Este documento resume los principios generales de la anestesia intravenosa. Explica que la mayoría de los fármacos anestésicos siguen un modelo farmacocinético tricompartimental donde se distribuyen en tres compartimentos: central, periférico rápido y periférico lento. También describe conceptos como volumen de distribución, aclaramiento y tiempo de vida media, así como las ventajas e inconvenientes de la técnica de anestesia total intravenosa.

1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA INTRAVENOSA Sesión Clínica Noviembre 2007 José Alberto Puente Barbas

2. INDICE RECUERDO HISTORICO CONCEPTOS PRINCIPIOS FARMACOCINETICOS Y FARMACODINAMICOS ASPECTOS PRACTICOS

3. I.- RECUERDO HISTORICO Fármacos intravenosos: administración i.v.(1628), opio (1657), aguja y jeringa (1853), hidrato de cloral en cirugía (1874). Tiopental sódico ( 1934 ). Propofol (1977): Revolución Anestesia intravenosa 1981 se describe que la mayoría de fármacos anestésicos tienen un comportamiento farmacocinético basado en un modelo tri- compartimental, y se crean algoritmos farmacocinéticos computerizados. Diprifusor: 1996 Ultimas décadas fármacos con tiempo de acción muy corto (remifentanilo en 1996) y desarrollos tecnológicos (bombas de infusión más exactas y seguras)

4. 2.-CONCEPTOS. TIVA: Técnica que utiliza solo fármacos intravenosos, para la inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorio. TCI: Perfusión de fármaco de tal manera que intenta alcanzar y mantener una concentración determinada de fármaco en un compartimiento corporal (Target concentration). Utiliza modelos multi-compartimetales que resultan de ecuaciones poli-exponenciales para calcular la dosis necesaria que alcanzará la concentración target. El sistema TCI puede controlar la concentración de un fármaco en cualquier compartimiento del cuerpo.

5. TIVA VENTAJAS: Altas concentraciones de O2. Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna. Analgesia residual para el postoperatorio. Inducción rápida y segura.

6. TIVA DESVENTAJAS: Los anestésicos i.v. tienen altas tasas de metabolización. Errores de administración pueden producir acumulación significativa del fármaco. Difícil regulación de dosis por la variabilidad interindividual en la farmacocinética y farmacodinamia. El despertar intraoperatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la introducción de la monitorización de la profundidad anestésica, parece haber solucionado en parte este problema.

7. 3.- FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA Farmacocinética : La relación que existe entre la dosis administrada y la concentración plasmática ( CP ). Implica los procesos de absorción, distribución y biotransformación. Farmacodinamia: Viene definida por la relación concentración plasmática - efecto clínico.

8. 3.- FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA DOSIS FARMACO BLOOD- CONCENTRATION EFECT- SITE CONCENTRATION DRUG-RECEPTOR INTERACTION CLINICAL EFFECT DISTRIBUTION METABOLISM EXCRETION

9. FARMACOCINÉTICA Administración iv Absorción 100%. Tejidos mejor perfundidos Tejidos peor perfundidos Factores que condicionan captación tisular: Perfusión tisular Gradiente de concentración Liposolubilidad Tamaño molecular Fijación a proteínas del plasma Características de los tejidos TEORIA DE LOS COMPARTIMENTOS

10. FARMACOCINÉTICA Teoría de los modelos compartimentales : Modelos matemáticos que permiten relacionar la CP con el volumen de distribución (VD) y el aclaramiento (CL). Erróneos siempre. Cada compartimento esta compuesto por tejidos con una farmacocinética similar. Modelo monocompartimental: Tras la administración el fármaco se “disuelve” en un único compartimento semejante a un recipiente

11. FARMACOCINÉTICA Teoría de los modelos compartimentales : Modelo bicompartimental: Central: plasma y tejidos ricos en vasos. Periférico: piel, músculo y grasa. Tras un bolo la CP va disminuyendo y se puede representar por una curva con 2 fases: - distribución a ( rápida ) del central al periférico. - eliminación b ( lenta ) por aclaramiento hepático, renal, metabólico y distribución lenta. Las pendientes y duración de estas fases son propias de cada fármaco.

13. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Teoría de los modelos compartimentales: Modelo tricompartimental: El fármaco se distribuye en tres espacios diferentes: Compartimiento central.( V1 ) Compartimiento periférico rápido. ( V2 ) Compartimiento periférico lento. ( V3 ) La mayor parte de los fármacos utilizados en anestesiología se “comportan” según un modelo tricompartimental

14. FARMACOCINÉTICA ¿Qué ocurre con la CP en un modelo tricompartimental ? 1º aumenta 2º va descendiendo mientras que aumenta en tejidos periféricos 3º Cuando la CP es inferior a la tisular pasa fármaco de tejidos periféricos a plasma PLASMA TEJIDOS PLASMA Efecto de fármaco desaparece (cesa su efecto clínico ) por dos mecanismos: Distribución a tejidos periféricos Biotransformación

15. FARMACOCINÉTICA VOLUMEN DE DISTRIBUCION : Volumen teórico corporal que se necesitaría para contener el fármaco en el organismo según un modelo monocorpatimental . En modelos multicompartimentales habría un VD para cada compartimento. No se corresponde con ningún espacio anatómico. Puede ser mucho mayor que el agua corporal total.

16. FARMACOCINÉTICA VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION: Volumen aparente en el cual una dosis se debería disolver para alcanzar una determinada CP. CP = DOSIS / VD Factores que influyen en VD (los mismos que influyen en la CP condicionando la captación tisular). Necesario para el cálculo de dosis en bolus ( modelo monocompartimental ). BOLO = CP × VD inicial ( V1 )

17. FARMACOCINÉTICA VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION : Para los anestésicos i.v. el plasma no es el lugar de efecto del fármaco (biofase). Mientras se distribuyen hacia la biofase también lo hacen hacia otros tejidos. Por tanto la dosis de carga no puede calcularse usando el volumen inicial de distribución ( volumen sanguíneo, V1 ) sino que debería usarse el volumen en el que se ha distribuido el fármaco cuando se ha equilibrado con la biofase ( Vdpe ). Por lo anterior tampoco debe usarse para calcular la dosis bolo la suma de todos los VD ( Vdss = V1+V2+V3 ) -> sobredosis.

18. FARMACOCINÉTICA ACLARAMIENTO ( CL ): Capacidad del organismo para eliminar un fármaco del plasma. CL = VELOCIDAD DE ELIMINACION / CP. La velocidad de eliminación depende de la CP El CL está relacionado con las mismas variables que el VD DOSIS EN PERFUSIÓN = CP X CL Este esquema de infusión sólo es útil en modelos monocompartimentales, no refleja que el fármaco puede ser eliminado ( cese efecto clínico ) por: - Distribución a compartimentos periféricos ( va ↓ ) - Biotransformación (  cte ) - SOLO OCURRE EN EL COMPARTIMENTO CENTRAL - metabolismo hepático y plasmático - eliminación renal

19. FARMACOCINÉTICA ACLARAMIENTO ( CL ): Capacidad intrínseca del organismo que se mantiene constante y no se modifica con la CP ( la Velocidad de eliminación si se modifica ) en cinéticas de primer orden . Ejemplo: - CL 1 lt./min para una CP 1 mgr./lt. VE 1 mgr./min. - CL 1 lt./min para una CP 10 mgr./lt. VE 10 mgr./min. En cinéticas de orden cero , la CP excede la capacidad de biotransformación, metabolizándose una cantidad constante por unidad de tiempo. - CL de 5 mgr./min. tanto para una CP de 1 mgr./lt. como de 10 mgr./lt.

20. FARMACOCINÉTICA TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIÓN ( T ½): Tiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante la fase de eliminación , tras finalizar absorción,con equilibrio de las CP y tisulares ( modelo monocompartimental ). T ½ = 0,639 x VD / Cl total ; relacionado directamente con el VD e indirectamente con CL. No influenciada por la dosis administrada Permite calcular: - Tiempo que debe transcurrir para conseguir eliminación total de un fármaco una vez suspendida la administración. - Tiempo necesario alcanzar la situación de estado estacionario. Los fenómenos de acumulación se explican por dos razones: - la dosificación no se ajusta al T ½. - el intervalo de administración menor que el tiempo de eliminación.

