Garcia erce ja. aféresis terapéutica. Monterrey (méxico) 2008

M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Dr José Antonio García Erce
Servicio Regional de Hematología-Hemoterapia.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
VI Congreso Asociación Mexicana de Medicina Transfusional
Monterrey, 18 – 20 Septiembre 2008
Aféresis Terapéutica
¿Campo a innovar en la Medicina Transfusional?

DefiniciónDefinición INTRODUCCIÓN
La palabra aféresis es un término derivado del griego
“aphairesis” que significa “separar” o “remover”.
“La extracción de la sangre con la intención de
recoger o depleccionar componentes sanguíneos
específicos y la posterior reinfusión del resto”.
En 1914, Abel et al Universidad John Hopkins: “alivio de
síntomas en perro urémicos”.
En 1959, Skoog y Adams, “eficacia de la plasmaféresis
manual en un paciente con macrogloblulinemia de
Waldeström”.

CELULAR
IndicacionesIndicaciones INTRODUCCIÓN
“FOTOAFÉRESIS” ó FOTOTERAPIA EXTRACORPÓREA
I. Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary;
II. Enfermedad Injerto Contra Huésped;
III. Rechazo de trasplante cardiaco (u otros órganos sólidos ), y otras
HEMATÍES:
a.- Recambio: Infección protozoos: Paludismo y Babesiosis;,
Crisis drepanocítica (HbS), Talasemia Mayor, etc.
b.- Disminución concentración: Hemodilución normovolémica,
Poliglobulias, Policitemia Vera, Intoxicación CO,
Hemocromatosis o hemosiderosis, Trombosis vena central
retina.
PLAQUETAS: Trombocitemia esencial
LEUCOCITOS: Leucemias hiperleucocitósicas

HUMORAL
IndicacionesIndicaciones INTRODUCCIÓN
PLASMASEPARACIÓN
a.- Autoanticuerpos:
PTT / SHU, Sdme Guillain-Barré, Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante,
HELLP, GNF x Acs vs membrana basal, Sdme Goodpasture/ Pulmón-Riñón,
Miastenia gravis, Vasculitis reumatoideas, Esclerodermia y polimiositis, Pénfigo
vulgar resistente y bulloso grave, AR, Hipersensibilizados o Aloinmunizados anti-
HLA, Rechazo humoral TXR, Esclerosis Múltiple (Enf Dèvic)
b.- Aloanticuerpos:
EHRN ó Incompatibilidad Grupo Sanguíneo TASPE, TXR;
c.- Sustancias anómalas o anormalmente elevadas:
Sdrme hiperviscosidad MM, EW, Crioglobulinemias; Hipercolesterolemia grave;
Prurito intratable; EnfRefsum (ácido titánico); Disf(x) hepática; ó Envenenamiento por
setas u otras sustancias
INMUNOABSORCIÓN
a. Autoanticuerpos (Igs);
b. Colesterol (LDL-aféresis)

Más Indicaciones…Más Indicaciones…
Transfusion. 2008 Jun;48(6):1227-30. Epub 2008 Apr 10.

¿pero sirve para todo?¿pero sirve para todo?

¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
1.- MEJORAR LA SEGURIDAD
Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc)
INTRODUCCIÓN

Equipos para aféresis terapéutica
SEPARADORES CELULARES
- Unipunción vs Doble punción / doble Acceso
- Obtención de uni-multicomponentes.
- Hemodilución normovolémica subaguda.
- Autotransfusión predepósito.
- Transplante de Progenitores Hematopoyéticos
- Aféresis terapéutica.
USOS

Guía para el
uso clínico de
la sangre

Cobe Trima Accel
MCS+ Haemonetics
Cobe Optia
CS3000
ALYX
Amycus
Cobe Spectra

¿ Equipo ideal ?¿ Equipo ideal ?
- Sencillo de uso
- Versátil y fiable
- Intuitivo (fácil manejo, sensibilidad táctil)
- Robusto, pero ligero, portátil y manejable
- Rápida instalación y cebado
- Consuma poco líquido
- Silencioso y limpio
- Seguro y siempre disponible
Cobe Optia

