1. Pediatría
Introducción
La hiperbilirrubinemia neonatal ocurre en la mayoría de los
recién nacidos y es, generalmente, benigna. La toxicidad
potencial de la bilirrubina, responsable de la ictericia, obliga a
identificar a los neonatos con riesgo de padecerla. Los riesgos de
la hiperbilirrubinemia severa son la encefalopatía y kernicterus
agudo. Para disminuir la incidencia de éstos cuadros se debe
insistir en un adecuado control previo al alta, adoptando una
conducta preventiva, aunque evitando tratamientos innecesarios.
El principal objetivo del presente, es sentar las bases del
metabolismo fisiológico de la bilirrubina en el recién nacido y dar
mención a las patologías que pueden dar origen a una
hiperbilirrubinemia neonatal.

2. Pediatría
Hiperbilirrubinemia
Neonatal

3. Pediatría
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Antecedentes
La concentración sérica en el adulto normal de bilirrubina es inferior a 1mg/100ml. Los
adultos aparecen ictéricos cuando la bilirrubina sérica es superior a 2mg/100ml, y los
neonatos aparecen ictéricos cuando la bilirrubina sérica es superior a 7mg/100ml. Entre 25
y 50% de todos los neonatos a término, y un porcentaje mayor de neonatos prematuros,
desarrollan una ictericia clínica.
Origen de la Bilirrubina
La bilirrubina se produce a partir de la degradación de las proteínas que contienen
hem. El neonato normal produce 6-10mg de bilirrubina/kg/día, en contraposición a la
producción de 3-4mg/kg/día en el adulto. EL neonato tiene mayor masa eritrocitaria por
kilogramo que el adulto, posee eritrocitos con un periodo vital de 80-90 días, y tiene una
mayor producción de bilirrubina de origen distinto a los eritrocitos senescentes.
1. La principal proteína que contiene hem es la hemoglobina eritrocitaria, que es el origen
del 75% de la producción de bilirrubina. La hemolisis eritrocitaria hace que esta
proteína esté disponible para el catabolismo. La protoporfirina del hem se oxida a
biliverdina con producción de anhídrido carbónico (CO2) (que se excreta por el pulmón)
y hierro (que se reutiliza). Esta reacción se cataliza mediante la
hemoxigenasamicrosómica. El catabolismo de 1gr de hemoglobina produce 34mg de
bilirrubina.
La liberación acelerada de hemoglobina desde los eritrocitos constituye la causa de la
hiperbilirrubinaque aparece en la isoinmunización (p. ej., incompatibilidad Rh y ABO),
en las anomalías bioquímicas de los hematíes (p. ej., déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa [G6PD] y de piruvatocinasa), en los proceso con morfología anómala de
los hematíes (p. ej., esferocitosis hereditaria), cuando se produce un secuestro (p. ej.,
equimosis y cefalohematona) y en la policitemia.
2. El otro 25% de la bilirrubina se denomina bilirrubinamarcada precoz y proviene de:
a) La degradación del hemo libre y de otras proteínas que contiene el grupohemo,
(p. ej., mioglobina, citocromos, catalasa y peroxidasa)
b) La eritropoyesis ineficaz con destrucción de los precursores eritrocitarios no
senescentes en la medula ósea.
Metabolismo de la Bilirrubina