21. FARMACOCINÉTICA TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIÓN ( T ½): El T ½ tiene un valor limitado cuando se emplean modelos multicompartimentales y perfusión continua. El descenso de la concentración en plasma y en la biofase de un fármaco esta condicionado inicialmente por la redistribución y no por el CL metabólico . Excepto en infusiones de larga duración ( se alcanza el estado estacionario ) o cuando el Cl metabólico es muy alto ( remifentanilo, esmolol, mivacurio ). LA T ½ NO ES DE VALOR PARA LA DOSIFICACIÓN O PARA PREDECIR LA CP DEL FÁRMACO ( inicio del efecto y tiempo de recuperación ) EN TERAPIAS DE CORTA DURACIÓN COMO LA ANESTESIA .

22. FARMACOCINÉTICA MODELO MONOCOMPARTIMENTAL: Tras administración del fármaco se “disuelve” en un único compartiemto semejante a un recipiente. A > VD < CP y < Veloc.de eliminación ( en cinética de primer orden, con Cl constante ) t ½ eliminación aumentada ( aumenta cuanto mayor es el VD ). La mayor parte de los fármacos utilizados en anestesiología se “comportan” según un modelo tricompartimental .

23. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 MODELO TRICOMPARTIMENTAL: El cálculo de sus variables requiere complejos cálculos matemáticos y sólo suponen una estimación de la realidad. El fármaco se distribuye en tres espacios diferentes: Compartimiento central.( V1 ) Compartimiento periférico rápido. ( V2 ) Compartimiento periférico lento. ( V3 )

24. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 El compartimiento central (V1): Esta integrado por el plasma y los órganos con mayor irrigación: cerebro, corazón, riñones , recibe el 75% del gasto cardíaco. En este compartimiento esta integrado la biofase o compartimiento del efecto en el caso de los anestésicos generales y de los hipnóticos Es también donde ocurre el aclaramiento del fármaco : Aclaramiento metabólico: biotransformación hepática, eliminación renal y metabolismo enzimático. Aclaramiento intercompartimental: por el “paso” del fármaco del compartimiento central a los otros compartimentos, por gradientes de concentración.

25. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 El compartimiento periférico “rápido” (V2) o (CPR) Constituido por tejidos peor irrigados ( masa muscular ). El fármaco difunde con rapidez desde el CC. El compartimiento periférico “lento” (V3) o (CPL) Constituido por los tejidos pobremente irrigados: piel, grasa. Gran reservorio de los fármacos liposolubles: “depósito” del fármaco, incluso tras suspensión de la perfusión.

28. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Volumen en estado estacionario o de equilibrio : Cuando la concentración en los tres compartimentos se equilibra : Estado estacionario: Suma de lo volúmenes de los tres compartimentos. En esta fase la velocidad de eliminación se iguala con la de administración, no hay distribución , el descenso de la CP depende solo de la eliminación . El ↑ o ↓ de la dosis de un fármaco se corresponde con un ↑ o ↓ de igual proporción en la CP. Cálculos de volúmenes de distribución en los tres compartimentos es complicado: Directamente solo se puede calcular el CC. Resto: mediante modelos farmacocinéticas con complicadas ecuaciones, que también permiten evaluar la evolución de la CP en el tiempo considerando los tres volúmenes.

29. FARMACOCINÉTICA Vdpe: Volumen aparente de distribución en el momento del efecto máximo , o de pseudoequilibrio entre el plasma y la biofase. En el momento de máximo efecto la CP es igual a la Ce. BOLO = CT × Vdpe , donde CT es la concentración deseada en el momento de máximo efecto. Esta administración es más adecuada que las que utilizan como VD uno intermedio entre V1 y Vdss. Con esta forma de administración se compensa el paso hacia tejidos periféricos, con lo que no es necesario empezar la infusión hasta el momento en que la Ce alcance el máximo.

30. FARMACOCINÉTICA Vdpe :

31. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Evolución de la concentración de fármaco: Tras la administración en el compartimiento central (V1) comienza inmediatamente tres fases: 1ª Fase de distribución rápida a : Inmediatamente tras administración de bolo Hacia los tejidos peor irrigados: de V1 a V2 2ª Fase de distribución lenta b : Desplazamiento de fármaco a tejidos pobremente irrigados: de V1 a V3 Regreso de fármaco al plasma: de V2 a V1 3ª Fase de eliminación o Terminal: El fármaco se distribuye de los tejidos al plasma y de ahí se elimina: de V2 y V3 a V1 Decrece la concentración de fármaco mediante el Aclaramiento metabólico . Pueden aparecer los fenómenos de prolongación de efectos: procesos de remorfinización, recurarización.

33. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Tiempo de vida media dependiente del “contexto” ( VMDC ) Vida Media de eliminación de un fármaco ( T ½ ), solo es util en modelos monocompartimentales y administración de bolos. En un modelo tricompartimental tras suspender una perfusión la CP decae más rápido que la T ½ por paso de fármaco a compartimentos periféricos provocando un lento retorno de fármaco al plasma alargándose la T ½ . Ejemplo: SUFENTANILO -> tras bolo T ½ de 2,5 h y tras perfusión de 3 h T ½ de 25 h. El conocimiento exacto de la CP es muy importante para determinar el inicio y recuperación de un efecto farmacológico ( la recuperación clínica es mucho más rápida que la T ½ ). Se ha estimado que la recuperación se produce en el intervalo de reducción de la CP del 80 % al 20 %.

34. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 VMDC: Se define como el tiempo que tarda la concentración plasmática de un fármaco en disminuir al 50% después de suspender la perfusión que mantenía la CP constante . La duración de la perfusión se conoce con el nombre de contexto. Considera tres aspectos: 1 - El aclaramiento intercompartimental ( a > distribución < VMDC ) 2 - La duración de la perfusión ( a > duración > cantidad de fármaco acumulada > VMDC ). No influye cuando se llega al estado estacionario y en fármacos con elevado CL metabólico. 3 – Biotransformación ( a > eliminación <VMDC ) La VMDC no sirve para hacer una predicción del tiempo de recuperación , puesto que la CP se reduzca un 50 % no implica el fin del efecto farmacológico. Aporta una información más exacta sobre la CP que la T ½ .

37. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Tiempo de decremento dependiente del “contexto”(VMDC) Tiempo que transcurre desde que se suspende la infusión hasta que la concentración del fármaco desciende a un nivel prefijado. Estima el tiempo necesario para que desaparezca un efecto farmacológico ( recuperación de la anestesia ). Es un parámetro que implica la FC y la FD . Los sistemas actuales TCI calculan automáticamente este tiempo. Asumen que la CP o la Ce se mantienen constantes, cosa que raramente ocurre en la práctica. No son predictores absolutos, solo estimaciones matemáticas.

38. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Efecto compartimento ( biofase ): Los fármacos no ejercen su efecto en el plasma, actúa como transportador. Los efectos clínicos dependen de la unión del fármaco a su receptor, que en el caso de los hipnóticos y analgésicos están localizados en el sistema nervioso central . El lugar donde se encuentra el receptor se conoce con el nombre genérico de biofase o compartimiento del efecto. En clínica nos interesa la concentración del fármaco en la biofase más que la CP. La biofase está unida virtualmente a V1, carece de volumen físico.

39. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Efecto compartimento: La concentración de un fármaco en la biofase no se puede medir: - es inaccesible - aunque se tomen muestras de tejido, la concentración de fármaco en el entorno del receptor es distinta de la medida. La concentración en la biofase se estima con modelos matemáticos que parten del conocimiento del efecto del fármaco en el curso del tiempo ( ej.:cambios EEG ) y de la CP en equilibrio estacionario que produciría ese mismo efecto. En equilibrio no existe desfase ( histéresis ) entre CP , Ce y efecto farmacológico obtenido.

40. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Efecto compartimento: El retraso ( histéresis ) que se observa entre la administración ( CP ) y el comienzo de los efectos clínicos ( Ce ) está regulado por una constante de tiempo / velocidad : ke0. ke0: Es la velocidad en acceder y abandonar un fármaco la biofase . T 1/2 ke0 ( 0,693 / ke0 ) : Es el tiempo que transcurre para que la concentración en la biofase ( Ce ) sea el 50% de la CP que se alcanza en el equilibrio estacionario ( para fármacos en infusión continua ). Se necesitan 4-5 veces el valor de T 1/2 ke0 para alcanzar una Ce que sea el 90-95 % de la CP ( efecto pico ).

41. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Efecto compartimento: Tras la administración de un bolo , el tiempo para alcanzar la concentración máxima en la biofase ( efecto pico ) es función de la ke0 y de la farmacocinética plasmática. Interesan fármacos con ke0 elevado , así obtendremos un rápido inicio de su efecto . Con una T ½ ke0 pequeño , en poco tiempo de perfusión se alcanza la situación de equilibrio plasma- biofase (estado estacionario).

42. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 Efecto compartimento:

43. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 El valor de ke0 tiene gran importancia: - determinante del inicio del efecto - tiempo que tarda en conseguir el máximo efecto. - determinante de la duración del efecto .

44. FARMACOCINÉTICA FACTORES QUE AFECTAN A FARMACOCINETICA: Peso: Ajustar dosis en función del peso corporal total. Edad: Niños: Necesitan dosis mayores en relación a su peso corporal. VD está aumentado Ancianos: Reducir dosis ( V1 y Cl total reducidos ). Enfermedad asociada ( riñón, higado, corazón ). Variaciones interindividuales.

45. FARMACODINAMIA Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y su mecanismo de acción. Lugar de acción de los fámacos es la biofase, la FD intenta evaluar las concentraciones en la dicho lugar ( la Ce se estima, es imposible de medir ). La FD es la relación entre la CP y su efecto farmacológico (concentración en la biofase ) Esta relación puede describirse mediante un modelo sigmoideo

46. FARMACODINAMIA El tiempo de máximo efecto se corresponde con la máxima concentración en la biofase ( máxima Ce ). Para el propofol 1.7 min. y para el remifentanilo de 1.5 min. a 2 min. Se pueden estimar la Ce50 ( concentración en biofase asociada con presencia o ausencia de una determinada respuesta en el 50% de los pacientes ) y la Ce95 ( para el 95% de los pacientes ). Análogos de la CAM . Con el método TCI es posible fijar un objetivo de concentración tanto en plasma como en la biofase con la ventaja desde un punto de vista clínico de alcanzar lo más rápidamente un efecto sin riesgo de sobredosificar.

47. FARMACODINAMIA Relación concentración-efecto (curvas dosis respuestas) Efecto de los fármacos está en relación directa con el número de receptores ocupados . Alcanzando el efecto máximo (E max) cuando todos los receptores están ocupados , por mucho que se aumente la concentración de fármaco la respuesta no aumentará (pueden aparecer efectos adversos). Resultado es una curva sigmoidea. Un mismo fármaco tiene varias curvas diferentes , puesto que puede tener distintos efectos .

49. FARMACODINAMIA Potencia: Concentración de fármaco necesaria para obtener un efecto determinado. Caracterizada por la CE 50: dosis que produce el 50 % de la máxima respuesta. A < CE 50 >potencia < dosis. Se la relaciona con la dosis eficaz 50 ( DE 50 ) o la dosis que produce el 50 % del efecto, pero esta terminología es menos correcta ( implica la FC y la FD). Varia para un mismo fármaco en función del efecto que queremos medir.

50. FARMACODINAMIA Potencia: Cuanto mejor se acopla un ligando con su receptor, mayor afinidad, menor dosis. DESENSIBILIZACIÓN: tras estimulación crónica de un receptor disminuye su número ( “down regulation” ) y afinidad por sus ligandos. Se necesitan dosis mayores para conseguir el mismo efecto y disminuye Emax . HIPERSENSIBILIZACIÓN: tras el cese en la estimulación de un receptor ( uso antagonistas ). Explica los fenómenos de “rebote” ( exceso de efectos agonistas ). Hay una “up regulation” y mayor afinidad del receptor por sus ligandos.

51. FARMACODINAMIA Eficacia: El grado ( proporción del máximo efecto ) en el cual un fármaco activa un receptor se conoce como actividad intrínseca o eficacia . Es el máximo efecto farmacológico que se puede obtener. Capacidad de un fármaco para producir un efecto. No se relaciona con la potencia ni por tanto con la dosis . Se mide con el Emax ( a < Emax un fármaco es menos efectivo para producir un efecto ).

52. FARMACODINAMIA Eficacia: AGONISTA PURO: eficacia máxima ( 1 sobre 1 ). AGONISTA PARCIAL: efecto máximo menor que el agonista total. Eficacia entre 0 y 1. Administrado con un agonista total ejerce antagonismo competitivo. ANTAGONISTA PURO: eficacia de 0. - competitivo: reversible aumentando dosis agonista. - no competitivo: irreversible.

