Este documento trata sobre la neumonía asociada a ventilación mecánica. Brevemente: 1) Es la infección nosocomial más frecuente en unidades de cuidados intensivos. 2) Se requiere que el paciente esté al menos 48 horas en ventilación mecánica para desarrollarla. 3) Aumenta la mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y los costos.

1. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DR. URIEL RUMBO NAVA
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

2. GENERALIDADES
• Infección nosocomial más frecuente en UCI.
• Intubar a un paciente incrementa el riesgo de desarrollar una
neumonía 6-20 veces.
• Se requiere que el paciente este al menos 48 hrs en
ventilación mecánica.

3. DEFINICIÓN
• Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes
infecciosos que no estaban presentes o incubándose al
momento de la intubación mecánica.

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia de 10-20%.
• Aumenta la mortalidad dos veces en los pacientes que la
desarrollan.
• Prolonga estancia hospitalaria en más del doble de tiempo.
• Incrementa los costos de atención.$DG

5. CLASIFICACIÓN
• NAV temprana (< 5 días).
• Causada por flora normal orofaringea
• Neumococo, Haemophilus, SAMS
• Mortalidad asociada baja
• NAV tardía (> 5 días).
• Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales
multiresistentes
• Pseudomonas, Acinetobacter, SAMR
• Eleva mortalidad

6. CLASIFICACIÓN
• Grupo I. <7 días, no AB previo.
• No gérmenes multiresistentes
• Grupo II. < 7 días, AB previo.
• 30% de gérmenes multiresistentes
• Grupo III. > 7 días, no AB previo.
• 15% de gérmenes multiresistentes
• Grupo IV. > 7 días, AB previo.
• 59% de gémenes multiresistentes

7. PATOGENIA
• Vías de acceso de gérmenes al pulmón.
1. Vía endógena: aspiración de secreciones orofaríngeas, foco
contíguo, diseminación hematógena foco a distancia.
2. Vía exógena: inhalación de aerosoles contaminados, circuito
del ventilador, personal sanitario, biofilm.

8. PATOGENIA

9. PATOGENIA
• Vía endógena primaria: gérmenes habituales del paciente.
• Vía endógena secundaria: gérmenes que colonizan orofaringe,
senos paranales o vía gastrointestinal.

11. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Criterios mayores.
• Fiebre > 38.2° C
• Secreciones purulentas
• Aparición de nuevas opacidades pulmonares (Rx tórax)
• Criterios menores.
• Leucocitos > 12, 000
• Leucopenia < 4, 000
• Presencia de formas inmaduras (>10%)
• Hipoxemia PaO2/FiO2 menor de 250
• Aumento de más del 10% de FiO2 con respecto a la previa
• Inestabilidad hemodinámica

12. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
• Técnias no broncoscópicas.
• Aspirado traqueal
• LBA a ciegas
• Técnicas broncoscópicas.
• LBA
• Cepillado bronquial
• Biopsias

13. DIAGNÓSTICO - CPIS
Tempertura (°C)
Igual o > 36.5 e igual o < 38.4
Igual o > 38.5 e igual o < 38.9
Igual o > 39.0 e igual o < 36.0
0 puntos
1 punto
2 puntos
Leucocitos (mm3 )
Igual o >4.000 e igual o < 11.000
< 4.000 o > 11.000
Bandas igual o > 50%
0 puntos
1 punto
Sumar 1 punto
Secreciones bronquiales
Ausencia de secreciones
Presencia de secreciones no purulentas
Presencia de secreciones purulentas
0 puntos
1 punto
2 puntos
Clinical Pulmonary Infection Score

14. DIAGNÓSTICO - CPIS
Clinical Pulmonary Infection Score
Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg)
> 240 o SDRA
Igual o < 240 y no SDRA
0 puntos
2 puntos
Rx. Tórax
No infiltrados
Infiltrados difusos o parcheados
Infiltrado localizado
0 puntos
1 punto
2 puntos
Progresión de infiltrados pulmonares
No progresión radiográfica
Progresión radiográfica (excluidos SDRA e
insuficiencia cardiaca)
0 puntos
2 puntos
Cultivo de aspirado traqueal
Cultivo negativo o gérmenes escasos
Cultivo con moderados o abundantes gérmenes
Mismo germen en Gram
0 puntos
1 punto
Sumar 1 punto

15. DIAGNÓSTICO - CPIS
• Sensibilidad de 72-85% y especificidad de 85-91%.
• Se considera diagnóstico de NAV cuando es mayor de 6
puntos.

