Este documento resume las estrategias para reducir la transfusión de sangre en cirugía cardíaca. Describe factores de riesgo de sangrado y estrategias preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias para minimizar las transfusiones, como aumentar los niveles de hemoglobina antes de la cirugía, el uso de agentes antifibrinolíticos y mantener un alto umbral para transfundir. Concluye que la adopción de estas medidas puede reducir las transfusiones innecesarias en hasta un 75% y mejorar los resultados para los pacientes.

1. Marian Prieto Rodrigo Médico Adjunto SANGRADO MASIVO EN CIRUGÍA CARDÍACA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

6. CASO CLÍNICO . 17/oct/2008  QUIRÓFANO CIRUGÍA CARDIACA: - SV Ao + sustit. de aorta ascendente (disección yatrogénica)

7. - 9 CONC.HEMATÍES , 6 U.PLASMA FRESCO CONG. , 1 POOL PLAQUETAS , - PROTOPLEX 1200U, - rFVIIa 4,8 mg - AC. TRANEXÁMICO 1gr PRE-CPB y 2gr CPB CASO CLÍNICO - Tiempo CPB 119 minutos, CBP 2 CH

12. MORTALIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN

13. . Manejo multidisciplinario y multimodal en todo el período peri-operatorio . Elevadas tasas de transfusiones en CCV 20% del total de transfusiones en USA España: 15.000 intervenciones /año . Transfusión =  morbi-mortalidad . Adopción estrategias ahorro sangre  evitar hasta 75% tranfusiones innecesarias TRANSFUSIÓN EN CCV 17-100%CH; 15-30% de unidades de plasma 1-10% de unidades de plaquetas Shander A, et al. Sem Cardiothor Vasc Anesthesia 2005; 9:53-63 ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994 La incidencia de transfusión de sangre fue del 48% (CI95%:43-53%)

14. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS DE AHORRO DE SANGRE

15. Factores de riesgo sangrado ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE TRANSFUSIÓN EN CCV 1. Identificación de los pacientes de alto riesgo (nivel A) ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994 Factores de riesgo independientes de sangrado en CCV sexo femenino, valor de hemoglobina el día de la cirugía tiempo de CPB, sangrado postoperatorio

16. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 2. Aumento de los niveles de Hb preoperatoria . EPO (nivel A) . donación autóloga reduce incidencia tranfusiones perioperatorias Helm et al. J Card surg 1993; 8: 579-606 Laupacis A, et al. Transfus Med 1998; 8: 309-317 4 – 7 días previo a cirugía + Fe ++ y ácido fólico

17. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 3. Suspensión del tratamiento antiplaquetario tto.antiplaq.   sangrado postoperatorio en mayor o menor magnitud . interrumpir tto.antiplaquetario previo a cirugía The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Guideline Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86 tiempo de interrupción depende de potencial falta de reversibilidad excepciones  AAS (síndrome coronario agudo) vida media del fármaco

18. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 1. Mantener alto umbral de transfusión valores de Hb, Hto morbilidades del paciente escenario clínico valorar (transporte de O 2 conservado) tolerancia a la anemia  normovolemia  coloides

19. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos  -aminocaproico ac.traxenámico aprotinina efectivos en ↓ sangrado y nº transfusiones Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813 The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Guideline Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

21.  riesgo de mortalidad a largo plazo Mangano DT et al. JAMA 2007; 297: 471-79 TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE aprotinina 2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos Mangano DT et al. New Engl J Med 2006; 354: 353-365  R fallo renal (diálisis),  R IAM y fallo cardíaco,  R ictus y encefalopatía CABG surgery Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813 CCV p

22. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos  -aminocaproico ac.traxenámico derivados del a.a. lisina ligeramente menos potentes que aprotinina (nivel A) perfil de seguridad menos conocido  ¿dosis? menos coste que aprotinina efectividad dósis única de 30 mg/kg antes CBP = perfusión continua Moret E, et al. TATM 2007; 9; 134-142 inhiben la actividad proteolítica de la plasmina y la conversión del plasminógeno a plasmina

23. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 2. Agentes farmacológicos: rFVIIa hemostasia 1ª: vasoconstricción y tapón plaquetario hemostasia 1ª: coágulo de fibrina fibrinólisis: lisis del coágulo no indicación oficial por FDA en prevención sangrado en CCV mecanismo acción R de complicaciones tromboembólicas graves  30% mortalidad muy caro O’Conell KA, et al. JAMA 2006; 295; 293-298 necesarios estudios randomizados para establecer indicaciones importante valorar en cada caso riesgo-beneficio Diprose P ,et al.Br J Anaesth 2005; 95: 596-602 dosis utilizada: 30ug/kg (sangrado severo) 70 ug/kg (sangrado severo incontrolado)

24. TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE 2. Agentes farmacológicos: DDAVP análogo de arginina-vasopresina (1-desamino-8-D-argininavasopresina ) precursor FVIII (enf. Von Willebrand) para minimizar pérdida sangre y ↓ transfusiones en pacientes con disfunción plaquetaria por CBP no demostrado su efectividad en el uso de rutina en CBP The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Guideline Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

26. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN CIRUGÍA CARDÍACA CONCLUSIONES . Existe una  tasa de transfusiones en CCV . Transfusiones conllevan mayor morbimortalidad en estos pacientes . La adopción de las medidas conservadoras de sangre disponibles puede  hasta un 75% de transfusiones innecesarias . Múltiples estrategias planteadas; sólo algunas han demostrado ser realmente efectivas o tener nivel de evidencia científica adecuado . Necesarios futuros estudios randomizados para validar otras estrategias, muchas de ellas utilizadas en práctica diaria

27. MUCHAS GRACIAS