Este documento resume las indicaciones y criterios de uso de los coagulopatías adquiridas, incluyendo la seguridad y complicaciones del tratamiento. Describe los diferentes tratamientos disponibles para coagulopatías como concentrados de plasma fresco congelado, concentrados de fibrinógeno, y factores de la coagulación recombinantes como el factor VII activado. También analiza el manejo de la hemorragia en pacientes anticoagulados con warfarina u otros anticoagulantes orales directos.

1. Coagulopatías adquiridas. Indicaciones y criterios
de utilización. Seguridad y complicaciones del
tratamiento
Dr. Pere Domènech Santasusana
Servei d’Hematologia i Hemoteràpia
Hospital Universitari de Bellvitge
XVII Curso de Introducción a la
Farmacoterapia con Hemoderivados

2. n=10298
Transfusión de bolsas de sangre:
•Negro: sin transfusión
•Verde: 1 unidad
•Amarillo: 2 unidades
•Azul: 3–5 unidades
•Rojo: ≥ 6 units
Supervivencia en el pontaje coronario en
función de la transfusión de hermatíes
Koch. Ann Thorac Surg 2006;81:1650
US Social Security Death Index

3. Morbilidad y
mortalidad en el
pontaje coronario en
función de la
transfusión de sangre
o plaquetas
•línea continua: plaquetas
•línea discontinua: sangre
Koch. Critical care Med 2006; 34: 1608
Estudio observacional de cohortes
n=11963

4. The role of prophylactic fresh frozen plasma in
decreasing blood loss and correcting coagulopathy in
cardiac surgery. A systematic review
Casbard y col. Anaesthesia 2004; 59:550

5. Mannutcci. N Engl J Med 2007;356:2301

6. Mangano, D. T. et al. JAMA 2007;297:471-479.
Mortality associated with aprotinin during 5 years
following coronary artery bypass graft surgery

7. Estudio CRASH-2: ácido tranexámico en la hemorragia por traumatismo
•Randomización en las 8h del traumatismo
•Bolo 1g (10’) + infusión 1g en 8h
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096

8. Estudio CRASH-2
Mortalidad por días de randomización
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096

9. The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096
Estudio CRASH-2: criterios de eficacia y seguridad

10. Efecto del a.tranexámico sobre la mortalidad en función del
retraso de administración
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096
Estudio CRASH-2

11. Estudio retrospectivo de pacientes con hemorragia masiva e
hipofibrinogenemia adquirida: beneficio de los concentrados de fibrinógeno
Fenger-Eriksen. Br J Anaesth 2008; 101:769
Consumos 24h antes y 24h después de la administración de fibrinógeno
Concentrado de fibrinógeno

12. Fenger-Eriksen. Br J Anaesth 2008; 101:769

13. Randomizado, doble ciego
Reducción de las necesidades transfusionales postoperatorias: 2/10 vs 8/10; p=0.023:
Concentrado de fibrinógeno en la hemorragia por cistectomía radical
.FENGER-ERIKSEN. J Thromb Haemost 2009; 7: 795

14. La hemorragia grave/fatal del
politraumatizado
• La hemorragia incontrolada es la causa
principal de muerte prevenible en los
traumatismos
• En los accidentes:
– 50% de les muertes en el lugar del
accidente; más de la mitad por sangrado
– 30% de les muertes en la fase inicial de
hospitalización; más de la mitad por
sangrado

15. Gonzalez y col. J Trauma 2007; 62:112
Pacientes con politraumatismos graves con shock,
acidosis metabólica y necesidad transfusional >6u CH

20. Hemorragia Supervivencia
•Estudio randomizado prospectivo
•Pacientes con sangrado difuso tras la reversión de la HNF o con exceso de
sangrado las primeras 24h
•Sistema POC vs clásico
•n=50
Manejo de la coagulopatía tras la cirugía
cardíaca compleja
Weber y col. Anesthesiology. 2012;117:531

