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- 1. Anestesia Total Endovenosa Monitor: Dra. Gladys Aponte UNIVERSIDAD DE ORIENTE NÚCLEO MONAGAS HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. MANUEL NUÑEZ TOVAR POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA II Residente: Jaime Luis Bornacelli
- 2. (total intravenous anesthesia, TIVA) Técnica de anestesia general en la cual se administra por vía intravenosa, exclusivamente, una combinación de medicamentos en ausencia de cualquier agente anestésico inhalado, incluido el óxido nitroso.
- 3. TIVA 1628, William Harvey describió la circulación sanguínea Doscientos años después Alexander Wood, administró morfina intravenosa para aliviar el dolor de su esposa. En 1874, Pirre Cyprien Ore administró por primera vez hidrato de cloral intravenoso para facilitar los procedimientos quirúrgicos. Tiopental sódico, en 1934. Halford, en 1943, describió cómo, en la segunda guerra mundial, el uso del pentotal con la morfina. •“Yo he contado como descubrí la verdadera función del músculo cardiaco, órgano motor de la circulación de la sangre”. •Inicio de una etapa en la que se podrían modificar las condiciones fisiológicas y anatómicas del individuo con un trauma mínimo.
- 4. TIVA A partir de 1957 se impulsó el desarrollo de medicamentos con inicio y fin de acción rápidos •1980, el propofol •1993, el remifentanilo Se inició la transición entre una forma de administración farmacéutica a una de administración farmacocinética. Schwilden en 1981, usó las infusiones controladas por computador, sistemas TCI (target controlled infusion) Potenciales evocados en 1989 y el BIS (Bispectral Index) en 1990 •Concepto de la administración de medicamentos, no sólo basado en sus principios farmacocinéticos, sino también en sus principios farmacodinámicos. TIVA una técnica costo-eficiente y segura.
- 5. TIVA El estado anestésico inicialmente •Hipnosis •Analgesia •Relajación muscular Hoy en día •Amnesia •Estabilidad autonómica La analgesia pasó a ser la base del estado anestésico •Nivel necesario de hipnosis.
- 6. TIVA Fase farmacéutica Principio químico del medicamento y su manera de formulación. Dosis preestablecidas para alcanzar un umbral terapéutico. Sabemos que con esta dosis alcanzaremos el objetivo, pero desconocemos su nivel plasmático y, por consiguiente, la duración del efecto. Sistema de poca precisión
- 7. TIVA Fase farmacocinética •Cambios que sufren los medicamentos dentro del organismo. •El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible dentro de una ventana terapéutica que garantice el efecto deseado. •Cantidad de medicamento infundida •Cambios que este sufre dentro del organismo. •Requiere la ayuda de aparatos de infusión programados con modelos farmacocinéticos previamente estudiados y avalados por su precisión. •El ejemplo clásico es TCI •Se evitan fluctuaciones plasmáticas •Disminuyen las necesidades del fármaco hasta en un 30%.
- 8. TIVA MODELO DE COMPARTIMIENTOS Un compartimento central denominado V1, que incluye el volumen sanguíneo central Un compartimento denominado V2, que está representado por tejidos con irrigación menor Un compartimento V3, representado por aquellos tejidos con muy pobre irrigación.
- 9. •Velocidad de distribución del fármaco desde el compartimento central a los periféricos y la constante de eliminación a partir del compartimento central. Constantes k12, k21, k13, k31, k10 El sistema tricompartimental es preferible a otros para estudiar el comportamiento del fármaco en el interior del organismo durante un período de tiempo prolongado.
- 10. TIVA •El nivel de proteínas. •Cada fármaco tiene determinado porcentaje que se une a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, recordemos que la parte activa del fármaco es la fracción que se encuentra libre. •El volumen de distribución. •Cada fármaco necesita una cantidad aparente de «plasma» para poder ejercer su efecto; si estamos ante un paciente en que el volumen de distribución está disminuido, la dosis del fármaco de igual forma se debe disminuir, con la finalidad de evitar la sobredosificación. •El aclaramiento. •Cada fármaco es biotransformado y eliminado del organismo en un determinado tiempo, con lo cual se deja de tener el efecto del mismo; si este proceso de biotransformación y eliminación se retrasa, el efecto del fármaco será más prolongado. •Referente al tipo de cirugía, dependiendo del estímulo doloroso será la concentración plasmática de opioide necesaria, sin olvidar otorgar el nivel necesario de hipnosis. Factores que alteran la concentración plasmática
- 11. TIVA Ventana terapéutica o rango terapéutico •«Rango» de concentración plasmática en el cual vamos a obtener el efecto deseado, sin presentar efectos adversos. Dosis de bolo •Llevar rápidamente al paciente a alcanzar determinada concentración plasmática de un fármaco Dosis de mantenimiento •Es para mantenernos dentro este rango terapéutico.
