Este documento describe la técnica de anestesia general intravenosa total (TIVA). Explica conceptos como farmacocinética, modelos farmacocinéticos, sistemas de perfusión, interacciones farmacológicas y fármacos utilizados como propofol, opioides y dexmedetomidina. La TIVA permite un control preciso de la profundidad anestésica mediante la administración de drogas por vía intravenosa exclusivamente.

1. Anestesia Total
Intravenosa
Sustentantes:
Dr Marcos Sánchez RI
Dra. Angie Rodríguez RII
Asesora:
Dra. Katherine de la Rosa RIII
Hospital Docente Dr. Francisco E. Moscoso Puello
Departamento de Anestesiología.

2. Historia
1628, William Harvey describió la circulación sanguínea: “yo he contado como descubrí la
verdadera función del músculo cardiaco, órgano motor de la circulación de la sangre”
1800, Alexander Wood, con el invento de la aguja y la jeringa, administró morfina intravenosa
para aliviar el dolor de su esposa, quien padecía un cáncer incurable.
1874, Pirre Cyprien Ore administró por primera vez hidrato de cloral intravenoso para facilitar los
procedimientos quirúrgicos
1934, con el surgimiento del tiopenal la anestesia intravenosa se popularizó.
1950, primeras bombas mecánicas con jeringas
1957 se impulsó el desarrollo de medicamentos con inicio y fin de acción rápido
1980, el propofol y, en 1993, el remifentanilo

3. Técnica de anestesia general en que se utiliza por vía endovenosa
exclusivamente, una combinación de drogas en ausencia de
cualquier agente anestésico inhalado.
Definición

4. Desarrollo de estrategias,
para el uso racional de las
interacciones, evaluando
Estímulo Quirúrgico
Tiempo Quirúrgico
Administrar Drogas que
permitan lograr
Bloqueo del estrés
Despertar rápido y
agradable
Despertar sin dolor
Significativa Estabilidad
hemodinámica
Objetivos

5. Ventajas Desventajas
Inducción suave. Necesidad de acceso intravenoso.
Menos Nauseas y vómitos en el
postoperatorio.
Retardo al despertar.
Recuperación rápida y agradable. Depresión miocárdica y respiratoria.
No hay daño a órganos nobles. Flebitis y trombosis venosas.
Permite un control de la profundidad
anestésica.
Excelente caldo de cultivo, si no se
maneja con extrema esterilidad.
Menor contaminación ambiental. Alto costo (cuando los agentes son
ultrarrápidos y bombas de infusión).
Menor costo (dependiente del fármaco).
No hay riesgo de producir hipertermia
maligna.

6. Indicaciones
� Actualmente, los escenarios clínicos de la TIVA son muy amplios dada su versatilidad y
seguridad, hoy día se usa tanto dentro de las seguras áreas del quirófano como fuera de
él en prácticamente todas las especialidades (otorrinolaringología, oftalmología,
neurocirugía, etc.); tanto en cirugía de corta estancia como en cirugía de larga duración;
en sedación consciente como en planos profundos de anestesia; bajo ventilación
espontánea como ventilación controlada; con diferentes dispositivos supraglóticos de
protección de vía aérea como con intubación endotraqueal, con o sin relajante muscular.

7. Consideraciones farmacocinéticas
Farmaco
cinética
Comprende
los procesos
de:
Relación que existe entre la dosis de droga que se
administra y su concentración alcanzada en el
plasma
Absorción Distribución Metabolismo Eliminación Excreción

8. Farmacocinética en TIVA
• Es la representación teórica en base
a un modelo de compartimientos de
las concentraciones plasmáticas de
una droga
Farmacodinamia
• Es el estudio de efectos bioquímicos y
fisiológicos de los fármacos y sus
mecanismos de acción.
• Sus parámetros son independientes del
tiempo

9. Modelo farmacocinético
� Los modelos farmacocinéticos / farmacodinámicos ) son herramientas
necesarias que ayudan a elegir mejor los fármacos y las pautas de dosificación
tanto en bolus como en perfusión.
� Permiten conocer el comportamiento de dichos agentes anestésicos, y de esta
manera, controlar el comienzo y cese de sus efectos adaptándose a los estímulos
quirúrgicos o a las necesidades del paciente
� Marsh: V1 depende del peso del paciente de forma directamente proporcional, y
por ello, tras la administración de un bolo intravenoso del agente anestésico la
concentración plasmática estará sujeta al peso del individuo. No obstante, su
aclaramiento posterior será igual en todos los casos.

