Este documento resume las principales recomendaciones del III Consenso Internacional de Sepsis y Shock Séptico de 2016 sobre el manejo anestésico de pacientes sépticos. En particular, se enfoca en los aspectos preoperatorios, intraoperatorios y las alternativas de anestesia general para estos pacientes. Resalta la importancia del monitoreo hemodinámico invasivo, el control glucémico, la ventilación protectora y el soporte hemodinámico con fluidos y vasopresores durante la cirugía.

1. TIVA EN SHOCK SEPTICO
Por: JOSE HUERTA SALVATIERRA
MR anestesiologia

2. III CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSIS
Y SHOCK SEPTICO-2016
 The European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care
Medicine
 SEPSIS: Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una
respuesta desregulada a la infección. Existe también activación temprana
de mediadores pro y antiinflamatorios así dañando sus propios órganos y
tejidos dando alteraciones no inmunológicas (cardiovascular, neuronal,
hormonal, metabólica y coagulación). Disfunción organica no se relaciona
a muerte celular.

4.  SEXO
 RAZA
 GENÉTICA
 EDAD
 COMORBILIDADES
 MEDICACIÓN
INFECCIÓN = Respuesta Regulada
SEPSIS = Respuesta Desregulada +
Disfunción Orgánica
*Considerar disfunción orgánica en
pacientes con infección.
*Infecciones especificas pueden
resultar en disfunción orgánica sin
respuesta desregulada sistémica.

5. DISFUNCIÓN O
FALLA ORGANICA
 El que actualmente se usa es
SOFA(Sequential [Sepsis-Related]
Organ Failure Assessment Score) por
ser el mas común, puntuaciones altas
están en relación a una alta
mortalidad. Este Score evalúa varios
parámetros.
 El nuevo modelo qSOFA(quick SOFA)
es un criterio simple que ayuda a la
sospecha de disfunción orgánica y
tomar decisiones. Tiene la ventaja de
no necesitar pruebas de laboratorio y
la rapidez de su uso. También ayuda a
la sospecha de posible infección en
pacientes sin sospecha previa.
SOFA ≥2 tiene
riesgo de
mortalidad 10%
en pacientes
con sospecha
de infección.

6. SHOCK SÉPTICO
 Es definido como un subconjunto de
sepsis en donde el Sistema circulatorio
y las anormalidades del metabolismo
celular son suficientes para
incrementar la mortalidad
2001-Shock séptico: Falla circulatoria aguda.
2016-Shock séptico: Diferenciar al Shock séptico
de la disfunción cardiovascular
por si sola y considerar anormalidades
celulares.
SHOCK SEPTICO:
Refractario a fluidoterapia
Sepsis
Vasopresores(para mantener PAM≥65
mmHg.)
lactato >2 mmol/l. (indica disfunción
celular)
*La asociación de Hipotensión y lactato
elevado indican juntas una disfunción celular y
cardiovascular se asocia a alta mortalidad.
>40%
mortalidad
!La primera causa de
muerte en personas
con infección es la
SEPSIS!

9. “TAKING THE SEPTIC PATIENT TO THETAKING THE SEPTIC PATIENT TO THE
OPERATING ROOM”OPERATING ROOM”
Anesthesiology Clin 28 (2010) 13-24

10. PRE - OPERATORIO
 Volumen intravascular y función cardiovascular.
 No basta con una buena PA.
 Integrar FC – GU – Ekg
 Considerar la necesidad de líquidos IV – vasopresores y/o inotrópicos.
SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

11. PRE - OPERATORIO
 Anticiparse a disfunción del TGI secundaria a la isquemia.
 Sangrado.
 Íleo riesgo de aspiración.
 SNG.
 OJO con los vasopresores.
SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

12. PRE - OPERATORIO
 Paraclínicos:
 HLG + plaquetas.
 TP – TPT
 Función renal
 Función hepática
 Electrolitos
 Gases arteriales y/o venosos
 Acido láctico
 Glicemia
SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