- 12. TIVA Las dosis de cada uno de los fármacos se encuentran claramente establecidas Sin embargo, la dosis necesaria para cada paciente la debemos determinar. DB: Cp (μg/mL) X Vd (mL/kg) •DB es la dosis de bolo a calcular •Cp es la concentración plasmática que queremos alcanzar •Vd es el volumen de distribución necesario Ejemplo, la ventana terapéutica del propofol se extiende desde 1 a 10 μg/mL, con un volumen de distribución de 300 mL/kg, si deseo alcanzar una concentración plasmática de 5 μg/mL, la fórmula es: DC = 5 μg/mL X 300 mL/kg = 1,500 μg/kg
- 13. TIVA •Concentración plasmática que queremos alcanzar por aclaramiento del fármaco: •DM = Cp (μg/mL) X Cl (mL/kg/min) Dosis de mantenimiento •DM = 5 μg/mL X 30 mL/kg/min = 150 μg/kg/min Ejemplo de propofol: •Algunos fármacos tienden a acumularse •Tiopental, midazolam, fentanilo •Otros que se consideran «ideales» •Remifentanil y propofol. La dosis de mantenimiento marca la velocidad de perfusión del fármaco Una vez cerrada la perfusión, el tiempo que tarda en descender la concentración plasmática al 50% se denomina tiempo de vida media sensible al contexto.
- 14. TIVA «Latencia» necesaria para que tengamos el efecto esperado Tiempo para llegar a su sitio efector (biofase o diana) y alcanzar una concentración adecuada en el mismo (tiempo de vida media Ke0) •Tiempo en el cual la concentración en el sitio efector va a alcanzar el 50% de la concentración plasmática •Tiempo de equilibrio entre la concentración plasmática y la concentración en sitio efector
- 15. TIVA Ke0 • Enlace entre la fase farmacocinética y la fase farmacodinámica Importancia clínica • ke0 pequeña = gran t1/2 y gran histéresis Histéresis • Tiempo de latencia, el cual sería el tiempo comprendido entre la administración y el inicio de efecto farmacológico.
- 16. TIVA Alfentanilo y remifentanilo, tienen una gran ke0 y una histéresis pequeña y, por consiguiente, un inicio de efecto rápido. Fentanilo y el Sufentanilo tienen una ke0 intermedia por lo que su inicio de efecto es lento (de 4 a 6 minutos). La morfina, que tiene una ke0 mucho menor, tiene un mayor retardo en el inicio de su acción.
- 17. TIVA Interacciones farmacodinámicas Las interacciones aditivas se presentan cuando los efectos de una dosis del medicamento A son iguales a los de una dosis del medicamento B, y a su vez, son iguales a la suma de la mitad de la dosis de A más B Las interacciones sinérgicas se presentan cuando los efectos de una dosis del medicamento A o del B son menores que los que se obtendrían con la suma de la dosis de A y la de B. La interacción antagónica se presenta cuando los efectos de una dosis del medicamento A o del B son mayores que los que se obtendrían con la suma de las dosis de A y de B. Propofol 5,5µg/ml en el sitio de efecto más un CAM de 0,9 de sevofluorano Propofol 2 µg/ml más un blanco de remifentanilo de 4 ng/ml 5,5 mg de morfina y 80 mg de tramadol
- 18. TIVA Esquemas de infusión manual Roberts et al., disminuían progresivamente las dosis del propofol con intervalos de 30 minutos. TCI es preferido por permitir un control más adecuado de la profundidad anestésica y brindar una mejor estabilidad cardiovascular y respiratoria. O’Hare et al., al comparar la infusión manual con el TCI, encontraron un adecuado nivel de anestesia en ambos, pero el consumo de propofol por el segundo fue mayor. Breslin, en el 2004, encontró que no había diferencia en la profundidad anestésica ni en el tiempo de despertar; sin embargo, el consumo del propofol por el sistema TCI fue mayor.
