombocitopenia, elevación de las transminasas
plasmáticas y de la urea.

Dosis:0,5 a 2 g IM o IV cada 8 horas; en niños, 30 mg/kg/día. En la fiebre
tifoidea resistente, 30 mg/kg/día.
Cefoperazona.- Al igual que la ceftazidima, difiere de los demás compuestos
de tercera generación en que tiene una gran actividad contra Pseudomonas y
una menor actividad contra otros microorganismos. También es adecuada
contra S. thypi y B, fragilisis, pero más susceptible a las betalactamasas. Las
indicaciones para su uso son infecciones urinarias graves, biliares, respiratorias
y de piel y partes blandas, meningitis y septicemias. Se excreta principalmente
por la bilis; su semivida es de 2 horas. Disminuye la protrombina en sangre
pero no afecta la función plaquetaria. Se ha informado una reacción de tipo
disulfiram con el alcohol.
Cefixima.- Es una cefalosporina de tercera generación sumamente activa por
vía oral contra enterobacterías, H. influenzae, S. pyogenes y S. pneumoniae y
resistente a varias betalactamasas. Sin embargo, no es activa contra S. aureus
ni Pseudomonas. Tiene una acción más prolongada (semivida de 3 horas) y se
ha usado en una sola dosis de 200 a 400 mg dos veces al día en infecciones
respiratorias, urinarias y biliares. Los cambios en el ritmo evacuatorio y la
diarrea son los efectos adversos más importantes.
Cefpodoxima proxetilo.- Es el éster activo por vía oral de la cefalosporina de
tercera generación cefpodoxima, es un proagente. Además de ser muy activa
contra enterobacterias y estreptococos, inhibe a S. aureus. Se usa principal-
mente en infecciones respiratorias, urinarias y de la piel y partes blandas.
Dosis: 200 mg dos veces por día (máximo 800 mg/día).
Cefdinir.- Se trata de una cefalosponina de tercera generación activa por vía
oral que muestra una buena actividad contra muchos microorganismos
productores de betalactamasas. La mayoría de los patógenos respiratorios,
incluidos los cocos grampositivos, son sensibles. Sus indicaciones son
neumonía, exacerbaciones agudas de bronquitis crónicas, infecciones
otorrinolaringológicas y de piel.
Dosis: 300 mg dos veces por día.

Ceftibuteno.- Otra cefalosporina de tercera generación activa contra bacterias
grampositivas y gramnegativas, y estable frente a las betalactamasas. Se
indica en infecciones respiratorias urinarias y gastrointestinales.
Dosis: 200 mg dos veces por día o 400 mg una vez al día.
CEFALOSPOPINAS DE CUARTA GENERACIÓN
Cefepima.- Desarrollada en la década de 1990, esta cefalosponina de cuarta
generación tiene un espectro antibacteriano similar al de los compuestos de
tercera generación, pero es muy resistente a las betalactamasas, por lo cual es
activa sobre muchas bacterias resistentes a agentes más antiguos. También
inhibe P. aeruginosa y S. aureus. Debido a su gran potencia y su amplio
espectro, es efectiva en muchas infecciones graves como las neumonías
intrahospitalarias, las bacteriemias, las septicemias, etcétera.
Dosis: 1 a 2 g IV cada 8 a 12 horas.
Cefpiroma.- Esta cefalosporina de cuarta generación se comercializa para el
tratamiento de infecciones intrahospitalarias graves y resistentes, como
septicemias, infecciones del aparato respiratorio inferior, etc. Su carácter de ión
dipolar permite una mejor penetración a través de los canales de porinas de las
bacterias gramnegativas. Es resistente a muchas betalactamasas; inhibe las
enterobacterias productoras de betalactamasas tipo 1 y es más potente contra
algunas bacterias grampositivas y gramnegativas que los compuestos de
tercera generación.
Dosis: 1 a 2 g IM o IV cada 12 horas.
Efectos adversos
Las cefalosponinas en general son bien toleradas pero más tóxicas que las
penicilinas.

1) El dolor después de la inyección intramuscular es común. Es tan intenso
con la cefalotina como para desaconsejar esa vía (véase el compuesto
individual). Puede aparecer tromboflebitis en las inyecciones
intravenosas.
2) La diarrea por alteración de la ecología intestinal o por efectos irritantes
es más común con la cefradina oral y la cefoperazona parenteral
(significativamente excretada por bilis).
3) Las reacciones de hipersensibilidad causadas por las cefalosporinas
son similares a las de la penicilina, pero su incidencia es menor. Las
erupciones cutáneas son la manifestación más frecuente, pero también
puede aparecer anafilaxia, angioedema, asma y urticaria. Alrededor del
10% de los pacientes alérgicos a la penicilina muestran reacciones
cruzadas con las cefalosporinas. Es preferible no administrar
cefalosporinas a quienes tienen antecedentes de reacciones de tipo
inmediato a la penicilina. Las pruebas cutáneas para demostrar la
hipersensibilidad a las cefalosporinas no son fiables.
La prueba de Coombs es positiva en muchos casos, pero la hemólisis
es rara.
4) La nefrotoxicidad es mayor con la cefaloridina, que fue retirada del
mercado. La cefalotina y otras cefalosporinas muestran nefrotoxicidad
de bajo grado que puede acentuarse por una nefropatía preexistente o
la adminisitración concurrente de aminoglucósidos o diuréticos de asa.
5) Se pueden producir hemorragias con las cefalosporinas que tienen una
sustitución metiltiotetrazol o similar en posición 3 (cefoperazona,
ceftriaxona). Esto se debe a la hipoprotrombinemia causada por los
mismos mecanismos que los de la warfarina y es más común en los
pacientes con cáncer, infecciones intraabdominales o insuficiencia
renal.
6) La neutropenia y la trombocitopenia son efectos adversos raros
comunicados con la ceftazidima y otras cefalosporinas.
7) Se ha informado una interacción de tipo disulfiram entre el alcohol y la
cefoperazona.

Indicaciones
A. Infecciones dentales: No hay indicaciones absolutas para las
cefalosporinas en odontología excepto como alternativa de la penicilina
o a la amoxicilina, especialmente en pacientes que presentan
erupciones cutáneas u otras reacciones alérgicas menores (pero no el
tipo inmediato de hipersensibilidad), o en casos de infección resistente a
la penicilina y la amoxicilina. Se usan, por lo tanto, menos que las
penicilinas. En general, en odontología sólo se indican antibióticos
orales, mientras que los parenterales se reservan para infecciones
graves y fulminantes. Por ello, en general sólo se indican las
cefalosporinas de primera y segunda generación. Los agentes de
primera generación como la cefalexina o el cefadroxilo se usan debido a
su gran actividad contra las bacterias aerobias grampositivas y a su
buena penetración en el alvéolo dentario. Aunque no matan
directamente a los anaerobios, la eliminación de los microorganismos
aerobios aumenta la disponibilidad de oxigeno localmente, en especial
en el hueso alveolar y controla de manera indirecta el crecimiento de
aquéllos.
Los compuestos de segunda generación como la cefuroxima axetilo y el
cefaclor son los únicos con una buena actividad contra anaerobios
bucales, y son las cefalosporinas preferidas en odontología. Las
cefalosporinas son especialmente valiosas contra infecciones
orodentales causadas por Klebsiella que, aunque raras, pueden
aparecer en pacientes neutropénicos. Los anaerobios son menos comu-
nes en la celulitis gingival aguda, que a menudo responde rápidamente a
las cefalosporinas. La cefalexina y el cefadroxilo son alternativas de la
amoxicilina en la profilaxis de la infección de las heridas y de la
endocarditis posterior a una cirugía odontológica en pacientes
predispuestos.
B. Indicaciones médicas generales: En la actualidad, las cefalosporinas se
usan mucho en medicina:

1) Como alternativa de la penicilina G en pacientes alérgicos (que no
sea una hipersensibilidad inmediata) puede usarse un compuesto
de primera generación.
2) En las infecciones respiratorias, urinarias y de los tejidos blandos
causadas por microorganismos gramnegativos, especialmente
Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Serratia.
3) En infecciones por estafilococos productores de penicilinasa.
4) En septicemias causadas por microorganismos gramnegativos
puede combinarse un aminoglucósido y una cefalosporina.
5) Como profilaxis antibiótica: la cefazolina se usa en muchos tipos
de cirugía.
6) En la meningitis cusasa por H. influenzae o enterobacterias se
usan cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona. La combinación de
ceftazidima mas gentamicina es el tratamiento más efectivo para
la meningitis por Pseudomonas.
7) En la gonorrea causada por microrganismos productores de
pinicilinasa, la ceftriaxona es el agente de primera elección en el
tratamiento de una sola dosis. También se han usado cefuroxima
y cefotaxima para este propósito. En el chacroide, una sola dosis
es tan efectiva como 7 días de contrimoxal (trimetroprim mas
sulfametoxacol) o eritromicina.
8) En la fiebre tifoidea, la ceftriaxona y la cefoperazona son los
fármacos que actúan más rápidamente.
9) En las infecciones mistas en los pacientes con cáncer, en el
posoperatorio de la cirugía colorrectal y en complicaciones
obstétricas se usan cefuroxima, cefaclor o un compuesto de
tercera generación.
10)En las infecciones intrahospitalarias resistentes antibióticos
comunes, la cefotaxima, la ceftriaxona un otro compuesto de
tercera generación, solos o combinados con aminoglucósidos.
MONOBACTÁMICOS

Aztreoman.- Es un nuevo antibiótico betalactámico en el cual falta el otro anillo
(de ahí el nombre monobactámico). Inhibe a bacilos entéricos gramnegativos y
H. influenzae en concentraciones muy bajas y a Pseudomonas en
concentraciones moderadas, pero no tiene actividad contra cocos
grampositivos o anerobios fegativos. Las indicaciones principales del
aztreonam son las infecciones intrahospitalarias de origen urinario, biliar,
digestivo y genital femenino.
La falta de sensibilidad cruzada con otros antibióticos betalactámicos parece
ser el riesgo más importante del axtreonam, por lo cual puede emplearse en
pacientes alérgicos a las penicilinas o a las cefaloporinas. Se elimina por la
orina, y tiren una semivida de 1,8 horas.
Dosis: 0,5 a 2 g IM o IV cada 6 a 12 horas.
CARBAPENEMES
Imipenem.- Es un antibiótico betalactámico extremadamente potente y de muy
amplio espectro, que en su rango de actividad incluye cocos grampositivos,
enterobacterias, P. aeruginosa, Listeria y anaerobios como B. fragilis y C.
difficile. Es resistente a la mayoría de las talactamasas e inhibe al estafilococo
productor de penicilinasa.
La característica limitante del imipenem es su rápida hidrolización por la enzima
deshidropeptidasa situada en el ribete en cepillo de las células de los túbulos
renales. Una solución innovadora para este problema es la combinación con
cilastatina, inhibidor reversible de la deshidropeptidasa I, que tiene la misma
farmacocinética que el imipenem (ambas semividas so de 1 hora) y lo protege.
La asociación de imipenem mas cilastatina 0,5 g IV cada 6 horas (con un
máximo de 4 g/día), ha demostrado efectividad en muchas infecciones
intrahospitalarias graves, como las que se presentan en pacientes
neutropénicos, con cáncer o con sida. La monoterapia imipenem-cilastatina es
tan efectiva como la combinación de otros antibióticos.

El imipenem tiene propensión a inducir convulsiones en dosis latas y en
pacientes predispuestos.
TETRACICLINAS, CLORANFENICOL Y ANTIBIÓTICOS
AMINOGLUCÓSIDOS
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son una clase de antibióticos que tiene un núcleo de cuatro
anillos cíclicos.
Todas se obtienen de actinomicetos del suelo. La primera fue la clortetraciclina
en 1948. Era muy distinta de la penicilina y de la estreptomicina (los otros dos
antibióticos disponibles en ese momento) porque era activa por vía oral y
actuaba sobre un amplio rango de microorganismos, por lo cual se la llamó
“antibiótico de amplio espectro”. Pronto apareció la oxitetraciclina y luego se
produjeron otras a partir de cepas mutantes o de manera semisintética.
Todas las tetraciclinas son sólidos ligeramente amargos y débilmente
hidrosolubles, pero sus derivados clorhidratos son más solubles. Las
soluciones acuosas son inestables. Todas tienen prácticamente la misma
actividad antibacteriana (con pequeñas diferencias). Los miembros más
modernos del grupo muestran mayor liposolubilidad, mayor potencia y algunas
otras diferencias. De acuerdo con la cronología del desarrollo, y para una
descripción conveniente, los miembros aún disponibles se dividen en tres
grupos:
GRUPO I GRUPO II
Tetraciclina Demeclociclina
Oxitetraciclina
GRUPO III
Doxiciclina
Minociclina

Mecanismo de acción.- Las tetraciclinas son principalmente bacteriostáticas;
inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la fracción 30S de los ribosomas en
los microorganismos sensibles. Después de esa unión, la fijación del complejo
aminoacil-t-RNA con el ribosoma-mRNA queda interferida (fig. 29.1), y como
resultado, la cadena de péptidos no puede crecer.
Los microorganismos sensibles tienen un proceso de transporte activo
dependiente de energía que concentra las tetraciclinas dentro de la célula. En
las bacterias gramnegativas, las tetraciclinas también difunden a través de los
canales de porinas. Los miembros más liposolubles (doxiciclina, minociclina)
ingresan también por difusión pasiva (esto es parcialmente responsable del
aumento de la potencia). El transportador implicado en el transporte activo de
las tetraciclinas no se encuentra en las células del huésped. Además, el
aparato de síntesis de proteínas de las células del huésped es menos sensible
a las tetraciclistas. Estos dos factores son los responsables de la toxicidad
selectiva de las tetraciclinas para los microbios.
Espectro antimicrobiano.- Al principio, las tetraciclinas inhibían prácticamente
a todos los tipos de microorganismos patógenos excepto los hongos y los virus;
de allí el nombre de “antibiótico de amplio espectro”. Sin embargo, el uso
extendido y hasta indiscriminado ha reducido gradualmente su utilidad.
1. Cocos: Todos los cocos grampositivos y gramnegativos era al principio
sensibles, pero en la actualidad muchos S. pyogenes, S. aureus y
enterococos se han vuelto resistentes. La respuesta de S. preumoniae
ha disminuido un poco. Las tetraciclinas (especialmente la minociclina)
aún son activas contra muchos N. gonorrhoeae y N. meningitidis.
2. Inhiben la mayoría de los bacilos grampositivos, como los clostridios y
otros bacilos anaerobios, Listeria, Corynebacterium, Propionibacterium
acnés y B. anthracis, pero no las micobacterias (excepto algunas
atípicas).
3. Los bacilos gramnegativos sensibles son H. ducreyi,
Calymmatobacterium granulomatis, Campylobacter, H. pylori, Brucella,
Pasteurella multocida, F. tularensis y muchos anaerobios; algunos H.
influenzae se han vuelto resistentes.

Las enterobacterias son actualmente muy resistentes. Los bacilos mas
importantes no inhibidos por las tetraciclinas son P. aeruginosa, Proteus,
Klebesiella, Salmonella typhi y varios B. fragilis. La concentración
inhibitoria mínima contra los anaerobios es relativamente alta.
4. Las espiroquetas, incluida T. pallidum, y Borrelia son bastante sensibles.
5. Todas las rickettsias (tifus exantemático, etc.) y las clamidias son muy
sensibles.
6. Micoplasma y Actinomyces son moderadamente sensibles.
7. Entamoeba histolytica y Plasmodium son inhibidas en concentraciones
altas.
Resistencia.- La resistencia a las tetraciclinas se desarrollo lenta y
gradualmente. A menudo los mecanismos que concentran las tetraciclinas se
volvieron menos eficientes o las bacterias adquirieron la capacidad de
bombearlas hacia el exterior. Otro mecanismo es la síntesis de proteínas “de
protección” mediada por plásmidos que protege el sitio ribosómico de unión del
ataque de las tetraciclinas. La elaboración de enzimas que inactivan a las
tetraciclinas es un mecanismo poco importante en la resistencia contra estos
agentes. A causa de su uso extenso la resistencia a las tetraciclinas se ha
vuelto común entre los cocos grampositivos, E. coli, Enterobacter y muchos
otros. Se observa resistencia cruzada casi completa entre los diferentes
miembros del grupo. Sin embargo, algunos microorganismos que no responden
a otras tetraciclinas pueden ser inhibidos por las concentraciones de
minociclina que se alcanzan en el tratamiento (el agente más potente).
Se ha observado resistencia cruzada entre las tetraciclinas y el cloranfenicol.
Farmacocinética
Las diferencias farmacocinéticas entre cada una de las tetraciclinas se
muestran en el cuadro 29.1. Las más antiguas se observen en forma
incompleta en el tubo digestivo; la absorción mejora si se toman con el
estómago vacío. La doxiciclina y la minociclina se absorben completamente por
vía oral, independientemente de la presencia de alimentos. Las tetraciclinas
tienen propiedades quelantes: forman complejos insolubles y que no se ab-
sorben con el calizo y algunos metales. La leche, los preparados con hierro, los

antiácidos no sistémicos y el sucralfato reducen su absorción. La
administración de estas sustancias y la de las tetraciclinas debe alternarse
durante el día, si es que no se puede suspender el medicamento mientras se
da el antibiótico.
Las tetraciclinas se distribuyen ampliamente en el organismo (volumen de
distribución > 1 L/kg). Cada miembro muestra un grado diferente de unión a
proteínas. Se concentran en hígado, bazo y tejido gingival y se unen al tejido
conectivo en huesos y dientes. Dentro de la célula se unen a las mitocondrias.
La minociclina se acumula en la grasa corporal. La concentración en el líquido
cefalorraquídeo de la mayoría de las tetraciclinas es aproximadamente una
cuarta parte de la del plasma, estén las meninges inflamadas o no.
La mayoría de las tetraciclinas se excretan principalmente en la orina por
filtración glomerular. La dosis debe reducirse en la insuficiencia renal; la
doxiciclina es una excepción. Son metabolizadas parcialmente y cantidades
importantes ingresan en la bilis, por lo cual que se produce cierto grado de
circulación enterohepática. Se excretan en la leche en cantidades suficientes
como para afectar al lactante.
Los inductores erizimáticos como el fenobarbital y la fenitoína aumentan la
metabolización y reducen la semivida de la doxiciclina.
Administración.- La forma más común de administrar tetraciclinas es a través
de cápsulas orales, que deben tomarse media hora antes o dos horas después
de las comidas. El jarabe para reconstituir y otras soluciones se han retirado
del comercio para que no puedan ser indicadas en los niños.
No es recomendable administrar las tetraciclinas por vía IM porque las
inyecciones son dolorosas y su absorción es escasa. En casos graves pueden
administrarse por inyección IV lenta, pero en la actualidad rara vez se requiere.
Hay muchos preparados tópicos (ungüentos, cremas, etc.), pero no deben ser
usados porque existe riesgo de sensibilización. Sin embargo, la aplicación
ocular no está contraindicada.
Efectos adversos

Efectos irritativos.- Las tetraciclinas pueden provocar epigastralgias, náuseas,
vómitos diarrea por sus propiedades irritantes. La diarrea irritativa debe
diferenciarse de la debida a una sobreinfección. Se han descrito úlceras
esofágicas por liberación del material en el esófago durante la deglución,
especialmente con la doxiciclina. La inyección IM de tetraciclinas es muy
dolorosa; puede producirse tromboflebitis en la vena inyectada, especialmente
en el uso repetido.
Toxicidad relacionada con la dosis
1. Daño hepático.- Ocasionalmente aparece infiltración grasa del hígado e
ictericia. La oxitetraciclina y la tetraciclina son más seguras a este
respecto. Las tetraciclinas presentan riesgo para las mujeres
embarazadas porque pueden precipitar una necrosis hepática aguda
algunas veces mortal.
2. Daño renal.- Es importante sólo en presencia de enfermedad renal
preexistente. Todas las tetraciclinas, excepto la doxiciclina, se acumulan
y empeoran la insuficiencia renal. Las tetraciclinas antiguas producen un
síndrome de Fanconi reversible por daño tubular proximal causado por
productos degradados (epitetraciclina, anhidrotetraciclina y epianhidro-
tetraciclina). La exposición a un pH ácido, a la humedad o al calor
favorece dicha degradación.
3. Fototoxicidad.- En algunos individuos se ven reacciones similares a
quemaduras solares o reacciones cutáneas graves. Se ha observado
una alta incidencia con la demeclociclina y la doxiciclina. En ocasiones
se producen deformaciones de las uñas.
4. Dientes y huesos.- Las tetraciclinas tienen propiedades quelantes. Los
quelatos de calcio-tetraciclinas se depositan en dientes huesos en
desarrollo. Si se administran desde la mitad del embarazo y hasta los 5
meses de vida extrauterina, los dientes temporarios son afectados: se
observa coloración marrón, malformaciones dentales y una mayor
susceptibilidad a las caries. Las tetraciclinas administradas entre los 3
meses y los 6 años afectan las coronas de la dentición anterior
permanente.
Los cursos repetidos son más perjudiciales.

Administradas durante el embarazo y la infancia las tetraciclinas pueden
provocar la suspensión temporaria del crecimiento de1 hueso. El efecto
final sobre la estatura es insignificante pero se pueden producir defor-
maciones y reducción del peso con el uso prolongado.
5. Efecto antianabólico.- Las tetraciclinas reducen la síntesis proteica y
tienen un efecto catabólico global. Inducen un balance negativo del
nitrógeno y pueden aumentar la urea en sangre.
6. Disminución de la presión intracraneana.- Se ha observado en algunos
lactantes.
7. Diabetes insípida.- La demeclociclina antagoniza la acción de la
hormona antidiurética y reduce la capacidad del riñón de concentrar
orina. Se ha usado en pacientes con secreción inapropiada de hormona
antidiurética.
8. Toxicidad vestibular.- La minociclina puede producir ataxia, vértigo y
nistagmos que remiten cuando se suspende el fármaco.
Hipersensibilidad.- Es infrecuente con las tetraciclinas. Se han informado
erupciones cutáneas, glositis, prurito anal y vulvar y hasta dermatitis exfoliativa.
El angioedema y la anafilaxia son extremadamente raros. Se ha observado
sensibilización cruzada completa entre diferentes tetraciclinas.
Sobreinfección.- Las tetraciclinas son los antibióticos que con más frecuencia
provocan sobreinfecciones, porque causan una marcada supresión de la flora
residente.
Aunque la boca, la piel y la vagina pueden estar comprometidas, la
sobreinfección intestinal con Candida albicans es la más importante; la
enterocolitis seudomembranosa es rara pero grave. Cuanta más alta es la
dosis, más completa es la supresión de la flora y mayores son las posibilidades
de sobreinfecciones; por lo tanto deben usarse dosis bajas siempre que sea
posible. Debe interrumpirse el tratamiento con tetraciclinas al primer signo de
sobreinfección e instituirse el tratamiento apropiado.
La cloxiciclina y la minociclina son menos propensas a causar diarrea porque
sólo pequeñas cantidades llegan al intestino grueso en la forma activa.

Precauciones
1. Las tetraciclinas no deben usarse durante el embarazo, la lactancia y la
niñez.
2. Se deben evitar en pacientes que reciben diuréticos. La urea plasmática
puede elevarse en estos casos.
3. Se deben administrar con precaución en las insuficiencias renal y
hepática.
4. Los preparados nunca deben usarse después de su fecha de caducidad.
5. No se mezclarán tetraciclinas inyectables con penicilina porque se
produce su inactivación.
Indicaciones
Trastornos orodentales.- Las tetraciclinas casi no tienen utilidad en el
tratamiento de las infecciones dentales agudas y prácticamente no se las
indica, pero tienen cierto beneficio en algunas enfermedades periodontales
debido a su amplio espectro antimicrobiano y a que inhiben la actividad de las
colagenasas que liberan los neutrófilos y los fibroblastos y que contribuyen a la
inflamación gingival. Estas colagenasas son dependientes del Ca2+ y las tetra-
ciclinas quelan el Ca2+. Además, pueden mejorar la inflamación periodontal
porque eliminan las especies reactivas al oxígeno.
Las tetraciclinas cumplen un papel coadyuvante importante en el control de la
periodontitis crónica refractaria al tratamiento convencional con higiene local y
medidas quirúrgicas y en la periodontitis juvenil. En la enfermedad periodontal
refractaria, 2 semanas de tetraciclinas (1 g/día) o de doxiciclina (0,1 a 0,2 g/día)
controlan la inflamación gingival y ayudan a convertir la microflora periodontal
mixta de bacilos gramnegativos anaerobios más espiroquetas en la microflora
normal con predominio de bacterias grampositivas. Las tetraciclinas son muy
activas contra Actinobacillus sp. responsables de la destrucción de las encías y
la pérdida de hueso en la periodontitis juvenil. El tratamiento quirúrgico
adecuado combinado con la administración de 2 a 4 semanas de tetraciclinas
detiene la progresión de la enfermedad.

Indicaciones en medicina.- Aunque las tetraciclinas son antibióticos de amplio
espectro; se emplean sólo para las infecciones en las que no pueden usarse
agentes antimicrobianos más selectivos o menos tóxicos- El empleo de
tetraciclinas ha disminuido mucho debido a la disponibilidad de
fluoroquinolonas y otros agentes antimicrobianos muy eficaces.
1. Las tetraciclinas se usan a menudo cuando la naturaleza y la
sensibilidad del microorganismo infectante no puede establecerse de
una manera razonable, pero no son aconsejables en los tratamientos
empíricos de infecciones potencialmente mortales. También pueden
emplearse en el tratamiento inicial de infecciones mixtas.
2. Las tetraciclinas aún se usan como agentes de primera elección en:
a) Enfermedades venéreas: linfogranuloma venéreo y granuloma
inguinal.
b) Neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae y psitacosis.
c) Cólera: tienen valor coadyuvante porque reducen el volumen de
la materia fecal y limitan la duración de la diarrea.
d) Brucelosis: se combinan con gentamicina.
e) Peste: se usan para el tratamiento a ciegas en masa de los casos
sospechosos durante las epidemias, aunque la estreptomicina a
menudo actúa con mayor rapidez.
f) Fiebre recurrente por Borrelia recurrentis.
g) Infecciones por rickettsias: tifus exantemático, fiebre de las
montañas rocosas (rickettsiosis exantemática americana), fiebre
Q, etcétera.
3. Las tetraciclinas son agentes de segunda elección:
a) De la penicilina o la ampicilina en el tétanos, el carbunco, la
actinomicosis y la listeriosis.
b) Del ciprofloxacino o la ceftniaxona en la gonorrea en pacientes
alérgicos a las penicilinas.
c) De la ceftriaxona en la sífilis en paciente alérgicos a las
penicilinas.

d) De la azitromicina en las infecciones por clamidias, como
tracoma, uretritis o cervicitis inespecíficas por Ch. tracomatis y
neumonía por Ch. pneumoniae.
4. Otras indicaciones de las tetraciclinas son:
a. Infecciones urinarias.
b. Neumonías intrahospitalarias.
c. En la amebiasis: junto con otros amebicidas para el
tratamiento de la amebiasis intestinal crónica.
d. Como coadyuvante de la quinina o de la
sulfadoxinepitimetamina en el paludismo por P. falciparum
resistente a la cloroquina.
e. En el acné: el tratamiento prolongado con dosis bajas
puede usarse en los casos graves.
f. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: el empleo
profiláctico reduce la frecuencia de las exacerbaciones.
CLORANFENICOL
El cloranfenicol se obtuvo inicialmente del Streptomyces venezuelae en 1947.
Luego se sintetizó químicamente y en la actualidad el producto comercial es
sintético.
Es un sólido cristalino blancoamarillento bastante estable en solución acuosa,
que resiste la ebullición, pero debe protegerse de la luz. Tiene una sustitución
nitrobencénica que probablemente sea la responsable de su actividad
antibacteriana y de su sabor tan amargo.
Mecanismo de acción.- El cloranfenicol inhibe la síntesis de proteínas
bacterianas al interferir con la “transferencia” de la cadena peptídica en
elongación al recién unido aminoacil-tRNA en el complejo ribosoma-mRNA. Se
fija específicamente a la fracción 50S del ribosoma e impide de tal modo el
acceso de un aminoacil-t RNA al sitio aceptor para la incorporación de
aminoácidos (fig. 29.1). De manera, probablemente actuando como un análogo
peptídico, evita la formación de enlaces peptídicos.

En dosis elevadas también puede inhibir la síntesis proteica en los mamíferos.
Las células de la médula ósea son especialmente sensibles.
Espectro antimicrobiano.- El cloranfenicol es principalmente bacteriostático,
aunque en concentraciones elevadas ha mostrado cierto efecto bactericida en
algunas bacterias como H. influenzae. Es un antibiótico de amplio espectro
activo contra la misma gama de microorganismos (bacterias grampositivas y
gramnegativas, rickettsias, clamidias y micoplasmas) que las tetraciclinas. Las
diferencias más importantes entre estos dos antimicrobianos son:
a) El cloranfenicol es muy activo contra Salmonella, incluida la especie S.
typhi, pero cada vez hay más cepas resistentes.
b) Es más activo que las tetraciclinas contra H. influenzae (aunque el
microorganismo puede desarrollar resistencia), B. pertussis, Klebsiella y
anaerobios incluido B. fragilis.
c) Es menos activo contra cocos grampositivos, espiroquetas y carece de
efectividad contra Entamoeba y Plasmodium.
Al igual que las tetraciclinas, es ineficaz contra micobacterias, Pseudomonas,
varios Proteus, virus y hongos.
Resistencia.- La mayoría de las bacterias son capaces de desarrollar
resistencia contra el cloranfenicol, que generalmente aparece de una manera
gradual, al igual que la de las tetraciclinas. Como es activo por vía oral, de
amplio espectro y relativamente barato, el cloranfenicol se usó mucho y a
menudo de manera indiscriminada, en especial en los países en vías de
desarrollo, por lo que se produjo una alta incidencia de resistencia en muchas
bacterias gramnegativas y grampositivas.
En muchas áreas apareció una cepa de S. typhi muy resistente al cloranfenicol
debido a la transferencia por conjugación del factor R. La resistencia entre las
bacterias gramnegativas en general se debe a la adquisición de un Plásmido R
que codifica una acetiltransferasa, una enzima que inactiva al antibiótico. El
acetilcloranfenicol no se une con los ribosomas bacterianos. En muchos casos
este plásmido también aporta resistencia contra la ampicilina y las tetraciclinas.
También ha surgido una cepa de S. typhi resistente a varios antibióticos.