4. Pediatría
1. Transporte. La bilirrubina se liga a la albumina para el transporte en la sangre al
hígado. La fortaleza del enlace albumina-bilirrubina es de importancia en la toxicidad
bilirrubínica. La bilirrubina ligada a la albumina no penetra, por lo general en el SNC y
no es toxica.
2. Captación. La bilirrubina se transporta a la célula hepática, pero no la albumina,
probablemente por una proteína de fijación de la bilirrubina en la superficie de la célula
hepática. Una vez en la célula hepática, la bilirrubina se fija a la ligandina (proteína-Y,
glutatión-S-transferasa B), proteína Z y otras glutatión-S-transferasas para su
transporte al retículo endoplásmico (RE) liso para la conjugación.
3. Conjugación. La bilirrubina no conjugada (indirecta) que es liposoluble, se convierte en
bilirrubina hidrosoluble (directa) mediante conjugación en la célula hepática.
a) La bilirrubinuridin-difosfato glucoroniltransferasa (UDPG-T) es inducible por el
fenobarbital y cataliza la formación de monoglucurónido de bilirrubina en el RE.
b) El monoglucuronido de bilirrubina puede ser excretado como tal, almacenado o
convertido en diglucuronido de bilirrubina en la membrana plasmática de la
célula hepática.
4. Excreción. Tras la conjugación, la bilirrubina se excreta hacia la bilis a través de la
membrana canalicular. En presencia de bacterias, particularmente
Clostridiumperfringens y Escherichiacoli, la mayor parte de la bilirrubina conjugada se
reduce a estercobilina y no se reabsorbe. Dado que el intestino es estéril en el neonato,
esta reducción no tiene lugar. El intestino neonatal contiene β-glucuronidasa que
hidroliza el glucuronido de bilirrubina, produciendo bilirrubina no conjugada,
reabsorbible.
5. Metabolismo Fetal de la Bilirrubina
a) La mayor parte de la bilirrubina no conjugada formada por el feto se elimina por
la placenta hacia la circulación materna.
b) La conjugación de la bilirrubina en el feto está limitada debido al menor flujo
sanguíneo hepático fetal, la menor ligandina hepática y la menor actividad de la
UDPG-T. La bilirrubina conjugada se excreta al intestino fetal y por lo general se
hidroliza y reabsorbe. Los RN afectos de una enfermedad hemolítica pueden
presentar mayores concentraciones de bilirrubina conjugada en el nacimiento.
c) La bilirrubina se encuentra normalmente en el líquido amniótico a las 12
semanas y por lo general desaparece a las 37 semanas de gestación. Se encuentra
una mayor cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico en la enfermedad
hemolítica del neonato y en la obstrucción intestinal fetal por debajo de los
conductos biliares.

5. Pediatría
Hiperbilirrubinemia Fisiológica
La mayoría de los neonatos desarrollan una bilirrubina no conjugada sérica superior
a 2mg/100 ml durante la primera semana de vida. La concentración aumenta por lo general
en los RN a término hasta un máximo de 6-8mg/100ml a los 3 días de vida y luego
disminuye. Un aumento a 12mg/100 ml está en el rango fisiológico. EN los RN prematuros,
el máximo puede ser de 10-12 mg/100 ml al quinto día de vida, aumentando posiblemente a
más de 15 mg/100 ml sin anormalidad especifica alguna del metabolismo de la bilirrubina.
Pueden no observarse concentraciones inferiores a 2mg/100ml hasta un mes de vida tanto
en los RN a término como en los pretérmino. Esta es la denominada ictericia fisiológica. Es
causada por una mayor carga de bilirrubina presentada a las células hepáticas, por la
dificultad de eliminación de la bilirrubina del plasma y por la alterada conjugación y
excreción de la bilirrubina.
Todos estos problemas son transitorios en la hiperbilirrubinemia fisiológica; sin
embargo, existen ciertas alteraciones en las que las concentraciones de bilirrubina
consideradas normalmente en el rango fisiológico pueden ser patológicas. La ictericia
fisiológica se atribuye a los siguientes mecanismos:
 Mayor producción de bilirrubina debido a:
1. Mayor volumen eritrocitario/kg y menor vida media de los eritrocitos (90 días, en
comparación con los 120 días) en el recién nacido comparado con el adultos.
2. Mayor eritropoyesis ineficaz y mayor recambio de las proteínas que contienen el
grupo hemo diferentes de la hemoglobina.
 Mayor circulación enterohepática
1. Debido a la mayor concentración de β-glucuronidasa en el intestino. El
predomino de monoglucuronido de bilirrubina frente al diglucoronido, a la menor
flora intestinal y a la menor motilidad intestinal con evacuación lenta del
meconio, rico en bilirrubina.
 Defectuosa captación de bilirrubina del plasma, como consecuencia de:
1. Menor concentración de ligandina
2. La unión de la ligandina con otros aniones.
3. Menor ingesta calórica durante las primeras 24-72 horas.
 Conjugación defectuosa debida a:
1. Menor actividad UDPG-T.
2. Menor actividad de la UDP-glucosa-deshidrogenasa.
 Menor excreciónhepática de bilirrubina.