- 19. TIVA •Requiere inyectar ese bolo para rellenar el V1 o volumen central y alcanzar la concentración deseada: •Concentración en sitio efector para pérdida de la conciencia en caso de hipnótico. •Concentración en sitio efector para inhibir la respuesta autonómica al estímulo quirúrgico. •Concentración en sitio efector para relajación neuromuscular si ésta se requiere. TIVA manual
- 20. TIVA La dosis de carga y la elevada infusión inicial del dosis de mantenimiento se requieren porque la cantidad del fármaco que se titula debe ser igual al fármaco que es efectivamente removido del cerebro por los procesos de redistribución y eliminación. La concentración plasmática requerida dependerá del efecto farmacológico deseado, así como de la presencia de otros fármacos centrales activos con efecto adyuvante que favorezca la interacción farmacológica
- 21. TIVA •Gran estabilidad hemodinámica •Profundidad anestésica más equilibrada •Recuperación rápida y predecible •Menor cantidad de medicamento administrado •Menor contaminación •Menor toxicidad Los sistemas de infusión aportan ventajas en la anestesia ambulatoria y en los procedimientos de alta complejidad.
- 22. TIVA • Las concentraciones plasmáticas de remifentanilo y propofol dependen del tipo de cirugía. • Midazolam de 30 µg/kg, 5 minutos antes de la inducción • Concentración plasmática de 7 a 8 ng/ml de remifentanilo y de 2 a 2,5 µg/ ml de propofol, para realizar la intubación. • Concentración plasmática de propofol mayor de 1,8 µg/ml y una menor de 2,5 µg/ml son suficientes para mantener la hipnosis durante la anestesia. • Concentración plasmática de propofol inferior a 1,8 µg/ml con una de remifentanilo entre 3 y 3,5 ng/ml suficientes para extubar un paciente despierto, tranquilo y con una baja incidencia de tos.
- 23. TIVA Para otorgar el nivel necesario de hipnosis, se ha documentado que para alcanzar un índice biespectral (BIS) entre 40 y 60, es necesaria una concentración de 2.2 a 3.5 μg/mL de propofol y la concentración plasmática de analgesia necesaria dependerá del tipo de cirugía principalmente. En el paciente que es sometido a un estado anestésico estamos realizando un sinergismo farmacológico, esto es, que por diferentes mecanismos de acción estamos logrando un mismo objetivo. No existen dosis de fármacos, sino más bien concentraciones plasmáticas para cada uno de los pacientes, para lo cual es necesario conocer cómo se encuentra nuestro paciente, niveles de proteínas, volumen de distribución, aclaramiento, tipo de cirugía, así como las comorbilidades que se presenten.
- 24. TIVA con Remifentanilo Cp (μg .ml)= 0.01-0.50 Vd (ml . kg)= 200 Dosis de carga: Cp x Vd= 0.005 x 200= 1 μg/kg
- 25. TIVA con Remifentanilo Cp (μg • ml-1)= 0.001-0.050 Cl (ml • kg-1 • hora-1)= 40 Dosis de mantenimiento: Cp x Cl= 0.006 x 40 = 0.240 μg • kg-1 • Min-1
- 26. TIVA con Remifentanilo Velocidades de Infusión de remifentanilo (ml/h) para una solución de 20 μg/ml. Peso del paciente (kg). Vel. Inf. μg • kg • min 30 40 50 60 70 80 90 100 0.040 3.6 4.8 6.0 7.2 8.4 9.6 10.8 12.0 0.080 7.2 9.6 12.0 14.4 16.8 19.2 21.6 24.0 0.120 10.8 14.4 18.0 21.6 25.2 28.8 32.4 36.0 0.160 14.4 19.2 24.0 28.8 33.6 38.4 43.2 48.0 0.200 18.0 24.0 30.0 36.0 42.0 48.0 54.0 60.0 0.240 21.6 28.8 36.0 43.2 50.4 57.6 64.8 72.0 0.280 25.2 33.6 42.0 50.4 58.8 67.2 75.6 84.0 0.320 28.8 38.4 48.0 57.6 67.2 76.8 86.4 96.0 0.360 32.4 43.2 54.0 64.8 75.6 86.4 97.2 108.0 0.400 36.0 48.0 60.0 72.0 84.0 96.0 108.0 120.0 (ml/h)
- 27. TIVA con Propofol Cp en biofase para el propofol= 5 μg/ml Peso= 60 kg Velocidad de infusión= 150 μg/kg/min. Volumen= 54 ml/hora 54 microgotas por minuto.