10. Modelo farmacocinético
� Schnider: Pese a introducir covariables para edad, peso, talla y masa magra
que a priori le otorgan un carácter más certero, nos presenta un problema mayor
en el paciente obeso al considerar un V1 predeterminado de 4.27L :
independientemente del peso del paciente se adminitrará la misma dosis. Este
modelo sólo admite la influencia del peso en la contante de eliminación k10
(aclaramiento metabólico) no así, en las constantes de redistribución que las
considera independientes del peso.

11. Conceptos
● Volumen de distribución : volumen teórico necesario para que en todos los órganos o
compartimentos haya una concentración de éste igual a la que hay en el plasma
sanguíneo. Cp. Sexo, edad, composición.
● Volumen de distribución en estado estable: Es un parámetro de mayor utilidad que el
Vd para determinar las características farmacocinéticas de un medicamento. Es mucho
más preciso y pequeño, en comparación con el Vd. Este volumen se determina durante la
fase estable del periodo de eliminación.
● Concentración plasmática: Cantidad de fármaco presente en el torrente sanguíneo
después de haber sido administrado, a igualdad de vol > cantidad de masa > niveles
plasmáticos.
● Aclaramiento: Capacidad del organismo en “eliminar” un fármaco del plasma. Son los ml.
de plasma que resultan “libres” por unidad de tiempo.
● Tiempo de vida media de eliminación: Tiempo que necesita la Cp para disminuir a la
mitad (50%). Periodo de semivida del fármaco.

12. Conceptos
● Sitio efector o biofase: es el microambiente en el que las moléculas del fármaco
se ponen en contacto con sus lugares de acción, como receptores, canales y
bombas iónicas.
● Vida media sensible al contexto: Tiempo necesario para que disminuya la
concentración plasmática en un 50% después de suspender la infusión.
Considera:
1. Distribución intercompartimental
2. Proceso de biotransformación
3. Duración de la perfusión.
4. Permite predecir el cálculo de tiempo decremental (20-50-80%) para que
aparezcan los efectos.
5. La concentración plasmática debe de ser menor que la mínima efectiva.

14. Modelos Compartimentales

15. Tras la adm. el fármaco se
disuelve en un único
compartimento
semejante a un recipiente.
Modelo
Monocompartimental:
▪ Central: plasma y tejidos
bien irrigados.
• Periférico: piel, muslo y
grasa.
Modelo
Bicompartimental:
• Rápida: Del central al
periférico.
• Lenta: Por aclaramiento
hepático, renal, metabólico
y distribución lenta.
• son propias de c/farmaco

16. ▪ Se distribuye en tres
espacios diferentes: Comp.
Central V1
Comp. Periférico rápido V2.
Comp. Periférico lento V3.
Modelo
Tricompartimental:

17. Compartimiento
Central V1:
Esta integrado por plasma, cerebro, corazón,
riñones
Recibe el 75% del GC.
Esta integrado a la biofase o compartimento
de efecto, en el caso de los anestésicos
inhalatorios e hipnóticos.
Es donde ocurre el aclaramiento del
fármaco.

18. Compartimento Periférico rápido V2
o CPR:
• Constituidos por tejidos peor irrigados: músculos.
• El fármaco difunde con rapidez desde V1.
Compartimento Periférico lento V3 o
CPL:
• Constituidos por tejidos pobremente irrigados: piel,
grasa.
• Gran reservorio de fármacos liposolubles (depósito).
Incluso tras la suspensión.

19. Sistemas de perfusión
Los sistemas de perfusión implican los métodos que permiten
la administración calculada de fármacos endovenosos, sea
mediante cálculos matemáticos realizados por el clínico o
por sistemas computarizados que buscan predecir mediante
un software las concentraciones ideales para conseguir el
efecto clínico deseado
1. Sistemas de perfusión manual
2. Sistemas computarizados de perfusión o modelos TCI

20. Sistemas de perfusión
Sistemas de perfusión manual: cálculos realizados mediante modelos matemáticos
establecidos para los diferentes fármacos, buscando obtener diferentes efectos
clínicos con operaciones matemáticas sencillas que proporcionen las concentraciones
para lograr los objetivos farmacológicos.
● Perfusión manual por gravedad
● Perfusión manual mediante bombas de infusión.
1. Bombas de jeringa.
2. Bombas de peristalsis.
3. Bombas con controladores de goteo

21. Sistemas de perfusión
Sistemas de perfusión manual por gravedad: Las soluciones por vía intravenosa se pueden
administrar aprovechando la fuerza de gravedad o utilizando una bomba de suministro
mecanizado, se utilizará la fuerza de gravedad para generar movimiento a través de un
sistema de administración endovenosa.
.