2.- MEJORAR LA EFICACIA
A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética,
hemorreología, efectos 2º, etc
B)Mejor elección:
A) Pacientes (patologías)
AFÉRESIS TERAPÉUTICA

- Prevención de los riesgos que implica
- Evitar su uso injustificado
- Por ende, definir en conjunción con las áreas implicadas en
el proceso de la MT los conceptos que la justifican
- Aumento de los costos en la atención de la salud

Enfermedades tratadas por aféresis: Categoría I
ENFERMEDAD TÉCNICA
Polineuropatía desmielizante inflamatoria crónica Recambio Plasmático
Crioglobulinemia Recambio Plasmático
Síndrome de Goodpasture Recambio Plasmático
Síndrome de Guillain-Barré Recambio Plasmático
Hiperviscosidad Recambio Plasmático
Miastenia gravis Recambio Plasmático
Cs progenitoras periféricas Citaféresis
Enfermedad de Refsum (ác titánico) Recambio Plasmático
Trombosis sintomática Recambio Plasmático
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Recambio Plasmático
Hipercolesterolemia familiar RP con absorción/filtración
Leucocitosis Citaféresis
Trombocitosis Citaféresis
Drepanocitosis Citaféresis

DOCUMENTOS DE CONSENSO
COLITIS ULCEROSA
Corticodependencia Casos en los que están contraindicados los esteroides y
se inicia AZA
Alternativa previa a la cirugía en pacientes no
respondedores o que no toleran la AZA
Corticorrefractariedad En pacientes crónicamente activos
Falta de evidencia en casos de enfermedad grave
Libres de esteroides En pacientes con contraindicación de tratamiento con
esteroides o con efectos secundarios graves
Mantenimiento Alternativa previa a la cirugía en pacientes no
respondedores o que no toleran la AZA
ENFERMEDAD
CROHN
Inducción de remisión Fracaso o contraindicación de la terapia convencional
Mantenimiento Falta de evidencia

B)Mejor elección:
B) Momento inicio ¿Urgencias?

Indicaciones Aféresis Terapéuticas de Urgencia
www.aehh.org
El ajuste de las plantillas de personal que sufren muchos Servicios de
Transfusión está llevando a que la prestación de aféresis terapéutica
(recambio plasmático y citaféresis) quede con frecuencia desatendida
durante los fines de semana y días festivos por falta de personal técnico
cualificado…
, la SETS y la AEHH han elaborado la siguiente relación de
enfermedades en las que la AT (recambio plasmático o citaféresis) debe
considerarse como un tratamiento de urgencia e instituirse dentro de las
24 horas siguientes al establecimiento de la indicación.
- Envenamiento por setas, tóxicos o sobredosis de fármacos no extraíbles por
diálisis.
- Síndrome Antifosfolípido Catastrófico.
- Trombocitosis Sintomática en Síndromes Mieloproliferativos
[Trombocitaféresis].
- Hiperleucocitosis con leucostasis [Leucaféresis].
- Hiperviscosidad en Gammapatía Monoclonal.
- PTT/SHU (Anemia Microangiopática)
- Malaria y Babebiosis: Casos muy graves con parasitemia>10%
[Exanguinotransfusión]
- Drepanocitosis: Cuando haya un compromiso de un órgano por vasooclusión e
infarto o compromiso vital por síndrome toráxico agudo o ictus
[Exanguinotransfusión]
- Síndrome de Good-Pasture con Hemorragia Pulmonar.

B)Mejor elección:
C) Solución de reposición o sustitución

• Albúmina
• Inmunoglobulinas
• Proteínas de la Coagulación, p.ej. Fibrinógeno
• Urea, creatina
• Factores de la Coagulación
• Electrolitos
• Fármacos unidos a proteínas, etc
¿Qué nos llevamos con el
Recambio PlasmáticoRecambio Plasmático?
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN

Plasma vs Albúmina vs Otros
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN
«Hay que transfundir lo que haga falta, siempre que se
demuestre que hace falta» García-Erce et al. Med Clin (Barc) 2002
¿SON TODOS LOS PLASMAS IGUALES?
Inactivados, Cuarentenados o comerciales
¿ALBÚMINA al 4% ó 5%?
¿HES, Solución Salina 0,9%?