- 28. TIVA con Propofol Velocidades de Infusión de propofol (ml/h) para una solución de 10 mg/ml. Peso del paciente (kg) Vel. Inf. μg • kg • min 30 40 50 60 70 80 90 100 30 5.4 7.2 9.0 10.8 12.6 14.4 16.2 18.0 60 10.8 14.4 18.0 21.6 25.2 28.8 32.4 36.0 90 16.2 21.6 27.0 32.4 37.8 43.2 48.6 54.0 120 21.6 28.8 36.0 43.2 50.4 57.6 64.8 72.0 150 27.0 36.0 45.0 54.0 63.0 72.0 81.0 90.0 180 32.4 43.2 54.0 64.8 75.6 86.4 97.2 108.0 210 37.8 50.4 63.0 75.6 88.2 100.8 113.4 126.0 240 43.2 57.6 72.0 86.4 100.8 115.2 129.6 144.0 270 48.6 64.8 81.0 97.2 113.4 129.6 145.8 162.0 300 54.0 72.0 90.0 108.0 126.0 144.0 162.0 180.0 (ml/h)
- 29. Neuroleptoanestesia "Neurolepsia" •Estado psicofísico, de origen farmacológico, que comprende una actitud de sedación motora, acompañada de indiferencia psíquica e hiporeflexia neurovegetativa. Cuando por administración simultánea y/o sucesiva de un morfinosimil y un neuroléptico se agrega a lo antedicho una analgesia profunda, se completa el cuadro de la Neuroleptoanestesia, en la cual no se considera la hipnosis.
- 30. Neuroleptoanestesia Es una técnica anestésica que se debe a la asociación de un neuroléptico un opioide , un relajante muscular y óxido nitroso. Esta técnica se caracteriza por : •Ausencia de actividad motora •Supresión de reflejos autosómicos •Estabilidad hemodinámica
- 31. Neuroleptoanestesia Ventajas No contamina el quirófano. Menos costoso. Antiemético. Analgesia postoperatoria. Despertar suave y gradual. Buena tolerancia al tubo. Estabilidad hemodinámica
- 32. Neuroleptoanestesia Desventajas Reacciones extrapiramidalismo. Espasmos de pared torácica. Síndrome Neuroléptico. Pérdida de la función respiratoria. Hipotensión ligera y ↓ RVP.
- 33. Anestesia Disociativa Fuerte sensación de disociación respecto al ambiente Disociación funcional entre los sistemas límbico y tálamo-cortical. Produce amnesia, profunda anlagesia, sedación e inmovilidad, mientras que el paciente puede tener los ojos abiertos y mantiene los reflejos protectores. Fenilciclidina Clorhidrato de Ketamina
- 34. Anestesia Disociativa Ventajas •No es irritante para venas y tejidos •Analgesia profunda •Reflejos laríngeos y faríngeos deprimidos pero no abolidos Desventajas •Puede aumentar PIO, PIC, FC y PA •Nistagmo, movimientos oculares y diplopía •Estado de confusión con sueños displacenteros y pesadillas •No hay antagonistas
- 35. Gracias…
Notas del editor
- Los principios de la anestesia total intravenosa datan de 1628, cuando William Harvey describió la circulación sanguínea: “yo he contado como descubrí la verdadera función del músculo cardiaco, órgano motor de la circulación de la sangre” (2). Era el inicio de una etapa en la que se podrían modificar las condiciones fisiológicas y anatómicas del individuo con un trauma mínimo. Doscientos años después Alexander Wood, con el invento de la aguja y la jeringa, administró morfina intravenosa para aliviar el dolor de su esposa, quien padecía un cáncer incurable. Y, en 1874, Pirre Cyprien Ore administró por primera vez hidrato de cloral intravenoso para facilitar los procedimientos quirúrgicos. Con el surgimiento del tiopental sódico, en 1934, la anestesia intravenosa se popularizó. Halford (3), en 1943, describió cómo, en la segunda guerra mundial, el uso del pentotal con la morfina fue una técnica anestésica que, por el desconocimiento de su farmacocinética, marcó con tragedias este avance en la anestesia.
- A partir de 1957 se impulsó el desarrollo de me- dicamentos con inicio y fin de acción rápidos; es así como surgieron, en 1980, el propofol (4) y, en 1993, el remifentanilo (5). Con estos medicamentos en el escenario anesté- sico, se inició la transición entre una forma de administración farmacéutica a una de adminis- tración farmacocinética. Schwilden (6) en 1981 fue el primero que usó las infusiones controladas por computador, sistemas TCI (target controlled infusion), que evolucionaron hasta convertirse en lo que hoy conocemos como “diprinfusor”. Con la creación de herramientas como los po- tenciales evocados en 1989 y el BIS (Bispectral Index) en 1990, comenzó el concepto de la admi- nistración de medicamentos, no sólo basado en sus principios farmacocinéticos, sino también en sus principios farmacodinámicos (7), concep- tos que hacen de la anestesia total intravenosa una técnica costo-eficiente y segura.