22. Sistemas de perfusión
Sistemas de perfusión manual por bombas de infusión: la fuerza requerida para vencer la resistencia
ofrecida por el sistema se obtiene por medio de un motor instalado en una bomba de infusión, la
cual será aplicada directamente al sistema o a una jeringa que contiene el fármaco a administrar
Los tipos de bombas se clasifican en:
1. Bombas de jeringa. En este tipo de bombas el fármaco a administrar es colocado dentro de una
jeringa, sobre la cual se ejercerá una fuerza por el motor de la bomba directamente, por lo que la
velocidad de infusión será controlada por la fuerza ejercida por el motor.
2. Bombas de peristalsis. En este sistema la fuerza que impulsa el líquido a través del sistema se
obtiene de una serie de rodillos que generan presión de manera secuencial, unidireccional y
continua sobre el sistema, obligando al líquido a desplazarse al espacio inmediato transmitiendo la
fuerza hasta el final del sistema en forma de presión hidrostática, que ayudará a vencer la presión
venosa. Estos sistemas pueden ser de rodillo o de peristalsis lineal.
3. Bombas con controladores de goteo. La bomba cuenta con una pinza que realizará una
liberación gradual de la presión, definiendo el flujo deseado por gotas con sensores ubicados en la
cámara de goteo y el volumen a administrar se medirá por el número de gotas contadas por la
bomba.
.

23. Sistemas de perfusión
2. TCI: Infusión controlada por objetivo
Sistemas computarizados de perfusión o modelos TCI
Se refiere a la utilización de una bomba de infusión controlada
por computadora para la administración de un fármaco.
Está diseñado para infundir una variedad de fármacos utilizados
en anestesia intravenosa, como opioides, relajantes musculares
e inductores.
Este tipo de dispositivos se encargan de mantener
concentraciones constantes de los fármacos en plasma o sitio
efector, basándose en perfiles farmacocinéticos pre-
programados de cada fármaco, sin la necesidad de cálculos
por parte del médico

24. Técnicas clínicas
Bolos Infusión
continua
Bolo inicial +
infusión
continua

25. Cálculo para la infusión continua
Mantenimiento = concentración plasmática deseada (ug/mL)
x aclaramiento (mL/kg/min)

26. Fármacos
Propofol
Mantenimiento = 5 ug/mL
x 30 mL/kg/min) = 0.15 ug/kg/min
Remifentanil
Mantenimiento = 0.02ug/mL
x 40mL/kg/min = 0.8 ug/kg/min

27. Interacciones farmacológicas
Aditiva
•Interacción
cero
Sinérgica
•Interacción
supraaditiva
Interacción
infraaditiva
•Efecto
menor

28. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
� Para hacer una evaluación cuantitativa de la interacción se utilizan pares de dosis, lo
que permite determinar el equivalente de cualquiera de los fármacos y su efecto,
empleando un gráfico conocido como isobolograma.
linea recta que une los puntos A y B se denomina isobolo o línea de aditividad

29. Los fármacos utilizados
Hipnóticos Opioides RNM Coadyuvantes

30. Propofol
� Agente principal de la anestesia total intravenosa (TIVA), tanto en adultos
como en niños.
� El rápido metabolismo del propofol, en conjunto con la lenta redistribución
de los compartimentos poco perfundidos al compartimento central, resulta
en un aclaramiento eficiente, lo cual lo hace un fármaco adecuado para
infusión continua.
� La vida media sensible al contexto de propofol es breve (15 a 20 min); aun
después de una infusión prolongada la recuperación es relativamente rápida

31. Niños
El propofol está autorizado para inducción anestésica en niños mayores de tres
años de edad y aprobado para el mantenimiento en lactantes mayores de dos
meses. Las dosis recomendadas en estos casos son:
Bolo: 10 a 20 mg (0.2 a 0.25 mg/kg).
Mantenimiento: 0.6 a 1.2 mg/kg/h.

