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Fármacos, Placenta y Anestesia Ninguna droga incorporada al organismo crea una función nueva, sino que modifica las preexistentes  Dr. Eduardo A. Casini Hospital Italiano de Buenos Aires
Barrera ?? Circulación  FSUP : 500-700 mL/min. 80% espacios intervellosos. 10-20% GC.
Difusión Simple O 2  , CO 2  , Anestésicos, Sedantes y Narcóticos   Transporte Activo Vitaminas, Glucosa y Aminoácidos Pinocitosis   Fluidos, Solutos, Sust. Inmunológicas Poros Glóbulos Rojos y Proteínas
¿Cuáles son los factores que pueden influir sobre el pasaje de fármacos a través de la placenta?
Adrenalina Peso Molecular Solubilidad Unión Proteica Metabolismo Placentario Superficie-FSP Distancia de difusión < 600 Da. > 1.000 Da. Insulina, heparina. Liposolubilidad α -1 glicoproteína ácida < Concentraciones.  ↓ FSUP MAO, colinesterasa. Prednisona. 180-320 arterias espiraladas Edad placentaria. Eclampsia, DBT.
Ionización El pH sanguíneo venoso umbilical es 0,10–0,15 unidades más bajo que el materno.   Las drogas básicas estarán más ionizadas en la sangre fetal y las ácidas en la sangre materna.
Atrapamiento Iónico pH pH pH ↓ pH
Los fármacos insolubles en lípidos atraviesan pobremente y con dificultad la placenta, aunque tengan un bajo grado de ionización. Las drogas con alto índice de solubilidad en lípidos, bajo grado de ionización, escasa unión a las proteínas plasmáticas y bajo peso molecular, pasarán fácilmente la membrana plasmática. La mayoría de los compuestos que se utilizan en anestesia, traspasan rápidamente la placenta y pueden alcanzar el equilibrio entre la sangre materna y fetal. Esto depende de la dosis y la concentración de la droga administrada a la embarazada.
¿ Puede alterarse la farmacocinética de las drogas por los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo ?
Cardiovascular  :  Volemia-Viscocidad-Proteínas-FC-GC. Sanguíneos :  Plaquetas-Factores-Fibrinógeno Respiratorios :  VC-FR-PaCO 2 -CRF-VRE-VR Renales :  FSR-FG-RT Endócrinos :  Gonadotr. coriónica-Progesterona-Estrógenos-GABA Metabolismo : Progesterona-Estrógenos VD  ↑ Clearence  ↑ Pasaje ↑
¿ Cuáles son los factores del feto y del R.N. que influyen sobre la concentración de un fármaco administrado a la embarazada ?
Metabolismo B.H.E Shunt Masa muscular V. D. Unión proteica Drogas liposolubles, opiáceos, AL. Asfixia perinatal. Oxido-reducción, conjugación, glucoronizacón. P450. Función renal FG: 6-12 meses. FT: 2 años. α -1 glicoproteína ácida. Acidosis Agua Intra/Extracelular Peso/Superficie D ->I. 57% GC  -> placenta.
¿Cómo se comportan los fármacos utilizados y que le puede suceder a la madre, al feto y al neonato?
Anestésicos Generales   TPS : VU 30’’. Redistribución, TIN: 20’. FSUP ? Propofol : VU 5-45’. 6 mg/kg/hora y 9 mg/kg/hora. Ketamina : VU 1-6’. Hipertono y depresión.  Etomidato : 0,2-0,3 mg/kg, relación feto materna 0,5. Inhalatorios : AILV 2-5’. N 2 O VU 50-90% entre 2-20’.
Anestésicos Locales Lidocaína : 2 mg/kg IV  VU 2-3’. Epidural VU 3-5’. Jugo gástrico y orina del R.N.  Bupivacaína : similar a la lidocaína en la administración epidural. Ropivacaína : similar a la lidocaína en la administración epidural. Procaína : 4 mg/kg umbral placentario.
 
BDZ y Revertores Diazepán : 5-10 mg IV, F/M= 1,0 a los 5’, 2,0 a la hora.  Midazolám : ↓ liposol. F/M 0,76 a los 20’. Lorazepán :   ↓ liposol. F/M  3 hs. Flumazenil : 50% UP.
Opiáceos y Revertores Fentanilo :   1 µg/kg IV 10’ previos, F/M 0,31.   Epidural 150-250   µg. 30’  ↓ [F]. Alfentanilo : ↑ UP. 30  µg/kg IV  F/M 0,31. Sufentanilo : Epidural 15-20  µg  ↓ [Feto]. Remifentanilo : 0,1  µg/kg/min. perfusión IV.   Meperidina : UP 40-60%. VU 30’’- 2’ el 70% de [M].