- El estado anestésico inicialmente estaba conformado por la hipnosis como el principal componente, seguida de la analgesia en menor grado y la relajación muscular; sin embargo, hoy en día se conocen a la amnesia y a la estabilidad autonómica como dos componentes más del estado anestésico; además, la analgesia pasó a ser la base del estado anestésico, otorgando únicamente el nivel necesario de hipnosis(1,2).
- Fase farmacéutica: en esta, se tiene en cuenta el principio químico del medicamento y su manera de formulación. Manejamos unas dosis preestablecidas para alcanzar un umbral terapéutico, siendo la manera más común de administrar los fármacos. Por ejemplo, empleamos 2,5 mg/ kg de propofol para la colocación de la máscara laríngea (10). Sabemos que con esta dosis alcan- zaremos el objetivo, pero desconocemos su nivel plasmático y, por consiguiente, la duración del efecto, situación que se complica más cuando administramos múltiples dosis, lo que convierte a esta fase en un sistema de poca precisión.
- Fase farmacocinética: en esta, se contemplan los cambios que sufren los medicamentos den- tro del organismo mediante los procesos de ab- sorción, distribución, metabolismo y elimina- ción. El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible dentro de una ventana terapéutica que garantice el efecto de- seado. Para lograrlo se tienen en cuenta la can- tidad de medicamento infundida y los cambios que este sufre dentro del organismo. La administración de un medicamento en su fase farmacocinética requiere la ayuda de aparatos de infusión programados con modelos farmaco- cinéticos previamente estudiados y avalados por su precisión. El ejemplo clásico es la infusión de medicamentos por medio de los sistemas de TCI, en los que no sólo se evitan fluctuaciones plasmáticas, sino que disminuyen las necesidades del fármaco hasta en un 30 % (11,12).
- Para entender el comportamiento de los fármacos, se ha dividi- do de forma teórica al cuerpo humano, en tres compartimentos: un compartimento central denominado V1, que incluye el volumen sanguíneo central; un compartimento denominado V2, que está representado por tejidos con irrigación menor, y un compartimentoV3, representado por aquellos tejidos con muy pobre irrigación. Cuando administramos algún fármaco lo aplicamos directamente a nivel sanguíneo, dado que en anestesiología la vía intravenosa es la principalmente utilizada, cuando ese fármaco llega al volumen circulante la concentración del mismo va a incrementarse hasta alcanzar un pico máximo y obtener el efecto esperado (hipnosis, analgesia, relajación neuromuscular, etc.), posteriormente dicha concentración plasmática va a comenzar a descender, debido a que existe un fenómeno de distribución hacia el resto de los com- partimentos, además comienza la biotransformación, motivos por los cuales la concentración plasmática va a disminuir. Las dosis de cada uno de los fármacos se encuentran claramente establecidas; sin embargo, si aplicamos a dos pacientes de diferente edad y con diferentes padecimientos la misma dosis de un determinado fár- maco, el efecto será diferente, motivo por el cual la dosis necesaria para cada paciente la debemos determinar.
- Las constantes k12, k21, k13, k31, k10 traducen la velocidad de distribución del fármaco desde el compartimento central a los periféricos y la constante de eliminación a partir del compartimento central. El sistema tricompartimental es preferible a otros para estudiar el comportamiento del fár- maco en el interior del organismo durante un período de tiempo prolongado y describir de este modo, los cambios que se suceden en las concentraciones plasmáticas del agente anestésico. La complejidad y precisión de los modelos se ha ido incrementando al mismo tiempo que se han incorporado nuevos parámetros biométricos como edad, sexo, altura e índice de masa corporal. Sin embargo, presentan algunas limitaciones como la variedad interindivi- dual de los pacientes. Por otro lado, se considera un modelo estático y como tal, no incor- pora otros factores como unión a proteínas, pérdidas hemáticas, hemodilución… que corresponderían a aspectos dinámicos e individuales de cada paciente. 1) Después de la administración en el com- partimento central (V1) comienza la fase de distribución rápida (A) hacia los tejidos po- bremente irrigados (V2). 2) La fase de distribución lenta (B) se caracte- riza por el paso del fármaco desde el V1 ha- cia el territorio englobado en V3 y, también, por el retorno del V2 hacia V1. 3) La fase de eliminación o terminal (G) es aquella en la cual se produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1. Es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenó- menos de efecto prolongado y se desarrolla la mayor parte de la verdadera depuración metabólica o eliminación (figura 1).
