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Inductores Endovenosos
- 1. INDUCTORES Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda Anestesiólogo Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena 2018
- 2. ¿Qué es la inducción? Se busca obtener una concentración sanguínea de un fármaco tal que produzca una pérdida de conciencia HIPNOSIS FARMACOLÓGICA Estado de desconexión del medio inducido de manera farmacológica, reversible (activa o pasiva). Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 4. Farmacodinamia y Farmacocinética FARMACODINAMIA • Es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo FARMACOCINÉTICA • Estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Trata de dilucidar qué sucede con un fármaco desde el momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo.
- 5. Compartimentos • Modelos • Unicompartimentales • Bicompartimental • Tricompartimental
- 9. Volumen de Distribución El Volumen de Distribución es un concepto simple en el que un volumen desconocido (Vd) se calcula a partir de la dosis total disuelta en el solvente (plasma), dividido la concentración de la droga en la solución.
- 10. Vida Media
- 11. Vida Media Sensible a Contexto
- 13. Características de un inductor ideal • Estabilidad en solución • No dolor a la inyección, irritación local • Poca liberación de histamina • Inicio rápido sin efecto exitatorio • Relación directa entre dosis y efecto (poca histéresis) • Sin depresión cardiovascular o respiratoria • Disminución del CMO2, PIC • Rápida recuperación • Evitar NVPO Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 16. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 17. Por ejemplo… • Propofol y Barbitúricos … Disminuye disociación de GABA a su receptor.. Mayor duración. • Barbitúricos… Análogo GABA • Etomidato… Aumenta la corriente de Cloro en ausencia de GABA Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 19. PROPOFOL
- 20. PROPOFOL • Alquilfenol – Totalmente Insoluble • Composición: solución oleosa • 1 % Propofol • 10% aceite de soja • 2.5% glicerol • 1.2% lecitina de huevo purificada • Edetato disódico (EDTA) • pH de 7 • Pka 11 Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
- 21. Mecanismo de acción • Subunidad Beta 1 del receptor GABAa - Conductancia al Cl- • Inhibición indirecta del receptor NMDA – Modula Na+ • N. acumbens: aumenta [dopamina] modula sensación de bienestar • Área postrema: disminuye [serotonina] : efecto antiemético. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 22. PROPOFOL: METABOLISMO • Hepático: • Glucoronido y sulfato : 40-50% • Extra hepático: • Renal 30 % del aclaramiento. • Pulmonar 20-30%. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517. Microsomal: CYP 1A2, 2C9, 2D6, 3A4
- 23. Propofol ❖Se una a proteínas en un 97 a 99% ❖Albumina Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 24. Modelos farmacocinéticos • Ante Dosis en Bolo: • Modelo Bicompartimental • Vida Media de distribución Alfa - 2 a 8 minutos • Vida Media de Eliminación Beta - 1 – 3 horas Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517. ▪ Ante Perfusión Continua ▪ Modelo Tricompartimental: ▪ Distribución VM alfa 1: 1-8 min ▪ Distribución VM alfa 2: 30-70 min ▪ Eliminación VM beta: 4-23 hrs ▪ Dependiente de duración de perfusión (paso de cinética de orden 1 a Cero)
- 25. Farmacocinética o Genero, peso, edad, gasto cardiaco, dilución del anestésico. Ejemplo: o mayores de 60 años: compartimiento central menor y aclaramiento mas lento: Reducir dosis o Menores de 3 años: compartimiento central mayor y aclaramiento mas rápido: incrementar dosis. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 26. Dosificación ✓Inducción Anestésica: 1-2.5 mg/kg IV ✓Mantenimiento Anestésico: 100-200 mcg/kg/min IV ✓Sedación: 25-75 mcg/kg/min IV ✓Antiemético: 20 mg IV (Clase 1 Nivel A) Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 27. Dosis Efectiva 50 • Adultos: DE-50: 1-1.5 mg/kg para la hipnosis • Menores 2 años: DE-50: 2.88mg/kg para la hipnosis • Sedación y amnesia: con dosis menores a la DE-50 (50%). Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 28. Dosificación Basada en CP • Perdida de la conciencia: 2.3-3.5 mcg/ml • No movilidad incisión Qx: 16 mcg/ml • Con BDZP : 2.5 mcg/ml • Con morfina: 1.7 mcg/kg • En AGB (BDZP + Opioide + BNM) • Cx menor: 1.5-4.5 mcg/ml • Cx mayor: 2.5-6 mcg/ml • Despertar : ≤ 1.5 mcg/ml Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 29. Latencia y Ke0 • Inicio de acción: 30 segundos • Efecto máximo: 90-100 segundos (circulación brazo-cerebro) • Duración de Efecto: 8 a 10 minutos (redistribución) Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 30. Efectos hemodinámicos FC: ± 10% PAM: ↓ 10-40% RVS: ↓ 15-25% RVP: ↓ 0-10% PAD: ↓ 10% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 31. Efectos pulmonares ✓ Atenúa respuesta ventilatoria al aumento del CO2 ✓ PaCO2 aumenta-----↓ ligera del pH ✓EDTA: actividad broncodilatadora Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 32. EFECTOS SECUNDARIOS • Relacionado con epilepsia • Tolerancia: no documentada • Disminuye la presión intraocular (30-40%) • Efecto neuroprotector: cambios en ATP, Ca, Na, K, • Antioxidante • Hipertrigliceridemia • Tto Hipo Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 33. Barbitúricos
- 34. Uso mas común… • Tiobarbituricos – Tiopental, Tiaminal (mas potente) • Oxibarbiturico – Metohexital • Sales de Sodio – Polvo Disolver en: • Na CL al 0.9% o Solucion para Ello • Nunca en Ringer Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 35. Química del Compuesto… • Disuelto en refrigeración: • Tiobarbituricos – 2 semanas • Oxibarbiturico – 6 semanas • Tiopental altamente Alcalino pH 9.0 • Altamente Irritativo • Pka. 7.4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 36. Metabolismo • Hepático – Hidroxitiopental, • Mas soluble, menos activo. • CYP2E4 • A altas dosis, desulfuración – Pentobarbital (VM larga) • Bajo Aclaramiento – 3.4 ml/min • Vm beta de eliminación: Prolongado Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 37. Metabolismo • Enfermedad Hepatica o renal Previa (85%) – Menor Unión a Proteínas • Perfusiones Largas alcanzan equilibrio con el compartimiento central Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 38. Modelo Farmacocinético • Modelo Tricompartimental: ➢Vida Media de distribución alfa 1 (rápida) – 1.7 a 6.5 min (solubilidad y Pka) ➢Vida Media de distribución alfa 2 (lenta) - 23 a 71 minutos (musculo, grasa 11:1) ➢Vida Media de eliminación Beta – 206 hasta 1321 minutos. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 39. Dosificación (Tiopental) INDUCCIÓN • Adulto 3-5 mg/kg • Preescolar y Escolar – 5 - 6 mg/kg • Lactante – 6 – 8 mg/kg • CP Necesaria para Hipnosis • 10-20 mg/ml. • Se ajusta dosis en pacientes pre-medicados, embarazo, ASA III, IV. • Geriátricos disminuir el 30 al 40%. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 40. Latencia y Ke0 • Inicio de acción: 30 a 40 segundos • Efecto máximo: 40 – 60 segundos (circulación brazo-cerebro) • Duración de Efecto: 10 a 30 minutos Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 41. Efectos SNC • Disminuye CMR02 (50%), FSC, PIC • Mejora Perfusión Cerebral (Baja PIC pero afecta Menor PAM) • Neuroprotección • Radicales Libre, Estabilización Liposomal • Utilizados en isquemias parciales. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 42. Efectos Cardiovasculares Depresión Cardiovascular dosis dependiente • (Ca en Miocito) • Abre Capacitancia Venosa • Disminuye Tono Simpático Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517. FC: ± 25- 30% PAM: ↓ 10-20% RVS: ↓ 10-15% RVP: ↓ 0-10% PAD: ↓ 5%
- 43. Efectos Respiratorios • Depresión Respiratoria Dependiente de la Dosis • Broncoespasmo y laringoespasmo mas frecuente que con Propofol (dosis dependiente) • Menor respuesta a CO2 • Cuidado con la profundidad anestésica Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 44. CONTRAINDICACIONES • Absolutas • Porfirias • Alergia a Barbitúricos • Estado Asmático (broncoespasmo) • Relativas • Bajo Volumen Circulante • Enfermedad Cardiaca • Patología en vía aérea • Disfunción Hepatica Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.