MEPERIDINA Acido Meperidínico Hidrólisis N-Demetilación Hidrólisis NORMEPERIDINA La vida media de la meperidina es 3 horas en la mujer  embarazada y hasta 22 horas en el neonato.
Antagonistas de los Opiáceos Naloxona : vida media 60’. Nalbufina : agonista-antagonista. 0,02-0,05 mg/kg IV.
Anticolinérgicos Atropina : dosis  ↑ taquicardia variable. Glicopirrolato : amonio cuaternario Neurolépticos Fenotiazinas-Butirofenonas ↑  UP.  ↑ Liposol. VU 1,5-2’. Hipotensión arterial - ↓FSUP.
Antagonistas H2 Cimetidina : ↓ liposol., 1/3 de la [M] sin efectos en el feto. Ranitidina : ↑  ↑ ↑ no ionizada… Omeprazol : atravieza fácilmente la placenta. 50% [M]. Sin efectos. Antieméticos Metoclopramida :   ↓ PM, ↑  liposl. F/M 0,6 en 1’. Sin efectos a dosis clínicas. Ondansetrón : antagonista selectivo de 5-HT.
R.M.P. No despolarizantes Amonios cuaternarios de  ↑ PM,  ↑ ↑ ↑ ionizados,  ↓ liposolubilidad… Pancuronio Vecuronio Atracurio Rocuronio Despolarizantes Succinilcolina
Hipertensores Efedrina : VU 70% de la [M]. ↑ FSUP. Ondas EEG fetales, ↓ REM del RN hasta 2 hs… Dopamina :  ↑ FSUP sin efectos deletéreos en el R.N. Ocitócicos y Depresores del miometro  Ocitocina : atravieza, hipertono uterino,  ↓ TA…   Isoxsuprina Isoproterenol
Efectos  Adversos
Depresión fetal directa debido al pasaje de drogas a través de la placenta. Oxigenación fetal deficiente por disminución del flujo uterino.
¿ Cuándo comenzamos a prevenir ? Depresión fetal Flujo uterino
No observar efectos farmacológicos en el feto y en el neonato, no descarta el pasaje placentario de drogas.

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Placenta, fármacos y anestesia

  • 1. Fármacos, Placenta y Anestesia Ninguna droga incorporada al organismo crea una función nueva, sino que modifica las preexistentes Dr. Eduardo A. Casini Hospital Italiano de Buenos Aires
  • 2. Barrera ?? Circulación FSUP : 500-700 mL/min. 80% espacios intervellosos. 10-20% GC.
  • 3. Difusión Simple O 2 , CO 2 , Anestésicos, Sedantes y Narcóticos Transporte Activo Vitaminas, Glucosa y Aminoácidos Pinocitosis Fluidos, Solutos, Sust. Inmunológicas Poros Glóbulos Rojos y Proteínas
  • 4. ¿Cuáles son los factores que pueden influir sobre el pasaje de fármacos a través de la placenta?
  • 5. Adrenalina Peso Molecular Solubilidad Unión Proteica Metabolismo Placentario Superficie-FSP Distancia de difusión < 600 Da. > 1.000 Da. Insulina, heparina. Liposolubilidad α -1 glicoproteína ácida < Concentraciones. ↓ FSUP MAO, colinesterasa. Prednisona. 180-320 arterias espiraladas Edad placentaria. Eclampsia, DBT.
  • 6. Ionización El pH sanguíneo venoso umbilical es 0,10–0,15 unidades más bajo que el materno. Las drogas básicas estarán más ionizadas en la sangre fetal y las ácidas en la sangre materna.
  • 7. Atrapamiento Iónico pH pH pH ↓ pH
  • 8. Los fármacos insolubles en lípidos atraviesan pobremente y con dificultad la placenta, aunque tengan un bajo grado de ionización. Las drogas con alto índice de solubilidad en lípidos, bajo grado de ionización, escasa unión a las proteínas plasmáticas y bajo peso molecular, pasarán fácilmente la membrana plasmática. La mayoría de los compuestos que se utilizan en anestesia, traspasan rápidamente la placenta y pueden alcanzar el equilibrio entre la sangre materna y fetal. Esto depende de la dosis y la concentración de la droga administrada a la embarazada.
  • 9. ¿ Puede alterarse la farmacocinética de las drogas por los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo ?