La disminución de la permeabilidad en las células bacterianas resistentes (el
cloranfenicol parece ingresar en la célula tanto por difusión pasiva como por
transporte facilitado) y la menor afinidad de los ribosomas bacterianos por el
antimicrobiano son otros mecanismos de resistencia. Se ha observado una
resistencia cruzada parcial entre el cloranfenicol y la eritromicina o la
clindamicina debida a que todos estos antibióticos se unen a la fracción 50S del
ribosoma en sitios adyacentes. También existe cierta resistencia cruzada con
las tetraciclinas, aunque ellas se unen a la subunidad ribosómica 30S.
Farmacocinética
El cloranfenicol se absorbe rápida y completamente por vía oral. Muestra una
unión a las proteínas plasmáticas del 50 al 60% y se distribuye ampliamente:
su volumen de distribución es de 1 L/kg. Atraviesa libremente las cavidades
serosas y la barrera hematoencefálica su concentración en el líquido cefalo-
rraquídeo es casi la misma que la del agente no unido a las proteínas
plasmáticas. Pasa a través de la placenta y se secreta en la bilis y en la leche.
El cloranfenicol se conjuga en gran medida con ácido glucurónico en el hígado
y es parcialmente excretado sin, cambios en la orina. Los pacientes cirróticos y
los neonatos, que tienen una capacidad de conjugación muy baja, requieren
dosis menores. La mayor parte de los metabolitos se excretan con la orina. La
semivida del cloranfenicol en el plasma es de 3 a 5 horas en los adultos.
Aumenta muy poco en la insuficiencia renal, por lo cual no es necesario
modificar la dosis.
Administración.- La vía de administración más común del cloranfenicol es la
oral, en forma de cápsulas de 250 a 500 mg cada 6 horas (dosis máxima total
28 g), y en niños de 25 a 50 mg/kg/día. También está disponible para aplicar en
los ojos y los oídos, pero el uso tópico en otros sitios no se recomienda.
El palmitato de cloranfenicol es un éster de cloranfenicol insoluble que no tiene
sabor y que es inactivo como tal. La lipasa pancreática lo hidroliza casi

completamente en el intestino y el cloranfenicol libre se absorbe, pero produce
una concentración plasmática más baja.
El succinato de cloranfenicol es el éster soluble pero inactivo que se usa en los
preparados parenterales. La inyección intramuscular es dolorosa y produce
niveles plasmáticos menores. Se hidroliza en los tejidos y libera la forma activa.
Sin embargo, la biodisponibilidad aun por vía IV es sólo del 70% debido a
excreción renal del éster antes de la hidrólisis.
Efectos adversos
1) Depresión de la médula ósea.- De todos los fármacos, el clorarifenicol es
la causa más importante de anemia aplásica, agranulocitosis,
trombocitopenia y pancitopenia. Se conocen dos formas:
a) Una reacción idiosincrásica no relacionada con la dosis: esta
forma es rara (1 en 40.000), impredecible y grave, a menudo fatal,
probablemente debida a predisposición genética y más común
después del uso repetido. La anemia aplásica es la manifestación
más frecuente. Muchas víctimas, aun si sobreviven, desarrollan
leucemias más adelante.
b) Mielosupresión relacionada con la dosis y la duración del
tratamiento: es un efecto tóxico directo, predecible y que
probablemente se deba a la inhibición de la síntesis de enzimas
mitocondriales. A menudo es reversible y no deja secuelas a largo
plazo. Las nefropatías y las hepatopatías predisponen a esa
toxicidad.
2) Reacciones de hipersensibilidad.- Las erupciones cutáneas, la fiebre, la
glositis atrófica y el angioedema son infrecuentes.
3) Efectos irritantes.- Náuseas, vómitos, diarrea y dolor en el sitio de
inyección.
4) Sobreinfecciones.- Son similares a las de las tetraciclinas, pero menos
frecuentes.
5) Síndrome del recién nacido gris Aparece cuando se usan
profilácticamente altas dosis (100 mg/kg) en recién nacidos, sobre todo
en prematuros. El recién nacido deja de alimentarse, vomita, se vuelve

hipotónico y su respiración se vuelve irregular; aparece una cianosis
gris cenicienta, seguida de un colapso cardiovascular y muerte.
Ocurre por una incapacidad del recién nacido para metabolizar y
excretar adecuadamente el cloranfenicol.
Interacciones.- El cloranfenicol inhibe la metabolización de la tolbutamida, la
clorpropamida, la warfarina, la ciclofosfamida y la fenitoina. Puede aparecer
toxicidad si no se realizan ajustes de las dosis. El fenobarbital, la fenitoína y la
rifampicina aumentan la metabolización del cloranfenicol, lo que reduce su
concentración plasmática y puede provocar un fracaso del tratamiento.
La eritromicina, la clindamicina y el cloranfenicol pueden mostrar antagonismo
mutuo en la acción antibacteriana, probablemente debido a la proximidad de
sus sitios de acción en la fracción 50S del ribosoma bacteriano.
Indicaciones
Debido a su toxicidad grave (aunque rara) de la médula ósea:
a) Nunca se usará cloranfenicol para infecciones menores o de etiología
indefinida.
b) No se debe usar en infecciones tratables con otros antibióticos más
seguros.
c) Evitar la repetición de los cursos de tratamiento.
d) La dosis diaria no debe exceder de 2 a 3 g; la duración del tratamiento
debe ser menor de 2 a 3 semanas, y la dosis total de un curso de
tratamiento no debe superar los 28 g.
e) Un recuento de sangre (especialmente da reticulocitos) puede detectar
la toxicidad de la médula ósea relacionada con la dosis, pero no la del
tipo idiosincrásico.
Debido a las limitaciones mencionadas, no hay una indicación en odontología
que justifique el uso del cloranfenicol a pesar de su amplio espectro
antibacteriano. En medicina, su administración sistémica también está
restringida a unas pocas indicaciones.

1) Fiebre tifoidea.- Hasta hace poco el cloraflenicol era el agente de
elección para la fiebre tifoidea, pero la aparición de cepas resistentes de
S. typhi ha reducido en gran medida la tasa de respuesta: entre el 50 y
el 80% de las cepas aisladas son actualmente resistentes a este
antibiótico. Muchas de ellas son resistentes a varios antimicrobianos. El
cloranfenicol aún puede usarse si se sabe que la cepa a tratar es
sensible.
El cloranfenicol no evita ni cura el estado de portador de fiebre tifoidea:
es bacteriostático y se requiere acción bactericida para erradicar el
estado de portador.
2) Meningitis por H. influenzae.- El cloranfenicol es muy eficaz y tiene una
excelente penetración en el líquido cefalorraquídeo, pero las
cefalosporinas de tercera generación se emplean cada vez más para
este tratamiento.
3) Infecciones por anaerobios.- Las causadas por B. fragilis y otras
bacterias (infecciones de la herida, abscesos pelvianos y cerebrales,
etc.) responden bien al cloranfenicol, pero actualmente se prefieren la
clindamicina y el metronidazol. En general se combinan con penicilinas o
cefalosporinas porque la mayoría de las infecciones son mixtas.
4) Infecciones intraoculares.- El cloranfenicol sistémico alcanza
concentraciones elevadas en el liquido intraocular. Es el agente
preferido para la endoftalmitis por microorganismos sensibles.
5) Agente de segunda elección:
a) De las tetraciclinas en la brucelosis, cólera e infecciones por
rickettsias y clamidias.
b) De la eritromicina en la tos ferina.
c) De la penicilina en las meningitis por meningococos o por
neumococos en pacientes alérgicos a las penicilinas.
d) De la combinación trimetoprima-sulfametoxarol en la enteritis por
Shigella dysenteriae.
e) De las fluoroquinolonas en las infecciones urinarias.
6) Uso tópico.- En conjuntivitis e infecciones ópticas es muy efectivo. No
se recomienda el uso tópico sobre la piel u otras áreas debido al nesgo
de sensibilización.

ANTIBIOTICOS AMINOGLUCÓSIDOS
Es un grupo de antibióticos naturales y semisintéticos que tienen grupos amino
polibásicos con uniones glucosídicas a dos o más aminoazúcares. Aunque se
usan mucho para tratar infecciones generales, quirúrgicas, ginecológicas y
sistémicas, tienen poca aplicación en odontología.
A diferencia de la penicilina, que fue un descubrimiento afortunado por azar, los
aminoglucósidos son producto de la búsqueda deliberada de agentes efectivos
contra bacterias gramnegativas. La estreptomicina fue el primer miembro del
grupo descubierto en 1944 por Waksman y sus colaboradores. Cobró gran
importancia porque era activo contra el bacilo de la tuberculosis. Luego se
desarrollaron otros aminoglucósidos y hoy constituyen una familia muy grande.
Todos los aminoglucósidos derivan de actinomicetos y tienen propiedades
comunes.
1. Todos se usan como sales de sulfato, que son muy hidrosolubles; las
soluciones son estables durante varios meses.
2. Se ionizan en solución; no se absorben por vía oral; se distribuyen sólo
en el líquido extracelular; no penetran en el cerebro ni en el líquido
cefalorraquídeo.
3. Todos se excretan sin cambios en la orina mediante filtración glomerular.
4. Todos son bactericidas y más activos en pH alcalino.
5. Actúan interfiriendo con la síntesis de proteína bacterianas.
6. Todos son activos principalmente sobre bacilos aerobios gramnegativos,
pero no inhiben a los anaerobios.
7. Sólo hay una resistencia cruzada parcial entre ellos; un microorganismo
resistente a un aminoglucósido puede aún responder a otro.
8. Tienen un margen de seguridad relativamente estrecho entre las
concentraciones terapéuticas y tóxicas.
9. Todos producen ototoxicidad y nefrotoxicidad. La relación entre los
miembros del grupo se presenta en el cuadro 29.2.
La neomicina y la framicetina son amino-glucósidos con mucha toxicidad
sistémica, por lo cual se usan sólo en forma tópica.

MECANISMO DE ACCIÓN
Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas, y todos tienen el mismo
patrón general de acción que puede describirse en dos pasos principales:
a) Transporte del aminoglucósido a través de la pared celular bacteriana y
la membrana citoplasmática.
b) Unión a los ribosomas con inhibición de la síntesis de proteínas.
El transporte de los aminoglucósidos hacia el interior de la bacteria es un
proceso de varios pasos. Difunden a través de la cubierta externa de las
bacterias gramnegativas a través de canales de porinas. La entrada
desde el espacio periplasmático a través de la membrana citoplasmática
está mediada por proteínas transportadoras unidas a la cadena de
transporte de electrones. De esta manera, la penetración depende de la
conservación de una membrana polarizada y de procesos activos
dependientes del oxígeno. Éstos se inactivan en condiciones
anaerobias; los anaerobios no son sensibles y los anaerobios
facultativos son más resistentes cuando el aporte de oxígeno es
deficiente, como dentro de abscesos grandes. La penetración también
es favorecida por el pH elevado; los aminoglucósidos son unas 20 veces
más activos en medios alcalinos que en medios ácidos.
Una vez dentro de la célula bacteriana, la estreptomicina se une a la
fracción 30S de los ribosomas, pero otros aminoglucósidos se unen a
sitios adicionales en la subunidad 50S y también en la interfase 30S-
50S. Detienen la iniciación de la síntesis proteica, evitan la formación de
polisomas y promueven su disgregación en monosomas, de modo que
sólo un ribosoma queda unido a la hebra de mRNA. La unión del
aminoglucósido al complejo 30S-50S provoca una distorsión en el
reconocimiento de codones del mRNA que lleva a una lectura errónea
del código: uno o más aminoácidos erróneos ingresan en la cadena
peptídíca y/o se produce péptidos de longitudes anormales. Los
diferentes aminoglucósidos producen lecturas erróneas en diferentes
niveles según su afinidad selectiva por proteínas ribosómicas
especificas.

La acción bactericida de estos agentes parece depender de cambios
secundarios en la integridad de la pared bacteriana, ya que otros an-
tibióticos que inhiben la síntesis proteica (como las tetraciclinas, el
cloranfenicol o la eritromicina) sólo son bacteriostáticos. Después de la
exposición a aminoglucósidos, las bacterias sensibles se vuelven más
permeables; los iones, los aminoácidos y hasta las proteínas salen de la
célula, lo que produce la muerte de la bacteria. Tal vez se deba a la
incorporación de proteínas defectuosas en la membrana celular. Una de
las consecuencias de la alteración de la membrana celular inducida por
los aminoglucósidos es el aumento de la entrada de antibióticos
mediada por transportadores. Esto refuerza su acción bactericida.
La acción bactericida de los aminoglucósidos depende de la
concentración, o sea que la velocidad de destrucción de la célula
bacteriana está directamente relacionada con la relación entre la
concentración pico del antibiótico y su concentración inhibitoria mínima.
También tienen un “efecto postantibiótico” prolongado y dependiente de
la dosis. Por ello se cree que, a pesar de que su semivida es corta (2 a 4
horas), una sola inyección de la dosis total diaria de un aminoglucósido
puede ser más efectiva y posiblemente menos tóxica que la división
convencional en 2 o 3 dosis.
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia a los aminoglucósidos se adquiere a través de uno de los
siguientes mecanismos:
a) Adquisición de enzimas inactivadoras en la membrana celular que
fosforilan y adenilan acetilan el antibiótico. Los aminos glucósidos
conjugados no se unen a los ribosomas correspondientes y son
incapaces de realizar un transporte activo como el fármaco no alterado.
Estas enzimas se adquieren principalmente por conjugación y
transferencia de plásmidos. Los microbios intrahospitalarios son ricos en

estos plásmidos, algunos de los cuales codifican la resistencia para
varios antimicrobianos. Este es el mecanismo más importante de
desarrollo de resistencia contra los aminoglucósidos. La susceptibilidad
de los distintos aminoglucósidos por estas enzimas difiere, de ahí que la
resistencia cruzada entre ellos sea parcial o no exista.
b) Mutación que disminuye la afinidad de las proteínas ribosómicas que
normalmente se unen a los aminoglucósidos: este mecanismo puede
otorgar un alto grado de resistencia pero es limitado, por ejemplo, E. coli
que desarrolla resistencia a la estreptomicina por una mutación de un
solo paso no une el antibiótico en el polirribosoma. Se conocen muy
pocos mecanismos más. Este tipo específico de resistencia es
específico de cada aminoglucósido en particular.
c) Disminución de la eficiencia del mecanismo de transporte de los
aminoglucósidos: los poros en la cubierta externa se vuelven menos
permeables o el transporte activo se ve interferido. Esto tampoco es
frecuente en la clínica. En algunas Pseudomonas que pueden desarro-
llar este tipo de resistencia se vio que la segunda fase de transporte
activo inducida por el antibiótico es deficiente.
TOXICIDAD COMPARTIDA
Los aminoglucósidos tienen efectos tóxicos que son comunes a todos los
miembros de la familia, pero la toxicidad relativa es diferente 1.
1. Ototoxicidad.- Éste es el efecto adverso más importante, dependiente
de la dosis y de la duración del tratamiento. Cada aminoglucósido
puede afectar el aparato vestibular o coclear de manera diferente. Los
fármacos se concentran en el líquido laberíntico y se eliminan con
lentitud cuando caen las concentraciones plasmáticas. La ototoxicídad
es mayor cuando las concentraciones plasmáticas del agente son
persistentemente altas y por encima de un valor umbral. Las células
sensoriales vestibulares y cocleares y los cilios sufren cambios
destructivos dependientes de la concentración. Las gotas óticas con
aminoglucósidos pueden causar ototoxicidad en los pacientes con

perforación timpánica, por lo cual están contraindicadas en esta
situación.
Daño coclear.- Comienza en la base y se propaga hacia el vértice; la
pérdida de la audición afecta primero las frecuencias altas y luego
progresivamente las frecuencias bajas. No hay regeneración de las
células sensoriales dañadas; las fibras del nervio auditivo degeneran de
manera retrógrada y la sordera es permanente. Los pacientes ancianos
y los que tienen un defecto de audición previo son más susceptibles.
Inicialmente la toxicidad coclear es asintomática: puede detectarse sólo
mediante audiometría. Después aparecen acúfenos seguidos de la
pérdida progresiva de la audición. Cuando se suspende el agente, los
acúfenos desaparecen en 4 a 10 días, pero la pérdida de las
frecuencias persiste.
Daño vestibular.- La cefalea es lo primero que aparece, seguida de
náuseas, vómitos, mareos, nistagmo, vértigo y ataxia. Si se suspende el
agente en este estadio, se pasa a una fase crónica que dura entre 6 y
10 semanas, en la cual el paciente es asintomático mientras está
acostado y tiene dificultades sólo al caminar. La compensación visual y
la posición propioceptiva y la recuperación (a menudo parcial) se
producen en 1 o 2 años. La persistencia de los cambios depende de la
extensión del daño inicial y de la edad del paciente (los ancianos se
recuperan con más dificultad).
2. Nefrotoxicidad.- Se manifiesta como daño tubular que lleva a la
pérdida de la capacidad de concentración, velocidad de filtración glo-
merular baja, retención de nitrógeno, albuminuria y presencia de
sedimentos cilíndricos en la orina. La toxicidad depende de la cantidad
total de fármaco recibido por el paciente. En los ancianos y en los
pacientes que tienen una nefropatía previa la toxicidad es mayor. En
esencia, el daño renal causado por los aminoglucósidos es totalmente
reversible una vez que se suspende el fármaco. Una consecuencia
importante de la nefrotoxicídad inducida por amino-glucósidos es la
reducción del aclaramiento del antibiótico, con lo cual aumentan sus
niveles plasmáticos y aumenta la ototoxicidad.

3. Bloqueo neuromuscular.- Todos los aminoglucósidos reducen la
liberación de acetilcolina en las terminales nerviosas motoras:
interfieren en la movilización de las vesículas sinápticas localizadas
centralmente y les impiden unirse con la membrana terminal, y también
disminuyen la sensibilidad de las placas motoras musculares a la
acetilcolina. Esta acción no se manifiesta en la práctica clínica común,
pero se han producido apneas y muertes cuando estos antibióticos se
administraron en las cavidades peritoneal o pleural después de una
operación, especialmente si se usaron en su transcurso relajante mus-
culares del tipo del curare. La rápida absorción en la pleura y el
peritoneo produce altos niveles sanguíneos que colaboran con la acción
residual del bloqueo neuromuscular.
La neomicina y la estreptomicina tienen más propensión que la
tobramicina a producir este efecto. Pueden ser parcialmente anta-
gonizadas por la inyección intravenosa de una sal de calcio. La
reversión de la neostigmina es inconstante.
Estos agentes aumentan la debilidad en la miastenia gravis. Los
bloqueantes neuromusculares deben usarse con precaución en
pacientes que reciben aminoglucósidos.
PRECAUCIONES E INTERACCIONES
a) Evitar usarlos durante el embarazo: riesgo de ototoxicidad fetal.
b) No se administrarán concurrentemente con otros fármacos ototóxicos,
como diuréticos de asa o minociclina.
c) Tampoco se procederá al empleo concurrente de otros fármacos
nefrotóxicos, como amfotericina B, vancomicina, ciclosporina y
cisplatino.
d) Se utilizarán con precaución en pacientes que han pasado la mediana
edad y en los que tienen daño renal.
e) Debe tenerse cuidado si se administran relajantes musculares en
pacientes que reciben aminoglucósidos.
f) No se mezclarán aminoglucósidos con ningún agente en la misma
jeringa o frasco de infusión.

Estreptomicina
Es el más antiguo de los antibióticos aminoglucósidos, obtenido de
Streptomyces griseus; se usó con frecuencia en el pasado, pero hoy está
prácticamente restringida al tratamiento de la tuberculosis. El espectro antimi-
crobiano de la estreptomicina es relativamente estrecho: es activa sobre todo
contra bacilos aerobios gramnegativos, pero su potencia es baja. Los
microorganismos sensibles son H. drucreyi, Brucella, Yersinia pestis,
Francisefla tularensis, Nocardia, granulomatis y M. tuberculosis. En la
actualidad sólo inhibe algunas cepas de E. coli, H. influenzae, V. cholerae,
Shigella, Klebsiella, enterococos y algunos cocos grampositivos, siempre en
concentraciones muy elevadas. Ningún otro microorganismo es sensible.
Resistencia.- Muchos microorganismos desarrollan resistencia a la
estreptomicina rápidamente, por medio de una mutación de un paso o de la
adquisición de plásmidos que codifican enzimas inactivadoras. En el aparato
digestivo y en el riñón los microorganismos resistentes, pueden emerger en el
curso de los 2 días de tratamiento. E. coli, H. influenzae S. pneumoniae, S.
pyogenes y S. aureus se han vuelto muy resistentes. Si se usa sola, M. tu-
berculosis se vuelve resistente.
Dependencia a la estreptomicina.- Ciertos mutantes que crecen en presencia
de estreptomicina se vuelven dependientes de ella. Esto ocurre cuando la
lectura errónea del código genético inducida por el antibiótico se vuelve una
característica normal del microorganismo.
Resistencia cruzada.- Existe una resistencia cruzada sólo parcial y a menudo
unidireccional entre la estreptomicina y otros antibióticos.
Farmacocinética.- La estreptomicina está sumamente ionizada. No se absorbe
ni es destruida en el tubo digestivo, pero su absorción en los músculos después
de una inyección es rápida. Se distribuye sólo en el espacio extracelular; su
volumen de distribución (0,3 L/kg) es casi el mismo que el volumen total del
líquido extracelular. Alcanza concentraciones bajas en los líquidos serosos
como el sinovial y el pleural. La concentración en el liquido cefalorraquídeo y en

el humor acuoso en general no llega a ser terapéutica. La unión a proteínas
plasmáticas no es clínicamente significativa.
La estreptomicina no se metaboliza, sino que se excreta sin cambios en la
orina, principalmente a través de la filtración glomerular: la secreción tubular y
la reabsorción son insignificantes: La semivida plasmática es de 2 a.4 horas,
pero el agente persiste en los tejidos. El aclaramiento renal de la
estreptomicina es similar al de la creatinina y es de aproximadamente 2/3 de él.
La semivida media se prolonga por acumulación en los pacientes con
insuficiencia renal, en los ancianos y en los recién nacidos que tienen una baja
tasa de filtrado glomerular. En estas situaciones debe reducirse la dosis o
alargarse el intervalo de administración.
Estas características farmacocinéticas se aplican a todos los aminoglucósidos
administrados sistémicamente.
Efectos adversos.- Alrededor de la quinta parte de los pacientes que reciben 1
g de estreptonticina dos veces por día por vía IM experimentan alteraciones
vestibulares. La pérdida de la audición es menos frecuente.
La estreptomicina tiene la tasa de nefrotoxicidad más baja de todos los
aminoglucósidas. Las reacciones de hipersensibilidad son raras; se ha
informado de erupciones cutáneas, eosinofilia, fiebre y dermatitis exfoliativa. La
anafilaxia es muy rara. El uso tópico está contraindicado por temor a la
sensibilización por contacto.
Las sobreinfecciones no son significativas. El dolor en el sitio de inyección es
común. Las parestesias y los escotomas son ocasionales.
Infecciones agudas: 1 g (0,75 g en los mayores de 50 años) IM dos veces por
día durante 7 a 10 días.
En la tuberculosis: 1 o 0,75 g IM al día o dos veces por semana durante 30 a
60 días.
Indicaciones
La estreptomicina no se usa en odontología. Otras indicaciones son:

1. Tuberculosis: véase el capítulo 31.
2. Endocarditis bacteriana subaguda: la esteptomicina (actualmente más la
gentamicina) se administra junto con penicilina, porque: los enterococos
y S. viridans tienen una baja; sensibilidad a la penicilina sola y la
combinación resulta sinérgica. Se requiere un tratamiento de 4 a 6
semanas.
3. Peste: produce rápidamente la curación; Puede usarse en casos
confirmados, pero las tetraciclinas se utilizan con más frecuencia.
4. Tularemia: la estreptomicina es el agente de en estos casos raros.
En la mayoría de las situaciones, como en las infecciones urinarias, peritonitis,
septicemias, etc., en las que antes se usaba estreptomicina, hoy se prefiere la
gentamicina u otro aminoglucósido debido a la baja potencia y la resistencia
generalizada a la estreptomicina.
Gentamicina
Se obtuvo de Micromonospora purpurea en 1964; se ha convertido en el
aminoglucósido más usado en las infecciones agudas. Las propiedades de la
gentamicina, incluida su semivida de 2 a 4 horas después de una dosis IM, son
las mismas que las descritas para la estreptomicina, pero presenta las
siguientes diferencias:
a) Es más potente (su concentración mínima inhibitoria para la mayoría de
los microorganismos es de 4 a 8 veces menor).
b) Tiene un espectro más amplio: es efectiva contra P. aeruginosa y la
mayoría de las cepas de Proteus, E. coli, Klebsirlla, Enterobacter y Se-
rratia.
c) No es efectiva contra M. tuberculosis, S. pyogenes y algún S.
pneumoniae, pero inhibe muchos S. faecalis y algún S. aureus.
d) Es relativamente más nefrotóxica.
Dosis.- La dosis de gentamicina debe calcularse con precisión de acuerdo con
el peso corporal y el nivel de función renal. Para un adulto promedio con una
función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 100 mL/min) se
recomiendan 3 a 5 mg/kg/día IM como dosis única o dividida cada 8 horas.

La dosis diaria de gentamicina (y otros aminoglucósidos) debe reducirse en
pacientes que presentan deterioro de la función renal de acuerdo con la
medición del aclaramiento de creatinina. Una guía general es:
Aclaramiento de
creatinina (mL/min)
% de la dosis diaria
70
50
30
10 a 30
< 10
70%
50%
30%
60% en días alternos.
40% en días alternos.
Indicaciones en odontología Debido a que su espectro de actividad es
fundamentalmente contra gramnegativos, a su ineficacia contra anaerobios ya
la necesidad de administración parenteral, la gentamicina (y otros ami-
noglucósidos) no se emplea para tratar las infecciones dentales. La única
aplicación en odontología es en dosis única de 2 mg/kg IM o IV para
suplementar a la amoxicilina o a la vancomicina en la profilaxis de la endocardi-
tis bacteriana después de una cirugía odontológica en pacientes con válvulas
cardíacas protésicas, en los que tienen antecedentes de endocarditis
bacteriana o en los que van a ser operados con anestesia general.
Indicaciones en medicina general.- La gentamicina es el antibiótico
áminoglucósido más barato, aparte de la estreptomicina, y el de primera línea.
Sin embargo, debido al bajo índice terapéutico, su uso debe restringirse a las
infecciones graves por bacilos gramnegativos.
1. La gentamicina es muy útil para evitar y tratar infecciones respiratorias
en los pacientes críticos, en los que tienen las defensas orgánicas
deterioradas (que reciben agentes antineoplásicos o altas dosis de
corticosteroides, pacientes con sida o neutropénicos), en pacientes en
salas de recuperación, con traqueotomías o en respiradores, con
neumonías posoperatorias, con prótesis o implantes o en unidades de
terapia intensiva. A menudo se combina con una penicilina o una
cefalosporina u otro antibiótico en esta situación. Sin embargo, han

aparecido en los hospitales cepas resistentes y las infecciones
intranosocomiales no responden actualmente a la gentamicina. Se
recurre por lo tanto a otros aminoglucósidos (tobramicina, amikacina,
sisomicina, netilmicina) sobre la base de la sensibilidad.
2. Infecciones por Pseudomonas, Proteus o Kiebsiella: quemaduras,
infecciones urinarias, neumonías, abscesos pulmonares, osteomielitis,
infecciones del oído medio y septicemia son aplicaciones importantes de
la gentamicina. Puede combinarse con piperacilina o una cefalosporina
de tercera generación en infecciones graves. Se permite el uso tópico en
quemaduras infectadas y en conjuntivitis.
3. Meningitis causada por bacilos gramnegativos. Dado que esta es una
enfermedad grave, a menudo se usa una combinación de fármacos,
incluido un aminoglucósido.
4. Endocarditis bacteriana subaguda: la gentamicina se utiliza mucho más
que la estreptomicina para acompañar a la penicilina.
Kanamicina
Descubierta en 1975 en S. kanamyceticus, fue el segundo aminoglucósido
usado por vía sistémica de la estreptomicina. Es similar a ésta en todos los
aspectos, incluso en la falta de actividad contra Pseudomonas. Sin embargo,
es más tóxica, tanto para la cóclea como para el riñón. La pérdida de la
audición es más común que las alteraciones vestibulares.
Dada su toxicidad y su espectro de actividad, ha sido reemplazada por otros
aminoglucósidos. A veces se usa como agente de segunda línea en la
tuberculosis resistente.
Dosis: 0,5 g dos o tres veces por día.
Tobramicina
Se obtuvo de S. tenebrarius en la década de 1970. Sus propiedades
antibacterianas y farmacocinéticas, así como sus dosis, son casi idénticas a las
de la gentamicina, pero es 2 a 4 veces más activa contra Pseudomonas y Pro-
teus, incluidas las cepas resistentes a la gentamicina. Sin embargo, no sirve
para combinarse con penicilina en el tratamiento de la endocarditis

enterocócica. Debe usarse sólo como alternativa de reserva para la gentami-
cina. Sus únicas indicaciones actuales son las infecciones graves por
Pseudomonas o Proteus. La ototoxicidad y la nefrotoxicidad son probablemente
menores que las de la gentamicina.
Dosis: 3 a 5 mg/kg/día en 1 a 3 dosis.
Amikacina
Es un derivado semisintético de la kanamicina con las mismas propiedades
farmacocinéticas, dosis y toxicidad. El rasgo más sobresaliente de la amikacina
es su resistencia a las enzimas bacterianas que inactivan a los ami-
noglucósidos. Por ello su espectro es más amplio y abarca a varios
microorganismos resistentes a otros aminoglucósidos. Sin embargo, se
necesitan dosis relativamente más altas para tratar infecciones por
Pseudomonas, Proteus y estafilococos.
La amikacina puede usarse en las mismas infecciones que la gentamicina. Se
recomienda su empleo como agente de reserva para las infecciones
intrahospitalarias por bacilos gramnegativos. Es efectiva contra la tuberculosis,
pero rara vez se utiliza para este propósito. Presenta más pérdidas auditivas
que toxicidad vestibular.
Dosis: 15 mg/kg/día en 1 a 3 dosis; infecciones urinarias, 7,5 mg/kg/día.
Sisomicina
Introducida en la década de 1980, es un aminoglucósido natural obtenido de
Micromonospora inyoensis, química y farmacológicamente similar a la
gentamicina pero algo más potente contra Pseudomonas, otros bacilos
granmegativos y el estreptococo β-hemoIítico. Es moderadamente activo contra
S. faecalis y puede combinarse con la penicilina en el tratamiento de la
endocarditis bacteriana subaguda. Sin embargo, es susceptible a las enzimas
que inactivan aminoglucósidos y no ofrece ventaja en términos de ototoxicidad
y nefrotoxicidad Puede intercambiarse con la gentamicina para los mismos
propósitos en las mismas dosis.

Netilmicina
Este derivado semisintético de la sisomicida tiene un espectro más amplio que
la gentamicina. Es relativamente resistente a las enzimas que inactivan
aminoglucósidos y por ello tiene efectividad contra varias cepas resistentes a la
gentamicina. Es más activa contra Klebsiella, Enterobacter y estafilococos,
pero menos contra P. aeruginosa.
Las características farmacocinéticas y las dosis de netilmicina son similares a
las de la gentamicina. Estudios experimentales han demostrado que su
Ototoxicidad es menor, pero la evidencia clínica no ha sido concluyente: hay
pérdida de la audición, aunque se han informado menos casos de daño
vestibular:
Una mejoría marginal en el espectro antibacteriano, la eficacia clínica y tal vez
una toxicidad menor indican que la netilmicina podría ser preferible en
pacientes graves o neutropénicos, y en los hospitales donde se ha difundido la
resistencia a la gentamicina.
Dosis: 4 a 6 mg/kg/día en 2 a 3 dosis.
Neomicina
Es un aminoglucósido de amplio espectro obtenido de S. fradiae, activo contra
la mayoría de los bacilos gramnegativos y algunos cocos grampositivos, pero
Pseudomonas y S. pyogenes no son sensibles. La neomicina es muy tóxica
para el oído interno (principalmente en lo que respecta a la audición) y el riñón.
Por esto no se usa por vía sistémica. Se absorbe poco en el tubo digestivo. La
administración oral y tópica en general no provoca toxicidad sistémica.
Dosis: 0,25 a 1 g cuatro veces al día; tópica al 0,3 a 0,5 %.
Indicaciones
1. En forma tópica (a menudo combinados con polimixina, bacitracina, etc.)
para heridas infectadas, úlceras, quemaduras, infecciones del oído
externo, conjuntivitis.

2. Por vía oral en:
a) Preparación del intestino antes de la cirugía: puede reducir las
infecciones posoperatorias.
b) Coma hepático: normalmente las bacterias colónicas producen
NH3. Este se absorbe y se convierte en urea en el hígado. En la
insuficiencia hepática grave la detoxificación del NH3 no se
cumple, los niveles sanguíneos de NH3 se elevan y aparece una
encefalopatía. La neomicina disminuye la producción de NH3 y
sus niveles en la sangre por supresión de la flora intestinal. Sin
embargo, dada su toxicidad potencial, se usa muy poco para este
propósito.
Efectos adversos.- Aplicada en forma tópica, la neomicina tiene un potencial
de sensibilización muy bajo; sin embargo, se presentan erupciones cutáneas.
La neomicina oral tiene efectos dañinos sobre las vellosidades intestinales: el
tratamiento prolongado puede inducir un síndrome de mal absorción con
diarrea y esteatorrea Debido a la marcada supresión de la flora intestinal,
puede aparecer una sobreinfección por Candida.
Las pequeñas cantidades que se absorben en el intestino o en los sitios de
aplicación tópica son excretadas sin cambios por el riñón, pero pueden
acumularse en pacientes con insuficiencia renal y provocar mas daño en el
riñón y en el oído.
Aplicada en las cavidades serosas (como el peritoneo), puede causar apnea
debido a la acción paralizante de los músculos.
Framicetina
Se obtuvo de S. lavendulae y es muy similar a la neomicina. Es demasiado
toxico para su administración sistemática y se usa en forma tópica sobre la piel
ojos y oídos de la misma manera que la neomicina.
MACRÓLIDOS Y OTROS ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS

ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS
Son antibióticos que tienen un anillo macrocíclico de lactona con azúcares unidos. La
eritromicina se usa desde la década de 1950; la roxitromicina y la azitromicina
aparecieron después.
ERITROMICINA
Se aisló de Streptomyces erythreus en 1952 y se empleó en forma extensa,
principalmente como alternativa a la penicilina. Se usa mucho es odontología. La
hidrosolubilidad de la eritromicina es bastante limitada, y la solución permanece estable
sólo si se mantiene en frío.
Mecanismo de acción La eritromicina es bacteriostática en concentraciones bajas pero
bactericida a concentraciones altas. Su acción bactericida también depende del
microorganismo involucrado y de su velocidad de multiplicación. Las bacterias
grampositivas sensibles acumulan eritromicina dentro de las células mediante transporte
activo, lo cual las hace susceptible a estos antibióticos. Es varias veces más activa en
medio alcalino porque la forma no ionizada (penetrable) del fármaco es mayor a pH
elevados.
La eritromicina actúa inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas. Se combina con la
subunidad 50S de los ribosomas e interfiere con su “traslocación”. Después de la
formación del enlace peptídico entre el aminoácido nuevo y la cadena peptídica naciente
en el sitio aceptor (A), el péptido alargado vuelve al sitio peptidil (P) y deja el sitio A
disponible para que se fije el aminoacil tRNA siguiente. La eritromicina impide este
proceso y el ribosoma no puede desplazarse a lo largo de cadena mRNA para exponer el
siguiente codón. Como consecuencia indirecta, la cadena peptídica concluye
prematuramente y la síntesis de proteínas largas queda suprimida.
Espectro antibacteriano La eritromicina es un antibiótico de espectro estrecho, que
incluye la mayoría de los microorganismos grampositivos y unos pocos gramnegativos,
y que se superpone bastante con el de la penicilina G. La eritromicina es muy activa
contra S. pyogenes y S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, Clostridium spp., C. diphteriae, y
listeria. La mayoría de los estafilococos y estreptococos resistentes a la penicilina eran
al principio sensibles, pero actualmente también se han vuelto resistentes a la
eritromicina.