Todos los pacientes afectos de PTT idiopática diagnosticados y tratados
consecutivamente en 31 hospitales españoles acordes con un protocolo
homogéneo se incluyeron en un estudio de cohortes prospectivos. Se
reclutaron durante un período de tres años, entre Octubre 2004 y 2007.
¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?

PLASMA CUARENTENADO MEJOR QUE
INACTIVADO
CONCLUSIÓN: Nuestros resultados demuestran que el uso
de Plasma Inactivado con Azul de Metileno se asocian con
un peor pronóstico en el tratamiento de la PTT, requiriendo
mayor número de sesiones de recambio plasmático, y
exponiendo a un mayor número de riesgos no infecciosos.
¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?

SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN
CONCLUSIÓN: Los resultados comparables entre los dos
grupos tratados a partir de este pequeño ensayo sugieren que
el Recambio Plasmático con PFC inactivado fue seguro y
efectivo en el tratamiento de la PTT.

INVESTIGACIÓN
Octaplas®: alternativa al plasma, inactivación vírica con
solvente/detergente con contenido proteíco estandarizado.
Libre: riesgo infecciones víricas y bacterianas, reacciones
alérgicas, TRALI e incompatibilidad grupo.

Tek I et al. Effects of replacement fluids used for therapeutic plasma
exchange on plasma viscosity and plasma oncotic pressure.
Transfus Apher Sci. 2004 Oct;31(2):89-93.
The replacement solutions used for plasmapheresis are similar when
compared for hemorheologic effects, but we have chosen FFP because
of fewer side effects.
Arslan O et al. Effects of replacement fluids on plasma viscosity used for
therapeutic plasma exchange. Ther Apher Dial. 2004 Apr;8(2):144-7.
Tek I et al. Therapeutic plasma exchange in a single center: Ibni
Sina experience. Transfus Apher Sci 2004 Jun;30(3):181-4.
3% HES+/-5% Albumin is a feasible, well tolerated and cost effective
replacement fluid combination especially for short-term plasma ET.
Brecher ME et al. Alternatives to albumin: Starch replacement for
plasma exchange. J Clin Apher. 1997;12(3):146-53.
HES is well-tolerated and cost-effective as full or partial volume
replacement with plasma exchange. It is anticipated that the use of
HES will emerge as a standard of care in apheresis.

McLeod BC. Therapeutic apheresis: use of human serum albumin,
fresh frozen plasma and cryosupernatant plasma in therapeutic
plasma exchange. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19(1):157-67.
Ni el sobrenadante de crioprecipitado ni las mezclas de
plasma -que han sido inactivado frente a virus con detergen-
tes y solventes orgánicos- han demostrado ser superior al
plasma fresco inactivado para ninguna indicación.

B)Mejor elección:
C) Solución de reposición o sustitución
D) ¿Cuántas sesiones? ¿seguidas o alternas? Etc.

3.- MEJORAR LA RELACIÓN MULTIDISCIPLINAR
A) Protocolos y esquemas terapéuticos
B) Equipos profesionales entrenados

MEJORAR RELACIÓNMEJORAR RELACIÓN
MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR
“El plasma puede separarse de las células sanguíneas por centrifugación o
por filtración. La separación del plasma por centrifugación es realizada por
hematólogos, y su finalidad es la de separar y almacenar el plasma y los
diferentes componentes normales de la sangre, procedentes de donantes
sanos”
“creemos que la AT debe ser realizada por la especialidad
de Nefrología, y éste es el principal objetivo de este
articulo.”