21. Costes acumulados
directamente relacionados con la coagulopatía
Weber y col. Anesthesiology. 2012;117:531

22. FVIIar
• Indicaciones: Episodios hemorrágicos o en
actuaciones cruentas de elevado riesgo
hemorrágico en:
– Hemofilia congénita con inhibidores
– Hemofilia adquirida
– Deficiencia congénita de FVII
– Enfermedad de Glanzmann con inhibidores o
refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Dosis:
– 90-120µg/kg cada 2-3h hasta control del sangrado

23. Johanson Vox Sang 2008; 95:1
Off-label use of recombinant factor VIIa for treatment of
haemorrhage: results from randomized clinical trials

24. F VIIa en la hemorragia masiva traumática:
metanálisis de 2 estudios controlados
Boffard y col. Transfusion 2009; 49: 240S
ARDS: s. distres respiratori agut; MOF: fracàs multiorgànic

25. Mayer, S. A. et al. N Engl J Med 2005;352:777-785
Eventos clínicamente relevantes a 90 días
F VIIar en la hemorragia cerebral

26. Hemorragia
del paciente anticoagulado

27. Reversión del tratamiento con AVK
• Vitamina K : la mejor forma de revertir
– Warfarina: 24h en revertir significativamente
– Acenocularol: 8h en revertir significativamente
– Konakion ampollas: Oral o IV lenta
• PFC
≈ 15mL/kg
– Muy poco eficiente
• Complejo protrombínico
– Indicado en el sangrado grave con necesidad de reversión
inmediata
≈50 u/kg
Monitorización del tratamiento y de la reversión del tratamiento: INR

28. Hemorragia y los anticoagulantes orales
de actividad directa (DXI i DTI)

30. DABIGATRAN
•Carbón activado oral (toma 2 horas previas).
•Hemodialisis: Elimina 62 a 68% fármaco en las 2 a 4
primeras horas.
•Plasma Fresco Congelado: No se ha demostrado útil.
•rFVIIa: No útil en control de sangrado (Si en tests exvivo y a
dosis de 100 a 500µg/kg).
•CCP: Útil en control de sangrado (ratas, dosis de 100U/kg)1
•CCPa: Útil en control de sangrado (ratas, dosis de 100U/Kg)1
Zhou et al. Stroke 2011;42:3594

31. RIVAROXABAN
•Carbón activado oral: No datos.
•Hemodialisis: No útil.
•Plasma Fresco Congelado: No datos.
•FVIIar: No útil en control de sangrado, si en tests exvivo (conejos,
150 µg/kg)1
.
•CCP: Útil en control de sangrado a dosis muy altas (ratas,
100UI/kg) 2,
útil en tests exvivo (conejos, 40U/kg)1
•CCPa: No testado frente a sangrado. Beneficio en tests exvivo3,4
Godier et al. Anesthesiology 2012; 116 (1):94-102
Zhou et al. Stroke 2013;44:771-778
Marlu et al. Thromb Haemost 2012. doi:10.1160
Eeremberg et al. Circulation 2011;124:1573-79

32. APIXABAN
•Carbón activado oral: No datos.
•Hemodialisis: No útil.
•Plasma Fresco Congelado: No datos.
•FVIIar: No datos de sangrado, si en estudios exvivo
(coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 270µg/kg)
•CCP: No datos de sangrado, si en estudios exvivo
(coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 50UI/kg)
•CCPa: No datos de sangrado, si en estudios exvivo
(coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 100UI/kg)
Escolar G et al. Circulation 2012;Abstract

33. PROPUESTA
Siegal et al. Eur Heart Journal 2012. doi:10.1093

34. FUTURO
• RIVAROXABAN Y APIXABAN 1, 2
:
- Fxa derivado plasmático y recombinante
• DABIGATRAN3
:
- Anticuerpos monoclonales específicos frente a
dabigratran
Lu et al. Blood 2008;112:362
Lu et al. J Thromb Haemost 2009;7(supp2) Abst OC-TH-107
Van Ryn et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1130

35. Muchas gracias