Por otra parte, Campylobacter, Legionella, Branhamella catarrhalis, Gardnerella
vaginalis y Mycoplasma que no se ven afectados por la penicilina son muy sensibles a
la eritromicina. Algunos otros microorganismos, incluidos anaerobios bucales, H.
influenzae, H. ducreyi, B. pertusiss, Chlamydia trachomatis, S. viridans, N. meningitidis
y Rickettsiae son medianamente sensibles. Las enterobacterias, otros bacilos
gramnegativos y B. fragilis no son sensibles a este antibiótico.
Resistencia Todos los cocos desarrollan rápidamente resistencia contra la eritromicina,
en general por mecanismos que los hacen menos permeables al antibiótico o
adquiriendo la capacidad de eliminarlo al exterior. Se ha visto que las enterobacterias
resistentes producen una estreptomicina esterasa. Otro mecanismo de resistencia es la
alteración del sitio de unión de la eritromicina mediante una enzima metilasa codificada
por un plásmido. Todos los tipos descritos de resistencia son mediados por plásmidos,
pero también se han encontrado cambios en la fracción 50S de los ribosomas inducidas
por mutaciones cromosómicas.
La resistencia cruzada con otros macrólidos, clindamicina y cloranfenicol se produce
porque los sitios de unión ribosómicos para todos estos antibióticos están muy cerca
unos de otros.
Farmacocinética La eritromicina base se degrada en ácido. Para protegerla del ácido
clorhídrico gástrico se administra en comprimidos con cubierta entérica, por lo que la
absorción es incompleta; y los alimentos demoran la absorción al retardar el
vaciamiento gástrico. Los ésteres estables en ácido se absorben mejor.
La eritromicina se distribuye ampliamente en el cuerpo, penetra en los abscesos,
atraviesa las serosas y la placenta pero no la barrera hematoencefálica. La unión con las
proteínas plasmáticas es del 70 al 80%, se metaboliza parcialmente y se excreta en la
bilis en forma activa. La excreción renal es baja, de manera que la dosis no debe
ajustarse en caso de insuficiencia renal. La semivida plasmática es de 1,5 horas, pero la
eritromicina persiste más tiempo en los tejidos.
Preparados y dosis
Dosis: 250 a 500 mg cada 6 horas (máximo 4g por día); en niños 30 a 60 mg/kg/día
1. Eritromicina base.

2. Estearato de eritromicina: los niveles sanguíneos son similares a los de la
eritromicina base.
3. Estolato de eritromicina (laurilsulfato): es relativamente estable en medio ácido
y se absorbe mejor por vía oral. Sin embargo, la concentración del fármaco libre
y activo en plasma puede ser la misma que cuando se administra eritromicina
base. Algunos microorganismos la hidrolizan y liberan la forma activa en el
interior de sus células, por lo que son más susceptibles.
4. Etilsuccinato de eritromicina: se absorbe bien por vía oral.
Efectos adversos La eritromicina es un fármaco extremadamente seguro.
1. Digestivos Después de la administración oral muchos pacientes experimentan
epigastralgia entre moderada y grave, especialmente los niños. La diarrea es
rara. La eritromicina estimula los receptores de motilina en el tubo digestivo y
produce contracciones gástricas, al tiempo que acelera el vaciamiento gástrico y
la motilidad intestinal, pero la contribución de esta acción a los efectos
colaterales gastrointestinales no se comprende.
2. Dosis muy altas de eritromicina han provocado deterioro permanente de la
audición.
3. Hipersensibilidad Las erupciones cutáneas y la fiebre son infrecuentes. Otras
manifestaciones alérgicas son raras con la eritromicina base o con los ésteres,
pero sí se ven con el estolato.
Con el estolato se han visto hepatitis con ictericia colestática que se asemejan a
las virales o a las obstrucciones biliares extrahepáticas (esto se ve muy poco con
los ésteres etilsuccinato y estearato) después de 1 a 3 semanas de tratamiento. La
incidencia es mayor en las embarazadas. El cuadro mejora cuando se suspende
el antibiótico, y probablemente se deba a hipersensibilidad al éster estolato; la
eritromicina base o los otros ésteres pueden administrarse a estos pacientes sin
que aparezca recurrencia. Aunque el estolato es estable ante los ácidos, no tiene
gusto amargo y se absorbe mejor, se ha prohibido en algunos países.
Interacciones La eritromicina inhibe la oxidación hepática de muchos fármacos.
Las interacciones clínicamente significativamente son las que llevan a la
elevación de los niveles plasmáticos de teofilina, carbamacepina, valproato,
ergotamina, warfarina, terfenadina, astemizol y cisaprida.

Se han informado varios casos de prolongación del intervalo Q-T, arritmias
ventriculares graves y muerte debido a la inhibición de la enzima hepática
CYP3A4 por la eritromicina y claritromicina que lleva a la elevación de los
niveles plasmáticos de terfenadina, astemizol y cisaprida administrados junto
con los antibióticos.
Indicaciones
Infecciones dentales Dado que a eritromicina se administra por vía oral, es bien
tolerada y activa contra bacterias grampositivas tanto aerobias como anaerobias
que normalmente infectan las estructuras dentales y bucales, es el agente de
segunda elección después de las penicilinas en los abscesos periodónticos y
periapicales, la gingivitis ulcerativa necrosante, las infecciones postextracción,
la celulitis gingival, etc. Es particularmente valiosa en los pacientes alérgicos a
la penicilina o con infecciones resistentes a este antibiótico. Sin embargo, como
es bacteriostática, tiene menos eficacia que la penicilina para la erradicación de
las infecciones dentales causadas por bacterias sensibles a aquélla. También es
una buena alternativa para las indicaciones profilácticas.
Indicaciones generales en medicina La indicación más común de la eritromicina
es como sustituto de las penicilinas en pacientes alérgicos afectados de
faringitis, amigdalitis y otras infecciones otorrinolaringológicas o respiratorias, y
para la profilaxis de la fiebre reumática. Es uno de los agentes de primera
elección en las neumonías atípicas causadas por Mycoplasma pneumoniae,
difteria (el tratamiento con antitoxina es la primera medida), estadios tempranos
de tos ferina y chancroide. Es el fármaco de segunda elección para neumonía de
los legionarios, enteritis por Campylobacter, infecciones urogenitales por
clamidias y algunas infecciones de la piel y las partes blandas causadas por S.
aureus resistente a la penicilina, pero no contra S. aureus resistente a la
meticilina.
NUEVOS MACRÓLIDOS
En un intento por superar las limitaciones de la eritromicina, como su espectro estrecho,
la intolerancia gástrica, la inestabilidad frente a los ácidos, su baja biodisponibilidad
oral, la moderada penetración en los tejidos y su corta semivida, se han desarrollado
varios macrólidos semisintéticos, entre los cuales se comercializan la roxitromicina, la
claritromicina y la azitromicina.

Roxitromicina.- Es un macrólido semisintético de acción prolongada y estable en
medio acido, cuyo espectro antimicrobiano se parece al de la eritromicina. Es mas
potente contra B. catarrhalis, G. vaginalis y Legionella, pero menos potente contra B.
menos potente contra B. pertussis. Su mejor absorción intestinal y penetración tisular,
una semivida plasmática de 12 horas que la hace adecuada para su administración dos
veces por día, y su mejor tolerancia gástrica son características positivas de este
fármaco.
Aunque la afinidad por el citocromo P450 es menor, no se descartan interacciones con
la terfenadina, la cisaprida y otros fármacos. Por lo tanto, es una alternativa a la
eritromicina con similar eficacia en las infecciones respiratorias, otorrinolaringológicas,
bucodentales, de piel y partes blandas y del aparato genital.
Dosis: 150 a 300 mg dos veces al día antes de las comidas; en niños 2,5 a 5 mg/kg dos
veces al día.
Claritromicina.- El espectro antibacteriano de la claritromicina es similar al de la
entromicina, pero incluye el complejo M. avium, otras micobacterias atípicas y M.
leprae. Es más activo contra las cepas sensibles de cocos grampositivos, varios
anaerobios bucales como Bacteroides melaninogenicus, Peptococcus, Clostridium
perfringens (pero no Bacteroides fragilis), Moraxella, Legionella, Mycoplasma pneu-
moniae y Helicobacter pylori. Sin embargo, las bacterias que han desarrollado
resistencia contra la eritromicina también son resistentes a la claritromicina.
La clanitromicina es más estable frente a los ácidos que la eritromicina, y se absorbe
con rapidez; la biodisponibilidad oral es cercana al 50% debido a efecto de primer paso;
la ingestión de alimentos retarda la absorción. Tiene una distribución tisular ligeramente
mayor que la eritromicina y se metaboliza por cinética de saturación; su semivida se
prolonga de 3 a 6 horas con dosis bajas hasta 6 a 9 horas con dosis altas. Se produce un
metabolito activo. Alrededor de un tercio de la dosis oral se excreta sin cambios en la
orina, pero no se requieren modificaciones de la dosis en pacientes con hepatopatías o
insuficiencia renal leve a moderada.
La claritromicina está indicada en las infecciones respiratorias altas y bajas, las
infecciones bucodentales, las sinusitis, las otitis medias, las neumonías atípicas e
infecciones de la piel y las estructuras anexas por S. pyogenes y algunos S. aureus.

Cuando se usa como componente de un régimen de tres agentes erradica el H. pylori en
1 o 2 semanas. Es un agente de primera línea en la combinación contra M. avium en
pacientes con sida y de segunda línea para otras enfermedades por micobacterias
atípicas y en la lepra.
Dosis: 250 mg dos veces al día por 7 días; en casos graves, 500 mg dos veces al día
hasta 14 días.
Los efectos adversos de la claritromicina son similares a los de la eritromicina, pero su
tolerancia gástrica es mejor. Las dosis elevadas pueden provocar pérdida reversible de
la audición. Se han informado algunos casos de enterocolitis seudomembranosa,
disfunción hepática o rabdomiólisis. Su seguridad en el embarazo y la lactancia no se
conoce. La interacción potencial con otros fármacos también es parecida a la de la
eritromicina.
Azitromicina.- Este nuevo miembro azalida de la eritromicina tiene un espectro amplia-
do, farmacocinética mejorada, mejor tolerancia y perfiles de interacción más aceptables.
Es más activa que otros macrólidos contra H. influenza y algunos anaerobios como
Peptostreptococcus y unos pocos clostridios, pero menos efectiva contra cocos
grampositivos. Muestra una muy buena actividad contra patógenos respiratorios como
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Moraxella y otros gérmenes como
Compylobacter, C. trachomatis y N. gonorrhoeae, pero no es activo contra las bacterias
resistentes a la eritromicina. S. aureus productores de penicilinasa son sensibles, pero no
las cepas resistentes a la meticilina. Se ha observado una buena actividad contra M.
avium.
Las propiedades farmacocinéticas más notables son la estabilidad en el medio ácido, la
rápida absorción oral, la distribución tisular extensa y la penetración intracelular. Sin
embargo, la absorción disminuye si se administra con las comidas. La concentración en
la mayoría de los tejidos supera la del plasma. Se alcanzan concentraciones
particularmente elevadas en los macrófagos y en los fibroblastos; el volumen de
distribución es de alrededor de 30 L/kg. La liberación lenta desde los espacios
intracelulares contribuye a mantener una semivida larga de más de 50 horas. Se excreta
sin cambios principalmente por la bilis; la excreción renal es menor del 10%.

La azitromicina puede usarse en las infecciones bucodentales en lugar de la eritromici-
na, en especial en los pacientes que no toleran este agente. También es una alternativa
para la profilaxis de las infecciones después de cirugía odontológica y de la endocarditis
posoperatoria en pacientes propensos. Dada su alta eficacia, mejor tolerancia gástrica y
posología (una dosis diaria), hoy la azitromicina es preferida sobre la eritromicina como
agente de primera elección en infecciones como:
a. Neumonía de los legionarios.
b. Chlamydia trachomatis: uretritis inespecíficas e infecciones genitales
tanto en hombres como en mujeres. También es el fármaco de elección
para la neumonía por clamidias y sustituye a las tetraciclinas en el
tracoma oftálmico.
Otras indicaciones son faringitis, amigdalitis, sinusitis, otitis media, neumonías, exacer-
baciones agudas de bronquitis crónica, infecciones de piel y partes blandas por
estreptococos y algunos estafilococos, y gonorrea. Si se combina al menos con otro
agente antimicrobiano es efectiva para la profilaxis y el tratamiento del complejo M.
avium en pacientes con sida. Otros usos potenciales son la fiebre tifoidea, la
toxoplasmosis y el paludismo.
Dosis: 500 mg una vez al día 1 hora antes o 2 horas después de las comidas (en niños
de más de 6 meses, 10 mg/kg) por 3 días son suficientes para la mayoría de las
infecciones.
Los efectos adversos son dispepsia gástrica leve, epigastralgia (menor que la de la
eritromicina), cefaleas y mareos. Se vio que la azitromicina no interactúa con la enzima
hepática CYP3A4. Aunque no son probables, no pueden descartarse por completo las
interacciones con teofilina, carbamacepina, warfarina, terfenadina y cisaprida.
Espiramicina.- Si bien este antibiótico macrólido ha estado disponible por más de una
década, sólo se lo emplea esporádicamente. El espectro, la actividad y las propiedades
son similares a los de la eritromicina. Parece limitar el riesgo de transmisión
transplacentaria de la infección por Toxoplasma gondii. Es especialmente útil para la
toxoplasmosis y el aborto recurrente por esta causa en mujeres embarazadas.
OTROS ANTBIÓTICOS

Clindamicina
Es un antibiótico lincosamida con mecanismo de acción (inhibe la síntesis de proteínas
por su unión a la subunidad 50S de los ribosomas) y espectro de actividad similares a
los de la eritromicina, con la que comparte una resistencia cruzada parcial. Inhibe la
mayoría de los cocos grampositivos (incluidos los estafilococos productores de
penicilinasa pero no los resistentes a la meticilina), C. diphtheriae, Nocardia,
Actinomyces y Tozo plasma, pero su característica distintiva es la gran actividad contra
una variedad de anaerobios, especialmente B. fragilis. No ataca bacilos aerobios
gramnegativos, espiroquetas Chamydia, Mycoplasma y Rickettsia.
La absorción oral de la clindamicina es buena. Penetra en la mayoría de los tejidos
esqueléticos y partes blandas, pero no en el cerebro ni en el líquido cefalorraquídeo; se
acumula en los neutrófilos y los macrófagos. Se metaboliza extensamente y los
metabolitos se excretan en la orina y en la bilis. Su semivida es de 3 horas.
Los efectos adversos son erupciones, urticaria y dolor abdominal, pero los problemas
más graves son la diarrea y la enterocolitis seudomembranosa debido a sobreinfección
por Clostridium difficile, la cual puede ser fatal. Debe suspenderse inmediatamente la
clindamicina y administrarse metronidazol o alternativamente vancomicina.
Dada la toxicidad potencial, el uso de clindamicina está restringido a las infecciones
anaerobias y mixtas, especialmente las provocadas por B. fragilis que producen
abscesos abdominales, pelvianos o pulmonares. En general se combina con un
aminoglucósido o una cefalosporina. Las infecciones por estreptococos anaerobios o C.
perfringens y las que comprometen hueso y articulaciones responden bien. También se
ha usado en la profilaxis de la cirugía colorrectal y pelviana. En los pacientes con sida
se combina con pirimetamina para tratar la toxoplasmosis. Puede usarse en forma tópica
para el acné vulgar sobreinfectado.
En el tratamiento de las infecciones odontológicas, la clindamicina se reserva para las
causadas por bacterias anaerobias en pacientes que no pueden recibir penicilinas o
macrólidos, o en los casos en que la enfermedad no responde a estos antibióticos. Dada
su buena penetración en el hueso, la clindamicina es particularmente adecuada para los
abscesos perialveolares y otras infecciones óseas causadas por estafilococos y
Bacteroides. Es un antibiótico alternativo para la profilaxis de la endocarditis debida a

bacteriemia postextracción en pacientes con válvulas cardíacas dañadas u otros factores
de riesgo. Dado que sólo se necesita una dosis para estos propósitos, hay muy poco
riesgo de enterocolitis seudomembranosa, que en otra situación sería la limitación más
importante de la clindamicina.
La clindamicina, la eritromicina y el cloranfenicol pueden exhibir antagonismo mutuo,
probablemente porque sus sitios de unión en los ribosomas están muy próximos entre sí;
la unión de uno de ellos impide el acceso del otro. La clindamicina potencia a los
bloqueantes neuromusculares.
Dosis: 150 a 300 mg cuatro veces al día; 200 a 600 mg IV en infusión lenta cada 8horas.
Lincomicina
Es la precursora de la clindamicina; tiene las mismas propiedades antibacterianas y
tóxicas, pero es menos potente y tiene una mayor incidencia de diarrea y colitis; se han
informado muertes. Por este motivo ha sido reemplazada por la clindamicina.
Dosis: 500 mg por vía oral tres o cuatro veces al día; 600 mg IM o IV en infusión lenta
cada 6 a 12 horas.
Vancomicina
Es un antibiótico glucopéptido descubierto en 1956 como sustituto de la penicilina que
ha alcanzado una importancia especial debido a su eficacia contra S. aureus resistente a
la meticilina, S. virídans, enterococos y C. difficile. Es bactericida para cocos
grampositivos, Neissería, clostridios, anaerobios de la cavidad bucal y difteroides. Sin
embargo, en los hospitales en los que se ha usado ampliamente para la profilaxis
quirúrgica y otras indicaciones han surgido cepas de S. aureus, Enterococcus faecium y
E. faecalis resistentes a la vancomicina. Estas bacterias nosocomiales también son re-
sistentes a la meticilina y a la mayoría de los antibióticos.
La vancomicina actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. Se une a la
secuencia dipeptídica “D-ala-D-ala” terminal de las unidades peptidoglucanos evita su
liberación del transportador con lo cual no puede producirse la fijación de las unidades a
la membrana celular ni su entrecruzamiento pera formar la pared celular. La resistencia
de los enterococos a la vancomicina se debe a una alteración mediada por plásmidos del
dipéptido diana.

La vancomicina no se absorbe por vía oral. Después de su administración intravenosa se
distribuye ampliamente, penetra en las cavidades serosas y las meninges inflamadas, y
se excreta sin cambios por filtración glomerular; su semivida es de 6 horas. Es necesario
reducir la dosis en la insuficiencia renal.
Toxicidad: La toxicidad sistémica de la vancomicina es alta. Puedo provocar una
sordera neural dependiente de la concentración plasmática; la cual puede ser
permanente. El daño renal también depende de la dosis. Otros fármacos ototóxicos y
nefretóxicos, como las aminoglucósidos, deben administrarse con precaución cuando se
usa vancomicina. Las alergias cutáneas y la caída de la presión arterial durante la
inyección intravenosa se deben a la liberación de histamina. La inyección intravenosa
rápida produce escalofríos, fiebre, urticaria y crisis vasomotoras intensas; a esta reac-
ción se la llama síndrome del “hombre rojo”.
Indicaciones: Por vía oral (125 a 500 mg cada 6 horas) es el agente de segunda elección
después del metronidazol para el tratamiento de la enterocolitis seudomembranosa por
C. difficile.
El uso sistémico (500 mg cada 6 horas o 1 g cada 12 horas IV a pasar en 1 hora) se res-
tringe a las infecciones por S. aureus resistente a la meticilina, para las cuales es el
agente más efectivo, y como sustituto de la penicilina en pacientes alérgicos y asociada
con gentamicina para la endocarditis por enterococo. También se usa en pacientes
dializados y en los que reciben quimioterapia antineoplásica. Las infecciones por
neumococo resistente a la penicilina y las producidas por difteroides responden muy
bien a la vancomicina.
Las indicaciones de la vancomicina en las infecciones odontológicas se restringen a los
pocos casos que no responden a antibióticos más seguros y en pacientes alérgicos a la
penicilina. En éstos, 1 g de vancomicina (20 mg/kg) en infusión IV es una alternativa a
la amoxicilina para combinar con gentamicina en la profilaxis de la endocarditis en pa-
cientes de alto riesgo que requieren cirugía odontológica.
Teicoplanina.- Es un antibiótico glucopéptido de desarrollo reciente que de hecho es
una mezcla de seis compuestos similares. Es activa solamente contra bacterias
grampositivas; el mecanismo de acción y el espectro de actividad son similares a los de
la vancomicina. Sus características más notables son:

 Es más activa que la vancomicina contra enterococos e igual de activa contra S.
aureus resistente a la meticilina.
 Algunos enterococos resistentes a la vancomicina son sensibles a la teicoplanina
pero no S. aureus resistentes.
 Puede inyectarse por vía intramuscular; se excreta por el riñón; la dosis debe
reducirse en la insuficiencia renal; tiene una semivida muy larga (3 a 4 días).
 Es menos tóxica que la vancomicina; los efectos adversos son erupciones
cutáneas, fiebre, granulocitopenia y rara vez pérdida de la audición. Las
reacciones por liberación de histamina son muy raras (1 en 2.500).
La teicoplanina está indicada en lugar de la vancomicina en las endocarditis por entero-
coco (junto con gentamicina) y en las infecciones por S. aureus resistente a la meticilina
o estreptococos resistentes a la penicilina.
Dosis: 400 mg el primer día seguidos de 200 mg/día IM o IV; en infecciones graves 3
dosis de 400 mg cada 12 horas y luego 400 mg por día.
OXAZOLIDINONAS
Linezolid.- Es el primer miembro de una nueva clase de agentes antimicrobianos sin-
téticos, las oxazolidinonas, disponible para el tratamiento de las infecciones por cocos
grampositivos (aerobios y anaerobios) y bacilos resistentes. Es activo contra S. aureus
resistente a la meticilina y algunas cepas resistentes a la vancomicina, enterococos re-
sistentes a la vancomicina, S. pyogenes, S. viridans y S. pneumoniae, Corynebacterium
Lysteria, clostridios y B. fragilis resistentes a la penicilina. Es principalmente
bacteriostático, pero puede ejercer una acción bactericida contra algunos estreptococos,
neumococos y B. gragilis. Las bacterias gramnegativas no son sensibles.
El linezolid inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al actuar en el primer paso y en un
sitio diferente del de otros agentes antimicrobianos. Se une a la fracción 23S de la
subunidad 50S de los ribisomas e interfiere con la formación del complejo de iniciación.
La unión del linezolid detiene la síntesis proteica antes de que comience. Por lo tanto,
resistencia cruzada con ninguna otra clase de antimicrobianos.
El linezolid se absorbe rápida y completamente por vía oral, se metaboliza en parte en
forma no enzimática y se excreta por orina. La semivida plasmática es de 5 horas.

El linezolid se ha usado para infecciones de la piel y partes blandas, neumonías intra-
hospitalarias, bacteriemias y otras infecciones por grampositivos resistentes a otros
antibióticos, por las vías oral e intravenosa, con altas tasas de curación. Pero para evitar
la aparición de resistencia contra este valioso antimicrobiano, debe restringirse su uso a
las neumonías intrahospitalarias graves, neutropenias con fiebre, las infecciones de las
heridas y otras infecciones causadas por bacterias grampositivas resistentes a varis
antibióticos, como estreptococos resistentes a vancomicina, S. aureus resistente a
meticilina y vancomicina, S. pneumoniae resistente a varios antibióticos, etcétera. Al ser
bacteriostático, no es adecuado para el tratamiento de la endocarditis por enterococo. No
existen indicaciones en odontología para el linezolid.
Dosis: 600 mg dos veces al día por vía oral o intravenosa.
Los efectos colaterales del linezolid son pocos, en particular dolor abdominal leve y dis-
pepsias intestinales. Ocasionalmente se presentan erupciones cutáneas, prurito, cefalea y
candidiasis oral o vaginal, pero los datos son aún preliminares. Debido a que el linezolid
es un inhibidor de la MAO, podrían producirse interacciones con agentes adrenérgicos y
serotoninérgicos y con un exceso de tiramina en la dieta. No parece probable que
existan interacciones relacionadas con el citocromo P450.
Ácido fusídico
Este antibiótico esteroide de espectro estrecho que bloquea la síntesis de las proteínas
bacterianas es activo contra estafilococos productores de penicilinasa y otras pocas
bacterias grampositivas. Se usa sólo en forma tópica para forúnculos, foliculitis, sicosis
de la barba y otras infecciones Cutáneas.
ANTIBIÓTICOS POLIPEPTIDICOS
Son antibióticos polipeptídicos catiónicos de bajo peso molecular. Son todos agentes
bactericidas potentes, pero no se usan por vía sistémica debido a su toxicidad. Todos
son producidos por bacterias. En clínica se utilizan:
PoIimixina B Bacitracína
Colistina Tirotricina

Polimixina b y colistina.- La polimixina B y la colistina se descubrieron a finales de la
década de 1940 en Bacillus potymyxa y S. colistinus respectivamente. Son activos
solamente contra bacterias gramnegativas, excepto Proteus, Serratia y Neisseria. Ambos
tienen un espectro de actividad similar, pero la colistina es más potente contra
Pseudomonas, Salmonella y Shigella.
Mecanismo de acción.- Son agentes bactericidas de acción rápida; tienen una acción
detergente sobre la membrana celular. Muestran gran afinidad por los fosfolípidos: las
moléculas peptídicas (o sus agregados) se orientan entre las películas de fosfolípidos y
proteínas en las membranas celulares de las bacterias gramnegativas y causan una
distorsión de la membrana o la formación de seudoporos. Como resultado, iones,
aminoácidos y demás moléculas y elementos salen de la célula. Las bacterias sensibles
captan más estos antibióticos.
Muestran sinergia con muchos otros agentes antimicrobianos porque aumentan su
penetración en la célula bacteriana.
Resistencia.- La resistencia contra estos antibióticos nunca ha sido un problema. No hay
resistencia cruzada con ningún otro agente antimicrobiano.
Efectos adversos.- La absorción por vía oral es escasa o nula incluso sobre la piel
denudada (úlceras o quemaduras). Son seguros aplicados en forma tópica: no se
producen efectos sistémicos ni sensibilización. Las erupciones son raras.
 Administrados por vía oral, los efectos adversos se limitan al tubo digestivo:
náuseas, vómitos y diarreas ocasionales.
 La toxicidad sistémica de estos antibióticos (cuando son inyectados) es alta:
rubor y parestesias (debido a la liberación de histamina por los mastocitos), daño
renal acentuado, alteraciones neurológicas y bloqueo neuromuscular.
Indicaciones
a. Tópico.- Generalmente en combinación con otros antimicrobianos para
infecciones de la piel, quemaduras, otitis externas, conjuntivitis o úlceras de la
córnea causadas por bacterias gramnegativas, incluso Pseudomonas.

b. Vía oral.- En diarreas por bacilos gramnegativos (E. coli, Salmonella,
Shingella), especialmente en lactantes y niños y en sobreinfecciones entéricas
por Pseudomonas.
Bacitracina.- Es uno de los primeros antibióticos descubiertos en una cepa de Bacillus
subtilis.- A diferencia de la polimixina, es activo principalmente contra mi-
croorganismos grampositivos (tanto cocos como bacilos). También son sensibles
Neisseria, H. influenzae y algunas otras bacterias gran negativas.
Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular en pasos previos a los inhibidos por la
penicilina. Provoca la salida de iones al unirse a la membrana celular. Es bactericida.
La bacitracina no se absorbe por vía oral. No se usa por vía parenteral porque tiene una
alta toxicidad, especialmente renal. Su uso esté restringido a las aplicaciones tópicas de
heridas infectadas, úlceras e infecciones oculares, generalmente combinada con
neomicina, polimixina B, etcétera.
No penetra en la piel intacta, por lo cual tiene poco valor en forunculosis, abscesos
cutáneos, ántrax, etcétera.
Tirotricina.- Es una mezcla de gramicidina y tirocidina, obtenidas de Bacillus bravis.
Es activa contra bacterias grampositivas y algunas gramnegativas. Actúa sobre la
membrana celular causando la filtración de sustancias y el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa en las bacterias.
La tirotricina no se absorbe por vía oral y es demasiado tóxica para su uso sistémico:
causa hemólisis. Se emplea sólo en forma tópica; esta vía no provoca sensibilización.
ANTISÉPTICOS URINARIOS
Algunos agentes antimicrobianos, en dosis toleradas por vía oral, alcanzan
concentraciones antibacterianas sólo en el aparato urinario. Como muchos otros
fármacos, se concentran en los túbulos renales, y se indican sólo para las infecciones
urinarias. Se han denominado antisépticos urinarios porque pueden considerase una
forma de terapia local. La nitrofurantoína y la metenamina son dos de ellos; en la
actualidad se usan muy poco. El ácido nalidíxico también puede considerarse un
antiséptico urinario.