Equipos profesionalesEquipos profesionales
entrenadosentrenados

GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS
CLINICAL PRIVILEGES
CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES/CONSULTOR
1.- Conocimientos detallados de los conceptos relevantes en inmunología,
MT y principios básicos de la separación, transfusión y fisiológica renovación
de los componentes sanguíneos tras extracción o intercambio;
2.- Familiaridad operativa con los instrumentos específicos utilizados en un
servicio de AT;
3.- Conocimiento detallado de las enfermedades tratadas con AT y sus
indicaciones clínicas de AT;
4.- Pericia en diferentes aplicaciones de las modalidades disponibles de AT;
5.- Habilidad en el manejo de los efectos adversos de AT; y
6.- Familiaridad con la gestión logística, financiera y de personal en la
organización de un servicio de TA.

GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS
CLINICAL PRIVILEGES
CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES
1.- Tener entrenamiento documentado en aféresis por cursos médicos de
postgrado acreditadas por sociedades de relevación; Y/O
2.- Obtener un Certificado de Especialista en Aféresis (Hemapheresis
Practitioner Certificate [HP(ASCP)]; Y/O
3.- Tener participación documentada en programas de educación
continuada especialmente relacionados con AT ofertados por ASFA,
AABB ó equivalente;
4.- Y are board certified or board eligible;
5.- Y haber participado en un mínimo de 50 AT documentadas que
incluyan 15 pacientes diferentes.

3.- MEJORAR LA RELACIÓN MULTIDISCIPLINAR
A) Protocolos y esquemas terapéuticos
B) Equipos profesionales entrenados
4.- MEJORAR LA RELACIÓN CON LA
INDUSTRIA
A)Desarrollo de equipos pediátricos
B)Desarrollo de nuevas tecnologías (filtros específicos)
C)Aplicación de nuevos productos farmacológicos:
soluciones de reposición, productos plasmáticos
(OCTAPLAS), asociación de nuevos o conocidos
principios activos (Rituximab ó Eritropoyetina)

¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS
PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ?
1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS

INVESTIGACIÓN
En la actualidad hay registrados en el Instituto
Nacional de Salud de los EE.UU. (
www.clinicaltrials.gov ) 131 ensayos clínicos –
sesenta y seis reclutando pacientes- se
identifican con el término “apheresis” ó
“apheresis therapeutical”:
- 92 con “leukoapheresis”;
- 42 con “erythrocyte apheresis” -22 sobre
hemocromatosis-;
- 36 con plasmaféresis; o 40 con “plasma exchange”
- 2con granulocytopheresis.

INVESTIGACIÓN
FASE I: RECAMBIO PLASMÁTICOS EN PTT ASOCIADO O
NO A CICLOSPORINA

INVESTIGACIÓN
“plasma exchange” FASE II: RITUXIMAB

INVESTIGACIÓN
- Otros fármacos
RC-1779 is a novel therapeutic principle reducing platelet aggregation and
thrombosis by inhibition of von Willebrand Factor (vWF).
ARC-1779 binds specifically to activated vWF and blocks the binding of vWF to blood platelets,
resulting in the inhibition of platelet-dependent clot formation at sites of arterial vessel injury,
while preserving normal platelet function and blood clotting in the remainder of the body.

INVESTIGACIÓN
- Otros entidades: MIASTENIA GRAVIS
RECAMBIO PLASMÁTICO vs GB-0998 (IgG “nipona”)

ENSAYOS CLÍNICOS
2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E
INTERNACIONALES

Song EY et al.et al. Establishment of a national on-line
registry for apheresis in Korea. Transfus Apher Sci. 2008
Apr;38(2):93-100. http://www.apheresis.or.kr
Stegmayr B et al. World apheresis registry report. Transfus
Apher Sci. 2007 Feb;36(1):13-6. www.iml.umu.se/medicin
Data from the registry shows that centers have various approaches to
apheresis. One can learn from each other's experience to reduce side
effects and improve efficacy. From these data we noted that prophylactic
Ca infusion reduced side effects.
REGISTROS NACIONALESREGISTROS NACIONALES
En FRANCIA, ITALIA, y recientemente en España