6. Pediatría
HiperbilirrubinemiaNo Fisiológica
Puede ser fácil distinguir la hiperbilirrubinemia no fisiológica de la fisiológica. En los
recién nacidos prematuros pequeños enfermos, incluso una concentración de bilirrubina en
el rango fisiológico puede causar quernictero. Las siguientes situaciones sugieren una
hiperbilirrubinemia no fisiológica y requieren investigación.
Situaciones Generales
1. Ictericia clínica antes de las 24 horas de edad.
2. Cualquier elevación de la concentración sérica de bilirrubina que necesite
fototerapia.
3. Aumento de la concentración de bilirrubina sérica superior a 0.5mg/dl/h
4. Signos de enfermedad subyacente (vomito, letargia, problemas de alimentación,
pérdida de peso excesivo, apnea, taquipnea o labilidad térmica)
5. Ictericia persistente después de 8 días en el recién nacido a términos o de 14 días
en el prematuro.
Historia
La historia puede sugerir una causa no fisiológica de la ictericia.
1. Una historia familiar de ictericia, anemia, esplenectomía o enfermedad precoz de la
vesícula biliar sugiere anemia hemolítica hereditaria, como la esferocitosis o déficit de
G6PD.
2. Un hermano anterior afecto de la ictericia o anemia sugiere incompatibilidad de grupo
sanguíneo, ictericia por leche materna o Síndrome de Lucey-Driscoll.
3. Orígenes étnicos o geográficos asociados a hiperbilirrubinemia (este de Asia, griegos e
indios norteamericanos).
4. Una historia de enfermedad hepática en la familia o en un hermano puede sugerir
galactosemia, deficiencia de α-1-antitripsina, tirosinosis, hipermetioninemia,
enfermedad de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II o la fibrosis quística.
5. La enfermedad materna durante la gestación puede sugerir una infección vírica
congénita o toxoplasmotica. Los hijos de madre diabética tienden a desarrollar
hiperbilirrubinemia.

7. Pediatría
6. El uso materno de algunos fármacos puede interferir con la unión de la bilirrubina a la
albumina, lo que produce un aumento de su toxicidad con concentraciones
relativamente bajas (las sulfonamidas) o bien pueden causar hemolisis en un recién
nacido deficitario en G-6-PD (sulfonamidas, nitrofurantoina y antimaláricos).
7. La historia del trabajo de parto y del parto puede demostrar un traumatismo que puede
asociarse a hemorragia extravascular y hemolisis. El empleo de oxitocina o
bupivacainadurante el trabajo de parto puede asociarse a hiperbilirrubinemia
neonatal. Los recién nacidos asfícticos pueden presentar bilirrubinas altas debido a la
incapacidad del hígado para procesar bilirrubina o a la hemorragia intracraneal. El
pinzamiento tardío del cordón puede asociarse a policitemianeonatal e ictericia. La
prematuridad se asocia a una exageración de la hiperbilirrubinemia fisiológica.
8. La historia del recién nacido puede demostrar una escasa ingesta calórica, lo que
disminuye la movilidad intestinal y aumenta la resorción de bilirrubina desde el
intestino. La escasa ingestacalórica también puede disminuir la captación de
bilirrubina por el hígado. Los vómitos pueden asociarse a la sepsis, estenosis pilórica o
galactosemia. Las deposiciones tardías o infrecuentes pueden ser causadas por una
obstrucción intestinal, pudiendo estar incrementada la resorción de bilirrubina.
9. Lactancia materna. Debe distinguirse entre ictérica por leche materna e ictericia
asociada a la lactancia materna.
 La Ictericia por Leche Materna aparece en alrededor de un 2-4% de los recién
nacidos alimentados naturalmente. La ictericia es de aparición tardía. Tras el
tercer día, en lugar del usual descenso de la bilirrubina sérica, la bilirrubina
continua aumentando y puede alcanzar concentraciones de 10-30mg/10ml a los
14 días de edad. si se continúa la lactancia materna, las concentraciones
seguirán elevadas y luegodescenderán lentamente a las 2 semanas de edad,
regresando a la normalidad a las 4-12 semanas de edad. si se interrumpe la
lactancia materna, la bilirrubina disminuirá rápidamente al cabo de 48 horas. si
se reinicia la crianza, la bilirrubina puede aumentar 2-4 mg/ml, pero
generalmente no alcanzara el valor previo. Estos recién nacidos muestran una
buena ganancia ponderal tienen unas pruebas de la función hepática normales y
no dan pruebas de hemolisis.
Las madres de niños con síndrome de ictericia por leche materna tienen una tasa
de recidiva del 70% en futuros embarazos. Se desconoce el mecanismo, pero se
considera que la causa es la presencia de un factor (o factores) no identificados en
la leche materna que interfiere con el metabolismo de bilirrubina. Por otra parte,
en comparación con lactantes alimentados con formula, es más probables que los