17. BIOMARCADORES

18. TRATAMIENTO
1. Incio rápido del tratamiento antibiótico. El retrazo se asocia a
inctremento en la mortalidad. Menos de una hora de la
sospecha y deberá iniciarse posterior a la toma de cultivos.
2. Espectro, dosis de antibiótico adecuada.
3. El regimen antibiótico deberá modificarse de acuerdo a los
resultados de cultivos.

19. TRATAMIENTO
17NEUMOLOGÍAY CIRUGÍADE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005
edigraphic.com
Por otro lado, los niveles de antibióticos en tejidos in-
fectados se consideran como terapéuticos cuando las
concentraciones de droga libre es igual al menos que la
concentración inhibitoria mínima (CIM).83,84
La duración del tratamiento puede ser indicada de
manera corta (7 a 10 días) en caso de Estafilococo au-
reus y Haemophilus influenzae y larga (14 a 21) en caso
eventos de neumonía de 231 (22%) a 161 (16%) en
3,455 pacientes en la UCI con más de 48 h de ventila-
ción mecánica.
CONCLUIMOS con la presente revisión que la neumo-
nía asociada a ventilación mecánica tiene una alta y cre-
ciente mortalidad, y que las medidas tendientes a pre-
vención tales como limitación en la indicación de
Cuadro 4. Organismos responsables de NAV y tratamiento antimicrobiano recomendado.
Organismos Antibióticos
NAV inicio temprano, sin factor riesgo
Gram negativos entéricos (No Pseudomonas) Cefalosporina
Enterobacter spp Segunda generación
Escherichia coli Tercera generación no antipseudomonas
Klebsiella spp
Proteus spp O combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae Sí alergia a penicilina:
Estafilococo aureus oxacilino sensible Fluoroquinolona
Estreptococo pneumonia O clindamicina más astreonam
NAV inicio tardío
Anteriores más: Aminoglucósido o ciprofloxacina (+)
Pseudomonas aeruginosa Penicilina antipseudomonas
Acinetobacter baumanii β lactámico más inh. β Lactamasa
Ceftazidima o cefoperazona
Imipenem
Astreonam
Considerar EAMR* (+) Vancomicina
(*) Estafilococo aureus meticilino resistente.
Tomado de hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A
consensus statement, American Thoracic Society, 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711–25.

20. PREVENCIÓN
• Cuidado de la vía aérea
• Medidas posicionales
• Estrategias farmacológicas

21. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE
MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA
• Aspiración de secreciones bronquiales.
1 – Formación y entrenamiento adecuado
de manipulación de la vía aérea
Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Uso de guantes estériles
Utilización de mascarilla
Uso de gafas
Utilización de sondas desechables
Manipulación aséptica
de las sondas de aspiración
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

22. Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Hiperoxigenación en pacientes
hipoxemicos antes, entre
aspiración y aspiración y al
final del procedimiento:
Hiperoxigenación con FIO2 ≥ 85%
Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto
Frecuencia insuflación:12 resp/min (1 cada 5 seg)
de manipulación de la vía aérea
FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE
MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA

23. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE
MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Selección de la sonda:
Sonda atraumática
Diámetro maximo de la sonda: la mitad de la luz
interna del tubo endotraqueal (TET)
Aplicación y duración de la aspiración:
Aspiración al retirar la sonda
Tiempo de permanencia en el TET ≤ 15 seg
Nº de aspiraciones ≤ 3
Aspiración orofaríngea al terminar
el procedimiento
de manipulación de la vía aérea

24. HIGIENE DE MANOS
MOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES
ontacto con
ema de terapia
con secreciones u
con estas aunque
es
aspiración de
n otro paciente
se realizará con agua y jabón antiséptico si las manos
con gel hidroalcohólico si aparentemente están

25. HIGIENE DE MANOS
USO DE GUANTES
2 – Higiene de manos
La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es
clave para prevenir la NAV
No reemplaza el lavado de manos
No evita la trasmisión de microorganismos
Sólo deberíamos usar guantes cuando este
indicado. Su uso inadecuado aumenta el
riesgo de transmisión de microorganismos

26. HIGIENE BUCAL
ara eliminar la placa dental
/día (mínimo 3 veces al día)
American Association of Critical-Care Nurses 2010 )
Recomendación débil-moderada)
e
Con esponja dental
vio a la higiene bucal, control de la presión
eumotaponamiento > 20 cm H2O
ntener la cabecera elevada para realizar la
ne bucal
izar un lavado de la cavidad bucal de
a exhaustiva, por todas las zonas (encias,
ua, paladar etc.) irrigando la cavidad
al mediante una jeringa con clorhexidina
0.2%, aspirando posteriormente
uencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).