ENSAYOS CLÍNICOS
INTERNACIONALES
3.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS
(coste-eficacia, coste-efectividad ó coste-beneficio)

PROTOCOLOS “FLEBOTOMÍA”
2-3 sangrías/semana durante un mes,
• seguido de 1 sangría/semana entre 1-3 meses
hasta nivel de ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sangría/mes hasta anemización
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
• 1-2 sesión/mes durante uno a tres meses
• seguido de 1 sesión/cada 1-2 meses hasta nivel de
ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sesión/ cada tres meses hasta
anemización

Med Clin (Barc). 2006 Sep 23;127(11):409-12.

A
W
G
E
Eritrocitaféresis Terapéutica
RESULTADOS III
Paired Samples Statistics
42,774 53 5,120 ,703
38,4547 53 6,2839 ,8632
14,3245 53 1,6229 ,2229
13,4264 53 1,8876 ,2593
824,8868 53 533,1720 73,2368
137,6547 53 196,5402 26,9969
45,1509 53 40,8724 5,6143
32,1321 53 19,3580 2,6590
184,4528 53 74,0350 10,1695
152,7925 53 28,9418 3,9755
HTO_INIC
Hematocrito control
Pair
1
Hb inicial
Hb final
Pair
2
Ferritina Inicial
Ferritina al control
Pair
3
GOT_INI
GOT_CONT
Pair
4
LDH_INI
LDH_CONT
Pair
5
Mean N
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
p<0,001
p<0,001
p: 0,002
p<0,001
p<0,001
Pacientes con sobrecarga férrica

ENSAYOS CLÍNICOS
INTERNACIONALES
3.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS
(coste-eficacia, coste-efectividad ó coste-beneficio)
4.- DESARROLLO Y EXPANSIÓN DE LA
FOTOAFÉRESIS O FOTOTERAPIA
EXTRACORPOREA

FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA (FEC)
Efecto biológico del psoraleno y la luz ultravioleta A sobre las cs.
mononucleares recogidas mediante aféresis y reinfundidas
posteriormente al paciente.
Inducción de una respuesta inmune celular anticlonotípica frente a las
clonas de linfocitos T patológicos.
En 1988 primera terapia inmunomoduladora aprobada por la FDA
Tiene muy pocos efectos secundarios, prolonga la supervivencia e induce
un 50 a 75% de respuestas en pacientes con LNH T cutáneo avanzado.
FEC es un potente agente para el tratamiento del rechazo del trasplante
de órgano sólido, la enfermedad injerto contra huésped, la esclerodermia
y otras enfermedades autoinmunes resistentes al tratamiento
convencional.

1.-Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary;
2.- Tratamiento de la Enfermedad Injerto Contra
Huésped en trasplantes alogénicos de Médula
Osea o Sangre Periférica Crónico y Agudo; y
3.- Prevención y Tratamiento del Rechazo en el
trasplante cardiaco, hepático (incluido VHC),
renal (u otros órganos sólidos: FACIAL)
refractario a tratamiento.
FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA (FEC)

TRANSPLANTE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS

- En estos cincuenta años se ha avanzado un
largo camino en las AT, tanto en conocimientos,
equipamiento, seguridad y eficiencia.
- No obstante, hay que seguir innovando a través
de ensayos clínicos, protocolos conjuntos,
investigación básica, registros nacionales (e
internacionales) o cualquier otra herramienta para
discernir, ante cualquier patología, ¿qué
paciente?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿cuánto?, y ¿con
qué equipo, fármaco o solución? se va a beneficiar
más y a un mejor coste-beneficio.
COMENTARIOS

- Mientras habrá que crear unidades bien
equipadas y formados, y disponibles 24 horas, en
nuestros centros para atender a cualquier paciente
afecto de alguna de las patologías tratables.
-Hay que identificar qué pacientes son los
candidatos para más se van a beneficiar dentro de
equipos multidisciplinarios que trabajen con
protocolos consensuados, revisados
periódicamente y basados en la evidencia
disponible.
COMENTARIOS

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