Nitrofurantoina
Es un compuesto principalmente bacteriostático, pero puede ser bactericida en
concentraciones mayores y en orinas ácidas: su actividad aumenta a pH bajo. Inhibe
muchas bacterias gramnegativas, pero debido a la aparición de resistencia la actividad
se restringe a E. coli. La resistencia a la nitrofurantoína se desarrolla lentamente y no se
conoce resistencia cruzada con otros agentes antibacterianos. Antagoniza la acción del
ácido nalidíxico. Las bacterias sensibles parecen reducir enzimáticamente a la
nitrofurantoína y generar intermediarios activos que dañan el DNA.
Farmacocinética Se absorbe bien por vía oral; se metaboliza rápidamente en el hígado y
en otros tejidos; menos de la mitad se excreta sin cambios en la orina; su semivida
plasmática es de 30 a 60 minutos. No se alcanzan concentraciones antibacterianas ni en
la sangre ni en los tejidos. La excreción renal está reducida en los pacientes urémicos;
en estos casos es posible que no se alcancen concentraciones efectivas en la orina, pero
la toxicidad aumenta, por lo cual está contraindicada en la insuficiencia renal y también
en las embarazadas y los recién nacidos.
Efectos adversos.- El efecto adverso más común es intolerancia gastrointestinal, que se
manifiesta con náuseas, epigastralgia y diarrea.
Rara vez se produce una reacción aguda con escalofríos, fiebre y leucopenia.
Se han informado neuritis periférica y otros efectos neurológicos con el uso a largo
plazo. La anemia hemolítica es rara, excepto en los pacientes con deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El daño hepático y las reacciones pulmonares con
fibrosis en el uso crónico son reacciones infrecuentes.
Indicaciones.- La única indicación de la nitrofurantoinas es la infección urinaria, pero
actualmente se usa poco. Puede emplearse para la profilaxis de infecciones urinarias
cuando se realiza cateterismo o instrumentación del tracto urinario inferior.
Metenamina (hexamina)
Es una hexametilentetramina, inactiva como tal; se descompone lentamente en la orina
ácida y libera formaldehído que inhibe a todas las bacterias. Este fármaco no ejerce
actividad antimicrobiana ni en la sangre ni en los tejidos ni en el parénquima renal. La
orina ácida es esencial para que ejerza su acción; el pH urinario debe estar por debajo de

5,5, lo que puede lograrse administrando algún ácido orgánico que se excrete, como el
ácido mandélico o el ascórbico.
La metenamina se administra en comprimidos con cubierta entérica para protegerla de
la descomposición por el jugo gástrico. El ácido mandélico en altas dosis es por sí
mismo un antiséptico urinario porque disminuye el pH urinario, pero la cantidad
ingerida con la metenamina (como mandelato de metenamina) es inadecuada: sirve sólo
para promover la descomposición de la metenamina.
No es un buen agente para las infecciones urinarias agudas o para la profilaxis durante
el cateterismo. Su uso se limite a las infecciones urinarias crónicas de tipo resistente que
no comprometen el parénquima del riñón. No existe resistencia al formaldehído, pero
este fármaco no es popular en la actualidad.
Efectos adversos.- Puede producirse una gastritis debidos a la liberación de
formaldehído en el estómago; esto limite a menudo el cumplimiento por parte del
paciente.
Con dosis altas administradas durante períodos prolongados pueden aparecer cistitis y
hematuria. Los síntomas del sistema nervioso central son raros.
El mandelato de metenamina esté contraindicado en la insuficiencia renal (el ácido
mandélico se acumula en la sangre y causa acidosis) y en las hepatopatias (el NH3
liberado no se detoxifica).
Las sulfamidas combinadas con la metenamina en la orina son antagonistas.
SULFAMIDAS, COTRIMOXAZOL (TRIMETOPRIM MÁS
SULFAMETOXAZOL), QUINOLONAS Y NITROIMIDAZOLES
SULFAMIDAS
Las sulfamidas (o sulfonamidas) fueron los primeros agentes antimicrobianos efectivos
contra infecciones causadas por bacterias piógenas. La sulfacrisoidina (prontosil rojo)
era uno de los colorantes incluídos por Domagk para tratar la infección experimental
por estreptococos en ratones y probó ser muy efectiva. Luego curo a su hija de una
septicemia estreptocócica (que era 100% mortal en esa época) con prontosil. En 1937 se

supo que el prontosil se degradaba en el organismo y liberaba sulfanilamida, la cual era
el agente antimicrobiano activo. Se produjeron muchas sulfamidas que se usaron
extensamente, pero debido a la rápida aparición de resistencia bacteriana y a la
disponibilidad de antibióticos más seguros y efectivos, hoy su totalidad está limitada,
excepto cuando se combinan con trimetoprim (como en el cotrimoxazol) o con
pirimetamina (para el paludismo).
Química Todas las sulfamidas pueden considerarse derivados de la sulfanilamida (p-
amino-benceno sulfonamida). Cada miembro de la familia difiere en la sustitución de su
grupo N1 (sulfonamido N), que es el que rige la solubilidad, la potencia y las
propiedades farmacocinéticas. Se requiere un grupo amino libre en posición N4 para la
actividad antibacteriana.
Las sulfamidas que aún tienen interés clínico son:
1. Acción corta (4 a 8 horas): sulfadiazina.
2. Acción intermedia (8 a 12 horas): sulfametoxazol, sulfamoxol.
3. Acción prolongada (- 7días): sulfadoxina, sulfametoxipiridazina.
4. Sulfamidas para propósitos especiales: sulfacetamida sódica, sulfasalazina,
mafenida, sulfadiacina argéntica.
Espectro antibacteriano
Las sulfamidas son principalmente bacteriostáticos para diversas bacterias
grampositivas y gramnegativas, pero pueden alcanzar concentraciones bactericidas en la
orina. Los patrones de sensibilidad entre los microorganismos han cambiado en el
tiempo y de un lugar a otro. Los que siguen siendo sensibles son:
S. pyogenes, Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis,
Vibrio cholerae y algunos gonococos, meningococos y neumococos, E. coli y Shigella,
aunque la mayoría son resistentes.
Chamydiae: tracoma, linfogranuloma venéreo, conjuntivitis de inclusión.
Actinomyces, Nocardia y Toxoplasma.
Mecanismo de acción Muchas bacterias sintetizan su propio ácido fólico, el cual es
formado a partir de ácido paraaminobenzoico (PABA), que es tomado del medio. Las

sulfamidas son análogos estructurales del PABA e inhiben a la ácido fólico sintetasa,
con lo cual disminuye la síntesis del ácido fólico y no se producen ciertas reacciones
metabólicas esenciales. Las sulfamidas inhiben competitivamente la unión del PABA
con el residuo pteridina para formar ácido dihidropteroico, que se conjuga con ácido
glutámico para formar ácido dihidrofólico. Además, dada la similitud química con el
PABA, las sulfamidas pueden incorporarse y constituir un folato alterado que es nocivo.
Las células humanas también necesitan ácido fólico, pero usan el preformado que
aportan los alimentos y no son afectadas por las sulfamidas. Las evidencias a favor de
este mecanismo son las siguientes:
a) El PABA, en pequeñas cantidades, antagoniza la acción antibacteriana de las
sulfamidas.
b) Sólo los microbios que sintetizan su propio ácido fólico y que no pueden
tomarlo del medio son susceptibles a las sulfamidas.
El pus y los restos tisulares contienen purinas y timidina que disminuyen los
requerimientos bacterianos de ácido fólico y antagonizan la acción de las sulfamidas. El
pus también es rico en PABA.
Resistencia a las sulfamidas La mayoría de las bacterias son capaces de desarrollar
resistencia a las sulfamidas. La más importante entre ellas son los gonococos, los
neumococos, S. aureus, los meningococos, E. coli, Shigella y algunos S, pyogenes, S.
viridans y anaerobios. Los mutantes resistentes:
a) Producen mayores cantidades de PABA, o
b) Su enzima folato sintetasa tiene menor afinidad por las sulfamidas, o
c) Adoptan vías alternativas para el metabolismo del folato.
Cuando un microorganismo es resistente a una sulfamida, es resistente a todas. No se ha
observado resistencia cruzada entre la resistencia a las sulfamidas y las resistencias a
otros antimicrobianos. El desarrollo de resistencia ha limitado mucho la utilidad clínica
de esta clase de compuestos.
Farmacocinética Las sulfamidas se absorben rápida y completamente en el aparato
digestivo. La unión a proteínas es bastante variable (del 10 al 95%) entre los miembros

del grupo. Los miembros con una alta unión a las proteínas tienen una acción más
prolongada.
Las sulfamidas se distribuyen extensamente en el organismo y atraviesan con facilidad
las serosas, La forma libre de la sulfasalazina alcanza la misma concentración en el
plasma y en el líquido cefalorraquídeo. Atraviezan libremente la placenta.
La vía metabólica principal de las sulfamidas es la acetilación del grupo N4 por una
ezima no microsómica en el hígado. Hay acetiladores rápidos y lentos, pero la
diferencia es insignificante como para que tenga importancia clínica. La metabolización
difiere entre los miembros del grupo. El derivado es inactivo, pero puede contribuir a la
aparición de efectos adversos. En general es menos soluble en la orina ácida que el
agente primario y puede precipitar y causar cristaluria.
Las sulfamidas se excretan principalmente por el riñón mediante filtración glomerular.
También experimentan secreción y reabsorción tubular. Los miembros más liposolubles
se reabsorben más en el túbulo, por lo cual tienen una acción más prolongada.
Sulfadiazina Es el prototipo de las sulfamidas de propósito general; se reabsorbe
rápidamente por vía oral y también se elimina con rapidez por la orina. Penetra bien en
el cerebro y en el líquido cefalorraquídeo, y fue el compuesto preferido para el
tratamiento de las meningitis.
Dosis entre 0,5 g cuatro veces al día y 2 g tres veces al día.
Sulfametoxazol Su absorción oral y su excreción renal son menores, tiene una duración
de acción intermedia y su vida media o semivida en los adultos es de unas 10 horas. Es
el compuesto preferido para la combinación con trimetoprim porque la vida media de
ambos es similar. Sin embargo, una importante fracción del sulfametoxazol se acetila; el
compuesto acetilado es relativamente insoluble y puede provocar cristaluria.
Dosis entre 1 g dos veces al día durante dos días y luego 0,5 g dos veces al día.
Sulfadoxina, sulfametopirazina Son compuestos de acción muy prolongada; ésta
persiste más de 1 semana debido a su alta unión con las proteínas plasmáticas y su
escasa excreción renal (semivida de 5 a 9 días). Las formas libres alcanzan muy bajas
concentraciones plasmáticas y no son adecuadas para el tratamiento de las infecciones
piógenas agudas. S e usan en combinación con la pirirmetamina en el tratamiento del

paludismo o malaria, la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida y la
toxoplasmosis. Como han causado reacciones cutáneas muy graves, no se recomienda el
uso de las combinaciones por largos períodos para la profilaxis del paludismo.
Sulfacetamida sódica Es un compuesto muy soluble que produce una solución neutra
levemente irritantes de los ojos en concentraciones de hasta el 30%. Se la usa en forma
tópica para las infecciones oculares por bacterias susceptibles o clamidias.
Sulfasalazina Se emplea en la colitis ulcerosa y la artritis reumatoidea.
Mafenida No es una sulfamida típica ya que un puente –CH2- separa el anillo
bencénico del grupo amino. Se usa sólo en forma tópica. A diferencia de las sulfamidas
típicas, es activa en presencia de pus y contra Pseudomonas y clostridios que no son
inhibidos por las sulfamidas comunes. Se ha empleado en las curaciones de las
quemaduras para evitar la infección, pero no para tratar los casos ya infectados.
Sulfadiazina argéntica Se emplea en forma tópica como crema al 1% y es activa contra
gran número de bacterias y hongos, aun los que son resistentes a otras sulfamidas como
Pseudomonas. Libera lentamente iones de plata que parecen ser los responsables de su
acción antimicrobiana. Se considera uno de los agentes más efectivos para prevenir la
infección de las superficies quemadas y las úlceras crónicas, y es bien tolerada. Sin
embargo, no es adecuada para el tratamiento de infecciones ya establecidas.
Efectos adversos
Los efectos adversos de las sulfamidas son relativamente comunes.
 Náuseas, vómitos y epigastralgia.
 Cristaluria dependiente de la dosis aunque infrecuente. La precipitación en la
orina puede disminuir si se toma una abundante cantidad de líquidos y se la
vuelve alcalina, con lo cual las sulfamidas y sus derivados acetilados serán más
solubles.
 Aparecen reacciones de hipersensibilidad en el 2 a 5% de los pacientes.
Generalmente en forma de erupciones cutáneas, urticaria y fiebre. Se ha
informado fotosensibilidad. El síndrome de Stevens-Johnson y la dermatitis
exfoliativa son más comunes con los agentes de acción prolongada.
 La hepatitis no relacionada con la dosis, aparece en el 0,1% de los pacientes.

 La aplicación tópica de sulfamidas no se recomienda debido al riesgo de
sensibilización por contacto. Sin embargo, el uso oftálmico está permitido.
 Las sulfamidas provocan hemólisis en individuos con deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa. La neutropenia y otras discrasias sanguíneas son raras.
Interacciones Las sulfamidas inhiben el metabolismo (y posiblemente también
desplazan de las proteínas plasmáticas) de la difenilhidantoína (fenitoína), la
tolbutamida y la warfarina, por lo que su acción aumenta.
Desplazan al metotrexato de las proteínas y disminuyen su excreción renal, de manera
que aumenta su toxicidad.
Indicaciones
El uso de sulfamidas sistémicas solas (no combinadas con trimetoprim o pirimetamina)
es infrecuente en la actualidad. Aunque pueden emplearse como tratamiento supresor de
las infecciones urinarias crónicas, en la faringitis estreptocócica crónica, las gingivitis y
como agente de segunda elección en el linfogranuloma venéreo, estas indicaciones son
obsoletas.
La sulfacetamida sódica oftálmica (del 10 al 30%) es una alternativa barata en el
tracoma o la conjuntivitis de inclusión, aunque se requiere tratamiento sistémico con
azitromicina o tetraciclinas para erradicar la enfermedad. La sulfadiazina argéntica
tópica o la mafenida se usan para prevenir la infección en las superficies quemadas.
COTRIMOXAZOL (TRIMETOPRIM MÁS SULFAMETOXAZOL)
A la combinación de dosis fijas de trimetoprim y sulfametoxazol se la llama
cotrimoxazol. El trimetoprim es una diaminopirimidina relacionada con el agente
antipalúdico pirimetamina que inhibe selectivamente a la dihidrofolato reductasa
(DHFRasa) bacteriana. El cotrimoxazol fue introducido en 1969; produce bloqueo
secuencial del metabolismo del folato. El trimetoprim es más de 50.000 veces más
activo sobre la DHFRasa bacteriana que contra la enzima de los mamíferos. Por lo
tanto, el metabolismo del folato en el ser humano no es interferido en las
concentraciones antibacterianas de trimetoprim son bacteriostáticos.; pero la
combinación se vuelve bactericida contra muchos microorganismos. La sinergia
máxima se observa cuando el microorganismo es sensible a ambos componentes, pero

aunque sea moderadamente resistente a uno de ellos, la acción del otro puede verse
reforzada.
Se eligió al sulfametoxazol para combinarlo con el trimetoprim porque ambos tienen
casi la misma semivida que es de unas 10 horas. La sinergia óptima en la mayoría de los
microorganismos se produce en una relación de concentración sulfametoxazol:
trimetoprim de 20: 1; la concentración inhibitoria mínima puede reducirse entre 3 y 6
veces. Esta relación se obtiene en plasma cuando los dos agentes se administran en una
relación de dosis de 5: 1, porque el trimetoprim ingresa en muchos tejidos, tiene un
volumen de distribución más grande que el sulfametoxazol y alcanza concentraciones
plasmáticas más bajas. Sin embargo, la relación de concentración en muchos tejidos es
menor de 20: 1. El trimetoprim atraviesa adecuadamente la barrera hematoencefálica y
la placenta, mientras que el sulfametoxazol no lo hace tan bien. Además, el trimetoprim
se absorbe que el sulfametoxazol, con lo cual la relación de concentración puede variar
en el tiempo. El trimetoprim tiene un porcentaje de unión a las proteínas plasmáticas del
40% mientras que el del sulfametoxazol es del 65%. El trimetoprim se metaboliza
parcialmente en el hígado y se excreta por la orina.
Espectro de acción El espectro antibacteriano de la combinación trimetoprim y
sulfamidas es notablemente superior al de los fármacos separados. Cubre
microorganismos adicionales como Salmonella typhi, Serratia, Klebsiella,
Enterobacter, Yersinia enterocolítica, Pneumocystis carinii y varias cepas de S. aureus,
S. pyogenes, Shigella, E. coli enteropatógena, H. influenzae, gonococos y meningococos
resistentes a las sulfamidas.
Resistencia Las bacterias son capaces de volverse resistentes al trimetoprim
principlamente a través de mutación o adquisición de plásmidos de una DHFRasa qu
tenga menor afinidad por el inhibidor. Sin embargo, la resistencia a la combinación se
desarrolla lentamente comparada con la de cualquiera de los agentes por separado. La
amplia difusión de la combinación ha provocado una reducción de un 20% de las cepas
originalmente sensibles.
Efectos adversos Todos los efectos adversos que se observen con las sulfamidas
pueden aparecer con el cotrimoxazol.

 Nauseas, vómitos, estomatitis, cefaleas y erupciones cutáneas son las
manifestaciones habituales.
 La deficiencia de folato (anemia megaloblástica) es infrecuente y aparece
sólo en pacientes con niveles marginales de ácido fólico.
 Las discrasias sanguíneas son raras.
No debe indicarse durante el embarazo: el trimetoprim es un antifolato, por lo cual
teóricamente hay riesgo teratógeno. Pueden producirse hemólisis neonatal y
metahemoglobinemias si se administra cerca del término de la gestación.
 Los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar una elevación de la
uremia. La dosis debe reducirse en las insuficiencias renales moderadas a
graves.
 Se ha informado una alta incidencia de fiebre (hasta del 50%), erupciones e
hipoplasia de la médula ósea debidas a cotrimoxazol entre los pacientes con
sida e infección por Pneumocystis carinii.
 Los ancianos tienen un riesgo elevado de toxicidad de la médula ósea
inducida por cotrimoxazol.
 La combinación de diuréticos y cotrimoxazol ha mostrado una alta incidencia
de trombocitopenia.
Cotrimazina Es una combinación de trimetoprim más sulfadiazina. Su utilidad es similar a la del cotrimoxazol
Trimetoprim Sulfadiacina
90 mg + 410 mg
180mg + 820 mg
Trimetoprim Sulfametoxazol
Comp. de 80 mg + 400 mg:2 veces al día por dos días yluego
1 dos veces al día.
Comp. de 160 mg + 800 mg:potencia doble; 1 dos veces al día.
Comp. ped. 20 mg + 100 mg: fórmula pediátrica.
Suspensión de 40 mg + 200 mg cada 5 mL:lactantes2 mL (no usar
en neonatos);niños de 1 a 5 años 5 mL; de
6 a 12 años 10 mL (dos veces al día).
Intramuscular 160 mg + 800 mg cada 3 mL cada 12 horas.
Intravenoso 80 mg + 400 mg cada 5 mL, 10 a 15 mL dos veces al
día.

Indicaciones
La popularidad del cotrimoxazol para el tratamiento de infecciones sistémicas ha
disminuido. Aún se usa en amigdalitis, faringitis, sinusitis, otitis media, bronquitis
cróncia, etc., pero sólo se usa ocasionalmente en infecciones odontológicas, en especial
en pacientes alérgicos a los antibióticos betalactámicos. En la actualidad sus
indicaciones principales son las infecciones urinarias agudas o recurrentes y las
prostatitis. Muchos casos de diarreas bacterianas y disenterías responden al
cotrimoxazol. Inicialmente fue una alternativa efectiva del cloranfeniol en la fiebre
tifoidea, pero en la actualidad muchas cepas de S. Typhi son resistentes. El
cotrimoxazol es un agente alternativo en el chancroide y el granuloma inguinal y para
proteger a los pacientes neutropénicos. En altas dosis es el agente de primera elección
en la neumonía por Pneumocystis carinii en los pacientes con sida.
Quinolonas
Son antimicrobianos sintéticos que tienen una estructura quinolónica activa
principalmente contra bacterias gramnegativas, aunque los nuevos compuestos
fluorados también inhiben algunos grampositivos. El primer miembro de la familia fue
el ácido nalidíxico, introducido a mediados de la década de 1960, y su utilidad quedó
restringida a las infecciones de los aparatos digestivo y urinario debido a su baja
potencia, sus niveles sanguíneos y tisulares muy bajos y la elevada frecuencia de
resistencia bacteriana. A principios de la década de 1980 esto cambió gracias a la
fluoración de la estructura quinolónica en la posición 6 y la introducción de una
piperazina en la posición 7, lo cual produjo los llamados fluoroquinolonas, de alta
potencia, espectro amplio, lento desarrollo de resistencia, mejor penetración tisular y
buena tolerancia.
Ácido nalidíxico
Es activo contra bacterias gramnegativas, especialmente coliformes (E. coli, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, y Shigella), pero no contra Pseudomonas. Actúa por
inhibición de la DNA girasa bacteriana y es bactericida. La resistencia contra el ácido
nalidíxico se desarrolla con bastante rapidez.

El ácido nalidíxico se absorbe por vía oral, muestra una gran unión a las proteínas
plasmáticas y es parcialmente metabolizado en el hígado; uno de sus metabolitos es
activo. Se excreta por la orina y tiene una semivida plasmática de alrededor de 8 horas.
La concentración de agente libre en el plasma y en muchos tejidos con las dosis usuales
no es terapéutica para infecciones sistémicas (los valores de concentración mínima
inhibitoria para la mayoría de las bacterias susceptibles apenas se acerca a la
concentración crítica). Pero su alta concentración en la orina (20 a 50 veces la del
plasma) es letal para los patógenos urinarios comunes.
Efectos adversos Son relativamente infrecuentes y consisten sobre todo en dispepsias y
erupciones.
La toxicidad más importante es la neurológica: cefaleas, somnolencia, mareos,
trastornos visuales, convulsiones ocasionales (especialmente en niños). La fototoxicidad
es rara. En individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede
aparecer hemólisis.
Dosis: 0,5 a 1 g tres o cuatro veces al día
Indicaciones El ácido nalidíxico se usa principalmente como antiséptico urinario. No
debe darse junto con nitrofurantoína porque se produce antagonismo.
También se ha empleado en las diarreas causadas por Proteus, E. coli, Shigella o
Salmonella.
FLUOROQUINOLONAS
Son antimicrobianos quinolónicos que tienen una o más sustituciones con flúor. Las
fluoroquinolonas de “primera generación” introducidas en la década de 1980 tenían una
sola sustitución en la década de 1990 se desarrollaron compuestos con más sustituciones
fluoradas y de otros tipos, lo cual amplió la actividad antimicrobiana a anaerobios y
cocos grampositivos y les confirió estabilidad metabólica (una mayor semivida). A estas
fluoroquinolonas se las llama de “segunda generación”.
Fluoroquinolonasde primera generación
Norfloxacino ofloxacino
Ciprofloxacino pefloxacino

Fluoroquinolonas de segunda
generación
Lomefloxacino levofloxacino
Esparfloxacino gatifloxacino
moxifloxacino
Mecanismo de acción Las fluoroquinolonas inhiben la enzima DNA girasa bacteriana,
la cual abre la doble hebra de DNA, introduce superhélices negativas y luego resella los
extremos abiertos. Esto es necesario para evitar el excesivo superenrollamiento positivo
de las hebras cuando se separan para permitir la replicación o la transcripción. La DNA
girasa está constituida por dos subunidades, A y B; la subunidad A realiza la apertura
del DNA; la subunidad B introduce las superhélices negativas, y luego la subunidad A
resella las hebras. Las fluoroquinolonas se unen a la subunidad A con gran afinidad e
interfieren en la sección y resellado de las hebras. Evidencia reciente indica que, en las
bacterias grampositivas, el objetivo principal de las fluoroquinolonas es una enzima
similar llamada topoisomerasa IV que abre y separa las hebras de DNA hijas después de
la replicación. La gran afinidad por la topoisomerasa IV puede conferir una potencia
más alta contra las bacterias grampositivas. La acción bactericida probablemente se
debe a la digestión del DNA por exonucleasas cuya producción está señalizada por el
DNA dañado.
En lugar de la DNA girasa o de la topoisomerasa IV, las células de los mamíferos tienen
una enzima llamada topoisomerasa II (que también elimina las superhélices positivas)
que tiene muy poca afinidad por las fluoroquinolonas; de ahí la baja toxicidad contra las
células del huésped.
Mecanismo de resistencia Debido a su mecanismo de acción singular, es probable que
no haya una resistencia transferible mediada por plásmidos. La resistencia observada
hasta el momento se debe a mutaciones cromosómicas que producen una DNA girasa o
una topoisomerasa IV con menor afinidad por las fluoroquinolonas, o bien se debe a una
reducción de la permebilidad y un aumento de la eliminación de estos fármacos en la
membrana bacteriana. A diferencia del ácido nalidíxico en que la selección de cepas
mutantes resistentes de un solo paso es frecuente, los mutantes resistentes a las
fluoroquinolonas no surgen con facilidad. Por eso la resistencia de las fluoroquinolonas

se ha desarrollado con lentitutd. Sin embargo, se puede comprobar un aumento de la
resistencia en Salmonella, Pseudomonas, estafilococos, gonococos y neumococos.
Ciprofloxacino
Es la más potente de las fluoroquinolonas de primera generación, activa contra un
amplio espectro de bacterias, las más susceptibles de las cuales son bacilos aerobios
gramnegativos especialmente enterobacterias y Neisseria. La concentración inhibitoria
mínima del ciprofloxacino contra ellos es en general menor de 0.1 mg/mL, mientras que
las bacterias grampositivas son inhibidas en concentraciones relativamente más altas. El
espectro de acción se resume a continuación:
Muy susceptibles
E. coli Neisseria gonorrhoeae
k. pneumonia N. meningitides
Enterobacter H influenza
Salmonella typhi H. ducreyi
Otras salmonellas Campylobacter jejuni
Shigella Yersinia enterocolitica
Proteus Vibrio cholerae
Moderadamente susceptibles
Pseudomona aerugonosa Legionella
S. aureus Brucella
(incluidos los Listeria
Meticilinorresistentes Bacillus anthracis
S. epidermidis M. tuberculosis
Branhamella catarrhalis

Los microorganismos que han demostrado una sensibilidad variable o baja a
ciprofloxacino son: S. pyogenes, S. faecalis, S. pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia,
Mycobacterium Kansasii, M. avium.
Las bacterias notablemente resistentes son: Bacteroides fragilis, clostridios y cocos
anerobios.
Las características microbiológicas más notables del ciprofloxacino (y otras
fluoroquinolonas) son:
 Una rápida actividad bactericida y una elevada potencia: las concentraciones
bactericidas mínimas están cerca de las inhibitorias mínimas.
 Tiene un efecto posantibiótico relativamente largo sobre enterobacterias
Pseudomonas y estafilococos.
 Presenta una baja frecuencia de resistencia mutacional.
 Tiene baja propensión a la resistencia por selección de plásmidos mutantes.
 No ataca a los estreptococos y anaerobios intestinales protectores.
 Es activa contra muchas bacterias resistentes a los betalactámicos y los
aminoglucósidos.
 Es menos activa en un pH ácido.
Farmacocinética El ciprofloxacino se absorbe rápidamente por vía oral (aunque los
alimentos retrasan la absorción y presenta un gran efecto de primer paso. Las
características farmacocinéticas se resumen en el cuadro 27.1. El rasgo más destacado
del ciprofloxacino (y de otras fluoroquinolonas) es una alta penetrabilidad en los
tejidos: la concentración en pulmones, esputo, músculo, hueso, próstata y fagocitos
exceden la del plasma, pero los niveles en el líquido cefalorraquídeo y los líquidos
acuosos son más bajos. Se excreta principalmente con la orina por filtración glomerular
y secreción tubular. Las concentraciones biliares y urinarias son entre 10 y 50 veces más
altas que la del plasma.
Efectos adversos El ciprofloxacino tiene un buen registro de seguridad: los efectos
adversos aparecen en alrededor del 10% de los pacientes y en general son leves; la
suspensión del agente es necesaria sólo en el 1.5% de los casos.

 Digestivos: náuseas, vómitos, mal gusto en la boca, anorexia. Como los
anaerobios intestinales no son afectados, la diarrea es infrecuente.
 Sistema nervioso central: mareos, cefaleas, desasosiego, ansiedad, insomnio,
pérdida de concentración y de la destreza (debe tenerse precaución cuando se
conduce), temblores. Las convulsiones son raras, aparecen sólo en altas dosis o
cuando existen factores predisponentes, y posiblemente reflejen una acción
antagónica entre las fluoroquinolonas y el GABA.
 Piel, hipersensibilidad cutánea: erupciones, prurito, fotosensibilidad, urticaria,
además de labios, etc. Las reacciones cutáneas graves son raras.
 Tendinitis y rotura de tendones: Se han informado en algunos casos.
Interacciones
 Las concentraciones plasmáticas de teofilina, cafeína y warfarina son
aumentadas por el ciprofloxacino (también por el norfloxacino y el pefloxacino)
debido a la inhibición de su degradación metabólica y puede aparecer toxicidad
por estos agentes. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar la
toxicidad neurológica de las fluoroquinolonas; se han informado convulsiones.
 Los antiácidos, el sucralfato y las sales de hierro dadas en forma concurrente
reducen la absorción de las fluoroquinolonas.
Indicaciones El ciprofloxacino es efectivo en una amplia gama de infecciones, entre
ellas algunas muy difíciles de tratar. Dado su amplio espectro bactericida, la eficacia
oral y la buena tolerancia se usa mucho en el tratamiento empírico de cualquier
infección, pero no debería usarse para casos menores o en los que los gérmenes
causantes son grampositivos o anaerobios. Por lo tanto, no es adecuado para la mayoría
de las infecciones orodentales. La única indicación específica es una infección causada
por Pseudomonas susceptibles, que es rara en la práctica odontológica. Como el
ofloxacino, el gatifloxacino y el moxifloxacino son más activos contra bacterias
grampositivas y anaerobios, tienen más utilidad en odontología. El ciprofloxacino
también puede usarse en algunas infecciones mixtas.
El ciprofloxacino es efectivo en una amplia gama de infecciones, entre ellas algunas
muy difíciles de tratar. Dado su amplio espectro bactericida, la eficacia oral y la buena
tolerancia se usa mucho en el tratamiento empírico de cualquier infección, pero no

debería usarse para casos menores o en los que los gérmenes causantes son
grampositivos o anaerobios. Por lo tanto, no es adecuado para la mayoría de las
infecciones orodentales. La única indicación específica es una infección causada por
Pseudomonas susceptibles, que es rara en la práctica odontológica. Como el ofloxacino,
el gatifloxacino y el moxifloxacino son más activos contra bacterias grampositivas y
anaerobios, tienen más utilidad en odontología. El ciprofloxacino también puede usarse
en algunas infecciones mixtas.
El ciprofloxacino se utiliza con frecuencia en muchas infecciones sistémicas:
infecciones urinarias, gastroenteritis bacterianas, fiebre tifoidea y portadores sanos de
salmonelas, gonorrea causada por gérmenes productores y no productores de
penicilinasas, cancroides, infecciones de la piel y partes blandas, infecciones
ginecológicas y de las heridas, infecciones óseas, etc. No es un agente de primera
elección para infecciones del aparato respiratorio, pero puede usarse si la bacteria
causante es susceptible al agente. El ciprofloxacino se ha usado en combinación con
otros antibióticos para infecciones graves como septicemias por gramnegativos,
meningitis, etc. Es un componente frecuente de la quimioterapia combinada para la
tuberculosis resistente a múltiples fármacos.
Norfloxacino Es menos potente que el ciprofloxacino: su concentración inhibitoria
mínima para la mayoría de las bacterias gramnegativas es de 2 a 4 veces más altas.
Muchas Pseudomonas y microorganismos grampositivos no son inhibidas en las
concentraciones obtenidas en la clínica. Además, alcanza una concentración menor en
los tejidos. Es metabolizado y también excretado sin cambios en la orina.
El uso principal del norfloxacino son las infecciones urinarias y del aparato genital.
También es efectivo en las diarreas bacterianas.
Pefloxacino Es un derivado metílado del norfloxacino; es más liposoluble, se absorbe
completamente por vía oral, penetra mejor en los tejidos y alcanza concentraciones
plasmáticas más elevadas. Pasa al líquido cefalorraquídeo en mayor medida que otras
fluoroquinolonas y por ello se usa más en infecciones meníngeas. Es metabolizado
intensamente, en parte a norfloxacino, lo que contribuye a su actividad. El pefloxacino
tiene una semivida más prolongada, se acumula con la administración repetida y alcanza
una concentración dos veces más alta que la de una dosis única. De ahí que sea efectivo
en muchas infecciones sistémicas, además de las urinarias y del aparato genital. La

dosis de pefloxacino debe reducirse en caso de hapatopatía, pero no en la insuficiencia
renal.
Ofloxacino Es una fluoroquinolona intermedia entre el ciprofloxacino y el norfloxacina
en cuanto a la actividad contra bacterias gramnegativas, pero es comparable – o incluso
más potente – con la ciprofloxacina contra microorganismos grampositivos y contra
ciertos anerobios, por lo cual es más adecuada para las infecciones orodentales. Tiene
una buena actividad contra Chlamydia y Micoplasma, y representa un agente alternativo
para uretritis inespecíficas, cervicitis y neumonías atípicas. También inhibe a M.
tuberculosis, y puede usarse por ende en lugar del ciprofloxacino. Es muy activo contra
M. leprae y en la actualidad forma parte de los regímenes multifármacos alternativos.
El ofloxacino es relativamente soluble en lípidos, su biodisponibilidad oral es alta y
alcanza elevadas concentraciones plasmáticas. Los alimentos no interfieren con su
absorción. Una buena parte de las dosis se excreta sin cambios en la orina, por lo que
debe disminuirse en caso de insuficiencia renal.
El ofloxacino es comparable al ciprofloxacino en el tratamiento de las infecciones
sistémicas y mixtas. Es especialmente adecuado para el tratamiento de las bronquitis
crónicas y otras infecciones respiratorias u otorrinolaringólogicas. La inhibición del
metabolismo de la teofilina es menos marcada. Se ha tratado la gonorrea con una dosis
única de 200 mg de ofloxacino. También es útil en las uretritis no gonocócicas.
Levofloxacino Es el levoisómero del ofloxacino y tiene mayor actividad contra S.
pneumoniae y algunas otras bacterias grampositivas y gramnegativas. Los anaerobios
son moderadamente sensibles. La biodisponibilidad oral del levofloxacino es cercana al
100%; la dosis oral e intravenosa so similares. La mayor parte de la dosis se excreta sin
cambios y es suficiente una única administración diaria.
Se ha observado que la farmacocinética de la teofilina, la warfarina, la ciclosporina y la
zidovudina permanece inalterada durante el tratamiento con levofloxacino. Las
indicaciones principales son la neumonía intranosocomial y las exacerbaciones de la
bronquitis crónica. Se ha observado una alta tasa de curaciones en sinusitis, pielonefritis
e infecciones de la piel y partes blandas.
Lomefloxacino Es una quinolona difluorada de segunda generación más activa contra
algunas bacterias gramnegativas y contra Chlamydia. Por su larga semivida y su

permanencia en los tejidos, puede administrarse una sola dosis diaria. Se excreta
principalmente sin cambios por la orina; la dosis debe reducirse en caso de insuficiencia
renal. No se ha comprobado interacción con la teofilina, pero los niveles de warfarina se
elevan.
Esparfloxacino Esta quinolona difluorada de segunda generación tiene una mayor
actividad contra bacterias grampositivas (especialmente S. pneumoniae, Staphylococcus,
enterococcus), bacteroides fragilis, otros anerobios y micobacterias. Sus indicaciones
principales son neumonías, exacerbaciones de bronquitis crónica, sinusitis y otras
infecciones otorrinolaringológicas. Algunos informes sugieren que es eficaz en la
tuberculosis, la infección por Mycobacterium avium en pacientes con sida y lepra.
Tambiémse emplea para las infecciones por clamidias. No altera la farmacinética de la
teofilina ni de la warfarina. Sin embargo, presenta una alta incidencia de reacciones
fototóxicas, por lo caul los pacientes deben tener cuidado de no exponerse al sol. Se ha
observado un aumento del intervalo QTc en el 3% de los casos; debe evitarse en
pacientes que están medicados con cisaprida, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas,
antiarrítmicos clases I A y III, etc. Dada su vida media prolongada, puede administrarse
una sola dosis diaria.
Gatifloxacino Es otra fluoroquinolona de segunda generación que tiene una excelente
actividad contra S. pneumoniae, varios patógenos respiratorios atípicos incluida
Chlamydia pneunomiae y ciertos anaerobios. Su gran afinidad por la topoisomerasa IV
puede ser la responsable del aumento de la actividad contra cocos grampositivos. Las
indicaciones principales del gatifloxacino son las neumonías intranosocomiales, las
exacerbaciones de la bronquitis crónica y otras infecciones de las vías respiratorias
superior e inferior. La importante actividad contra cocos grampositivos y anaerobios ha
llevado a que se lo use cada vez más en las infecciones orodentales.
Dosis: 400 mg el primer día y luego 200 a 400 mg una vez al día, oral o intravenoso.
El gatifloxacino puede causar taquicardia y prolongar el intervalo QTc; está
contraindicado en caso de hipopotasemia, y asociado con otros agentes puede prolongar
el intervalo QT. Otros efectos adversos son fototoxicidad , síntomas del sistema
nervioso central y edema facial.