27. POSICIÓN SEMINCORPORADA
• Mantener la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados.
• Comprobar cada 8 hrs y tras los cambios posturales.
• Evitar la posición decúbito supino 0 grados.
5 – Posición semincorporada
Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º,
sobre todo en los pacientes con nutrición enteral, salvo
contraindicación ( Martindale RG et al. 2009, SCCM-ASPEN.2009).
Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales.
(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)

28. EVITAR CAMBIOS RUTINARIOS
• Tubos, filtros, circuitos.
CUMPLIMIENTO
7 – Evitar cambios rutinarios
No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos
endotraqueales
No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y
humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
(Han et al. 2010)

29. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SUBGLÓTICASiones subglóticas
rificio
pirar
el
n et al. 2005)
NDABLES
ecomendación fuerte)
Figura 5. Tubo endotraqueal con luz para aspiración de secreciones subglóticas.
El Proyecto recomienda:
Utilización del tubo endotraqueal que dispone de un orificio dorsal por
encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las

30. DESCONTAMINACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO
tubo Digestivo
Simultáneamente, se realizara administración de la combinación de
antibióticos por via digestiva:
Si el paciente tiene
sonda enteral: solución
digestiva
Se administrará 10 ml.
de la solución lavando
la
sonda antes y después
con 20 ml. de agua
1.2- ADMINISTRACIÓN DE LA SOLUCIÓN DIGESTIVA
Previo a la administración de la pasta oral
realizar higiene bucal exhaustiva con
clorhexidina 0,12%-0,2% y retirar restos de pasta
Extender la pasta oral por las distintas zonas de
la boca (encías, paladar, lengua, etc.)
mediante la aplicación directa con los dedos o
con una torunda, habiéndose colocado
previamente los guantes.
1 – Descontaminación Selectiva del
tubo Digestivo
1.1- ADMINISTRACIÓN DE LA PASTA ORAL

31. OXYGENATION GOAL: PaO2 55-80 mmHg or SpO2 88-95%
Use a minimum PEEP of 5 cm H2O. Consider use of incremental FiO2/PEEP
combinations such as shown below (not required) to achieve goal.
Lower PEEP/higher FiO2
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12
FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 14 14 14 16 18 18-24
Higher PEEP/lower FiO2
FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16
INCLUSION CRITERIA: Acute onset of
1. PaO2/FiO2 300 (corrected for altitude)
2. Bilateral (patchy, diffuse, or homogeneous) infiltrates consistent with
pulmonary edema
3. No clinical evidence of left atrial hypertension
PART I: VENTILATOR SETUP AND ADJUSTMENT
1. Calculate predicted body weight (PBW)
Males = 50 + 2.3 [height (inches) - 60]
Females = 45.5 + 2.3 [height (inches) -60]
2. Select any ventilator mode
3. Set ventilator settings to achieve initial VT = 8 ml/kg PBW
4. Reduce VT by 1 ml/kg at intervals 2 hours until VT = 6ml/kg PBW.
5. Set initial rate to approximate baseline minute ventilation (not > 35
bpm).
AARRDDSSnneett OXYGENATION
Use a minimum PE
combinations such
Lower PEEP/hig
FiO2 0.3 0
PEEP 5 5
NIH NHLBI ARDS Clinical Network FiO2 0.7 0
PEEP 14 1Mechanical Ventilation Protocol Summary
Higher PEEP/low
FiO2 0.3 0
PEEP 5 8
FiO2 0.5
PEEP 18
_______________
PLATEAU PRESS
Check Pplat (0.5 s
change in PEEP or
If Pplat > 30 cm
ml/kg).
If Pplat < 25 cm
Pplat > 25 cm H2O