  • 10. Cardiovascular : Volemia-Viscocidad-Proteínas-FC-GC. Sanguíneos : Plaquetas-Factores-Fibrinógeno Respiratorios : VC-FR-PaCO 2 -CRF-VRE-VR Renales : FSR-FG-RT Endócrinos : Gonadotr. coriónica-Progesterona-Estrógenos-GABA Metabolismo : Progesterona-Estrógenos VD ↑ Clearence ↑ Pasaje ↑
  • 11. ¿ Cuáles son los factores del feto y del R.N. que influyen sobre la concentración de un fármaco administrado a la embarazada ?
  • 12. Metabolismo B.H.E Shunt Masa muscular V. D. Unión proteica Drogas liposolubles, opiáceos, AL. Asfixia perinatal. Oxido-reducción, conjugación, glucoronizacón. P450. Función renal FG: 6-12 meses. FT: 2 años. α -1 glicoproteína ácida. Acidosis Agua Intra/Extracelular Peso/Superficie D ->I. 57% GC -> placenta.
  • 13. ¿Cómo se comportan los fármacos utilizados y que le puede suceder a la madre, al feto y al neonato?
  • 14. Anestésicos Generales TPS : VU 30’’. Redistribución, TIN: 20’. FSUP ? Propofol : VU 5-45’. 6 mg/kg/hora y 9 mg/kg/hora. Ketamina : VU 1-6’. Hipertono y depresión. Etomidato : 0,2-0,3 mg/kg, relación feto materna 0,5. Inhalatorios : AILV 2-5’. N 2 O VU 50-90% entre 2-20’.
  • 15. Anestésicos Locales Lidocaína : 2 mg/kg IV VU 2-3’. Epidural VU 3-5’. Jugo gástrico y orina del R.N. Bupivacaína : similar a la lidocaína en la administración epidural. Ropivacaína : similar a la lidocaína en la administración epidural. Procaína : 4 mg/kg umbral placentario.
  • 16.  
  • 17. BDZ y Revertores Diazepán : 5-10 mg IV, F/M= 1,0 a los 5’, 2,0 a la hora. Midazolám : ↓ liposol. F/M 0,76 a los 20’. Lorazepán : ↓ liposol. F/M 3 hs. Flumazenil : 50% UP.
  • 18. Opiáceos y Revertores Fentanilo : 1 µg/kg IV 10’ previos, F/M 0,31. Epidural 150-250 µg. 30’ ↓ [F]. Alfentanilo : ↑ UP. 30 µg/kg IV F/M 0,31. Sufentanilo : Epidural 15-20 µg ↓ [Feto]. Remifentanilo : 0,1 µg/kg/min. perfusión IV. Meperidina : UP 40-60%. VU 30’’- 2’ el 70% de [M].
  • 19. MEPERIDINA Acido Meperidínico Hidrólisis N-Demetilación Hidrólisis NORMEPERIDINA La vida media de la meperidina es 3 horas en la mujer embarazada y hasta 22 horas en el neonato.
  • 20. Antagonistas de los Opiáceos Naloxona : vida media 60’. Nalbufina : agonista-antagonista. 0,02-0,05 mg/kg IV.
  • 21. Anticolinérgicos Atropina : dosis ↑ taquicardia variable. Glicopirrolato : amonio cuaternario Neurolépticos Fenotiazinas-Butirofenonas ↑ UP. ↑ Liposol. VU 1,5-2’. Hipotensión arterial - ↓FSUP.
  • 22. Antagonistas H2 Cimetidina : ↓ liposol., 1/3 de la [M] sin efectos en el feto. Ranitidina : ↑ ↑ ↑ no ionizada… Omeprazol : atravieza fácilmente la placenta. 50% [M]. Sin efectos. Antieméticos Metoclopramida : ↓ PM, ↑ liposl. F/M 0,6 en 1’. Sin efectos a dosis clínicas. Ondansetrón : antagonista selectivo de 5-HT.
  • 23. R.M.P. No despolarizantes Amonios cuaternarios de ↑ PM, ↑ ↑ ↑ ionizados, ↓ liposolubilidad… Pancuronio Vecuronio Atracurio Rocuronio Despolarizantes Succinilcolina
  • 24. Hipertensores Efedrina : VU 70% de la [M]. ↑ FSUP. Ondas EEG fetales, ↓ REM del RN hasta 2 hs… Dopamina : ↑ FSUP sin efectos deletéreos en el R.N. Ocitócicos y Depresores del miometro Ocitocina : atravieza, hipertono uterino, ↓ TA… Isoxsuprina Isoproterenol
  • 26. Depresión fetal directa debido al pasaje de drogas a través de la placenta. Oxigenación fetal deficiente por disminución del flujo uterino.
  • 27. ¿ Cuándo comenzamos a prevenir ? Depresión fetal Flujo uterino
  • 28. No observar efectos farmacológicos en el feto y en el neonato, no descarta el pasaje placentario de drogas.