Moxifloxacino También es una fluoroquinolona de segunda generación y de efecto
prolongado, con gran actividad contra S. pneumoniae, otras bacterias grampositivas-
incluso algunas resistentes a betalactámicos y a macrólidos- y algunos anaerobios. El
principal blanco de este agente es la topoisomerasa IV. El moxifloxacino se usa
principalmente en neumonías, bronquitis, sinusitis, otitis media, etc., y se ha usado en
infecciones orodental como fármaco alternativo. Los efectos colaterales son similares a
los de otras fluoroquinolonas. No debe administrarse en pacientes predispuestos a
convulsiones y en los que reciben antiarrítmicos. Rara vez aparece fototoxicidad.
Dosis: 400 mg una vez al día.
NITROIMIDAZOLES
Metronidazol
El metronidazol, miembro prototipo de esta clase, fue introducido en 1959 para la
vaginitis por tricomona y luego se observó que tenía un amplio espectro antiprotozoario
que incluía Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. Su eficacia en las infecciones
bacterianas anaeróbicas fue un gran descubrimiento y hoy se usa ampliamente en las
infecciones orales y otras infecciones anaeróbicas. Luego se diseñaron varios
congéneres del metronidazol, entre los cuales el tinidazol, el secnidazol, el ordinazol y
el satranidazol se usan en la clínica. Algunas bacterias anaerobias, como B. fragilis, B.
melaninogenicus, fusobacterium, Chlostridium perfringens, Cl. Difficile, pectococcus,
pectostreptococcus, prevotella, veillonella, Campylobacter, H. pylori y espiroquetas son
sensibles al metronidazol. Aunque no inhibe directamente al helminto Dracunculus
medinensis puede facilitar su extracción de la piel. No afecta a las bacterias aerobias. No
ha aparecido resistencia clínicamente significativa en E. histolytica, pero sí se ha
observado una disminución de la respuesta de T. vaginalis en algunas áreas. Las
bacterias anaerobias también pueden desarrollar resistencia al metronidazol, pero esto
aún no constituye un problema excepto en el caso de H. pylori.
El metronidazol es selectivamente tóxico contra los microorganismos anaerobios
después de ingresar en la célula por difusión, su grupo nitro es reducido por ciertas
proteínas redox activas únicamente en los microorganismos anaerobios a un radical
nitro altamente reactivo que produce citotoxicidad al dañar el DNA y otra biomoléculas
esenciales. Se ha observado desestabilización de la doble hélice del DNA y rotura de las

hebras en los microorganismos sensibles. El ambiente aerobio atenúa la citotoxicidad
del metronidazol porque inhibe su activación reductiva. Los anaerobios que desarrollan
resistencia al metronidazol tienen una deficiencia en el mecanismo que genera los
radicales nitro reactivos.
El metronidazol inhibe la inmunidad mediada por células, induce mutagénesis y causa
radiosensibilización-
Farmacocinética El metronidazol se absorbe casi completamente en el intestino
delgado; una escasa cantidad de fármaco no absorbido llega al intestino grueso. Se
distribuye extensamente en el organismo y alcanza concentraciones terapéuticas en las
secreciones vaginales, el semen, la saliva y el líquido cefalorraquídeo. Se metaboliza
sobre todo en el hígado por oxidación y conjugación con ácido glucurónico, y se excreta
por la orina. La semivida plasmática es de 8 horas.
Efectos adversos Los efectos adversos del metronidazol, son relativamente frecuentes y
desagradables, pero en general no son graves.
 La anorexia, las náuseas, el sabor amargo o metálico y los dolores abdominales
son los más comunes. A veces aparece diarrea.
 Efectos adversos menos frecuentes son cefaleas, glositis, sequedad bucal,
mareos, erupciones cutáneas y neutropenia pasajera.
 La administración prolongada puede provocar neuropatía periférica y efectos
sobre el sistema nervioso central. Las altas dosis pueden desencadenar
convulsiones.
 En el sitio de la inyección intravenosa puede producirse una tromboflebitis si la
solución no está bien diluída.
El metronidazol está contraindicado en las enfermedades neurológicas, las discrasias
sanguíneas, el primer trimestre del embarazo (aunque aún no se ha demostrado que
tenga efectos teratógenos, su potencial mutágeno justifica esa precaución) y el
alcoholismo crónico.
Interacciones Una intolerancia al alcohol similar a la provocada por el disulfiram
aparece en algunos pacientes que toman metronidazol; debe informárseles que eviten las
bebidas alcohólicas.

Los inductores enzimáticos (fenobarbital, rifampicina) pueden reducir su efecto
terapéutico.
La cimetidina que puede reducir el metabolismo del metronidazol; su dosis debe
disminuirse.
El metronidazol aumenta la acción de la warfarina al inhibir su metabolismo; el tiempo
de protrombina debe controlarse en los pacientes que toman warfarina si se indica
metronidazol. Se ha comprobado una disminución de la eliminación renal del litio.
Indicaciones
El metronidazol en dosis de 200 a 400 mg tres veces al día (15 a 30 mg/Kg/día) se usa
ampliamente para tratar infecciones orodentales, porque a menudo intervienen bacterias
anaerobias. Ciertos anerobios que no son inhibidos por la penicilina o la amoxicilina
resultan sensibles al metronidazol. Es el agente de primera elección en la gingivitis
necrosante ulcerativa aguda, en la que a menudo se combina con penicilina B,
amoxicilina, eritromicina o tetraciclinas. La respuesta es rápida, hace desaparecer los
complejos espiroquetafusobacterias de las lesiones y resuelve el dolor, el sangrado, las
ulceraciones y el mal aliento en 2 o 3 días. A menudo un tratamiento de 5 días es
suficiente. Las periodontitis, pericoronitis, infecciones apicales agudas y algunas
infecciones endodónticas también responden bien al metronidazol entre 5 y 7 días.
Como no es activo contra bacterias aerobias y facultativas, en general se combina con
una penicilina, una cefalosporinao un macrólido.
El metronidazol también es un fármaco efectivo en las infecciones bacterianas por
anaerobios que aparecen en otros sitios, como después de una cirugía pelviana o
colorrectal, apendicectomías, abscesos cerebrales, endocarditis, etc. Estas a menudo son
infecciones mixtas y graves, a causa de los cual el metronidazol se administra por vía
intravenosa (15 mg/Kg en una hora) y se combina con gentamicina o con una
cefalosporina de segunda o tercera generación. Por vía oral es el agente de primera
elección para la enterocolitis seudomembranosa por C. difficile asociada con
antibióticos. Junto con clindamicina o amoxicilina y un inhibidor de la bomba de
protones constituye un componente del tratamiento triple para la erradicación del H.
pylori en pacientes con úlcera péptica o dispepsia no ulcerosa.

El uso clínico más importante del metronidazol es el tratamiento de las infecciones por
protozoos. Es el agente de elección para todas las formas de infecciones amebianas,
incluidas la disentería aguda, la amebiasis intestinal crónica y los abscesos amebianos
hepáticos. También es un agente de primera línea para el tratamiento de la giardiasis
intestinal y las tricomoniasis vaginales. Las vaginosis bacterianas inespecíficas también
responden al metronidazol oral.
Tinidazol Es un congénere del metronidazol igualmente eficaz, similar en todos los
aspectos excepto:
 El metabolismo es más lento: su semivida es de alrededor de 12 horas; la acción
es más prolongada y, por lo tanto, es más adecuado para una dosis única o para
el tratamiento con una dosis diaria en la amebiasis, giradiasis y tricomoniasis.
 Algunos ensayos clínicos comparativos de amebiasis informaron tasas de
curación más altas.
 Se afirma que es mejor tolerado; la incidencia de efectos colaterales es menor:
gusto metálico (2%), náuseas (1%), erupciones (1%).
En infecciones orodentales, el tinidazol se ha usado en dosis de 0.5 g (10 mg/Kg) dos
veces al día por 5 días. En otras infecciones graves por anaerobios la dosis recomendada
es 2 g por vía oral seguida de 0.5 g dos veces al día por 5 días. En caso de que el
tratamiento oral no sea posible, pueden infundirse 800 mg diarios por vía intravenosa
lenta hasta instituir el tratamiento oral. Para la profilaxis de la infección por anaerobios
antes de la cirugía colorrectal se da una dosis única de 2 g por vía oral o 0.8 g por vía
intravenosa.
Secnidazol Es un congénere con el mismo espectro de actividad y la misma potencia.
La absorción después de la administración oral es rápida y completa, pero la
metabolización es ma´s lenta, lo que resulta en una semivida plasmática de 17 a 29
horas. Se ha observado que una dosis única de 2 g ofrece índices de curación iguales a
las dosis múltiples de metronidazol o de tinidazol. El perfil de efectos adversos
colaterales es similar al del metronidazol y la incidencia informada es del 2 al 10%. No
se ha usado mucho en odontología.
Ornidazol Su actividad es similar a la del metronidazol, pero se metaboliza con mayor
lentitud, por lo que tiene una semivida más larga (12 a 14 horas). La dosis y la duración

de los regímenes para amebiasis, giardiasis, tricomoniasis, infecciones anaerobias y
vaginosis bacterianas son similares a las del tinidazol. El perfil de efectos adversos
también es semejante.
Satranidazol Es otro nitroimidazol con una semivida más larga (14 horas) y mayor
potencia. Las ventajas aparentes son: mayor tolerancia (no hay náuseas, vómitos ni
sabor metálico), ausencia de reacciones neurológicas o similares a las del disulfiram y
no produce el metabolito acetamida que es débilmente carcinógeno. Su papel en las
infecciones odontológicas no se ha definido.
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y ANALGÉSICOS
ANTIPIRÉTICOS
El dolor (del gr., algos) es una sensación desagradable mal definida, en
general suscitada por un estímulo nocivo, externo o interno. Es una señal de
alarma de naturaleza protectora, pero causa malestar y sufrimiento, y puede
llegar a ser insoportable. El dolor dental suele ser agudo y es el síntoma más
importante de consulta con el odontólogo.
Los analgésicos son fármacos que calman el dolor actuando sobre el sistema
nervioso central o sobre los mecanismos periféricos sin producir una alteración
significativa de la conciencia. Los analgésicos alivian el síntoma dolor, sin
afectar la causa del mismo. Se usan cuando un estímulo nocivo (que evoca
dolor) no puede eliminarse o como coadyuvante de un enfoque etiológico, por
ejemplo un tratamiento antibiótico para un absceso apical.

Los analgésicos se dividen en dos grupos:
A. Analgésicos opiáceos similares a la morfina.
B. Analgésicos no opiáceos, antipiréticos similares al ácido acetilsalicílico o
agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Los analgésicos-antipiréticos y los AINE son los que se emplean con mayor
frecuencia contra el dolor dental porque el daño tisular causado por los
abscesos dentarios, las caries, las extracciones dentales y otros trastornos
odontológicos es la causa primaria de este tipo de dolor.
Los AINE y los analgésicos-antipiréticos son una clase de fármacos con
actividad análgesica, antipirética y antiinflamatoria en diferentes medidas. A
diferencia de la morfina, no deprimen el sistema nervioso central, no producen
dependencia física, no presentan riesgo de abuso y son particularmente
efectivos en el dolor de causa inflamatoria. Actúan principalmente sobre los
mecanismos periféricos del dolor, pero también elevan el umbral doloroso en el
sistema nervioso central.
CLASIFICACIÓN
A. Inhibidores no selectivos de la COX (AINE convencionales)
1. Salicilatos: ácido acetilsalicílico o aspirina (AAS).
2. Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno,
flurbiprofeno.
3. Derivados del ácido antranílico: ácido mefenámico
4. Derivados del ácido arilacético: diclofenaco.
5. Derivados del oxicam (ácido enólico): piroxicam, tenoxicam.
6. Derivados del grupo pirrolo-pirrol: ketorolaco.
7. Derivados indolacéticos: indometacina.
8. Derivados de la pirazolona: fenilbutazona, oxifenilbutazona.
B. Inhibidores preferenciales de la COX-2
Nimesulida, meloxicam, nabumetona.
C. Inhibidores selectivos de la COX-2
Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib.
D. Analgésicos-antipiréticos con escasa acción antiinflamatoria

1. Derivados del paraaminofenol: paracetamol.
2. Derivados de pirazolona: metamizol (dipirona), propifenazona.
3. Derivados de la benzoxazocina: nefopam.
AINE e inhibición de la síntesis de las prostaglandinas
En 1971, Vane y colaboradores hicieron la observación trascendental de que el
ácido acetilsalicílico (AAS o aspirina) y algunos otros AINE bloqueaban la
generación de prostaglandinas. Hoy en día este se considera el principal
mecanismo de acción de los AINE. Las prostaglandinas, la prostaciclina
(PGI2) y el tromboxano A2 (TXA2) se producen a partir del ácido araquidónico
gracias a la acción de la enzima ciclooxigenasa (COX) que está presente en
dos isoformas: la constitutiva (COX–1) y la inducible (COX-2). La COX-1 tiene
funciones de mantenimiento básico de las células, mientras que la COX-2
(presente normalmente sólo en pequeñas cantidades) es inducida por las
citocinas y otras moléculas de señal en el sitio de inflamación, lo que genera
prostaglandinas locales que median muchos de los cambios inflamatorios. Sin
embargo, la COX-2 se halla de manera constitutiva en algunos sitios del
cerebro y en las células yuxtaglomerulares, y puede cumplir un papel fisiológico
importante en esos sitios. La mayoría de los AINE inhibe la COX-1 y la COX-2
de manera no selectiva, pero en la actualidad se han producido algunos
inhibidores selectivos de la COX-2.
El AAS inhibe de manera irreversible la COX por acetilación de uno de los
residuos de serina; la reactivación de la COX depende de la síntesis de
enzimas nuevas.
Acciones beneficiosas de la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas
 Analgesia: prevención del dolor por
sensibilización neural.
 Efecto antipirético.
 Efecto antiinflamatorio.
 Efecto antitrombótico.
 Cierre del ductus arterioso

Otros AINE son inhibidores competitivos y reversibles de la COX; la
reactivación depende de la disociación entre el fármaco y la enzima, regida a
su vez por las características farmacocinéticas del agente.
Efecto analgésico:- Las prostaglandinas inducen hiperalgesia porque afectan
las propiedades de transducción de las terminaciones nerviosas libres; en estos
casos, los estímulos que normalmente no provocan dolor son capaces de
hacerlo. Los AINE no modifican el dolor inducido por la liberación directa de
prostaglandinas sino que bloquean el mecanismo de sensibilización al dolor
inducido por bradicinina, TNFα, interleucinas (IL) y otras sustancias algésicas.
Por lo tanto, son más efectivos contra el dolor asociado a inflamación, incluso
en el caso del dolor dental agudo y pos extracción.
Efecto antipirético.- Los AINE reducen la temperatura corporal cuando hay
fiebre que, pero no provocan hipotermia en los individuos con temperatura
normal. La fiebre que aparece durante una infección está provocada por la
liberación de pirógenos, IL, TNFα, e interferones que inducen la liberación de
prostaglandinas en el hipotálamo (elevan su punto de ajuste de la temperatura
corporal). Los AINE bloquean la acción de los pirógenos pero no la de la PGE2
Inyectada dentro del hipotálamo. La isoforma presente en este sitio es la COX-
2. Sin embargo, puede aparecer por otros mecanismos no mediados por las
prostaglandinas. La inhibición de la COX no explica por completo la acción
antipirética de los AINE.
Toxicidad debida a la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas
 Daño de la mucosa gástrica.
 Sangrado por inhibición de la función plaquetaria.
 Limitación del flujo sanguíneo renal con la retención del
sodio y agua.
 Retraso o prolongación del trabajo e parto.
 Asma y reacciones anafilácticas en personas susceptibles.

Efecto antiinflamatario.- Se considera que la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas en el sitito de lesión es el mecanismo de acción más
importante de los AINE. La potencia antiinflamatoria de los distintos agentes se
correlaciona, a grandes rasgos, con su poder ce inhibición de la COX. Sin
embargo, la nimesulida es un antiinflamatorio potente pero a la vez es un
inhibidor débil de la COX. Las prostaglandinas son solo uno de los mediadores
de la inflamación; la inhibición de la COX no deprime la producción de otros
medidores como LT (leucotrienos), PAF (factor activador de las plaquetas),
citocinas, etc. La inflamación es el resultado de la participación conjunta de
gran número de factores vasoactivos, quimiotácticos y hay muchos blancos
para la actividad antiinflamatoria.
Las células endoteliales activadas expresan moléculas de adhesión (ECAM-1,
ICAM-1) en su superficie y desempeñan un papel importante en la redirección
de los leucocitos hacia el sitio de inflamación. De igual manera, las células
inflamatorias expresan selectinas e integrinas. Algunos AINE pueden actuar a y
través de me3canismos adicionales como la inhibición de la expresión o de la
actividad de algunas de estas moléculas. También pueden verse afectados
factores de transformación de linfocitos. La estabilización de la membrana
lisosómica de los leucocitos y el antagonismo con ciertas acciones e las cininas
pueden contribuir a la acción de los AINE.
Cuadro 23.1 Rasgos de los inhibidores no selectivos de la COX y de los
inhibidores selectivos de la COX-2
Acción Inhibidores
COX-1/COX-2
Inhibidores
COX-2
1. Analgésica
2. Antipirética
3. Antiinflamatoria
4. Antiagregante plaquetario.
5. Daño de la mucosa gástrica.
6. Retención renal de sal y agua.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
+

7. Retraso o prolongación del trabajo
de parto.
8. Cierre del ductus arterioso
permeable.
9. Precipitación de asma sensible al
ASS
+
+
+
+
¿?
¿?
Dismenorrea.- Aún no está demostrado que las prostaglandinas tengan alguna
influencia en la dismenorrea; sin embargo, los niveles de prostaglandinas en el
flujo menstrual y en las biopsias endometriales; así como los metabolitos de la
PGF2α en la circulación general están elevados en las mujeres con
dismenorrea. Los AINE disminuyen los niveles uterinos de prostaglandinas y
proporcionan un alivio Excelente al 60 a 70% de las pacientes y un alivio
parcial al resto. Los síntomas asociados, como dolor de cabeza, mialgias y
náuseas también se ven aliviados.
Antiagregación plaquetaria.- Los AINE inhiben la síntesis de los prostanoides
proagregantes (TXA2) y antiagregantes (PGI2), pero predominan sus efectos
sobre el TXA2 plaquetario; las dosis terapéuticas de la mayoría de los AINE
inhiben la agregación plaquetaria, por lo cual se prolonga el tiempo de sangría.
El AAS es muy activo a este respeto; acetila la COX de las plaquetas de
manera irreversible en la circulación portal antes de ser desacetilada por efecto
del primer paso hepático. Así, dosis pequeñas son capaces de ejercer un
efecto antitrombotico durante varios días. El riesgo de sangrado pos extracción
se eleva.
Cierre del ductus arterioso.- En la circulación fetal, el ductus arterioso
permanece permeable por la producción local de PGE2 y esta síntesis desde el
momento del nacimiento y el ductus se cierra. Cuando este cierre no se
produce, pequeñas dosis de indometacina o de AAS pueden inducirlo en la
mayoría de los casos a las pocas horas al inhibir la producción de
prostaglandinas. Se ha demostrado que la administración de AINE en el último
periodo del embarazo promueve el cierre prematuro del ductus en algunos

casos. Los odontólogos no deben indicar AINE en las pacientes con embarazos
de término.
Trabajo de parto.- Es probable que el aumento desmesurado y repentino de la
síntesis de prostaglandinas en el útero desencadene el trabajo de parto y
facilite su progresión. Por esto, los AINE podrían retrasar el trabajo de parto.
Sin embargo, este puede iniciarse en ausencia de prostaglandinas.
Efectos adversos de antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos
antipiréticos
Gastrointestinales
Irritación gástrica, erosiones, ulceras
pépticas, sangrado o perforación,
esofagitis.
Renales
Retención de Na y agua, insuficiencia
renal crónica, nefritis intersticial,
necrosis papilar (rara)
Hepáticos
Elevación de las trasaminasas,
insuficiencia hepática (rara)
Sistema nervioso central
Dolor de cabeza, confusión,
alteraciones del comportamiento,
convulsiones.
Hamáticos
Sangrado, trombocitopenia, anemia
hemolítica, agranulocitosis.
Otros.
Exacerbación del asma, poliposis
nasal, erupciones cutáneas, prurito,
angioedema.
Daño de la mucosa gástrica.- Todos los AINE producen, en distintos grados,
dolor gástrico, erosiones y ulceras de la mucosa y pérdida de sangre: la
toxicidad gástrica relativa es una de las consideraciones más importantes
cuando se elige uno de estos agentes. Aun cuando es claro que el problema
radica en la inhibición en la inhibición de las prostaglandinas gastroprotectoras
(PGE2, PGI2), la acción local que induce la difusión retrograda de los
hidrogeniones (H+) en la mucosa gástrica también cumple cierto papel. La
deficiencia de prostaglandinas reduce la secreción de moco y de bicarbonato
(HCO3ñ), tiende a aumentar la secreción de acido y puede promover cierto
grado de isquemia en la mucosa. De esta forma, los AINE potencian los

factores agresivos y disminuyen los que protegen la mucosa gástrica, y son
ulcerógenos. El paracetamol, un inhibidor débil de la COX, casi no tiene
toxicidad gástrica, y los inhibidores selectivos de la COX-2 aún aun más
seguros. Los análogos estables de la prostaglandinas (misoprostol)
antagonizan esa toxicidad gástrica.
Efectos renales.- Los trastornos que conducen a la hipovolemia, el deterioro
de la efusión renal y la pérdida de Na+ inducen la síntesis renal de
prostaglandinas, lo que provoca ajustes intrarrenales al promover la
vasodilatación, inhibir la reabsorción tubular de Cl- (acompañado de Na+ y
agua) y antagonizar la acción de la hormona antidiurética (ADH).
Loa AINE actúan sobre el riñón por lo menos a través de tres mecanismos:
 Alteración del flujo renal dependiente de la COX-1 y reducción de filtrado
glomerular, lo cual puede agravar una insuficiencia renal previa.
 Retención de Na+ y agua dependiente de la COX-2 (y probablemente
también de la COX.1).
 Una rara capacidad para causar necrosis papilar cuando se usan con
frecuencia.
Los efectos renales de los AINE no son muy marcados en condiciones
normales, pero se vuelven importantes en los pacientes con insuficiencia
cardiaca, hipovolemia, cirrosis hepática o nefropatías y en quienes reciben
diuréticos o antihipertensivos: puede aparecer retención de Na+ y edema. Los
efectos de los fármacos diuréticos y antihipertensivos se reducen.
Reacciones anafilactoides (seudoanafilaxia).- El AAS puede desencadenar
asma, edema angioneurótico, urticarias o rinitis en ciertas personas
susceptibles. Estos reaccionan de manera similar a los otros AINE
químicamente diferentes, aunque existen algunas bases inmunológicas para
estas reacciones. La inhibición de la COX hace que el ácido araquidónico esté
disponible para la vía de LT u otros productos de la fipooxígenasa y podría
causar esas reacciones, pero esto no está probado.
SALICILATOS

Ácido acetilsalicílico (AAS o aspirina)
El ácido acetilsalicílico es el nombre químico de la aspirina. En el organismo se
convierte rápidamente en acido salicílico, del cual depende la mayoría de las
acciones del fármaco. Otras acciones son el resultado de la acetilación de
ciertas macromoléculas incluida la COX. El AAS es uno de los agentes
analgésicos-antiinflamatorios más antiguos y aun hoy se lo utiliza
extensamente.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Acciones analgésica, antipirética y antiinflamatoria.- El AAS es un
analgésico menos potente que los opiáceos (600 mg de codeína) pero
alivia de manera efectiva el dolor inflamatorio, el relacionado con la
lesión tisular y el de los tejidos conectivos y cutáneo. Es relativamente
inefectivo para los dolores graves visceral e isquémico. La acción
analgésica se debe principalmente a una reducción de la acción de los
receptores periféricos del dolor y ala que evita la sensibilización mediada
por prostaglandinas de las terminales nerviosas. También presenta una
acción opiácea sobre los componentes psicológicos o las reacciones al
dolor. No presenta efectos de sedación subjetiva, tolerancia o
dependencia física.
El AAS reajusta el termostato hipotalámico y reduce rápidamente la
fiebre promoviendo una pérdida de calor (por transpiración y
vasodilatación cutánea), pero no disminuye su producción.
La acción antiinflamatoria aparece a altas dosis (3 a 5 /día o 100
mg/kg/día). Desaparecen los síntomas de inflamación como dolor
espontáneo o a la palpación, edema, vasodilatación e infiltración
leucocitaria, pero la progresión de la enfermedad subyacente, como la
artritis reumatoidea, la fiebre reumática y la artritis, no cambia.
2. Efectos metabólicos.- Son importantes solo en dosis antiinflamatorias.
Aumenta el metabolismo celular, especialmente en el musculo
esquelético, debido al desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, lo
que provoca un aumento de la producción de calor. Hay un aumento de

la utilización de glucosa, por lo que la glucemia puede bajar
(especialmente en los diabéticos) y se produce una depleción del
glucógeno hepático. Sin embargo, a menudo aparece hiperglucemia en
dosis toxicas, debida a una estimulación simpática central por liberación
de adrenalina y corticoides. El uso crónico de grandes dosis lleva a un
balance negativo de nitrógeno por el aumento de la conversión de
proteínas en hidratos de carbono.
3. Respiración.- El efecto sobre la respiración es dependiente de la dosis
.En dosis antiinflamatorias, la respiración es estimulada por acciones
periféricas (aumento de la producción de CO2) y centrales (aumento de
la sensibilidad del centro respiratorio a las concentraciones de CO2). En
el envenenamiento con salicilatos hay hiperventilación. Un aumento,
mayor de la concentración de salicilatos causa depresión respiratoria: la
muerte se produce por insuficiencia respiratoria.
4. Equilibrio ácido-base y electrolítico.- Las dosis antiinflamatorias
producen cambios importantes en la composición ácido-base y
electrolítica de los líquidos del cuerpo. Al principio predomina la
estimulación respiratoria que tiende a la depuración de CO2 a pesar del
aumento de su producción, con la consecuente alcalosis respiratoria,
que es compensada con un aumento de la excreción renal de HCO3-
(acompañada de Na+, K+ y agua). La mayoría de loa adultos tratados con
4 a 6 g/día de AAS permanecen en un estado de alcalosis respiratoria
compensada.
Dosis aun más altas provocan depresión respiratoria con retención de
CO2, continua y aparece una acidosis respiratoria. A ello se suma la
disociación del acido salicílico y un exceso en la producción de ácidos
metabólicos (láctico, pirúvico y acetoacético) más los derivados
metabólicos de los ácidos sulfúrico y fosfórico retenidos debido a la
depresión de la función renal. Todo esto se combina para causar una
acidosis metabólica descompensada puesto que el bicarbonato (HCO3-)
ya es bajo. La mayoría de los niños presenta esta etapa durante la
intoxicación con salicilatos, mientras que en los adultos sólo se observa
en las etapas finales.

La deshidratación aparece durante la intoxicación con salicilatos debido
al incremento de la perdida de agua en la orina (acompañada de Na+, K+
y HCO3-), el aumento de la sudoración y la hiperventilación.
5. Aparato cardiovascular.- El AAS no tiene efectos directos en dosis
terapéuticas. Dosis más altas aumentan el gasto cardiaco para
compensar el aumento de la demanda periférica de O2 y provocan
vasodilatación directa. Las dosis toxicas deprimen el centro vasomotor y
puede producirse un descenso de la presión arterial. Como resultado del
aumento del trabajo cardiaco y la retención de Na+ y agua puede
aparecer insuficiencia cardiaca en pacientes con baja reserva.
6. Aparato digestivo.- El AAS y el acido salicílico liberado irritan la
mucosa gástrica y causan molestias epigástricas, náuseas y vómitos.
También estimulan la zona gatillo quimiorreceptora: los vómitos tienen
así mismo un componente central con dosis elevadas.
El AAS (pKa 3,5) permanece no ionizado y es difusible en el jugo
gástrico acido; pero al ingresar en las células de la mucosa (pKa 7,1), se
ioniza y se vuelve no difusible. Este “atrapamiento iónico” en las células
de la mucosa aumenta la toxicidad gástrica. Además, las partículas de
AAS que entran en contracto con las mucosa gástrica promueven la
retro difusión local de acido, lo que provoca una necrosis focal de las
células mucosas y de los capilares y esto induce la formación de ulceras
agudas, gastritis erosiva, congestión y hemorragias microscópicas. La
perdida de sangre oculta en la material fecal aumenta aun con un solo
comprimido de AAS; alcanza un promedio de 5 mL/ día en dosis
antiinflamatorias. A veces se produce hematemesis, la cual puede ser
una reacción idiosincrásica.
Los comprimidos solubles de AAS que contienen carbonato de calcio,
acido cítrico y otros amortiguadores (buffers) causan menos
ulceraciones gástricas.
7. Excreción de uratos.- Se ha observado un efecto relacionado con las
dosis:
< 2g/día: retención de uratos y antagonismo con todas los demás
fármacos uricosúricos.
> 2 a 5 g/día: efectos variables, a menudo no hay cambios.

> 5g/día: aumento de la excreción de uratos.
El AAS no debe usarse en la gota crónica.
8. Sangre.- El AAS, aun en pequeñas dosis, inhibe irreversiblemente la
síntesis de TXA2 plaquetario. Interfiere por ello con la agregación
plaquetaria y el tiempo de sangría se prolonga a casi el doble de los
valores normales. Este efecto dura alrededor de una semana (tiempo de
recambio de las plaquetas).
La ingesta de grandes dosis a largo plazo disminuye en el hígado y
predispone al sangrado; puede evitarse mediante la administración
profiláctica de vitaminas K.
FARMACOCINÉTICA
El AAS es absorbido en el estomago y el intestino delgado. Su escasa
solubilidad en agua es el factor limitante de la absorción. El micro refinamiento
de las partículas del medicamento y la inclusión de un álcali (la solubilidad es
mayor en pH más altos) mejoran la absorción. Sin embargo, el pH elevado
también favorece la ionización, lo cual disminuye la cantidad de la forma
difusible.
El AAS es rápidamente desacetilado en la pared intestinal, el hígado, el plasma
y otros tejidos y se libera el acido salicílico, que es la principal forma activa
circulante. Alrededor del 80% se une a las proteínas plasmáticas y tiene un
volumen de distribución de ~0,17 L/Kg. Ingresa lentamente en el cerebro, pero
atraviesa con rapidez la placenta. Tanto el AAS como el acido salicílico se
conjugan con glicina en el hígado formado ácido salicilúrico (la vía principal) y
con ácido glucurónico. También se producen algunos metabolitos de menor
importancia. Los metabolitos se excretan por filtración glomerular y por
excreción tubular. Normalmente, solo una decima parte se excreta como acido
salicílico libre, pero esta proporción puede aumentar por alcalinización.
La semivida plasmática del AAS es de 15 a 20 minutos, pero si se tiene en
cuenta el de la liberación de acido salicílico, es de 3 a 5 horas. Sin embargo,
los procesos metabólicos se saturan por encima del rango antiinflamatoria
puede ser de 8 a 12 horas, mientras que en la intoxicación puede llegar hasta
30 horas. Por lo tanto, la eliminación es dependiente de la dosis.