- El nivel de proteínas. Cada fármaco tiene determinado por- centaje que se une a las proteínas plasmáticas (por ejemplo, la unión a proteínas plasmáticas del fentanilo es del 84%). Sin embargo, recordemos que la parte activa del fármaco es la fracción que se encuentra libre, por lo que si nos encontramos ante un paciente con niveles bajos de proteínas, es importante tomar en cuenta que la fracción libre del fármaco será mayor, lo que nos llevará a tener efectos más marcados(7). • El volumen de distribución. Cada fármaco necesita una cantidad aparente de «plasma» para poder ejercer su efecto; por ejemplo, el propofol tiene un volumen de dis- tribución de 300 mL/kg, si estamos ante un paciente en que el volumen de distribución está disminuido (como lo sería un paciente hipovolémico), la dosis del fármaco de igual forma se debe disminuir, con la fi nalidad de evitar la sobredosifi cación(7). • El aclaramiento. Cada fármaco es biotransformado y eli- minado del organismo en un determinado tiempo, con lo cual se deja de tener el efecto del mismo; si este proceso de biotransformación y eliminación se retrasa, el efecto del fármaco será más prolongado, motivo por el cual si estamos ante un paciente con alguna hepatopatía, es obvio esperar un efecto más prolongado de aquellos fármacos que tengan esta vía de metabolismo. Ahora, referente al tipo de cirugía, dependiendo del estímulo doloroso será la concentración plasmática de opioide necesaria, sin olvidar otorgar el nivel necesario de hipnosis(7).
- la concentración en sitio efector (Cuadro I)(1,3,6). La ventana terapéutica o rango terapéutico se refi ere al «rango» de concentración plasmática en el cual vamos a ob- tener el efecto deseado, sin presentar efectos adversos; cada uno de los fármacos tiene un rango terapéutico específi co en el cual nos podemos basar para calcular nuestra dosis de bolo y de mantenimiento. Es importante mencionar que la dosis de bolo es para llevar rápidamente al paciente a alcan- zar determinada concentración plasmática de un fármaco, y la dosis de mantenimiento es para mantenernos dentro este rango terapéutico(1,3,4).
- Las dosis de cada uno de los fármacos se encuentran claramente establecidas; sin embargo, si aplicamos a dos pacientes de diferente edad y con diferentes padecimientos la misma dosis de un determinado fár- maco, el efecto será diferente, motivo por el cual la dosis necesaria para cada paciente la debemos determinar. El doctor Paul White nos explica claramente la forma de obtener la dosis de bolo, y de igual forma la dosis necesaria para mantener esa concentración plasmática durante todo el procedimiento, evitando con ello que el paciente se encuentre infradosifi cado o sobredosifi cado(1,3): DB: Cp (μg/mL) X Vd (mL/kg) Donde DB es la dosis de bolo a calcular; Cp es la concentra- ción plasmática que queremos alcanzar para un determinado paciente; Vd es el volumen de distribución necesario para ese fármaco específi co. Ejemplo, la ventana terapéutica del propofol se extiende desde 1 a 10 μg/mL, con un volumen de distribución de 300 mL/kg, si deseo alcanzar una concentración plasmática de 5 μg/mL, la fórmula es: DC = 5 μg/mL X 300 mL/kg = 1,500 μg/kg
- Para poder calcular la dosis de mantenimiento es necesario multiplicar la concentración plasmática que queremos alcan- zar por el aclaramiento del fármaco: DM = Cp (μg/mL) X Cl (mL/kg/min) En el ejemplo anterior de propofol, si queremos conservar la concentración plasmática de 5 μg/mL, la fórmula es: DM = 5 μg/mL X 30 mL/kg/min = 150 μg/kg/min La dosis de mantenimiento marca la velocidad de perfusión del fármaco para mantener dicha concentración plasmática, misma que va a depender del medicamento que estemos utilizando; algunos fármacos tienden a acumularse, como lo es el caso de tiopental, midazolam, fentanilo, por poner algunos ejemplos; en cambio, existen otros que se consideran «ideales», como lo es el remifentanil y el propofol, dado que su cinética es completamente diferente. Una vez cerrada la perfusión, el tiempo que tarda en descender la concentración plasmática al 50% se denomina tiempo de vida media sen- sible al contexto, este parámetro no predice el despertar del paciente, dado que al dejar transcurrir este tiempo (vida media sensible al contexto) aún podemos conservar concentraciones plasmáticas elevadas(4,5).