- 45. Etomidato
- 46. Etomidato • Compuesto: Imidazol Carboxilado • Inicialmente descubierto como Anti fúngico • 2 Isómeros: Dextro Hipnótico • Insoluble e inestable en Agua • Preparado 2mg/ml propilen glicol • PH 6.9 • Pka 4.6 • Osmolaridad 4640 • Baja Precipitación Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
- 47. Metabolismo • Hepático – Hidrolisis a Acido Carboxílico de Etomidato o N-des alquilación. • Eliminación: Renal 85%, Bilis 13% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
- 48. Farmacocinética MODELO TRICOMPARTIMENTAL • Vida Media de Distribución Alfa 1 – 2.7 minutos • Vida Media de Distribución Alfa 2 – 29 minutos • Vida Media de Eliminación Beta – 2.9 a 5.3 horas. • Aclaramiento:18 – 25 ml/min. • Unión a Proteínas: 75% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
- 49. Dosis INDUCCIÓN • 200 a 600 mcg/kg/dosis • Se debe ajustar con premedicación (opioides, benzodiacepinas) Mantenimiento: • 10 mcg/kg/min IV. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 50. Latencia y Ke0 • Inicio de acción: 30 a 40 segundos • Efecto máximo: 40 – 60 segundos (circulación brazo-cerebro) • Duración de Efecto: 100 segundos Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
- 51. Farmacodinamia: SNC • MECANISMO DE ACCION: • GABAergico • GABAa Subunidad B2 B3 Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517. Efectos: ▪ Disminuye CMO2 (45%) ▪ FSC 38%, PIC 50% ▪ POCO PAM ▪ Por Ende PCC conservada
- 52. Sistema Respiratorio • Menor efecto ventilatorio • No Libera Histamina • Depresión a CO2 • Hipo y Tos • Se Propone Broncodilatación Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
- 53. Efecto Cardiovascular • Minino Compromiso Cardiovascular • Cardioestable • A dosis de 300 mcgs/kg • No efecto en FC, PAM, PAMP, PCAP, PVC, VE, IC, RVS o Pulmonares • Estabilidad Hemodinámica dada por no afectar al sistema autonómico simpático. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
- 54. Efecto Endocrino Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517. ▪ Inhibición dosis dependiente de 17alfa- hidroxilasa.
- 55. Efecto Endocrino Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517. ▪ Inhibición dosis dependiente de 17alfa- hidroxilasa.
- 56. Efecto Endocrino
- 57. Ketamina Sintetizada en 1962 Guerra de Vietnam 1965 Parke & Davis
- 58. Generalidades • Arilcicloexilamina • Congenere de la fenciclidina (PCP) • Mezcla racémica • Isómero S (-) más potente y menos efectos secundarios • Lipófila, muy soluble en H2O • Se disuelve en Solución NaCl ala 10, 50 y 100 mg/ml • Peso molecular 238 kDa • Pka 7.5 • La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero también es eficaz por las vías intramuscular, oral y rectal.
- 59. Dosis • Inducción • Intravenoso = 2 mg/kg • Intramuscular = 4 – 6 mg / kg • Rectal = 8 – 10 mg/kg • Mantenimiento anestésico • 25 – 100 mcgr /kg/min • Sedación • 0.2 mg/kg
- 60. • Pacientes con riesgo de hipotensión transoperatoria • No en cardiopatias – isquémica • Enf bronquiales reactivos • Asma • Sedación – analgesia en procedimientos cortos Usos y aplicaciones
- 61. Efectos • Agente anestésico general • Hipnótico – Analgésico • Profunda analgesia • ANESTESIA DISOCIATIVA • estado cataléptico • Ojos abiertos • Nistagmus horizontal • Reflejo corneal conservado • Reflejos tos y faringeos conservados • vocalizacióm • Movs coordinados -- no regulares
- 62. Sistema nervioso central • Vasodilatador cerebral • Aumenta la PIC • FSC ( CBF) 60% • Disminuye las ondas A del EEG • Aumenta Beta, Delta y Teta • Patrones epileptoides del sist limbico-talamico • Metabolismo cerebral +/-
- 63. Cardiovascular • Dosis de inducción • Aumenta frec cardiaca • Gasto cardíaco • Presión arterial y PAM • Indirectos por inhibición recaptacion central de catecol— • Inotropico negativo directo --- vasodilatación • compensación -- efectos contrarrestados • Estimulación simpática indirecta
- 64. Respiratorio • Dosis de inducción • Disminucion leve y transitoria de la ventilación –min • Depresion resp menos intensa • Potente broncodilatador → simpaticomimetica indirec • Dosis altas y rápidas • Depresión ventilatoria evidente • Coadyuvancia de opioides
- 65. Psiquiátricos • Delirios • Sueños vívidos • Alucinaciones • Sensación de flotar • Indiferencia al medio
- 66. CONTRAINDICACIONES • Hipersensibilidad al compuesto • Crisis convulsivas • Trastornos Psiquiatricos • Pacientes hipertensos • Hipertensión Endocraneana • Hipertensión Ocular
- 67. OTROS FARMACOS INDUCTORES • MIDAZOLAM • DIAZEPAM • FENTANILO • ALFENTANIL