EFECTOS ADVERSOS
a) Efectos colaterales.- Que aparecen en dosis analgésicas (0,3 a 1,5
g/día) son náuseas, vómitos, molestias epigástricas y aumento de la
cantidad de sangre oculta en la materia fecal. Los efectos adversos
más importantes del AAS son el daño de la mucosa gástrica y la
úlcera.
b) Hipersensibilidad e idiosincrasia.- Aunque infrecuentes, pueden ser
graves. Estas reacciones incluyen exantemas, erupciones, urticaria,
rinorrea, angioedema, asma y anafilaxia. A veces aparecen una
hemorragia gástrica grave.
c) Las dosis antiinflamatorias (3 a 5 g/día) producen el efecto llamado
salicilismo: mareos, acúfenos, vértigo, deterioro reversible de la
audición y de la visión, excitación y confusión mental, hiperventilación
y desequilibrio electrolítico. La dosis debe titularse para que
permanezca justo `por debajo de la producción de estos síntomas; los
acufenos son una buena guía.
El tratamiento con acido acetilsalicílico de los niños afectados de
artritis reumatoidea eleva las transaminasas séricas, lo cual indica
daño hepático. Se ha informado acerca de una asociación entre el
tratamiento con salicilatos y el síndrome de Reye, una forma rara de
encefalopatía hepática vista en niños con infecciones virales (varicela,
influenza). También en los adultos los tratamientos a largo plazo con
latas dosis de AAS pueden causar la aparición insidiosa de daño
hepático. Hay retención de agua y sales dependiente de la dosis.
d) Intoxicación aguda con salicilatos.- Es más común en los niños.
Las dosis fatal en los adultos se estima en 15 a 30g, pero es
considerablemente menor en los niños. La toxicidad grave se ve con
niveles séricos de salicilato > 50 mg/dL. Las manifestaciones son:
Vómitos, deshidratación, desequilibrio electrolítico, respiración
acidótica, hiperglucemia o hipoglucemia, hemorragias petequiales,
desasosiego, delirio, alucinaciones, hiperpirexia, convulsiones, coma y
muerte por insuficiencia respiratoria mas colapso cardiovascular.

El tratamiento es sintomático y de sostén. Lo más importante es el
enfriamiento externo y la administración intravenosa de líquidos que
contengan Na+, K+ y HCO3- y glucosa, de acuerdo con las
necesidades determinadas por los controles repetidos. En los casos
graves está indicado el lavado gástrico para extraer los fármacos no
absorbidos y la diuresis alcalina forzada o la hemodiálisis para
extraer los absorbidos. Las transfusiones de sangre con vitaminas K
se indican en caso de sangrado.
Precauciones y contraindicaciones
 El AAS esta contraindicado en los pacientes sensibles al fármaco y en
los casos de úlcera péptica o tendencia al sangrado y en niños que
padecen varicela o influencia. Teniendo en cuenta el riesgo de síndrome
de Reye, las formulas pediátricas con AAS están prohibidas en varios
países.
 En la hepatopatía crónica: se han informado casos de necrosis hepática.
 Debe evitarse en la diabetes, en los pacientes que tienen una reserva
cardiaca bajo o insuficiencia cardiaca manifiesta, y en la artritis
reumatoidea juvenil.
 El AAS debe interrumpirse una semana antes de cualquier cirugía
electiva o extracción dental. En caso de que no sea posible, debe
asegurarse un control adecuado de la hemostasia mediante
taponamiento del alveolo y empleo de agentes hemostáticos locales
según necesidad.
 Si se administra durante el embarazo puede ser responsable de bajo
peso al nacer. También pueden producirse retrasos en el trabajo de
parto o partos prologados, una mayor pérdida de sangre posparto y
cierre prematuro del ductus arterioso si se toma AAS cerca de término.
 Las madres que amamantan no deben tomar AAS.
 Se evitarán las dosis altas en pacientes con deficiencia de G6-PD
porque puede producirse hemólisis.
Interacciones medicamentosas con los AINE

Farmacodinamia Farmacocinética
Interacciones
1) El AAS desplaza a la warfarina, el naproxeno, las sulfonilureas, la
difenilhidantoina y el metotrexato de los sitios de unión en las proteínas
plasmáticas, por lo cual puede producirse un aumento de la toxicidad por
estos fármacos. Su acción antiplaquetaria aumenta el riesgo de
sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes.
2) Inhibe la secreción tubular de ácido úrico (en dosis analgésicas) y
antagoniza la acción uricosúrica del probenecid. También interfiere con
la secreción tubular de metotrexato.
3) Bloquea la acción diurética de la furosemida y otras tiazidas y reduce la
acción de conservación del K+ de la espironolactona. Se ha demostrado
una competencia entre la carenona (metabolito activo de la
espironolactona) y el AAS por el transporte activo a nivel de los túbulos
proximales.
INDICACIONES
1) Como analgésico.- Para el dolor de cabeza, el dolor dental y el de
espalda, las mialgias, las artralgias, los tirones musculares, las
neuralgias y las dismenorreas; es efectivo en dosis bajas (0,3 a 0,6 g) y
el efecto analgésico es máximo alrededor de los 1.000 mg. La mayoría

de los trastornos odontológicos dolorosos responden muy bien a estas
dosis de AAS repetido cada 6 a 8 horas.
2) Como antipirético.- Es efectivo en la fiebre de cualquier origen; la dosis
es la misma que para la analgesia. Sin embargo, en general se prefiere
el paracetamol porque es mas seguro.
3) Para la fiebre reumática aguda. El AAS es el primer agente utilizado en
todos los casos; otros fármacos se agregan o lo sustituyen solo cuando
ese tratamiento fracasa o en los casos graves (los corticosteroides
actúan más rápido). Otorga un alivio sintomático marcado entre el
primero y el tercer día, pero las lesiones granulomatosas, los nódulos,
las complicaciones cardiacas, los defectos valvulares, la corea y la
duración de la enfermedad no se ven alteradas.
4) Para la artritis reumatoide.- El AAS en dosis de 3 a 5 g/día es efectivo en
la mayoría de los casos, alivia el dolor, el edema y la rigidez matinal. El
curso de la enfermedad no es modificado. Puesto que las dosis mayores
son mal toleradas por periodos largos, es preferible emplear AINE más
modernos.
5) Artritis.- Proporciona alivio sintomático solamente; puede administrase
“según necesidad”, pero el paracetamol es el analgésico de elección en
la mayoría de los casos.
6) Después de un infarto de miocardio y de un ictus. El AAS disminuye la
incidencia de reinfarto porque inhibe la agregación plaquetaria. Estudios
grandes han demostrado que 60 a 100 mg/ día de AAS reducen la
incidencia de infarto de miocardio; en la actualidad se indica en forma
sistemática a los pacientes después del infarto, y muchos médicos lo
recomiendan también como profilaxis primaria.
El AAS reduce los “ataques isquémicos transitorios” y disminuye la
incidencia de ictus en estos pacientes.
7) Otros usos menos conocidos del AAS son:
a. Hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia.
b. Ductus arterioso persistentes: puede cerrar el defecto y evitar la
cirugía.

c. Poliposis colónica familiar: el AAS y otros AINE suprimen la
formación de pólipos y proporcionan alivio sintomático en este
raro trastorno.
d. Prevención del cáncer de colon: la incidencia del cáncer de colon
es mucho menor entre quienes emplean habitualmente AAS.
e. Para evitar las crisis vasomotoras debido a la ingestión de acido
nicotínico, las cuales se deben a la liberación cutánea de
prostaglandinas.
Enfermedades concomitantes agravadas
por los AINE
 Úlcera péptica
 Hipertensión
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Insuficiencia renal.
 Trastornos hemáticos.
Reciente se introdujo un preparado inyectable.
Otros salicilatos (salicilamida, benorilato, diflunisal) se usa en
raras ocasiones.
DERIVADOS DEL ACIDO PROPIÓNICO
El ibuprofeno fue el primer miembro de esta clase introducido en 1969 como
una alternativa del AAS con mayor tolerancia. Muchos otros le han seguido.
Todos tienen propiedades farmacológicas similares, pero difieren
considerablemente en su potencia y en la duración de su acción (cuadro 23-2).
La eficacia antiinflamatoria es un poco menor que la de dosis altas de AAS.
Todos inhiben la síntesis de prostaglandinas y el naproxeno es el más potente;
sin embargo; su potencia in vitro para esta acción no es paralela a su potencia
in vivo. Inhiben la agregación plaquetaria y prolongan el tiempo sangría.

Efectos adversos.- El ibuprofeno y todos los demás agentes de la familia se
toleran mejor que el AAS. Sus efectos colaterales son mas leves y su
incidencia es mas bajo.
La molestias gástricas, las nauseas y los vómitos, aunque en menor proporción
que con la indometacina o con el AAS, siguen siendo los efectos colaterales
mas comunes. La erosión gástrica y la sangre oculta en la materia fecal son
hallazgos raros.
Los efectos colaterales en el sistema nervioso central son dolor de cabeza,
mareos, visión borrosa, acufenos y depresión.
Las erupciones cutáneas, el prurito y otros fenómenos de hipersensibilidad son
infrecuentes. Sin embargo, estos fármacos precipitan el asma inducido por el
AAS.
La retención de líquido es menor marcada que con la fenilbutazona.
No se indican en mujeres embarazadas y deben evitarse en los pacientes con
ulceras pépticas.
Farmacocinética e interacciones.- Todos se absorben bien por vía oral, tienen
alta unión con las proteínas plasmáticas (90 a 99%), pero el desplazamientos
de otras sustancias no es clínicamente significativo (no es necesario modificar
las dosis de los anticoagulantes orales y de los hipoglucemiantes). Sin
embargo, como inhiben la función plaquetaria, no deben ser administrados
juntos con anticoagulantes. Al igual que otros AINE, pueden disminuir la acción
diurética y antihipertensiva de las tiazidas, la furosemida y los betabloqueantes.
Todos los derivados del ácido propiónico penetran en el cerebro y el liquido
sinovial y atraviesan la membrana placentaria. Se metabolizan principalmente
en el hígado por hidroxilación y conjugación con ácido glucurónico y se
excretan en la orina y la bilis.
Indicaciones
1. El ibuprofeno se usa como analgésico simple y como antipirético de la
misma forma que las dosis bajas de AAS.

2. El ibuprofeno y los demás agentes de esta familia se emplean mucho en
la artritis reumatoidea, la artritis y otros trastornos musculo esqueléticos,
especialmente cuando el dolor es más importante que la inflamación.
3. Están indicados en las lesiones de las partes blandas, la extracción
dental, las fracturas, la vasectomía, posparto y el posoperatorio.
disminuyen el edema y la inflamación, y se los utiliza extensamente en
odontología. Se ha visto que una dosis de 400 mg de ibuprofeno tiene la
misma eficacia o aun mayor que la combinación de 650 mg de AAS con
60 mg de codeína para calmar el dolor de la extracción dental.
Elegir entre los diferentes miembros de la familia es difícil; probablemente el
naproxeno sea más eficaz y el mejor tolerado en las dosis antiinflamatorias.
Tiene una acción más prolongada y la ventaja de poder administrarse dos
veces al día. Sin embargo, las personas varían en su preferencia.
Cuadro 23.2: Dosis y preparados de los derivados del ácido propiónico
Fármaco
Vida media
plasmática Dosis
1.- Ibuprofeno
2.- Naproxeno
3.- Ketoprofeno
4.- Flurbiprofeno
2 h
12 a 16 h
2 a 3 h
4 a 6 h.
400 a 600 mg tres veces al día.
250 mg dos o tres veces al día.
50 a 100mg dos o tres veces al día.
50 mg dos cuatro veces al día.
DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANÍLICO (FENAMATO)
Ácido mefenámico.- Agente analgésico, antipirético y antiinflamatorio que
inhibe la COX, al tiempo que antagoniza ciertas acciones de las
prostaglandinas. El ácido mefenámico tiene acción analgésica periférica y
también central.
Efectos adversos.- La diarrea es el efecto colateral relacionado con la dosis
más importante. Se han comunicado molestias epigástricas, pero el sagrado en

la materia fecal no es importante. La anemia hemolítica es una complicación
rara grave.
Farmacocinética.- La absorción oral es lenta pero casi total. Presenta una
elevada unión con las proteínas plasmáticas y puede producirse
desplazamiento de otras sustancias. Se metaboliza parcialmente y se excreta
por orina y la bilis. La semivida plasmática es de 2 a 4 horas.
Indicaciones.- El ácido mefenámico está indicado principalmente como
analgésico para los dolores musculares, articulares y de partes blandas cuando
no se necesita una gran acción antiinflamatoria. Es bastante efectivo en la
dismenorrea. Puede resultar útil para algunos casos de artritis reumatoidea y
de artritis, pero no tiene una ventaja distintiva.
Dosis: 250 a 500 mg tres veces al día.
DERIVADOS DEL ÁCIDO ARILACÉTICO
Diclofenaco sódico.- Agente analgésico, antipirético y antiinflamatorio de
eficacia similar a la del naproxeno. Inhibe la síntesis de las prostaglandinas y
tiene una acción antiplaquetaria de corta duración. Reduce la quimiotaxia de
los neutrófilos y la producción de su peróxido en el sitio de acción.
Se absorbe bien por vía oral, presenta una unión a las proteínas plasmáticas
del 99%, se metaboliza y se excreta tanto por la orina como por la bilis. La
semivida plasmática es de alrededor de dos horas. Debido a que tiene una
buena penetración en los tejidos, las concentraciones en las articulaciones y
otros sitios de inflamación se mantienen latas por mucho tiempo alargando el
efecto terapéutico.
Efectos adversos.- Generalmente son leves: dolor epigástrico, nauseas, dolor
de cabeza, mareos y erupciones cutáneas. Las ulceraciones gástricas y el
sagrado y el sangrado son menos comunes. Puede aparecer una elevación
reversible de la aminotransferasas séricas; el daño renal es raro.
El diclofenaco es uno de los AINE mas extensamente utilizados. Se indica en la
artritis reumatoidea y en la artritis, el dolor dental, la bursitis, la espondilitis

anquilosante, las dismenorreas y los estados inflamatorios postraumáticosa y
posoperatorios, en los que proporciona un rápido alivio del dolor y del edema.
Dosis: 50 mg por vía oral tres veces al día y luego dos veces al día, 75 mg IM.
DERIVADOS DEL OXICAM
Piroxicam.- Es un AINE de acción prologada con una acción antiinflamatoria
potente y buenos efectos analgésico y antipirético. Es un inhibidor reversible de
la COX; disminuye la concentración de las prostaglandinas en el líquido sinovial
e inhibe la agregación plaquetaria, con lo cual prolonga el tiempo de sangría.
Además, disminuye la producción del factor reumatoideo IgM y reduce la
quimiotaxis de los leucocitos. Así, puede inhibir la inflamación a través de
varias vías.
farmacocinética.- El piroxicam se absorbe rápida y completamente, tiene una
unión con las proteínas plasmáticas del 99%, se metaboliza en el hígado
mediante hidroxilación y conjugación con ácido glucurónico, se excreta por la
orina y la bilis y entra en el circuito enterohepático. La semivida plasmática es
larga, de casi dos días. Las concentraciones estables se alcanzan en una
semana. Es suficiente con una dosis diaria.
Efectos adversos.- Los efectos colaterales mas comunes son pirosis, náuseas
y anorexia, pero se toleran mejor que los de la indometacina o de la
fenibutazona; hay menos incidencia de sangre oculta en la materia fecal que
con el AAS. Las erupciones cutáneas y el prurito aparecen en menos de 1% de
los pacientes. Se han observado edema y una elevación reversible de la
uremia.
Indicaciones.- El piroxicam es adecuado como analgésico de corto plazo y
como antiinflamatorio del largo plazo en la artritis reumatoidea y en la artritis
aguda, la espondilitis anquilosante, la crisis aguda de gota, las lesiones
musculo esqueléticas y los problemas odontológicos.
Dosis: 20 mg dos veces al día durante dos días, seguidos de 20 mg.
Tenoxicam Agente de la familia del proxicam con propiedades e indicaciones
similares

DERIVADO DEL GRUPO PIRROLO – PIRROL
Ketorolaco.- AINE con actividad analgésica potente y efecto antiinflamatorio
moderado. En el dolor posoperatorio ha igualado la eficacia dela morfina, pero
no interactúa con los receptores opiáceos y carece de los efectos colaterales
de ésta. Al igual que otros AINE, inhibe la síntesis de las prostaglandinas y
alivia el dolor a través de un mecanismo periférico. Se ha comparado
favorablemente con la aspirina en el alivio del dolor o corto plazo.
El ketorolaco se absorbe rápidamente después de la administración oral o IM.
Tiene una alta unión a proteínas y el 60% se excreta sin cambios en la orina.
La principal vía metabólica es la conjugación con ácido glucurónico; su
semivida es de 5 a 7 horas.
Efectos adversos.- Se han informado náuseas, dolor abdominal, dispepsias,
ulceras, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo, prurito, dolor en el sitio dela
inyección, elevación de las transaminasas séricas y retención de líquidos.
Indicaciones.- El ketorolaco se usa con frecuencia en el dolor pos operatorio,
odontológico y musculo esquelético agudo. Las dosis de 15 a 30 mg por vía IM
o intravenosa son comparables con 10 a 12 mg y pueden repetirse de 4 a 6
horas hasta un máximo de 90mg/día. También se puede usar para cólicos
renales, migrañas y dolores debido a metástasis óseas.
Por vía oral se usa en dosis de10a 20mgcada 6 horas para el manejo del dolor
moderado. En el dolor odontológico posoperatorio resultado mejor que
650mgde AAS o 600mg de paracetamol y equivalente a 400mg de ibuprofeno.
N o se recomienda el uso continuo por más de 5 días.
DERIVADOS INDOLACÈTICOS
Indometacina.- Es un agente antiinflamatorio potente en rápida acción
antipirética. La indometacina alivia solamente el dolor relacionado con la
inflamación la lesión tisular. Es un potente inhibidor de la síntesis de las
prostaglandinas y suprime la motilidad de los neutrófilos. En dosis toxicas
desacopla la fosforilación oxidativa (igual que el AAS).

Farmacocinética.- La indometacina se absorbe bien por vía oral y su absorción
rectal es lenta pero segura. Presenta una unión a las proteínas plasmáticas de
90%, se metaboliza en arte en el hígado (donde se transforma en productos
inactivos) y se excreta por riñón. La semivida plasmática es de 2 a 5 horas.
Efectos adversos.- Tiene una alta incidencia (hasta el 50%) de efectos
colaterales gastrointestinales y del sistema nervioso central.
Son importantes la irritación gástrica y el sangrado gástrico, las náuseas, la
anorexia y la diarrea.
Pueden producirse cefaleas frontales (muy común), mareos, ataxia, confusión
mental, alucinaciones, depresión y hasta psicosis.
También se han informado leucopenia, erupciones cutáneas y reacciones de
hipersensibilidad.
Hay un aumento del riesgo de sangrado debido a la disminución de la
agregación plaquetaria.
Está contraindicada en los pacientes que operan máquinas, en los que
conducen vehículos, en los pacientes psiquiátricos, en epilépticos, en los que
presentan neuropatías, en las mujeres embarazadas y en los niños.
Dosis: 20 a 25 mg de dos a cuatro veces al día. Los pacientes que no la toleran
por vía oral pueden ser tratados con supositorios nocturnos.
Indicaciones.- Debido a los importantes efectos adversos de este agente, se
reserva para trastornos que requieren una acción antiinflamatoria potente
como la espondilitis anquilosante, la exacerbación aguda de artropatías
deformantes, la artropatía psoriática y la gota aguda que nos responden a los
AINE mejor tolerados.
La fiebre asociada con neoplasias refractaria a otros antipiréticos puede
responder a la indometacina. Ha sido el agente más comúnmente usado para
el cierre del ductus arterioso permeable. El síndrome de Bartter responde de
manera notable, al igual que con otros inhibidores de la síntesis de PG.
PIRAZOLONAS
La antipirina (fenazona) y la amidopirina (aminopirina) fueron introducidas en
1884 como antipiréticos y analgésicos. Su administración se asoció con una

alta incidencia de agranulocitosis y fueron proscritos en varios países. La
fenibutazona fue presentada en 1949 v y rápidamente también se descubrió su
metabolito activo, la oxifenilbutazona. Ambas son potentes agentes
antiinflamatorios, inhiben la COX y tienen también una débil acción analgésica
y antipirética de comienzo lento. Su toxicidad gástrica es alta, el edema por la
retención de Na+ y agua es frecuente, y se han informado efectos colaterales
sobre el sistema nervioso, reacciones de hipersensibilidad e hipotiroidismo. Se
han prohibido en muchos países y se usan escasamente en otros por el riesgo
residual de depresión de la médula ósea y otras toxicidades. Otras dos
propifenazona, se usan principalmente como analgésico y antipiréticos.
Metamizol (dipirona).- A diferencia de la fenibutazona, este derivado de la
aminopirina es un potente analgésico y antipirético de acción rápida, pero tiene
escasa acción antiinflamatoria y carece de acción uricosúrica. Se administra
por vía oral, IM e intravenosa, pero causa irritación gástrica y dolor en el sitio
de inyección. En ocasiones, la inyección intravenosa produce una caída
abrupta de la presiona arterial.
Se han informado algunos casos de agranulocitosis y el metamizol fue retirado
en los Estados Unidos y en algunos países europeos. Sin embargo, se usa
ampliamente en los países de Europa en los que no se ha prohibido. Los datos
recogidos durante cuatro décadas respecto de los efectos adversos revelan
que el riesgo de toxicidad grave con este agente es más bajo que con el AAS y
muchos otros AINE.
Dosis: 0,5 a 1,5 g vía oral, IM o IV.
Propifenazona.- Es otra pirazolona con propiedades similares a las de
metamizol; se ha informado que tiene mejor tolerancia. No se comunicó la
aparición de agranulocitosis.
Dosis: 300 – 600 mg tres veces al día. Se vende solo en estas combinaciones.
INHIBIDORES PREFERENCIALES DE LA COX-2
Nimesulida.- Este AINE es un inhibidor débil de la síntesis de prostaglandinas
y hay evidencias de su selectividad relativa por la COX-2. La acción

antiinflamatoria parece deberse también a otros mecanismos, como la
reducción de la producción de superóxido por los neutrófilos, la inhibición de la
síntesis de PAF y la liberación de TNFα, la eliminación de radicales libres, La
inhibición de la actividad de las metaloproteinasas en los cartílagos. La
actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria de la nimesulida es
comparable con la de otros AINE. Se ha usado principalmente para trastornos
dolorosos inflamatorios recientes como los de las lesiones deportivas, la
sinusitis y otros trastornos otorrinolaringológicos, cirugías dental, bursitis,
lumbalgias, dismenorreas, dolor posoperatorio, artritis y fiebre.
La nimesulida se absorbe casi completamente por vía oral, tiene una unión a
proteínas plasmáticas de 99%, se metaboliza extensamente y se excreta sobre
todo por la orina con una semivida de 2 a5 horas.
Los efectos adversos de la nimesulida son gastrointestinales (epigastralgia,
pirosis, nauseas, diarreas), dérmicos (erupciones, prurito) y centrales
(somnolencia, mareos). La tolerancia gástrica de la nimesulida es mayor, pero
un estudio italiano demostró que la incidencia de las complicaciones ulcerosas
es la misma que la registrada con otro AINE. Tampoco hay pruebas de que no
existan complicaciones renales. Se ha informado de hematuria en algunos
niños. Recientemente, varios episodios de insuficiencia hepática fulminante se
asociaron con la nimesulida y el fármaco fue retirado de la venta en España,
Finlandia y Turquía, la administración en los niños está prohibida en Portugal e
Israel. Como este fármaco no se vende en el Reino Unido, los Estados Unidos,
Australia y Canadá, su seguridad global, especialmente en niños, ha sido
puesta en duda. Es de considerar, sin embargo, que la mayoría de los
pacientes asmáticos y los que presentan broncoespasmo o intolerancia al AAS
no muestran reacciones cruzadas con la nimesulida. Su indicación especifica
parecería ser solo en esos pacientes.
Dosis: 100 mg dos veces por día.
Meloxicam.- Este nuevo congénere del piroxicam tiene una relación de
selectividad COX-2: COX-1 de alrededor de 10/1. Como a dosis terapéuticas el
meloxicam produce una inhibición mensurable de la producción de
TXA2plaquetario (una función de laCOX-1), este fármaco ha sido rotulado como

“preferencial COX-2”. La eficacia del meloxicam en la artritis y la artritis
reumatoidea es comprable con la del piroxicam. En estudios a corto plazo, las
alteraciones gástricas en dosis bajas (7.5 mg/día) son similares a las del
placebo, pero en dosis altas (15 mg/día) son intermedias entre el placebo y el
perforación) con la administración prolongada. Por lo tanto, no hay evidencia de
que el meloxicam sea más seguro que otro AINE.
Dosis: 7,5 a 15 mg una vez al día.
Nabumetona.- Es un proagente recientemente desarrollado que genera un
metabolito activo (el 6-MNA), el cual es un inhibidor relativamente más potente
de la COX-2 que de la COX-1. Tiene actividad analgésica, antipirética y
antiinflamatoria, es efectivo para el tratamiento de la artritis y de la
artritisreumatoidea, así como del daño tisular. La nabutona presenta un bajo
incidencia de erosiones gástricas, ulceras y sangrado, probablemente porque el
inhibidor COX activo se produce en los tejidos después de su absorción. Sin
embargo, falta evidencia confirmatoria de su superioridad.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
Dada la ventaja teórica de la inhibición de la COX-2 sin que sea afectada la
función de COX-1, en la última década se han desarrollado algunos inhibidores
altamente selectivos de la COX-2. Estos provocan muy poco daño de la
mucosa gástrica y la aparición de ulceras y sangrado es significativamente
menor que con otros AINE. No inhiben la producción de TXA2 en las plaquetas
(que depende de laCOX-1), no inhiben la agregación plaquetaria ni prolongan
el tiempo de sangría, pero pueden reducir la producción de PGI2 en el
endotelio vascular.
Celecoxib.- La selectividad del celecoxib por la COX-2 es de 6 a 375 veces en
distintas pruebas. Ejerce acciones antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas
con muy bajo potencial ulcerógeno. Los ensayos comparativos en la artritis
reumatoide han demostrado que es tan efectivo como el naproxeno o el
diclofenaco, pero sin afectar la actividad COX-1 en la mucosa gastroduodenal
aun en dosis terapéutico máximas. La agregación plaquetaria en respuesta a
la exposición al colágeno permanece inalterada en quienes reciben celecoxib y

los niveles séricos de TXB2 no disminuyen. Aunque la tolerancia del celecoxib
es mayor que la de otros AINE, el dolor abdominal, la dispepsia y las diarreas
leves son efectos colaterales frecuentes.
El celecoxib se absorbe con lentitud, el 97% del agente se une a proteínas
plasmáticas y es metabolizado principalmente por el complejo CYP2C9 con
una semivida de 11 horas. Se aprobó su uso en la artritis y la artritis
reumatoidea en dosis de 100 a 200 dos veces al día.
Rofecoxib.- Este inhibidor altamente selectivo de la COX-2 presenta en el año
1999 tuvo mucha difusión aunque la eficacia antiinflamatoria de los inhibidores
selectivos ce la COX-2 parece ser similar a la de otros AINE y su perfil de
tolerancia gástrica superior ha quedado establecido, surgieron ciertas
preocupaciones:
 La isoenzima COX-1 También podría cumplir un papel en la inflamación:
los inhibidores selectivos de la COX-2 podrían no tener un rango tan
amplio de eficacia como el de los inhibidores no selectivos de la COX.
 La lesión ulcerosa y el H, pylori induce COX-2 en la mucosa gástrica, lo
cual puede contribuir a la síntesis de PG gastroprotectoras; su inhibición
puede ser también perjudicial.
 La COX-2 yuxtaglomerular es constitutiva y su inhibición puede
provocar la retención de sal y agua; se ha observado edema de los
miembros inferiores, precipitación de insuficiencia cardiaca y elevación
de la presión arterial con la administración de celecoxib y de rofecoxib.
 Los inhibodores de la COX-2 reducen la producción de PGI2 en todo el
organismo sin afectar la síntesis de TXA2plaquetario. Esto puede
producir una influencia protrombòlica y aumentar el riesgo
cardiovascular. El ensayo Vioxx® (rofecoxib) Gastrointestinal
OutcomesResearch (VIGOR), que reunió a 8.000 pacientes, dio apoyo
a esta hipótesis. Los pacientes que recibieron rofecoxib tuvieron una
incidencia más alta de infarto de miocardio que quienes recibieron
naproxeno. Sin embargo, esto pudo deberse a que no se permitió el uso
profiláctico de AAS en los sujetos en estudio. En otro ensayo, el
Celecoxib Long-term Artritis Safety Study (CLASS), se permitió el uso

de AAS y no se encontró un aumento de eventos cardiovasculares en
los pacientes que recibieron ibuprofeno o diclofenaco. El recientemente
concluido ensayo APPROV (AdenomatousPolypoPreventionon VIOXX),
realizado en pacientes que con historia de adenomas colorrectales,
demostró un aumento del riesgo de infarto o ictus que comienza
después de 18 meses de tratamiento conrofecoxib, en comparación
con quienes recibieron placebo. Sobre la base de los datos de este
estudio de 3 años, los laboratorios productores de refecoxib decidieron
retirar el fármaco del comercio en todo el mundo. Si el incremento del
riesgo de eventos cardiovasculares se debe a la inhibición selectivas de
la COX-2 (lo cual causaría una deficiencia de la PGI2cardioprotectora),
otros agentes como el celecoxib, el valdecoxib y el etoricoxib pueden
ser igualmente inseguros para el tratamiento de la artritis y la artritis
reumatoidea y también para los dolores odontológicos, posoperatorio y
musculo esquelético agudo, pero fue retirado del comercio por sus
fabricantes en septiembre de 2004 debido a la alta incidencia de infarto
de miocardio y de ictus en comparación con el placebo en un estudio a
largo plazo (> 18 meses). Ha sido retirado de España.
Valdecoxib.- Es otro inhibidor selectivo de la COX-2 con perfiles de eficacia y
tolerancia similares a los de los inhibidores selectivos más antiguos. La
semivida plasmática es de 8 a 11 horas. Se recomienda su administración en la
artritis y en la artritis reumatoidea en dosis 10 mg una vez al día, mientras que
para la dismenorrea primaria, el dolor odontológico y el posoperatorio se puede
indicar hasta en dosis de 20 mg dos veces al día. Se han informado algunos
casos de reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens – Johnson.
Etoricoxib.- Otro nuevo inhibidor altamente selectivo de la COX-2 adecuado
para el tratamiento una vez por día de la artritis aguda y la artritis reumatoidea,
la artritis gotosa, la dismenorrea, el dolor agudo por cirugía odontológica y
problema similares, que no afecta la función plaquetaria ni daña la mucosa
gástrica. En un estudio no se demostró que aumente la frecuencia de eventos
cardiovasculares en comparación con el diclofenaco.
Dosis: 60 – 120 mg una vez al día.