8. Pediatría
niños alimentados con formula, es mas probable que los niños alimentados al
pecho presentan una disminución de la circulación enterohepática debido a que
ingiere la β-glucuronidasa presente en la leche materna; además, la colonización
por bacterias intestinales que transforman la BC en urobilinoides es más lenta y
eliminan un menor volumen de heces. Se han publicado algunos casos de
kernicterus en recién nacidos a términos, por lo demás sanos, alimentados sanos.
 Ictericia por Lactancia Materna. Los recién nacidos alimentados naturalmente,
es probable que presenten concentraciones de bilirrubina ligeramente superiores
a 1os recién nacidos alimentados con formula. Las diferencias en las
concentraciones de bilirrubina no son clínicamente significativas. En recién
nacidos alimentados al pecho la incidencia de valores máximos de bilirrubina
superiores a 12mg/dl es del 12-13%. Se considera que el principal factor
responsable de esta ictericia es la menos ingesta de leche, lo que produce un
aumento de la circulación enterohepática.
Exploración
La ictericia se detecta ejerciendo presión con el dedo y observando el color de la piel y
del tejido subcutáneo. La ictericia progresa en dirección cefalocaudal. Los valores más
elevados de bilirrubina se asocian a ictericia por debajo de las rodillas y en las manos. No
obstante, la inspección ocular no es un indicador fiable de la concentraciónsérica de
bilirrubina
Existen patologías que están relacionadas a la producción de ictericia no fisiológica
en recién nacido, por lo tanto, en el examen físico pueden sugerir la causa de la ictericia no
fisiológica. Debe examinarse al niño acerca de:
1. Prematuridad
2. Pruebas de bajo peso para la edad gestacional (BPEG), que puede asociarse a
policitemia e infección in útero.
3. Microcefalia, que puede asociarse a infecciones intrauterinas
4. Sangre extravascular: hematomas, cefalohematomas u otras hemorragias
encapsuladas.
5. Palidez asociada a anemia hemolítica o pérdida de sangre extravascular.
6. Petequias asociadas a infección congénita, sepsis o eritroblastosis
7. Hepatoesplenomegalia asociada a anemia hemolítica, infección congénita o
enfermedad hepática
8. Onfalitis.
9. Coriorretinitis asociada a infección congénita
10. Hipotiroidismo

9. Pediatría

10. Pediatría
Conclusión
El recién nacido tiene predisposición a la producción de
bilirrubina y deficiente posibilidad de eliminarla. La
consecuencia de este desequilibrio es la
hiperbilirrubinemianeonatal.
Su manifestación clínica es la coloración amarillenta de piel
y mucosas denominadaictericia.
La hiperbilirrubinemia es habitualmente de curso benigno
pero dada la toxicidad de la bilirrubina, se debe controlar a
los recién nacidos para detectar aquellos que pueden
desarrollar hiperbilirrubinemia severa, encefalopatía
bilirrubínica aguda en las primeras semanas de vida o
kernicterus como secuela crónica
Anexo