32. Ancianos
(> 65 años de edad)
Es conveniente reducir las
dosis a veces hasta 40%.
Las dosis de inducción van
de 1 a 1.5 mg/kg;
Las dosis de mantenimiento
van de 3 a 6 mg/kg/h.

33. Obesos
La farmacocinética no se altera en los pacientes obesos, pero es necesario ajustar la dosis al peso ideal para la dosis de
inducción y considerar el cálculo de la dosis de mantenimiento según el peso real, dado que se deposita en el tejido graso.

34. Opioides
� Remifentanilo : Metabolismo rápido y
constante vida media sensible al
contexto rápida de 3-5 min sin importar
el tiempo de la infusión
� Alfentanil
� Sufentanil

35. Dexmedetomidina
� La dexmedetomidina es un derivado imidazólico, agonista alfa2 adrenérgico de carácter
lipofílico, con mayor afinidad por los receptores 2 adrenérgicos que la clonidina.1
� Su uso en anestesia cardiovascular ha mostrado utilidad con infusiones en dosis de hasta 0.4
ug/kg/h, logrando una adecuada estabilidad hemodinámica y reduciendo ansiedad en el
preoperatorio y el posoperatorio.
� Se ha perfundido en dosis crecientes (10 ug/kg/h) hasta alcanzar la anestesia general, sin
observar depresión respiratoria. Además, no se observa hipotensión o bradicardia severa con
estas dosis, lo cual en ocasiones se convierte en la principal preocupación del médico que la
aplica.
� La dosis de infusión va de 0.2 a 1.2 ug/kg/h, pero se puede incrementar o reducir de acuerdo
con los requerimientos del procedimiento quirúrgico y la aparición de efectos adversos,
principalmente bradicardia e hipotensión.

36. Midazolam
� El midazolam es la benzodiazepina que constituye una de las alternativas para la
realización de la ATIV. Debido a su hidrosolubilidad puede diluirse en grandes
volúmenes, lo que disminuye los efectos secundarios relacionados con su
administración endovenosa.
� El midazolam es la única benzodiazepina con un perfil farmacocinético adecuado para
ser utilizado en infusión continua.

37. Prueba de sensibilidad terapéutica para
determinar la dosis más adecuada para la inducción anestésica
Si la
respuesta
obtenida fue
una sedación
profunda, se
inducirá al
paciente con
0.10 mg/kg
Disminuyó la
ansiedad, se
inducirá al
paciente con
0.20 mg/kg
Sedación
leve, pero el
paciente
responde al
estímulo
verbal, se
inducirá con
0.15 mg/kg

38. Si la dosis de inducción que se utilizó fue de 0.2 mg/kg, lo que en la ventana terapéutica equivale a 0.5
ug/mL, el mantenimiento se calcula multiplicando la concentración plasmática deseada por el
aclaramiento, que en este caso es de 7 mL/kg/min. Entonces el inicio de la infusión se realizará a un
ritmo de 3.5 ug/kg/min para mantener una concentración plasmática de 0.5 ug/mL de midazolam

39. La administración de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND),
corregida según el peso ideal se lograron condiciones de intubación excelentes con dosis
de carga:
Dosis de carga
� para el vecuronio de 0.12 mg/kg,
� para el atracurio de 0.5 mg/kg,
� para el mivacurio de 0.2 mg/kg y
� para el cisatracurio de 0.15 mg/kg,
Infusión continua de estos cuatro:
� fármacos en dosis para el vecuronio de
0.8 g/kg/min,
� para el atracurio de 5.3g/kg/min,
� para el mivacurio de 5.8 g/kg/min
� para el cisatracurio de 1.2 g/kg/ min

40. Control de profundidad anestésica

41. BiS

42. Usos aplicables de TIVA
En cardiopatías.
Cirugía pulmonar.
Neurocirugía.
Pediatría.
Insuficiencia renal.
Cirugías ambulatorias.

43. AGI vs TIVA
Inhalatoria TIVA
Puede desencadenar hipertermia
maligna.
No causa hipertermia maligna.
Puede producir hepatitis por residuos
tóxicos de halogenados.
No se conoce toxicidad.
Recuperación mas larga. Recuperación mas corta, si se utilizan
esquemas farmacocinéticas.
Menor costo. Menos nauseas y vómitos.
Mayores indicios desarrollo de estrés. Mayor costo y menos indicios de
causa de estrés.

44. Bibliografía