DERIVADOS DEL PARAAMINOFENOL
La fenacetina fue presentada en 1887 y se empleó extensamente como
analgésico y antipirético, pero en la actualidad está prohibido porque se la
asocio con la nefropatía por abuso de analgésico.
El paracetamol (acetoaminofeno) es el metabolito desacetilado de la
fenacetina; también fue introducido en el siglo XIX, pero se empezó a utilizar a
partir de la década de 1950.
Acciones.- La acción analgésica central del paracetamol e similar a la del AAS,
es decir, eleva el umbral del dolor, pero tiene una débil acción antiinflamatoria
periférica. Las acciones analgésicas del AAS y del paracetamol muestran una
buena y rápida acción antipirética.
La actividad antiinflamatoria del paracetamol es mínima. Es n débil inhibidor de
la síntesis de prostaglandinas en los tejidos periféricos, pero es más activo
sobre la COX cerebral. Una explicación ofrecida para esta discrepancia ente su
acción analgésica – antipirética y su actividad antiinflamatoria es su escasa
capacidad para inhibir la COX en presencia de peróxidos, los cuales se
generan en los sitio de inflamación pero no están presentes en el cerebro.
A diferencia del AAS, el paracetamol no estimula la respiración ni afecta el
equilibrio ácido-base, por lo cual no incrementa el metabolismo celular. La
irritación gástrica es mínima; la erosión de la mucosa y el sangrado aparecen
raramente y solo con las sobredosis. No afecta la función plaquetaria ni los
factores de la coagulación y no tiene efecto uricosùrico.
Farmacocinética.- El paracetamol se absorbe bien por vía oral, solo una tercera
parte de la dosis se une con las proteínas plasmáticas y su distribución en el
organismo es bastante uniforme. Se conjuga con el ácido glucurónico y con
sulfato y se excreta rápidamente por la orina. La semivida plasmática es de 2 a
3 horas. Los efectos después de una dosis oral duran entre 3 y 5 horas.
Efectos adversos.- En dosis antipiréticas el paracetamol es seguro y tiene muy
buena tolerancia. Las náuseas y las erupciones cutáneas son raras, al igual
que la leucopenia.

Intoxicación aguda con paracetamol.- Aparece especialmente en niños
pequeños que tiene una baja capacidad hepática para la conjugación con ácido
glucurónico. Si se administra una dosis alta (>150 mg/kg o >10 g en el adulto),
puede aparecer toxicidad grave. La muerte es común con dosis mayores de
250 mg/kg.
Las manifestaciones tempranas son náuseas, vómitos, dolor abdominal y dolor
a la palpación hepática sin alteración de la conciencia. Después de 12 a 18
horas se manifiesta necrosis hepática centrolobulillar que puede acompañarse
de necrosis tubular renal e hipoglucemia que progresa al coma. La ictericia
aparece después del segundo día. El curso posterior depende de la dosis
ingerida. Puede producirse insuficiencia hepática fulminante y la muerte si los
niveles plasmáticos son elevados. Cuando los niveles son más bajos, con el
tratamiento de sostén es frecuente la recuperación.
Mecanismos de la toxicidad.- La N-acetil-p-benzoquinoneimina es un
metabolito menor arilado altamente reactivo del paracetamol detoxificado por
conjugación con ácido glucurónico. Cuando se toma una gran dosis de
paracetamol, la capacidad de conjugación con glutatión hepático y el metabolito
se une en forma covalente con las proteínas en las células hepáticas (y en los
túbulos renales) y causa la necrosis. La toxicidad tiene por lo tanto un efecto
umbral que solo se manifiesta cuando la depleción del glutatión excede un
punto crítico.
En los alcohólicos crónicos, hasta 5 o 6 g/día durante unos pocos días pueden
causar hepatotoxicidad porque el alcoholismo induce a CYP2E1 que
metaboliza al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinoneimina.
Tratamiento.- Si el paciente acude a la consulta con rapidez, debe inducirse el
vómito o realizarse un lavado gástrico. Se administra carbón vegetal activado
para evitar que continúe la absorción. Se adoptarán las medidas de sostén que
sean necesarias.
El antídoto específico es N-acetilcisteína administrada por vía intravenosa y por
vía oral. Restituye el glutatión hepático y evita la unión del metabolito toxico a
otros constituyentes celulares.

El intervalo entre la ingestión y el tratamiento es crítico: cuanto más rápido se
inicie, mejor. Es prácticamente inefectivo si se inicia 12 a 16 horas después de
la ingestión del paracetamol.
Indicaciones.- El paracetamol es uno de los analgésicos de venta libre más
usados para los dolores de cabeza, musculo esquelético, odontológico, la
dismenorrea, etc., cuando no se requiere acción antiinflamatoria. Es
relativamente inefectivo cuando la inflamación es el componente más
importante. Es uno de los mejores agentes antipiréticos.
Comparando dosis contra dosis, tiene la misma eficacia que el AAS si no hay
inflamación. Los estudios clínicos demostraron que el paracetamol y el AAS
son igualmente efectivos para aliviar el dolor después de la extracción del
tercer molar. Sin embargo, el paracetamol es más seguro que la aspirina en
concierne irritación gástrica, ulceras y sangrado (y puede darse a pacientes
ulcerosos). Como no prolonga el tiempo de sangría, el riesgo de hemorragia
pos extracción no aumenta. El paracetamol puede usarse en todos los grupos
etarios (desde los lactantes hasta los ancianos), en mujeres embarazadas y
que amamantan, en presencia de otros trastornos y en pacientes en quienes el
AAS, está contraindicado. No tiene interacciones importantes con otros
fármacos. Por lo tanto, puede ser preferible al AAS en la mayoría de los
trastornos menores.
Dosis: 0,5 a 1 g tres veces al día; en lactantes 50 mg; en niños de 1 a 3 años
80 a 160 mg, de 4 a 8 años 240 a 320 mg; de 9 a 12 años 300 a 600 mg.
DERIVADOS DE LA BENZOXAZOCINA
Nefopam.- Es un analgésico no opiáceo que no inhibe la síntesis de la
prostaglandinas. Actúa rápidamente en los dolores traumáticos, dentales y
posoperatorios. Se han observado resultados favorables en el e alivio del dolor
musculo esqueléticos de corta duración que no responde a otros analgésicos
no opiáceos. El nefopam tiene efectos colaterales anti colinérgicos (sequedad
bucal, retención urinaria, visión borrosa) y simpaticomiméticos (la taquicardia,
nerviosismo) y, a menudo, las nauseas dependen de la dosis. Esta
contraindicado en los pacientes epilépticos.

Dosis: 30 a 60 mg tres veces al día por vía oral; 20 mg IM cada 6 horas.
Analgesia con AINE en odontología
Los AINE son la piedra angular para el manejo del dolor dental agudo. La
evidencia de la eficacia para el control de la mayoría de los principales de los
principales tipos de dolor en odontología es rotunda. La causa y la naturaleza
del dolor (leve, moderado o grave agudo o crónico; relación del dolor:
inflamación) junto con las consideraciones sobre los factores de riesgo en los
pacientes dirigen la elección del analgésico. También debe considerarse la
experiencia pasada del paciente, la aceptación y las preferencias individuales.
Aunque los AINE tienen un espectro común de efectos adversos. Además, los
pacientes difieren en su respuesta analgésica a los distintos AINE. Si uno de
ellos no resulta efectivo para un paciente, no significa que otro no sea
satisfactorio. Algunas personas “se sienten mejor” con un agente en particular,
pero no con otro muy parecido. Por ello, ningún agente es mejor que otro para
todos los pacientes. En este contexto, la amplia disponibilidad de AINE es
bienvenida. Algunos consejos son:
1. En el dolor leve ha moderado con muy poca inflamación: paracetamol o
bajas dosis de ibuprofeno.
2. En el dolor pos extracción o agudo similar pero de corta duración:
ketorolaco, un derivado del acido propiónico, diclofenaco, nimesulida o
AAS.
3. Paciente con intolerancia gástrica a los AINE o con cierta predisposición:
inhibidores de la COX-2 o paracetamol.
4. Pacientes con antecedentes de asma o reacciones anafilácticas al AAS
o a otros AINE: nimesulida
5. .Pacientes pediátricos: solo el paracetamol, al AAS, el ibuprofeno y el
naproxeno han sido evaluados adecuadamente en los niños; debe
elegirse entre estos. Debido al riesgo del síndrome de Reye, se evitará
el AAS a menos que se haya descartado una infección viral.
6. En el embarazo: el paracetamol es el más seguro; el segundo agente de
elección es probablemente el AAS.

7. Hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, epilepsia o pacientes que
reciben medicación regular a largo plazo: debe considerase la posible
interacción con los AINE y consultar con el medico tratante.
Combinaciones de analgésicos
La combinación de AAS y paracetamol es aditiva (no supraaditiva) y el techo
del efecto analgésico se obtiene cuando la suma de las dosis de ambos
agentes llega a 1,000 mg. Lo mismo ocurre con la combinación de paracetamol
y otros AINE como ibuprofeno, diclofenaco, etc. No hay pruebas convincentes
de tales combinaciones sean superiores aun agente único ni en eficacia ni en
seguridad. Si se emplean, tales combinaciones deben limitarse a periodos
cortos.
La combinación de codeína (un analgésico opiáceo) con AAS o paracetamol
también es aditiva, pero en este caso proporciona analgesia adicional mas allá
de los efectos techo del AAS o el paracetamol. Los mecanismos de alivio del
dolor de estas dos clases de agentes son distintos. Esa combinación puede
considerarse razonable para proporcionar mayor analgesia. Los datos clínicos
apoyan su empleo para el dolor refractario a un agente único.
ANALGÉSICOS Y ANTAGONISTAS OPIODES
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Opio Sustancia resinosa de color marrón oscura obtenida de la cápsula de la
amapola o adormidera (Papaver somniferum). Contiene dos tipos de alcaloides:
Derivados del fenantreno
Morfina (10% del opio).
Codeína (0,5% del opio).
Tebaína (0,2% del opio); no analgésico.
Derivados de la benzoisoquinolina
Papaverina (1% del opio).
No analgésicos

Noscapina (6% del opio).
El opio se conoce desde la antigüedad. Galeno (siglo II después de Cristo)
introdujo en la terapéutica la tintura de opio. Serturner, un boticario, aisló el
principio activo del opio en 1806 y lo llamó morfina en honor al dios griego de
los sueños: Morfeo. En el siglo pasado se han desarrollado muchísimos
compuestos sintéticos y semisintéticos con propiedades similares a las de la
morfina, antagonistas y agonistas-antagonistas.
MORFINA
La morfina es el principal alcaloide del opio y aún se usa extensamente, por lo
cual se la considera como el prototipo.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
1) Sistema nervioso central (SNC) La morfina tiene acciones depresoras
(inhibidoras) y estimulantes de ciertos sitios específicos en el sistema
nervioso central. Los efectos depresores son:
a. Analgesia.- La morfina es un analgésico potente. Aunque alivia
más el dolor visceral sordo y mal localizado que el dolor agudo
somático bien definido, las dosis altas pueden mitigar incluso el
dolor más grave: el grado de analgesia aumenta con la dosis. El
dolor nociceptivo debido a la estimulación de los receptores
periféricos del dolor se calma más que el dolor neurítico (como el
de la neuralgia del trigémino) causado por la inflamación o el
daño de estructuras nerviosas. Las reacciones asociadas con el
dolor intenso (aprensión, miedo, efectos autonómicos) también se
inhiben. La supresión de la percepción del dolor es selectiva y no
afecta otras sensaciones ni produce una depresión proporcional
generalizada del SNC (a diferencia de los anestésicos generales).
La percepción del dolor y su componente emocional o de
sufrimiento están alterados, por lo que aquél ya no resulta
desagradable o molesto, o sea que el paciente lo tolera mejor. La
acción analgésica de la morfina tiene componentes espinales y
supraespinales. Se ha demostrado que la inyección intratecal pro-

duce analgesia segmentaria sin afectar otras áreas. Actúa en la
sustancia gelatinosa del asta dorsal inhibiendo la liberación de
neurotransmisores excitatorios en los aferentes primarios que
llevan los impulsos dolorosos. La acción parece ejercerse entre
interneuronas involucradas en la transmisión del impulso
nervioso. La morfina inhibe la liberación de sustancia P en los
aferentes primarios del dolor de la médula espinal y su acción
postsináptica sobre las neuronas del asta dorsal. La acción en los
sitios supraespinales en el bulbo raquídeo, el mesencéfalo, el
sistema las áreas corticales puede alterar el procesamiento y la
interpretación de los impulsos dolorosos, así como enviar
impulsos inhibitorios a través de las vías descendentes en la
médula espinal. Varias neuronas aminérgicas y otros sistemas
neuronales parecer intervenir en la acción de la morfina, y la
acción simultanea en sitios espinales y supraespinales amplifica
en gran medida la acción analgésica.
b. Sedación.- Se trata de una sedación diferente de la producida por
los hipnóticos. Aparece somnolencia con indiferencia por el entor-
no y por el propio cuerpo sin incoordinación motora, ataxia o
excitación aparente (a diferencia de lo que ocurre con el alcohol).
Las dosis más altas producen progresivamente sueño y coma. No
tiene acción anticonvulsivante, sino que hasta puede precipitar
convulsiones.
c. Humor y efectos subjetivos.- Son muy importantes. La morfina
tiene un efecto calmante; desaparece la aprensión, se produce
una sensación de desapego, hay falta de iniciativa, las
extremidades se sienten pesadas y el cuerpo caliente, aparece
cierta obnubilación e incapacidad para concentrarse. En ausencia
de dolor o de aprensión, en general las personas normales
definen los efectos como desagradables. Pero los pacientes con
dolor o ansiedad, y en especial los adictos, los perciben como
agradables: los llaman “vuelos”. Las inyecciones intravenosas
rápidas les otorgan una sensación intensamente agradable,

similar al orgasmo. Por ello hay que aprender apercibir el efecto
euforizante de la morfina.
d. Centro respiratorio.- La morfina deprime el centro respiratorio de
una forma dosis dependiente; la frecuencia respiratoria y el vo-
lumen corriente disminuyen. La muerte en los casos de
sobredosis o envenenamiento se debe a fallo respiratorio. Los
controles neurógeno, hipercápnico e hipóxico del centro
respiratorio son inhibidos de manera secuencial. Además hay
diferencia por respirar: el paciente en apnea puede respirar si se
le ordena.
e. Centro de la tos.- Está inhibido; es más sensible a la morfina que
el centro respiratorio.
f. Centro de regulación de la temperatura.- Está inhibido; puede
producirse hipotermia si el entorno es demasiado frío.
g. Centro vasomotor.- Es inhibido en dosis altas y contribuye a la
disminución de la presión arterial.
La morfina estimula:
a) Zona gatillo quimiorreceptora.- Las náuseas y los vómitos
se producen como efectos colaterales, especialmente si el
estómago está lleno y el paciente se pone de pie o se
mueve. De esta forma, la morfina parece sensibilizar la
zona gatillo quimiorreceptora a los impulsos vestibulares o
de otro tipo. Las dosis más altas inhiben directamente el
centro del vómito; las sobredosis de morfina no deben
tratarse con eméticos.
b) Núcleo de Edinger-Westphal.- Estimularse este centro del
tercer nervio craneal (oculomotor) se produce miosis. Es
una acción central; no se produce con las aplicaciones
tópicas de morfina en el ojo.
c) Centro vagal.- Está estimulado y puede provocar
bradicardia.
d) Áreas corticales y células del hipocampo.- Ciertas áreas
están estimuladas. En algunos individuos se observa
excitación. La rigidez muscular y la inmovilidad se

manifiestan con dosis altas: el cuadro se asemeja a la
catalepsia observada en ratas y ratones. Pueden aparecer
convulsiones en la intoxicación con morfina. La acción pro
convulsiva se ha adjudicado a la inhibición de la liberación
de CABA en el hipocampo. En especies como gatos, leo-
nes, caballos, ovejas y vacas aparece excitación e
hipertermia.
2) Sistema neuroendocrino.- Por su acción sobre el hipotálamo la morfina
puede reducir la liberación de PSH, LH Y ACTH, pero aumenta la de pro
láctica y la de GH. Sin embargo, los efectos sobre los niveles de
hormonas sexuales son clínicamente insignificantes excepto en los
adictos crónicos, que pueden padecer excepto en los adictos crónicos,
que pueden padecer infertilidad. Aumenta la liberación de hormona
antidiurética y puede reducir el volumen urinario. La morfina también
causa estimulación simpática central que lleva a una hiperglucemia leve.
3) Aparato cardiovascular.- La morfina provoca vasodilatación debida a:
a) Liberación de histamina.
b) Depresión del centro vasomotor.
c) Acción directa que causa disminución del tono de los músculos de
los vasos sanguíneos. Hay una derivación de sangre del circuito
pulmonar al sistémico debido a la mayor vasodilatación de éste.
Las dosis terapéuticas provocan muy pocos cambios en la
presión arterial de los pacientes normovolémicos cuando están
acostados. Puede aparecer hipotensión postural y lipotimias por
la inhibición de los reflejos vasculares. La morfina tiene muy
pocos efectos sobre el corazón; la frecuencia cardíaca puede
aumentar (como reflejo por la caída de la presión arterial) o
disminuir (por estimulación del centro vagal). El trabajo cardíaco
se reduce considerablemente debido a la disminución de la
resistencia periférica. La presión intracraneal tiende a elevarse
como consecuencia de la retención de CO2 que produce
vasodilatación cerebral.
4) Aparato digestivo.- El estreñimiento es una característica importante de
la morfina. Contribuyen varios factores.

a) Acción directa sobre el intestino y el SNC, aumenta el tono y la
segmentación pero disminuyen los movimientos propulsivos. El
tono del duodeno y del colon puede aumentar hasta llegar al
espasmo.
b) Espasmo pilórico, de la válvula ileocecal y del esfínter anal.
c) Disminución de todas las secreciones del tubo digestivo.
d) Acción central que causa desatención del reflejo defecatorio.
No se desarrolla tolerancia a esta acción; los adictos permanecen
crónicamente estreñidos.
5) Otros músculos lisos
a) Vías biliares.- La morfina causa espasmos del esfínter de Oddi, lo
que provoca un aumento de la presión intrabiliar y puede
ocasionar un cólico.
b) Vejiga.- Aumenta el tono del detrusor y del esfínter, lo que
provoca micción imperiosa dificultad para orinar.
c) Bronquios.- La morfina libera histamina la cual provoca
broncoconstrición. Esto no consecuencias en los individuos
normales pero puede resultar peligroso en los asmáticos.
FARMACOCINÉTICA
La absorción oral de la morfina no es fiable debido a un efecto de primer paso
metabólico alto y muy variable; la biodisponibilidad oral oscila entre un sexto y
un cuarto de la misma dosis por vía parenteral. Alrededor del 30% se une a las
proteínas plasmáticas. Sólo una pequeña fracción ingresa en el cerebro y lo
hace lentamente. La morfina atraviesa libremente la placenta y puede afectar al
feto más que a la madre. Se metaboliza principalmente en el hígado mediante
conjugación con ácido glucurónico. El morfina-6-glucurónido es un metabolito
activo (mucho más potente que la morfina) que se acumula durante la adminis-
tración crónica y que contribuye a la analgesia, a pesar de su escaso paso a
través de la barrera hematoencefálica. La semivida plasmática promedio de la

morfina es de 2 a 3 horas. Los efectos de las dosis parenterales duran entre 4 y
6 horas. La eliminación casi se completa en 24 horas y la morfina no se acu-
mula. Pequeñas cantidades pueden persistir gracias al circuito enterohepático.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos colaterales de la morfina son sedación, obnubilación, letargo y
otros efectos subjetivos que pueden resultar disfóricos en algunas personas;
pueden presentarse vómitos en individuos postrados; el estreñimiento es
común. Otros efectos adversos son depresión respiratoria visión borrosa y
retención urinaria (especialmente en los Varones ancianos). La presión arterial
puede caer, especialmente en pacientes hipovoIémicos incorporan
súbitamente.
Pueden aparecer urticaria, pruríto y edema de los labios por la liberación de
histamina.
Intoxicación aguda con morfina.- Puede ser accidental, con fines de suicidio
o producirse en adictos. En los adultos no tolerantes, 50 mg IM de morfina
producen toxicidad grave. Las manifestaciones son extensiones de su acción
farmacológica: estupor o coma, flaccidez, respiración superficial y entrecortada,
cianosis, pupilas puntiformes, caída de la presión arterial y shock; a veces se
producen convulsiones, en los estadios terminales aparece edema pulmonar y
la muerte se debe a depresión o insuficiencia respiratoria.
Tratamiento: consiste en soporte respiratorio y mantenimiento de la presión
arterial (líquidos intravenosos, vasoconstrictores). Debe realizarse lavado
gástrico con permanganato de potasio para extraer la droga no absorbida.
El antídoto especifico es la naloxona, 0,4 a 0,8 mg por vía intravenosa, repetida
cada 2 a 3 minutos hasta recuperar la respiración. Tiene una duración de
acción corta. La inyección debe repetirse cada 1 a 4 horas según la respuesta.
Tolerancia y dependencia.- Puede desarrollarse un alto grado de tolerancia a
la morfina y a los opioides afines si el agente se usa de manera repetida. En
parte se debe a la farmacocinética (aumento de la tasa metabólica), pero
fundamentalmente a la farmacodinamia (tolerancia celular). Los adictos toleran

granos de morfina: la dosis letal se eleva mucho. La tolerancia cruzada entre
los opioides es alta. Los individuos tolerantes a la morfina también muestran
una tolerancia parcial cruzada con otros depresores del sistema nervioso
central.
La dependencia física y psicológica de la morfina es muy importante, y su
posibilidad de abuso es alta. Esta ha sido la limitación más importante para su
uso, pero la administración adecuada pocas veces conduce a la dependencia y
abuso.
El retiro de la morfina está asociado con una imperiosa necesidad del fármaco.
Las manifestaciones físicas son lagrimeo, sudoración, bostezos, ansiedad,
temor, desasosiego, carne de gallina, midriasis, temblores, insomnio, dolores
abdominales, diarrea, deshidratación, elevación de la presión arterial,
palpitaciones y pérdida rápida de peso. En pocas ocasiones aparecen delirios y
convulsiones.
Tratamiento: consiste en el retiro de la morfina y la sustitución por metadona
(de acción prolongada, efectiva por vía oral) seguida del retiro gradual de ésta.
Sin embargo, el índice de recaídas entre los adictos es alto. También emplea el
mantenimiento con metadona a largo plazo y la aplicación de otras técnicas
que incluyen agentes agonistas-antagonistas.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
La morfina es un fármaco de emergencia, pero deben adoptarse precauciones
en su uso.
1. Los lactantes y los ancianos son más susceptibles a la acción
depresora respiratoria de la morfina.
2. Es peligrosa para los pacientes con insuficiencia respiratoria
(enfisema, fibrosis pulmonar, con pulmonale), y puede producirse
la muerte súbita.
3. Asma bronquial: la morfina puede precipitar una crisis asmática
por su acción liberadora de histamina.

4. En lesiones cerebrales: la morfina está contraindicada en los
pacientes con traumatismos encefálicos. Las razones son las
siguientes:
a) Aumenta la presión intracraneal por retención de CO2, lo
cual se suma a la elevación de la presión ocasionada por
el propio traumatismo.
b) Aun las dosis terapéuticas pueden causar depresión
respiratoria en estos pacientes.
c) Los vómitos, la miosis y las alteraciones mentales que
produce la morfina interfieren con la evaluación del
progreso del daño en los casos de traumatismos
craneoencefálicos.
5. La hipotensión y la hipovolemia aumentan el descenso de la
presión arterial debido a la morfina.
6. Dolor abdominal agudo no diagnosticado:
La morfina puede agravar ciertos trastornos, como diverticulitis,
cólicos biliares y pancreatitis. Una apendicitis puede perforarse.
7. En los varones ancianos: la retención urinaria es frecuente.
8. Los pacientes con hipotiroidismo, hepatopatías y neuropatías son
más sensibles a la morfina.
9. Los pacientes con personalidades inestables están
predispuestos a continuar con el uso y convertirse en adictos.
Interacciones
Las fenotiazinas, los antidepresivos tricíclicos, los IMAO, las anfetaminas y la
neostigmina potencian a la morfina y a otros opioides porque retrasan su
metabolismo o por interacciones farmacodinámicas a nivel de los
neurotrasmisores centrales.
La morfina retrasa la absorción de muchos agentes administrados por vía oral
al demorar el vaciamiento gástrico.
Dosis 10 a 50 mg por vía oral, 10 a 15 mg por vía IM o subcutánea, 2.a 6 mg
por vía intravenosa; 2 a 3 mg por. Vía epidural o intratecal; en niños 0,1 a 0,2
mg/kg.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES
1. Alcaloides naturales del opio: morfina, codeína.
2. Opioides semisintéticos: diacetilmorfina (heroína), folcodina.
3. Opioides sintéticos: petidina (meperidina), fentanilo, metadona,
dextropropoxifeno, tramadol.
1. Codeína.- Esta metilmorfina es un componente natural del opio y en el
organismo se convierte parcialmente en morfina. Es menos potente que
ésta (1/10 del poder analgésico) y también menos eficaz: el grado de
analgesia se compara con el del AAS (60 mg de codeína 600 mg de
AAS); puede aliviar sólo el dolor entre leve y moderado.
Sin embargo, es un supresor de la tos más selectivo (sólo un tercio de la
potencia de la morfina); las dosis subanalgésicas (10 a 30 mg) eliminan
la tos. La codeína tiene muy baja afinidad por los receptores opioides. La
acción analgésica se atribuye a la morfina generada por desmetilación.
La codeína tiene buena actividad por vía oral (relación oral: parenteral
1:2). Una sola dosis oral actúa por 4 a 6 horas. El estreñimiento es un
efecto colateral importante, pero los de más son leves. Se ha usado para
el control de la diarrea. La posibilidad de abuso de la codeína es baja.
Aunque el sulfato de codeína es hidrosoluble y puede inyectarse, no
existe un preparado disponible en el comercio.
2. Folcodina.- Tiene propiedades similares a la de la codeína y se ha
usado principalmente como antitusivo; se dice que produce menos
estreñimiento.
3. Heroína.- (diamorfina, diacetilmorfina) Es unas tres veces más potente
que la morfina y más liposoluble, ingresa en el cerebro más
rápidamente, pero la duración de la acción es similar. Se considera más
euforizante (especialmente por vía intravenosa) y muy adictiva. Sin
embargo, no tiene ventajas terapéuticas importantes sobre la morfina y
ha sido proscrita en la mayoría de los países excepto el Reino Unido.
4. Petidina (meperidina).- La petidina fue sintetizada como un sustituto de
la atropina en 1939, y tiene ciertas acciones parecidas. Aunque no está
químicamente relacionada con la morfina, interactúa con los receptores

opioides (principalmente con los II) y sus acciones son bloqueadas por la
naloxona. Las diferencias importantes con la morfina son:
1. Dosis por dosis, tiene diez veces menos potencia
analgésica, pero la eficacia se aproxima a la de la morfina
y es mayor que la de la codeína.
2. El inicio de acción después de una inyección IM es más
rápido pero la duración es menor (3 a 4 horas).
3. No suprime la tos.
4. La acción espasmódica sobre los músculos, lisos es
menos marcada: la miosis, el estreñimiento y la retención
urinaria no son tan importantes.
Se cree que la petidina induce menos espasmos biliares
que la morfina; tradicionalmente se prefieren en los casos
de coleatasis o cólico biliar. Sin embargo, no hay evidencia
objetiva que apoye esta suposición. Un estudio en
pacientes en quienes se realizó una tectomía halló que la
petidina eleva la presión del colédoco un 14% más que una
dosis equianalgésica de morfina.
5. Tiene iguales propiedades sedantes y euforizantes y un
potencial de abuso similar. El grado de depresión
respiratoria observado con dosis equianalgésicas es similar
al de la morfina.
6. Provoca menos liberación de histamina y es más segura
en los asmáticos.
7. Tiene acción analgésica local: se ha comprobado
anestesia corneana después de dosis sistémicas.
8. Se absorbe bien; su relación actividad oralparenteral es
alta (1/3-1/2). La petidina se metaboliza casi
completamente en el hígado. Su semivida plasmática es de
2 a 3 horas. La acidificación de la orina aumenta la
excreción de la petidina no metabolizada.

Efectos colaterales.- Son similares a los de la morfina excepto en las
dosis mencionadas antes. Tiene ciertos efectos atropínicos (boca seca,
visión borrosa, taquicardia) que aparecen en casos de adicción.
La sobredosis de petidina ejerce efectos ex-citatorios: temblores,
midriasis, hiperreflexia, delirio, mioclonías y convulsiones, que se deben
a la acumulación de norpetidina. Los pacientes con insuficiencia renal
que reciben dosis repetidas de petidina también pueden experimentar
efectos similares.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) interfieren con la
hidrólisis pero no con la desmetilación de la petidina se produce un
exceso de norpetidina y aparece excitación.
Indicaciones.- La petidina se usa principalmente como analgésico
(sustituto de la morfina) y como medicación preanestésica, pero no
contra la tos ni la diarrea. Sus efectos adversos potenciales causados
por la acumulación de norpetidina limitan su utilidad en pacientes que
requieren dosis repetidas.
Dosis ampollas de 50 y 100 mg por vía IM o SC (las inyecciones
repetidas pueden causar irritación o fibrosis local) ocasionalmente por
vía oral o IV.
5. Fentanilo.- Congénere de la petidina entre 80 y 100 veces más potente
que la morfina, tanto en analgesia como en depresión respiratoria. En
dosis analgésicas tiene muy pocos efectos cardiovasculares; tiene una
escasa propensión a liberar histamina. Como consecuencia de su alta
liposolubilidad ingresa rápidamente en el cerebro y produce un pico de
analgesia a los 5 minutos de la inyección intravenosa. La duración de la
acción es corta: comienza a decaer a los 30 a 40 minutos debido a
redistribución, pero su semivida de eliminación es de alrededor de 4
horas. En la forma inyectable se usa casi exclusivamente en anestesia.
Actualmente está disponible el fentanilo transdérmico para el tratamiento
del cáncer y de otros tipos de dolores crónicos en pacientes que
requieren analgesia con opioides.

6. Metadona.- Opiáceo Sintético químicamente distinto pero
farmacológicamente similar a la morfina; tiene acciones analgésicas,
depresoras de la respiración, eméticas, antitusivas, constipantes y
biliares semejantes a las de la morfina.
Las características más importantes de la metadona son su alta relación
en la actividad oral: parenteral (1:2) y su firme unión a las proteínas
tisulares. En dosis única es sólo un poco más potente que la morfina y la
duración de su acción es comparable (4 a 6 horas en la inyección IM),
pero se acumula en los tejidos con la administración repetida: la dura-
ción de la acción se alarga progresivamente por su liberación gradual en
los tejidos; la semivida plasmática en la administración crónica es de 24
a 36 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un 90% y se
metaboliza en el hígado, principalmente por desmetilación y por
ciclación; los metabolitos se excretan por la orina. La rifampicina y la
difenilhidantoína (fenitoína) pueden causar síntomas de retiro por
inducción metabólica en los individuos metadonadependientes.
Debido a la naturaleza lenta y persistente de su acción los efectos
sedantes y subjetivos son menos intensos. Probablemente no es capaz
de dar el “golpe” que buscan los adictos. Se considera que el potencial
de abuso es algo menor que el de la morfina. La tolerancia se desarrolla
más lentamente. El síndrome de retiro es de inicio gradual y aparece al
día o a los dos días de discontinuar el tratamiento, y es prolongado pero
menos severo.
La metadona se ha usado principalmente como tratamiento de
sustitución en la dependencia de opioides: 1 mg de metadona oral puede
sustituir a 4 mg de morfina, a 2 mg de heroína y a 10 mg de petidina.
Otra técnica en los adictos a los opioides es la terapia de mantenimiento
con metadona: se administra por vía oral la dosis suficiente de metadona
como para producir un alto grado de tolerancia y entonces los efectos
placenteros de las dosis intravenosas de morfina o de heroína no se
perciben y el individuo renuncia al hábito.

También puede usarse corno analgésico para los mismos trastornos que
la morfina; la dosis oral o IM es de 2,5 a 10 mg; no se indica por vía
subcutánea.
7. Dextropropoxileno.- Es similar en acción analgésica y en efectos
colaterales a la codeína, pero no es un buen antitusivo y probablemente
causa menos estreñimiento. Tiene la mitad de la potencia de la codeína
y una relación de actividad oral: parenteral menor. En algunos países
(no en España) se expende sólo en combinación con paracetamol para
tratar los dolores leves a moderados; la contribución del
dextropropoxifeno al efecto analgésico es cuestionable. El metabolito
desmetilado del dextropropoxifeno es cardiotóxico. Su sobredosis puede
provocar depresión respiratoria rápida, delirio y convulsiones. Sin embar-
go, su potencial de abuso es despreciable dada su baja potencia y sus
efectos colaterales indeseables en dosis altas.
8. Tramadol.- Este analgésico de acción central calma el dolor por
mecanismos opioides y por otros mecanismos. Su afinidad por los
receptores opioides µ es moderada, en tanto que por los receptores k y
õ es baja. A diferencia de otros opioides, inhibe la recaptación de
noradrenalina y de 5-HT, por lo cual activa la inhibición espinal
monoamiriérgica del dolor. Su acción analgésica es sólo parcialmente
revertida por el antagonista opiáceo naloxona.
La inyección intravenosa de 100 mg de tramadol es equianalgésica con
10 mg IM de morfina; la bioequivalencia oral es buena (relación dosis
oral: parenteral, 1,2:1). La semivida es de 3 a 5 horas y los efectos duran
entre 4 y 6 horas. El tramadol produce menos depresión respiratoria,
sedación, estreñimiento, retención urinaria y elevación de la presión
intrabiliar que la morfina. Es bien tolerado los efectos adversos son
mareos, náuseas, somnolencia, sequedad bucal y sudoración. Sus
efectos hemodinámicos son mínimos, por lo cual es más seguro para los
pacientes con mala función cardiovascular.