11. Pediatría
Artículos Científicos:Hiperbilirrubinemia Neonatal
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=16292
12 de diciembre 01 | Neonatología
Niveles de Bilirrubina a las 72 Horas en Recién Nacidos Alimentados al Pecho y
con Fórmula
En este estudio se demostró que los recién nacidos alimentados al pecho tenían niveles de
bilirrubina a las 72 horas mayores que otro grupo similar alimentado con fórmula. Este
hallazgo no tuvo consecuencias clínicas o terapéuticas para los recién nacidos afectados.
Dres. Hintz S.R, Caylord T.D. y col.
Un grupo de investigadores norteamericanos realizaron un estudio prospectivo
multicéntrico para evaluar el impacto relativo de distintos factores maternos y del recién
nacido en relación a los niveles séricos de bilirrubina a las 72 horas en 2 grupos con diferente
alimentación: específica o con fórmula.
En 12 diferentes centros en los que se realizó el estudio se seleccionaron recién nacidos
por cesárea (para asegurar una hospitalización de 3 días), con peso de nacimiento mayor a
2500 gramos, edad gestacional mayor a 37 semanas y sin ninguna patología neonatal.
El grupo de estudio consistió en 66 recién nacidos alimentados al pecho y fueron
controlados 210 recién nacidos alimentados con fórmula. A todos ellos se les realizó una
determinación en aire espirado de monóxido de carbono (como índice de producción de
bilirrubina) entre las 2 y 8 horas de vida. Además se les realizó además, una bilirrubina sérica
a las 72 +- 12 horas.
La concentración de monóxido de carbono no fue diferente entre ambos grupos.

12. Pediatría
El nivel de bilirrubina fue significativamente mayor en aquellos recién nacidos
alimentados al pecho en comparación con los que recibieron fórmula (8.5 +- 3.4 mg % contra
6.7+- 3.4 mg%). El grupo alimentado al pecho también tuvo una diferencia significativa en
cuanto a una mayor pérdida de peso en relación al nacimiento.
Los niveles de bilirrubina mayores se asociaron con sexo masculino, ausencia de
meconio de líquido amniótico, y con aquellos recién nacidos cuyas madres presentaron
diabetes insulino dependiente o eran hipertensas.
No hubo diferencias entre ambos grupo en cuanto a la necesidad de terapéutica:
luminoterapia o exanguinotranfusión.
Los autores concluyen diciendo que si bien los recién nacidos alimentados al pecho
presentaron mayores niveles de bilirrubina a las 72 horas, no requirieron tratamiento. La falta
de diferencia en cuanto a los niveles de monóxido de carbono de ambos grupos puede deberse
al momento en que se realizó la determinación o puede ser sugestivo que el aumento de la
producción de bilirrubina temprano no es un factor importante en cuanto a la ictericia que se
observa en los recién nacidos alimentados al pecho.
Comentario:
La ictericia del recién nacido continua siendo un problema importante tanto para el
pediatra general como para el neonatólogo. Es la causa más frecuente de reingreso hospitalario
luego del alta.
La ictericia denominada fisiológica se observa generalmente durante el 3º y 5º día de
vida y es el resultado de distintos factores: Cese de la función placentaria, incapacidad de la
conjugación de la bilirrubina por inmadurez de los sistemas enzimáticos hepáticos,
disminución de la captación hepática, mayor volumen de glóbulos rojos con una menor vida
media y aumento de la circulación entero hepática.

13. Pediatría
Si bien la ictericia severa y que requiere tratamiento en general se debe a causas no
fisiológicas tales como enfermedad hemolítica, cefalohematomas, etc. Estádemostrado que
recién nacidos aparentemente sanos presentan riesgo de ictericia importante y aun kernicterus.
Distintos trabajos han confirmado que recién nacidos alimentados al pecho en
comparación con aquellos que reciben fórmula presentan: a) mayor incidencia de ictericia, b)
mayor severidad de la misma y c) la duración puede extenderse por semana y a veces meses en
algunos casos.
Hace unos años se había hecho una distinción entre la ictericia asociada a la
alimentación al pecho en los primeros 2 a 4 días de vida con aquellas que aparecía al 4 al 7 día
de vida. En la actualidad las evidencias para considerar esta distinción como útil son
discutibles. De los distintos factores que pueden jugar un rol en la fisiopatología de la ictericia
neonatal asociada a la alimentación al pecho, el que tiene mayor importancia es el aumento de
la reabsorción intestinal de bilirrubina.
En estos tiempos en los que los pediatras recomendamos enfáticamente la alimentación
al pecho, es necesario continuar estudiando los mecanismos biológicos que se relacionan con
las distintas modalidades de la ictericia en el recién nacido.

14. Pediatría
Bibliografía
http://es.scribd.com/doc/7350512/19/Epidemiologia
Raquel Nascimento Tamez, Maria Jones Pantoja Silva.
Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatal. Ed. Médica Panamericana, 2008
Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales.Elsevier
España, 2005