53. FARMACODINAMIA Pendiente de la curva concentr.- efecto: Relacionada con número de receptores que deben ser ocupados para producir un efecto. Curva muy vertical: pequeños cambios en las dosis producen grandes cambios en las consecuencias clínicas. En estos casos la dosificación será muy cuidadosa. Ej.: CAM haologenados y RM

54. FARMACODINAMIA Concepto de ventana terapéutica: Márgenes de CP en los que se puede alcanzar el efecto deseado sin desencadenar efectos adversos. Se define como el índice DL50 / DE50 . Cuanto mayor se este índice más seguro será el fármaco. Se obtienen mediante simulaciones y diseños experimentales con animales. Varía al cambiar los estímulos quirúrgicos, variabilidad interindividual

55. 4.- APLICACIONES CLINICAS ADMINISTRACIÓN i.v. EN BOLO: Se administra un bolus endovenoso único durante la inducción, o bien, pequeñas dosis en forma de bolus intermitentes en la inducción y mantenimiento anestésico. La administración de una dosis única de un fármaco provocaría una concentración plasmática alta e incontrolada (“pico”) con el consiguiente descenso rápido en el tiempo por redistribución (“valle”). En el momento del “pico”: mayor incidencia de efectos adversos Concentraciones insuficientes en el momento del “valle” para determinados estímulos quirúrgicos, lo que en cualquier caso, comportaría un nivel anestésico inadecuado que aumentaría la probabilidad de recuerdo al despertar.

56. 4.- APLICACIONES CLINICAS ADMINISTRACIÓN i.v. EN BOLO: l

57. 4.- APLICACIONES CLINICAS INFUSIÓN CONTINUA: Evita “picos” y “valles ” reduciendo los períodos en los que existe mal control anestésico, se reducen las cantidades de fármaco usado y es posible una recuperación anestésica más rápida. Hay que administrar bolos para adaptarse a las necesidades del paciente.

58. 4.- APLICACIONES CLINICAS BOMBAS INFORMATIZADAS. SISTEMA TCI ( bucle abierto ): Intenta alcanzar y mantener una concentración objetivo de un fármaco determinado en un compartimiento tisular. Se basa en el régimen de infusión “BET” desarrollado por Krüger-Thiemer en 1968 para un mod. tricompartimental: - bolo inicial para llenar el compartimento central. - infusión continua constante para compensar el Cl metabólico. - infusión a velocidad decreciente exponencial para compensar la distribución . Se alcanza rápidamente un efecto clínico, manteniéndolo y no sobrepasándolo.

59. 4.- APLICACIONES CLINICAS

60. 4.- APLICACIONES CLINICAS

61. 4.- APLICACIONES CLINICAS SISTEMA TCI : El uso de Ce debe hacerse con precaución en pacientes ancianos y ASA II – III . Lo más prudente es emplear incrementos graduales en la concentración hasta alcanzar el efecto deseado. Están validados en pacientes de 15 a 100 años y de 30 a 200 kgr . Es conveniente comprobar que la tasa de flujo que la bomba TCI administra se corresponde con la tasa que daríamos en infusión normal ( control de errores en el programa ). Tienen un error medio esperable de la CP programada a la alcanzada del 20% aprox . La variabilidad biológica es el mayor impedimento para la precisión. Se han probado con ketamina, etomidato, propofol, midazolán, metohexital, remifentanilo, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.

62. 4.- APLICACIONES CLINICAS SISTEMA TCI : Numerosos estudios en pacientes anestesiados para intervención quirúrgica demuestran que con TCI se logra respecto a la infusión manual: - mayor estabilidad hemodinámica - mejor control del nivel de anestesia (en ventilación espontánea) - recuperación más corta Su uso es muy útil en pacientes de edad avanzada, neurocirugía y control del dolor postoperatorio. El modo TCI no es más que un método para ajustar de modo racional las dosis de fármaco a infundir.

63. 4.- APLICACIONES CLINICAS A partir de comienzo de 1990 se desarrollan diferentes sistemas software (Stanpump, Stelpump, RUGLOOP) y se emplean diferentes terminologías para describir sus sistemas: CATIA TIAC, tritation of intravenous agents by computer CACI, Computer asisted continous infusion CCIP, Computer-controlle infusion pump TCI, “ Chaudhri S, White M, Kenny GN: Assesment of the value and pattern of use of a target controlled propofol using a target- controlled infusion system. Anesthesia 1992; 47: 551-3” En 1997, se adopta el nombre de TCI de forma consensuada ( Glass PS, Glen JB, Kenny GN, Shuttler J, Shafer SL: Nomenclature for computer- assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 86: 1430-1) El primer sistema TCI comercializado fue el Diprifusor a partir de 1996