El tramadol está indicado para los dolores de corta duración y de
intensidad entre leve y moderada causados por procedimientos diag-
nósticos, 1esiofles~ cirugía, tratamientos odontológicos, etc., al igual que
para el dolor crónico incluido el provocado por el cáncer, pero no es
efectivo en el dolor intenso. Se observa una pequeña tendencia al
escalamiento de la dosis y su potencial de abuso es bajo.
INDICACIONES (de la morfina y sus congéneres)
1. Como analgésicos.- Los analgésicos opioides están indicados en el
dolor grave de cualquier origen. Sin embargo, sólo proporcionan alivio
sintomático sin modificar la causa.
La morfina, o cualquiera de sus congéneres, está indicada
especialmente en los dolores traumáticos, viscerales, isquémicos (p. ej.,
en el infarto de miocardio), del posoperatorio, por quemaduras, por
cáncer, etc.
Debe administrarse rápidamente en el infarto de miocardio para mitigar
el temor y disminuir la estimulación del reflejo simpático. La analgesia
controlada por el paciente es una técnica interesante para el control del
dolor posopetatorio en la que el propio paciente controla la velocidad de
infusión intravenosa de fentanilo de acuerdo con la intensidad del dolor
que siente. Los opioides, especialmente la petidina, se han usado
extensamente para la analgesia en obstetricia.
La morfina (aun por vía intravenosa) esta indicada en la emergencia.
Puede evitar el shock neurogénico y otros efectos autonómicos del dolor
extremo. El dolor neuropático responde de una manera menos
predecible a los analgésicos opioides.
El fentanilo transdérmico es una opción adecuada para el dolor crónico
por cáncer y otras enfermedades terminales.
Para el dolor más leve, por ejemplo el dental, el de cabeza, las
neuralgias, etc., son preferibles los AINE. Si no resultan efectivos solos,
puede agregarse codeína. Esta combinación eleva el techo de la

analgesia. Para los dolores más graves y de larga duración, se ha
recomendado combinar un AINE con un opiáceo.
2. Medicación preanestésica La morfina y la petidina se usan en pacientes
seleccionados.
3. Anestesia balanceada y analgesia quirúrgica.- El fentanilo, la morfina y
la petidina un componente importante de las técnicas anestésicas.
4. Alivio de la ansiedad y el temor.- Se han empleado la morfina y la
petidina especialmente en el infarto de miocardio y las hemorragias
internas (hematemesis, aborto retenido, etc.).
5. Insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca).- La morfina
intravenosa proporciona un alivio importante porque:
a) Reduce la precarga causada por la vasodilatación y la
acumulación de sangre periférica.
b) Reduce la tendencia de la sangre a pasar del circuito pulmonar al
sistémico, con lo cual mejora la congestión y el edema pulmonar.
c) Calma la “sed de aire” por la depresión que ejerce sobre el centro
respiratorio.
d) Inhibe la estimulación simpática al tranquilizar al paciente y se
reduce de tal modo el trabajo cardíaco.
6. Tos.- La codeína o sus sustitutos se usan con frecuencia para suprimir la
tos seca irritativa.
7. Diarrea.- La acción constipante de la codeína se ha usado para
controlar la diarrea y aumentar la consistencia de la materia fecal en las
colostomías. Los opioides sintéticos que se administran exclusivamente
como antidiarreicos son el difenoxilato y la loperamida.
RECEPTORES OPIOIDES
La morfina y otros opioides ejercen su acción al interactuar con receptores
específicos presentes en neuronas del sistema nervioso central y tejidos
periféricos. Las modificaciones químicas de la estructura de la morfina han
generado una gran cantidad de compuestos que tienen patrones de acción
complejos similares a su molécula madre y otras acciones agonistas y
antagonistas que no pueden explicarse por la interacción con un solo receptor

para opioides. Los estudios de unión de radioligandos han permitido dividir los
receptores opioides en tres tipos (µ, k, õ) que han sido donados. Cada uno de
ellos tiene un perfil farmacológico específico y un patrón de distribución
anatómica en el cerebro, médula espinal y tejidos periféricos. También se han
identificado subtipos de receptores µ y k. El probable papel funcional de los tres
tipos de receptores opioides se muestra en el cuadro 24-1.
Los ligandos opioides pueden interactuar con diferentes receptores opioides
como agonistas, agonistas parciales o antagonistas competitivos. El patrón
global del efecto de un agente en particular depende no sólo de la naturaleza
de sus interacciones con los distintos receptores sino también de su afinidad
relativa por ellos; por ejemplo, la morfina es agonista de los receptores µ, k, õ,
pero su afinidad por los receptores µ es mucho mayor que por los otros dos.
Por lo tanto, sus efectos son principalmente el resultado de la activación de los
receptores µ.
La naturaleza y la intensidad de acción de los opioides resumen en el cuadro
24-2.
Receptor µ.- El receptor µ, se caracteriza por su gran afinidad por la morfina.
Es el principal receptor que medias las acciones de la morfina y los agentes
relacionados. Recientemente se han encontrado los ligandos endógenos de los
receptores µ, (péptidos llamados endomorfinas o endorfinas 1 y 2) en el
cerebro de mamíferos; estos ligandos producen los efectos biológicos
atribuidos a esos receptores.
Una alta densidad de receptores µ se ha detectado en la sustancia gris
periductal, el tálamo, los núcleos del tracto solitario, el núcleo ambiguo y el área
postrema.
Receptor K.- Este receptor se caracteriza por su alta afinidad por la
ketociclazocina y por la dinorfina A; éste se considera un ligando endógeno. La
norbinaltorfimína es un antagonista ir selectivo. La analgesia producida por los
agonistas ir es principalmente espinal pero también se alcanza cierto grado de
analgesia supraespinal leve.

Receptor .- Este receptor tiene una alta afinidad por las Leu/Met encefalinas
que son sus ligandos endógenos. La analgesia mediada por los receptores õ es
también principalmente espinal (los receptores õ están presentes en las astas
dorsales de la médula espinal), pero el componente afectivo de la analgesia
supraespinal parece incluir a estos receptores ya que están presentes en el
área límbica (también responsable de la dependencia y de las acciones de re-
fuerzo). Las neuronas del plexo mientérico expresan una alta densidad de
receptores õ y son las responsables de la reducción de la motilidad del tubo
digestivo.
Mecanismos de transducción de los receptores opioides.- Ya se han clonado
los tres tipos de receptores opioides µ, k, õ ); todos son receptores acoplados a
proteínas G situados principalmente en neuronas presinápticas. En general
ejercen una modulación inhibitoria al disminuir la liberación de
neurotransmisores en la célula presináptica. Varias vías monoaminérgicas
(noradrenalina, dopamina y 5-HT), del GABA y del glutamato (NMDA: N-metil-
D-aspartato) están involucradas en la acción de los opioides.
La activación de los receptores opioides reduce la formación de cAMP y abre
los canales de K+ (principalmente a través de los receptores µ, k, õ) o inhibe los
canales de Ca2+ dependientes del voltaje tipo N (principalmente a través de los
receptores k). Estas acciones provocan una hiperpolarización neuronal y
reducen la disponibilidad del Ca2+ intracelular, con lo que disminuye la
liberación de neurotransmisores en el sistema nervioso central y en las
neuronas mientéricas.
OPIOIDES DE ACCIÓN COMPLEJA Y ANTAGONISTAS OPIOIDES
1. Agonistas - antagonistas (analgésicos k) Nalorfina, pentazocina,
butorfanol
2. Agonista µ parcial/débil Buprenorfina.
3. Antagoistas puros, Naloxona, naltrexona.
Clínicamente, los agonistas-antagonistas opioides (agonista de un receptor
opioide, antagonista de otro) y los agonistas parciales (con baja actividad
intrínseca) son analgésicos de eficacia comparable a la de la morfina en dosis

bajas, pero con un rango de dosis muy limitado. Provocan una depresión respi-
ratoria de bajo techo y tienen menor potencial de abuso. Sin embargo, en
algunas situaciones han demostrado ser más ventajosos que los agonistas µ
completos.
1. Nalorfina.- Es un agonista k y antagonista µ; tiene acción analgésica
pero no se usa clínicamente por sus efectos disfóricos y
psicotomiméticos. La naloxona la ha reemplazado como antídoto de la
morfina.
2. Pentazocina.- Es el primer agonista-antagonista usado como
analgésico. Tiene una acción antagonista débil y una marcada acción
agonista. El perfil de acción es similar al de la morfina; las diferencias
más importantes son:
a) La analgesia causada por la pentazocina es principalmente
espinal (k) y tiene un carácter diferente del de la morfina. 30 mg
parenterales de peritazocina equivalen a 10 mg de morfina; pero
el efecto techo es mas bajo, es decir que con dosis mas altas no
hay un aumento proporcional de la analgesia.

b) La sedación y la depresión respiratorias son entre un tercio y la mitad
de las de la morfina en dosis más bajas, y tiene un techo más bajo,
que no aumenta demasiado por encima de los 60 mg.
c) La taquicardia y la elevación de la presión arterial se deben a la
estimulación simpática. Esto aumenta el trabajo cardíaco; se debe evi-
tar en la isquemia coronaria y en el infarto de miocardio.
d) El espasmo biliar y el estreñimiento son intensos.
e) Los vómitos son menos frecuentes. Otros efectos colaterales son
sudoración y mareos o aturdimiento
f) Los efectos subjetivos son placenteros (similares a los de la morfina)
en dosis bajas, reconocido por pacientes previamente adictos a los
opioides. Pero, a medida que aumenta la dosis, se vuelven
desagradables (similares a los de la nalorfina en dosis mayores de 60
mg IM) y aparecen efectos psicotomiméticos (mediados por receptores
K y õ).
Con el uso repetido aparecen tolerancia y dependencia física y
psicológica a la pentazocina. El síndrome de retiro tiene características
tanto de la abstinencia de morfina como de la nalorfina, pero son de
menor intensidad. Aparece la “búsqueda de la droga”. La posibilidad de
abuso se considera más baja que la de la morfina.
Inyectada en individuos dependientes de la morfina precipita el
síndrome de retiro. La acción antagonista es cinco veces menos po-
tente que la de la nalorfina y, por lo tanto, no es suficiente como para
tener utilidad en la intoxicación con morfina.
Farmacocinética e indicaciones.- La pentazocina es efectiva por vía oral
aunque presenta un efecto de primer paso importante; la relación de acción
oral: parenteral es de 1:3. Es oxidada y conjugada con ácido glucurónico en
el hígado y se excreta por orina. La semivida plasmática es de 3 a 4 horas y
la duración de la acción con una sola dosis es de 4 a 6 horas.
Dosis oral: 50 mg a 100 mg; eficacia similar a la de la codeína.

Dosis parenteral: 30 a 60 mg IM o subcutánea; puede causar fibrosis local
en las inyecciones repetidas por sus propiedades irritantes.
La pentazocina está indicada para el dolor posoperatorio y el dolor en
quemaduras, traumatismos, fracturas, cáncer, etc. Aunque la posibilidad de
abuso es baja, los efectos colaterales frecuentes y la posibilidad de efectos
disfóricos y psicotomiméticos limitan su uso.
3. Butorfanol.- Es un analgésico k similar a la pentazocina pero más potente (2
mg de butorfanol equivalen a 30 mg de pentazocina.) La sedación, las
náuseas, la estimulación cardíaca y otros efectos colaterales son análogos a
los de la pentazocina, pero los efectos subjetivos son menos disfóricos y
menos psicotomiméticos (es un agonista o más débil en dosis altas). No
eleva la presión arterial.
El potencial de abuso del butorfanol es bajo. El rasgo más interesante es que
no puede reemplazar ni antagonizar a la morfina. Esto confirma su débil
interacción con los receptores ti.
Se ha usado en dosis de 1 a 4 mg por vía IM o IV para el dolor posoperatorio
y otros trastornos dolorosos de corta duración, pero debe evitarse en
pacientes con isquemia cardíaca.
4. Buprenorfina.- Es un congénere sintético de la tebaína, muy liposoluble y un
analgésico µ 25 veces más potente que la morfina. Tiene un comienzo de
acción lento y una duración de acción más larga. Después de una sola dosis
la analgesia dura entre 6 y 8 horas; pero, con la administración repetida, la
duración de la acción se prolonga casi hasta 24 horas.
La sedación, los vómitos, la miosis y los efectos subjetivos y cardiovasculares
son similares a los de la morfina, pero el estreñimiento es menos intenso. La
hipotensión Postural es importante. La depresión respiratorio (y la analgesia)
muestran un efecto techo. Sustituye a la morfina en grados leves de de-
pendencia, pero precipita el síndrome de retiro en los individuos con
dependencia grave, con lo cual se demuestra su acción agonista parcial de
los receptores µ. También se ha descrito una acción antagonista sobre los
receptores ir.

Un grado bajo de tolerancia y de dependencia física y psicológica se produce
con su administración crónica. El síndrome de abstinencia se asemeja al de
la morfina pero se demora varios días, es más leve y dura más tiempo. Se
observa el comportamiento de “búsqueda de la droga”. Se considera que la
capacidad de menor que la de la morfina.
Ni siquiera la naloxona en dosis altas puede revertir completamente los
efectos de la buprenorfina, tal vez por su unión más fuerte a los receptores
opioides.
La buprenorfina tiene buena eficacia por presenta una alta unión a proteínas
y permanece en los tejidos durante varios días; su vida media es de 40 horas.
Se excreta principalmente por la bilis sin cambios y se elimina con las heces.
Dosis: 0,3 a 0,6 mg IM o SC, o por vía IV lenta; también 0,2 a 0,4 mg por vía
sublingual cada 6 a 8 horas.
Indicaciones.- La buprenorfina está indicada para los trastornos dolorosos de
larga evolución que requieren analgesia con opioides, co un el dolor
neoplásico. También se recomienda como pre medicación, en el dolor
posoperatorio yen el infarto de miocardio, pero muy pocas veces en el dolor
dental.
ANTAGONISTAS OPIOIDES PUROS
a) Naloxona.- Es la N-alil-noroximorfona y es un antagonista competitivo para
todos los tipos de receptores opioides. Sin embargo, bloquea los receptores µ
en dosis mucho más bajas que las necesarias para bloquear los receptores k
o õ. Carece de actividad agonista aun en dosis altas (20 veces la dosis
bloqueante µ). No produce efectos subjetivos ni autónomos en individuos que
no han recibido opioides. No presenta dependencia física ni psicológica, ni se
ha informado síndrome de abstinencia.
Inyectada por vía intravenosa (0,4 a 08 mg) antagoniza rápidamente todas
las acciones de la morfina: desaparece la analgesia, la respiración no sólo se
normaliza sino que hasta puede ser estimulada (probablemente por la
sensibilización súbita del centro respiratorio al CO2 retenido, o puede ser una

manifestación de la supresión aguda) y las pupilas se dilatan. La sedación no
se revierte por completo.
En dosis de 4 a 10 mg también antagoniza las acciones agonistas de la
nalorfina, la pentazocina y otros opioides.
La naloxona previene las acciones de la buprenorfina, pero no las revierte por
completo porque no puede desplazar al agonista que ya se ha unido a los
receptores.
Por vía intravenosa, 0,4 mg de naloxona precipitan el síndrome de retiro de la
morfina en individuos dependientes: el síndrome dura de 2 a 3 horas.
Bloquea la analgesia producida por d placebo, la acupuntura y el estrés, lo
cual demuestra la influencia de los péptidos opioides andrógenos en estas
circunstancias.
La naloxona es inactiva por vía oral debido a un efecto de primer paso
hepático muy importante. Por vía intravenosa actúa a los 2 a 3 minutos. La
vía principal de metabolización es la conjugación con ácido glucurónico. Su
semivida plasmática es de una hora en los adultos y de 3 horas en los recién
nacidos.
Indicaciones La naloxona es el agente de elección en la intoxicación con
morfina (0,4 a 0,8 mg intravenosos cada 2 a 3 minutos; máximo 10 mg) y
para revertir la asfixia neonatal por el empleo de opioides durante el trabajo
de parto. También se administra para tratar la sobredosis con otros opioides y
agonistas-antagonistas opioides, excepto la buprenorfina.
b) Naltrexona.- Es un agente relacionado con la naloxona y es otro antagonista
opoide puro libre de efectos subjetivos y otros efectos agonistas. Difiere de la
naloxona en que es activa por vía oral, es más potente y tiene una duración
de acción más prolongada (1 a 2 días), lo cual la hace adecuada para el
tratamiento del “bloqueo opioide” en los adictos: 50 mg/día por vía oral para
que en caso de que el individuo tome su opioide habitual no se produzcan
efectos subjetivos y persista la necesidad. La naltrexona también reduce la
necesidad de alcohol; se usa para evitar las recaídas que suelen
experimentar los grandes bebedores. Los efectos adversos son náuseas y
dolor de cabeza; en altas dosis puede provocar hepatotoxicidad.

PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOS
A mediados de la década de 1970, con enormes esfuerzos, se aislaron varios pépti-
dos que mostraban acciones similares a las de la morfina en el cerebro, en la
hipófisis, la médula espinal y el aparato digestivo de los mamíferos. Son activos en
pequeñas cantidades, sus acciones son bloqueadas por la naloxona y tienen una
alta afinidad por los receptores opioides. Hay tres familias distintas de péptidos
opioides. Cada una deriva de un precursor polipeptídico específico más grande.
1 Endorfinas.- La β-endorfina (β -END) tiene 31 aminoácidos y es la endorfina
más importante. Deriva de la pro-opio-melanocortina (POMC) que también
origina la ү-MSH, la ACTH y dos lipoproteínas. La β-END es principalmente
agonista µ, pero también tiene una acción &.
2 Encefalinas.- La metionina-encefalína (met-ENK) y la leucina-encefalina (leu-
ENK) son las más importantes. Ambas son pentapépfidos. El péptido
precursor mayor es la proencefialina que tiene 4 residuos met-ENK y 1 leu-
ENK. Las dos encefalinas tienen un espectro de actividad ligeramente
distinto; mientras que la met-ENK (muestra igual afinidad por los sitios µ y õ,
la leu-ENK prefiere los sitios &.
3 Dinorfinas.- Las dinorfinas Ay B (DYN-A, DYN-B) son péptidos de 8 a 17
aminoácidos derivados de la prodinorfina que contiene además tres residuos
leu-ENK. Las dinorfinas son más potentes sobre los receptores k, pero
también son activos sobre los µ y &.
Distribución.- La distribución de las tres familias de péptidos se resume a
continuación:
1.- POMC - Núcleo arcuato que envía proyecciones a las
(Distribución limitada) áreas límbicas y el bulbo.
- Hipófisis anterior (modula la liberación de
hormonas).
- islotes pancreáticos (modulan la insulina, liberan
glucagón).

2.- Proencefalinas - Áreas de dolor en la médula espinal, núcleo.
(Distribución amplia) del trigémino, sustancia gris periacueductal
- Arcas afectivas en el sistema límbico, locus
cerúleo y corteza.
- Bulbo raquídeo (funciones autónomas).
- Eminencia media del hipotálamo (control
Neuroendocrino).
- Medula suprarrenal, gandulas del estómago y el
intestino.
3.- Prodinorfinas - Distribución amplia similar a la de las
proencefalinas, pero en neuronas distintas de la
misma área.
Los péptidos opioides constituyen el sistema endógeno que normalmente
modula la percepción del dolor, el humor, el comportamiento hedonista
(sensaciones placenteras) y el motor, los vómitos, la liberación de hormonas
hipofisarias y la motilidad gastrointestinal, entre otras funciones.
La β-END inyectada directamente en el cerebro es un analgésico 20 a 40
veces más potente que la morfina. Su localización Primaria en el hipotálamo
yen la hipófisis y su tiempo medio corto sugieren una función neurohormonal
que medula la liberación de otras hormonas. Disminuye la liberación de LH y
FSH y aumenta la de GH y prolactina. La naloxoma tiene efectos opuestos
sobre los niveles de estas hormonas, lo cual sugiere que el sistema es
tónicamente activo.
La amplia distribución de encefalinas y dinorfinas y sus tiempos medios
cortos sugieron una función de neuromodulador o de neuro-transmisor.
Parecen regular la respuesta dolorosa a niveles espinal y supraespinal. La
naloxona bloquea la analgesia inducida por placebo, acupuntura y estrés, lo
que sugiere que los péptidos opioides estarían involucrados en estas
respuestas. También parecen participar en la regulación del comportamiento
afectivo y en funciones autónomas.

La morfina y demás opioides actúan como agonistas exógenos sobre algunos
de los receptores de estos péptidos. Esto brinda una explicación acerca de la
existencia de receptores corporales específicos para sustancias exógenas
como la morfina.
Opioides en el dolor dental
El dolor dental se debe generalmente a inflamación o está asociado con ésta.
Por lo tanto, los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son más
efectivos y más adecuados que los opioides. Éstos se emplean como agentes
adicionales junto con el ácido acetilsalicílico (AAS), el paracetamol el
ibuprofeno y otros fármacos análogos para potenciar su efecto analgésico. Si
debe administrarse un opioide un agente oral como la codeína el más
adecuado, porque los pacientes ontológicos suelen ser ambulatorios y pa-
decen dolores sordos, continuos y de corta duración. La pentazocina oral y el
tramadol son buenas alternativas. El riesgo de producir dependencia es muy
bajo. La eficacia del dextropropoxifeno para potenciar la acción analgésica de
los AINE es dudosa. El papel de los opioides inyectables como la morfina, la
petidina o el fentanilo se limitan en odontología al uso ocasional
intraoperatorio o perioperatorio para complementar la anestesia local y
disminuir el temor.
El lugar de loas analgésicos en el dolor dental es secundario al tratamiento de
la causa con medidas locales adecuadas (antisepsia, obturación de caries,
tratamientos del conducto radicular, etc.) y sistémicas (antibióticos). El uso de
opiodes durante un periodo breve, como se hace en odontología, no muestra
interacciones importantes con otros agentes ni requiere la modificación de
otras medicaciones.
3.4.
3.5. Marco conceptual
4. METODO
4.1. Tipo de investigación

El presente estudio es de tipo descriptivo transversal, porque se trata de describir
algunos aspectos relacionados con la terapéutica farmacológica en patologías
dentales, en alumnos de clínica de la UJCM en el semestre 2013-II.
4.2. Diseño de la investigación
Para cumplir con los objetivos propuestos, el presente estudio se realizara en cuatro
momentos:
 Recolección de la información preliminar
 Aplicación de la encuesta a cada alumno de la clínica
 Recolección de resultados
 Presentación de la investigación
4.3. Población y muestra
4.3.1. Población
La población considera rada para el presente trabajo de investigación estará
constituido por los alumnos de clínica matriculados en las asignaturas de
endodoncia, cirugía y periodoncia de la Carrera profesional de Odontología de la
Universidad José Carlos Mariátegui de Moquegua en el semestre 2013 II.
4.3.2. Muestra
Quedará determinada en forma no probabilística por conveniencia, habiéndose
tomado el total de alumnos que llevan los cursos clínicos de endodoncia y
cirugía.
4.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos
La técnica que se usará en el presente trabajo de investigación será la encuesta, con
lo que se determinará el nivel de conocimiento acerca de la farmacoterapia en
patologías dentales, para lo cual usaremos un cuestionario de preguntas.
4.5. Técnicas de procesamiento y análisis de datos
Para la elaboración de la Base de Datos se utilizará el programa Microsoft Excel
Se hará uso del análisis uní variado y bívariado, mediante cuadros y gráficos que
expresen en porcentajes los resultados.

5. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
5.1. Recursos humanos
INVESTIGADOR : Bachiller Madeley Centeno Venancio.
ASESOR : C.D.
ALUMNOS : 8vo y 10mo Semestre
5.2. Bienes y servicios
Papel bond A 4
Lapiceros
Computadora e impresora.

5.3. Cronograma de actividades
Ver anexo 12
5.4. Fuentes de financiamiento y presupuesto
Autofinanciado
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
7. ANEXOS
8. INDICE

ACTIVIDADES
TIEMPO
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5
Semana Semana Semana Semana Semana
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1. Elaboración del Proyecto de Tesis Investigación
(*) (*)
2. Elaboración Plan de Tesis (instrumentos de
investigación)
3. Recolección de Datos
4. Tratamiento de los datos
5. Análisis de la información
6. Contrastación de la hipótesis de y formulación de
conclusiones
7.Formulación de las propuestas de solución
8. Elaboración del informe final de la tesis
9. Corrección del informe final
10. Presentación de la tesis (**)

ANEXO 2
Variable Definición Operacional Dimensionalización Indicadores Valoración
Variable
Principal
Nivel de
conocimiento
Lugar que ocupan los conocimientos
de los alumnos sobre
farmacoterapia en patologías
dentales..
Prescripción de antibióticos y analgésicos en
patologías dentales
 Muy Bajo
 Bajo
 Regular
 Bueno
 Muy Bueno
1
2
3
4
5
Covariables
Semestre
Académico
Ciclos académicos de la carrera
profesional de Estomatología
-
 Noveno
 Décimo
1
0
Género
Condición orgánica que distingue al
macho de la hembra
-
 Masculino
 Femenino
1
0

ANEXO 3
Cuestionario
Estimado (a) estudiante de la carrera profesional de odontología UNSAAC:
Este cuestionario es parte fundamental del estudio titulado “CONOCIMIENTOS
SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS Y ANALGÉSICOS EN PATOLOGIAS
DENTALES FRECUENTES EN LA CLINIC DE LA UJCM”, cuyo objetivo
principal es el de determinar el nivel de conocimientos sobre el empleo de antibióticos
y analgésicos en el tratamiento de las patologías dentales
No escribas tu nombre, ni tu código en el cuestionario, toda la información será
recolectada anónima y voluntariamente, y será manejada de manera absolutamente
confidencial, por lo que no se difundirá la información individual de tus respuestas.
Te pedimos que respondas a las preguntas de acuerdo a lo que conoces o consideras
correcto.
Responde ordenadamente las preguntas y de manera segura después de haberlas leído
adecuadamente, sin saltarte ninguna de ellas, marcando con una (X) la respuesta que
consideres correcta; solo puedes marcar UNA alternativa y evita corregirlas.
Si tienes alguna duda, pide una aclaración al responsable de la recolección de datos,
que te entrego el cuestionario. Te agradecemos no brindar información falsa, porque
puedes sesgar el estudio.
Si no estás de acuerdo con el llenado del presente cuestionario, devuélvelo a la
persona que te hizo entrega del mismo.
Muchas gracias por tu colaboración.
“CONOCIMIENTOS DE LOS ALUMNOS SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS
Y ANALGÉSICOS EN PATOLOGIAS DENTALES FRECUENTES
Semestre académico:
A. PRESCRIPCION DE ANTIBIÓTICOS Y ANALGÉSICOS EN PATOLOGÍAS
BUCALES FRECUENTES
1. Que antibioticos son de uso restringido en niños:
a) Amoxicilina, norfloxacino, azitromicina, vbancomicina
b) Tetraciclinas, cotrimoxazol, cloranfenicol,fluorquinolonas
c) Eritromicina, ampicilina, estreptomicina, nistatina
d) Sulfamidas, cefalexina, clindamicina

2. Paciente de 23 años que acude a consulta por dolor agudo intenso, posterior al
examen clínico se le diagnostica pulpitis irreversible aguda, el tratamiento
farmacológico adecuado sería:
a) Amoxicilina + ibuprofeno
b) Amoxicilina + Diclofenaco sódico
c) Clindamicina + naproxeno sódico
d) Solamente Diclofenaco sódico
3. Paciente de 26 años con diagnóstico de Periodontitis apical aguda supurativa,
manifiesta ser alérgico a las penicilinas, además refiere presentar ulcera
gastrointestinal, el tratamiento farmacológico adecuado sería:
a) Amoxicilina + ácido clavulánico adicionado de paracetamol
b) Clindamicina vía oral + Diclofenaco sódico vía oral
c) Clindamicina vía oral + Diclofenaco sódico vía parenteral
d) Eritromicina vía oral + naproxeno sódico
4. El tratamiento ideal para un absceso apical es el Drenaje quirúrgico y
desbridamiento, acompañado de antibioticoterapia. Mencione Ud. cuál de los
siguientes fármacos serían los adecuados:
a) Amoxicilina + clavulánico
b) Clindamicina
c) Penicilinas + Metronidazol
d) Todas son factibles
5. Paciente de 20 años, acude a consulta por una extracción dental, al examen clínico
se observa resto radicular de la pieza 1.4, no se evidencia signos de infección,
tampoco sintomatología dolorosa, realizada la intervención no presentó ninguna
complicación, mencione Ud. cual sería la medicación apropiada para este caso:
a) Clindamicina vía oral + naproxeno sódico
b) Dicloxacilina vía oral + paracetamol
c) Diclofenaco sódico vía parenteral
d) Paracetamol

6. En un paciente adulto con diagnóstico de absceso dental agudo evolucionado,
presenta signos y síntomas como dolor espontaneo, moderado y pulsátil, extrusión
dental, dolor a la percusión, edema voluminoso localizado, fluctuante y ausencia de
vitalidad pulpar. ¿Qué antibiótico utilizaría como primera opción?
a) Cefalosporinas
b) Tetracíclinas
c) Penicilinas
d) Macrolidos
7. De los siguientes antibióticos, indicar cuales están en categoría C por presentar
efectos adversos en los fetos:
a) Claritromicina, eritromicina, doxiciclina, ciprofoxacino
b) Amoxicilina, miconazol, vancomicina, azitromicina
c) Nistatina, clindamicina, clotrimoxasol, cefazolina
d) Todos están en categoría B
e) Todos están en categoría A
B. MECANISMO DE ACCION
1. El mecanismo de acción de los AINES es:
a) Bloquean la sinapsis neuronal
b) Inhiben a la enzima ciclooxigenasa
c) Actúan inhibiendo la acción de las endorfinas
d) Evitan la percepción del dolor
2. Marque la alternativa correcta: Es un antibiótico resistente a la hidrólisis por la
penicilinasa del estafilococo.
a) Amoxicilina
b) Clindamicina
c) Dicloxacilina
d) Doxiciclina
3. ¿Cuál de los siguientes analgésicos no posee acción antiinflamatoria?
a) Naproxeno

b) Diclofenaco
c) Paracetamol
d) Ibuprofeno
4. En relación a la amoxicilina, marque la respuesta correcta
a) La presencia de alimentos en el estómago interfiere significativamente la absorción
de la amoxicilina.
b) No es estable en medio ácido en presencia de jugos gástricos.
c) Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana.
d) Atraviesa con facilidad la barrera Hematoencefalica
5. De los siguientes antibióticos, indique cual de ellos es un agente bacteriostático a
concentraciones normales.
a) Amoxicilina
b) Clindamicina
c) Dicloxacilina
d) Cefalexina
C. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
1. La dosis habitual de la Dicloxacilina para una persona mayor 40kg de peso corporal
es:
a) 250 a 550 mg cada 6 horas
b) 250 a 500 mg cada 6 horas
c) 250 a 500 mg cada 8 horas
d) 225 a 555 mg cada 8 horas
2. La dosis habitual del Naproxeno sódico para una persona mayor 40kg de peso
corporal es:
a) 250 a 550 mg cada 8-12 h
b) 275 a 550 mg cada 8-12 h
c) 275 a 500 mg cada 8-12 h
d) 275 a 555 mg cada 8-12 h

3. La combinación entre amoxicilina y el ácido clavulánico, puede administrarse
como:
a) Amoxicilina 500 mg + ac. Clavulánico 150 mg
b) Amoxicilina 250 mg + ac. Clavulánico 150 mg
c) Amoxicilina 500 mg + ac. Clavulánico 125 mg
d) Amoxicilina 125 mg + ac. Clavulánico 500 mg
4. La presentación para la administración oral y parenteral del Diclofenaco sódico es:
a) Tabletas de 50 mg; Ampollas de 75 mg
b) Tabletas de 75 mg ; Ampollas de 50 mg
c) Tabletas de 500 mg; Ampollas de 75 mg
d) Tabletas de 50 mg; Ampollas de 250 mg
5. El Metronidazol es un antibiótico indicado en infecciones causadas por
microorganismos anaerobios e infecciones mixtas. En una persona mayor de 40 kg,
debe administrarse _________ cada ________.
a) 500 mg – 6h
b) 500 mg – 8h
c) 500mg – 12h
d) 500 mg – 24h
Clave de respuestas:
1.b
2. d 1. b 1. b
3. c 2. c 2. b
4. d 3. c 3. c
5. d 4. c 4. a
6. c 5. b 5. B
7. a

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