- Hasta aquí, ya sabemos cómo calcular la dosis de bolo de un determinado fármaco basada en la concentración plas- mática deseada; sin embargo, a partir de su administración debemos dar la «latencia» necesaria para que tengamos el efecto esperado, dado que cada uno de los fármacos necesita un determinado tiempo para llegar a su sitio efector (biofase o diana) y alcanzar una concentración adecuada en el mismo, lo que se conoce como tiempo de vida media Ke0, que es el tiempo en el cual la concentración en el sitio efector va a al- canzar el 50% de la concentración plasmática, o dicho de otra forma, tiempo de equilibrio entre la concentración plasmática y la concentración en sitio efector (Cuadro I)
- La ke0 es el enlace entre la fase farmacocinética y la fase farmacodinámica y su importancia clí- nica radica en que una ke0 pequeña = gran t1/2 ke0 = gran histéresis. El concepto de histéresis se puede entender como el tiempo de latencia, el cual sería el tiempo comprendido entre la admi- nistración y el inicio de efecto farmacológico.
- El concepto de ke0 se puede ver claramente con los diferentes opioides, alfentanilo y remifenta- nilo, que tienen una gran ke0 y una histéresis pequeña y, por consiguiente, un inicio de efecto rápido, lo cual permite ajustar la concentración plasmática dentro de rangos terapéuticos relati- vamente estrechos dando flexibilidad a la estra- tegia del tratamiento. El fentanilo y el sufentani- lo tienen una ke0 intermedia por lo que su inicio de efecto es lento (de 4 a 6 minutos). La morfina, que tiene una ke0 mucho menor, tiene un ma- yor retardo en el inicio de su acción (19,20).
- Interacciones farmacodinámicas La administración simultánea de los medicamen- tos anestésicos produce diferentes interacciones que pueden sumarse, potenciarse o inhibirse. Las interacciones aditivas se presentan cuando los efectos de una dosis del medicamento A son iguales a los de una dosis del medicamento B, y a su vez, son iguales a la suma de la mitad de la dosis de A más B; por ejemplo, la falta de respuesta a la incisión se puede lograr con un blanco propuesto de propofol de 11 µg/ml en el sitio de efecto o con un CAM de 1,8 de sevofluo- rano, o con un blanco propuesto de propofol de 5,5 en el sitio de efecto más un CAM de 0,9 de sevofluorano (37). Las interacciones sinérgicas se presentan cuan- do los efectos de una dosis del medicamento A o del B son menores que los que se obtendrían con la suma de la dosis de A y la de B. Por ejemplo, la probabilidad de no obtener respuesta durante la intubación se lograría con un blanco de propo fol de 10 µg/ml o con un blanco de remifentanilo de 10 ng/ml; cuando administramos ambos medi- camentos simultáneamente, podríamos deducir que se necesitaría un blanco de propofol de 5 µg/ ml más un blanco de remifentanilo de 5 ng/ml (interacción aditiva), pero lo que se observa es que se requiere un blanco de propofol de 2 µg/ml más un blanco de remifentanilo de 4 ng/ml para que no haya respuesta. Esto es lo que se conoce como interacción sinérgica o “supraaditiva” (38). La interacción antagónica se presenta cuando los efectos de una dosis del medicamento A o del B son mayores que los que se obtendrían con la suma de las dosis de A y de B. Por ejemplo, la dosis efectiva 50 DE50 para la inhibición del dolor postoperatorio se consigue con 5,8 mg de morfina o con 85 mg de tramadol. Cuando damos juntos estos medicamentos, podríamos pensar que ne- cesitaríamos 2,9 mg de morfina más 42,5 mg de tramadol (interacción aditiva), pero lo que vemos es que se siguen necesitando 5,5 mg de morfina y 80 mg de tramadol para la inhibición del dolor. Esto es una interacción infraaditiva (39).
- Esquemas de infusión manual Tradicionalmente, antes del uso del sistema TCI, se utilizaban esquemas manuales para la admi- nistración de los anestésicos intravenosos. Uno muy conocido fue el de Roberts et al. (41), en el cual disminuían progresivamente las dosis del propofol con intervalos de 30 minutos. A pesar de que el TCI y los esquemas de infusión manual proveen una adecuada anestesia (42), el primero es preferido sobre el segundo por permi- tir un control más adecuado de la profundidad anestésica y brindar una mejor estabilidad car- diovascular y respiratoria (43-45). O’Hare et al. (46), al comparar la infusión ma- nual con el TCI, encontraron un adecuado nivel de anestesia en ambos, pero el consumo de pro- pofol por el segundo fue mayor. Un estudio simi- lar fue realizado por Breslin, en el 2004, quien encontró que no había diferencia en la profundi- dad anestésica ni en el tiempo de despertar; sin embargo, el consumo del propofol por el sistema TCI fue mayor (47).