14. PRE - OPERATORIO
 Gases arteriales pre operatorios pueden predecir la necesidad de VM luego de la
Cx.
 NPT o NET.
 Continuar con el manejo antibiótico.
 Disponibilidad de hemoderivados.
SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

15. INTRAOPERATORIO
 Monitoreo
 Manejo de la volemia y alteraciones agudas de la PA requieren monitoreo invasivo
precoz.
 Línea arterial.
 Catéter venoso central.
 Catéter de arteria pulmonar.
 Pacientes muy seleccionados.
 Saber interpretar las mediciones.
 Temperatura
 Medidas activas y pasivas.
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16. INTRAOPERATORIO
 Inducción
 Alteración de la farmacocinética y farmacodinamia.
 Riesgo de toxicidad cardiovascular.
 Aumento en la sensibilidad de sedantes.
 Disminución de la albumina y aumento de la glicoproteína acida.
 Tener a la mano vasopresores.
 Elegir el agente en base a un análisis de riesgo beneficio.
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17. INTRAOPERATORIO
 ETOMIDATO.
 Pocos cambios cardiovasculares.
 Principal inconveniente es la supresión adrenal incluso con una sola dosis.
 Aumento de la mortalidad???
 “no debe ser el inductor de primera línea”
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18.  Incidencia de insuficiencia adrenal relativa de 76% (IC 95% 67 -87%) Vs. 51%.
 Tasa de mortalidad del 57%.
 (30% habian recibido etomidato)

19. INTRAOPERATORIO
 KETAMINA
 Propiedades simpaticomiméticas y analgésicas.
 Estimula la ventilación y bronco dilatación.
 Aumenta la producción de saliva.
 Efecto inotrópico (–) en shock tardío.
 Aumento la PIC.
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20. INTRAOPERATORIO
 Propofol y Tiopental.
 Vasodilatación sistémica e inotrópicos (–)
 Uso de vaso activos antes de la inducción puede atenuar estos efectos.
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21. INTRAOPERATORIO
 Bloqueo Neuromuscular
 Succinilcolina puede producir una respuesta hiperkalemica masiva.
 48 – 72 Hr. Quemaduras, Trauma o Ptes críticos.
 Acidosis profunda, hemorragia masiva, infecciones intraabdominales severas o miopatías.
 BMND
 Resistencia relativa por lo que requieren dosis mayores.
 Parálisis prolongada por alteración en la excreción.
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Muscle relaxants in burns, trauma, and critical illness. Int Anesthesiol Clin 2006;44(2):123–43.

22. INTRAOPERATORIO
 Injuria Pulmonar
 Aumento de la relación V/Q, shunts, espacio muerto y colapso pulmonar.
 PaFi es un buen estimador.
 < 200 SDRA.
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23. INTRAOPERATORIO
Ventilación protectora
 Bajos volúmenes (6ml/kg)
 PEEP fisiológico (5-10 cmH20)
 Hipercapnia permisiva.
Maniobras de reclutamiento alveolar
 30 cmH2O por 30 segundos.
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Effect of inspiratory time on tidal volume delivery in anesthesia and intensive care unit ventilators operating in pressure control mode. Clin Anesth 2005;17:8–15.

24. INTRAOPERATORIO
 Falla Renal.
 IRA pre-renal o NTA.
 Mortalidad > 50% si requiere diálisis.
 Terapias de protección renal con resultados ambiguos.
 Dopamina – N-acetilcisteina – Bicarbonato – Fenoldopam.
 Gasto Urinario es un pobre marcador de función renal.
 Retrasar la cirugía por hemodialisis ???
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25. INTRAOPERATORIO
 Transfusión de Hemoderivados.
 Anemia multifactorial.
 El numero de unidades transfundidas es un factor independiente de predicción. de
mortalidad.
 Los objetivos principales son aumentar el transporte de O2 y tratar coagulopatias.
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26. RECOMENDACIONES
 Una vez que la hipo perfusión tisular se ha resuelto y en ausencia de circunstancias
atenuantes, como la isquemia de miocardio, Hipoxemia grave, hemorragia aguda,
cardiopatía cianosante, o acidosis láctica, se recomienda que la transfusión de GRE se
realice cuando la Hb sea < 7 g/dl.