64. 4.- APLICACIONES CLINICAS COMPONENTES DE UN SISTEMA TCI Mecanismo de infusión Paciente Microprocesador: Tiene incorporado un algoritmo matemático que en pocos segundos calcula el ritmo de infusión para alcanzar rápidamente la concentración y mantenerla. Integra datos del paciente, aplica el modelo farmacocinético, hace los cálculos matemáticos necesarios, controla y monitoriza el mecanismo de perfusión. El sistema clásico TCI incorpora infusiones capaces de llegar a 1200 ml/h con una precisión de 0.1 ml/h

66. 4.- APLICACIONES CLINICAS INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS Hay una potenciación, mayor para la analgesia que para la hipnosis. Este sinergismo determina distintas estrategias en la administración: - alta concentración de hipnótico con baja de opiáceo - concentración media de ambos ( máxima sinergia ) - baja concentración de hipnótico con alta de opiáceo Con las combinaciones de máxima sinergia se recomiendan para reducir la incidencia de efectos secundarios propios de cada fármaco.

67. 4.- APLICACIONES CLINICAS INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS Pueden plantearse otras estrategias distintas de las de máximo efecto sinérgico con objeto de: - reducir al máximo el tiempo de inicio de efecto ( se buscarán fármacos con el mayor ke0 ). - acortar el periodo de recuperación ( se buscarán fármacos con VMDC reducida ). Fármacos con baja t½ke0 no necesitan prefijar la Ce con la CP es suficiente ( remifentanilo e incluso el propofol ).Si la t½ke0 es elevada convendrá prefijar la Ce. Si la t½ke0 es elevada y se trata de un fármaco que puede producir cambios hemodinámicos importantes es más prudente prefijar la CP.

68. 4.- APLICACIONES CLINICAS INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS La dosisficación de opioides por encima del rango de la analgesia no aporta beneficios pero prolonga la recuperación de anestesia. Si no se consigue una anestesia adecuada es preferible aumentar concentración de hipnótico antes que la de opioide por encima del rango de la analgesia. Esto no se cumple con el remifentanilo. Lo mismo se aplica para los anestésicos volátiles combinados con opioides ( no usar concentraciones telespiratorias < de 0,3 – 0,5 CAM y usar BIS ). Con concentraciones de propofol < 2 µg / ml ( C50 para despertar ) es neceario usar BIS.

69. En las interacciones farmacológicas tener en cuenta el momento del “efecto pico” a la hora de sumarse los efectos. De modo que si las t½ke0 de los fármacos son semejantes el “efecto pico” de ambos fármacos se alcanza a la vez, con lo que la potenciación es mayor y habrá que reducir más las dosis para evitar sobredosificaciones , excepto si se busca una inducción con secuencia rápida.

71. 4.- APLICACIONES CLINICAS PROPOFOL EN TCI Modelo farmacocinético de Schnider en > 55 años ( Marsh no tiene en cuenta la edad, con lo que hay mayor riesgo de sobredosificar en pacientes ancianos con Cl menor ). Tiempo para el máximo efecto 1,7 min. VMDC 5 -10 min. ( en perfusiones de mas de 8 h. llega a los 40 min.). Para pérdida de consciencia en inducción CP de 1.9 a 7.7 µg / ml Para mantenimiento durante cirugía CP de 2,5 a 8 µg / ml Para despertar CP de 1 a 2,3 µg / ml La varibilidad en las CP se debe a los fármacos asociados y a las condiciones clínicas del paciente y la variabilidad interindividual.

72. PROPOFOL EN TCI

73. 4.- APLICACIONES CLINICAS REMIFENTANILO EN TCI Modelo farmacocinético de Minto ( se considera el peso y la masa corporal desprovista de grasa ). Tiempo para el máximo efecto 1,5 a 2 min . VMDC 3 – 4 min.que es independiente de la duración de la administración puesto que el acumulo en otros tejidos es casi nulo por el gran Cl metabólico que sufre por esterasas plasmáticas y tisulares. 50 % del máximo efecto depresor del EEG con CP de 11 a 15 ng / ml. Combinado con propofol se consigue un adecuado nivel de analgesia y estabilidad hemodinámica con: - 4 a 4,5 ng / ml en la inducción e intubación - 1,5 a 6 ng / ml en el mantenimiento

74. REMIFENTANILO EN TCI