- Si requerimos hacer TIVA manual se requiere inyectar ese bolo para rellenar el V1 o volumen central y alcanzar la concentración deseada, esto es: • Concentración en sitio efector para pérdida de la conciencia en caso de hipnótico. • Concentración en sitio efector para inhibir la respuesta autonómica al estímulo quirúrgico. • Concentración en sitio efector para relajación neuromuscular si ésta se requiere.
- La dosis de carga y la elevada infusión inicial del dosis de mantenimiento se requieren porque la cantidad del fármaco que se titula debe ser igual al fármaco que es efectivamente removido del cerebro por los procesos de re-distribución y eliminación. • La concentración plasmática requerida dependerá del efecto farmacológico deseado, así como de la presencia de otros fármacos centrales activos con efecto adyuvante que favorezca la interacción farmacológica
- FASE FARMAcEúTIcA y FARMAcocINéTIcA El desarrollo de la anestesia total intravenosa está ligado estrechamente al de los sistemas de infu- sión; estos hacen que la anestesia total intrave- nosa goce de varias ventajas que la hacen funda- mental tanto en la anestesia ambulatoria como en los procedimientos de alta complejidad. Algunas de estas ventajas son: gran estabilidad hemodi- námica, profundidad anestésica más equilibrada, recuperación rápida y predecible, menor cantidad de medicamento administrado, menor contami- nación y menor toxicidad, no sólo para el pacien- te, sino también para el equipo quirúrgico (8). Cuando administramos un medicamento intra- venoso para obtener una acción específica, lo podemos hacer siguiendo las diferentes fases de administración: farmacéutica, farmacocinética o farmacodinámica (9).
- Otro de los inconvenientes en nuestras institu- ciones públicas es la disponibilidad de bombas de infusión, ya que, en el mejor de los casos, ge- neralmente se dispone de una por sala. Una al- ternativa práctica que se ha estado utilizando en varios centros de la ciudad es la mezcla de remi- fentanilo con propofol para infusión única (50). Las concentraciones plasmáticas de remifentani- lo y propofol dependen del tipo de cirugía (tabla 2). En general, después de una dosis de midazo- lam de 30 µg/kg, 5 minutos antes de la induc- ción, se requiere una concentración plasmática de 7 a 8 ng/ml de remifentanilo y de 2 a 2,5 µg/ ml de propofol, para realizar la intubación (51). Una concentración plasmática de propofol ma- yor de 1,8 µg/ml y una menor de 2,5 µg/ml son suficientes para mantener la hipnosis durante la anestesia (52,53). Una concentración plasmática de propofol infe- rior a 1,8 µg/ml con una de remifentanilo en- tre 3 y 3,5 ng/ml suficientes para extubar un paciente despierto (54,55), tranquilo y con una baja incidencia de tos.
- Si la Cpe en biofase para el propofol es de 5 μg • ml-1 y el paciente pesa 60 kg, iniciaremos con una velocidad de infusión de 0.150 μg • kg-1 • min-1 (Tiempo). Al transformarlo en volumen, nos da un volumen a pasar de 54 ml • hora-1. Es decir, pasaremos 54 microgotas por minuto por el controlador de goteo. 150 μg • kg • min x 60 min x 60 kg = 540,000 μg = 540 mg ¸ 10 mg = 54 ml/hora
- Se emplea el término de "neurolep- sia" para caracterizar el estado psico- físico, de origen farmacológico, que comprende una actitud de sedación motora, acompañada de indiferencia psíquica e hiporeflexia neurovegetati- va. Cuando por administración simul- tánea y/o sucesiva de un morfinosimil y un neuroléptico se agrega a lo ante- dicho una analgesia profunda, se com- pleta el cuadro de la NLA, en la cual no se considera la hipnosis. FOLDES opina que el término NLA debe reser- varse para aquellos casos que no se ad-ministra a los pacientes oxido nitroso, o para quienes aún recibiendo dicho gas u otro hipnótico intravenoso, reac- cionan ante el estímulo auditivo, pre- sentando o nó amnesia posteriormen- te. Ante límites tan confusos pensamos que ,se debe reservar el término de NLAT para toda ocasión en que a una NLA agregamos un hipnótico, ya sea éste fijo o volátil, líquido o gaseoso, y con el solo requisito de amnesia poste- rior. No cabe en la actualidad la dis- tinción de la NLA en tipos, pero es útil consignar con cuales drogas cumpli- mos con la condición impuesta por es- te concepto, pues las combinaciones posibles son múltiples. Clásicamente los fármacos base más utilizados son el neuroléptico droperidol, y el narcó- tico fentanil.
- Similar a la neuroleptoanalgesia pero se logra con una sola droga