27. INTRAOPERATORIO
 Control Glicémico
 Paciente anestesiado no muestra signos de hipo/Hiperglicemia.
 Controversia en estudios.
 Recomendación actual es mantener niveles entre 80 y 180 mg/dl.
 Insulina exógena se ha correlacionado con un aumento en la mortalidad.
Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24
Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 2008;36:2316–21

28. INTRAOPERATORIO
 Insuficiencia Adrenal
 Hipotensión refractaria a manejo.
 Cortisol < 15ug/ml o < 9 ug/ml.
 Los efectos hemodinámicos de los esteroides exógenos puede tardar 2 – 6 horas.
 Hidrocortisona ó Fluodrocortisona.
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29. CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN CERDOS
HASTA PAM DE 40 MMHG
GRUPO FC PAM CI DO2 LACTICO SaO2
CONTROL 110+/-8 81+/-6 5.1+/-0.8 1322 1.2 87.5
SHOCK 186+/-29 43+/-6 2.9+/-0.6 748 5.9 61.6
La Anestesia Intravenosa - Sepulvera

30. CAMBIOS EN FARMACOCINÉTICA DE
FENTANILO EN CERDOS SANGRADOS A UN 40%
DE SU VOLEMIA
GRUPO V1 V2 V3 CI1 CI2 CI3
CONTROL 12.8 16.8 162 1.63 2.56 2.09
SHOCK 5.6 6.35 160 0.65 1.14 1.64
La Anestesia Intravenosa - Sepulvera

31. ALTERNATIVAS DE ANESTESIA
Propofol Infusion Associated Metabolic Acidosis in Patients Undergoing Neurosurgical Anesthesia: A
Retrospective Study - Yoon Ji Choi, M.D., Ph.D.,Min Chul Kim, M.D., Young Jin Lim, M.D., Ph.D.,
Seung Zhoo Yoon, M.D., Ph.D., Suk Min Yoon, M.D., Ph.D., and Hei Ryeo Yoon, Ph.D. J Korean
Neurosurg Soc. 2014 Aug; 56(2): 135–140. Published online 2014 Aug 31

32. ALTERNATIVAS DE ANESTESIA -
ETOMIDATO
Septic shock and anesthesia: Much ado about nothing? - Article in Journal of Anaesthesiology Clinical
Pharmacology · October 2014

33. ALTERNATIVAS DE ANESTESIA -
PROPOFOL
Septic shock and anesthesia: Much ado about nothing? - Article in Journal of Anaesthesiology Clinical
Pharmacology · October 2014

34. ALTERNATIVAS DE ANESTESIA -
DEXMEDETOMIDINA
Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm
Injury. Chin Med J (Engl). 2015 May 20

35. EN LOS PACIENTES SÉPTICOS SOMETIDOS A LA INDUCCIÓN PARA
INTUBACIÓN TRAQUEAL, ¿EL ETOMIDATO AUMENTA LOS
INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD?

36. EN PACIENTES SÉPTICOS SOMETIDOS A LA INDUCCIÓN PARA LA
INTUBACIÓN TRAQUEAL, ¿EL MIDAZOLAM ES SUPERIOR AL
ETOMIDATO EN LOS INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD?

37. EN EL PACIENTE SÉPTICO, ¿EXISTE DIFERENCIA EN EL
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL ENTRE LOS
ANESTÉSICOS VOLÁTILES O VENOSOS EN LA MORBIMORTALIDAD?