Trastorno de Pánico.pptx

1. Trastorno de pánico
Iván David Pinzón Yazo
Residente psiquiatría general
Pontificia Universidad Javeriana

2. Características
clínicas
DSM-5
A. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de
malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante
este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia
cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
(separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”.
13. Miedo a morir

3. Características
clínicas
DSM-5
Notas:
● Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej.,
acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto
incontrolable).
● Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas
requeridos. La aparición súbita se puede producir desde un estado
de calma o desde un estado de ansiedad.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o
los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupaciones continua acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un
ataque de corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a
evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las
situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

4. Prevalencia anual: 1,1 - 2,7% (♀2:1♂ //24 años)
Agorafobia y trastorno de pánico: 95%
La mayoría de ataques son provocados por la
exposición a un estresor identificable o señales
internas (pensamientos, imágenes,
sentimientos o sensaciones corporales)
Teatros, supermercados, restaurantes, tiendas,
trenes, aviones, subterráneos, conduciendo un
automóvil, caminando por la calle, estando solo
en la casa o lejos de ella.
Características
clínicas

5. PROCESO
Situación es gatillo
Hipervigilancia
sensaciones corporales
Respuesta autonómica
(hiperactividad)
Miedo a futuros ataques
de pánico
Catástrofe física, mental o
conductual
Percepción de pérdida de
capacidad de control
Búsqueda de escape -
evitación - etc

6. 60% tiene otro trastorno
Depresión mayor, ansiedad generalizada, fobia
social, fobias específicas, TPEPT , TOC,
distimia, abuso de sustancias, trastorno de
personalidad
Hospitalizaciones recurrentes (7x)
Condiciones médicas: enfermedad cardíaca,
hipertensión, asma, úlceras y migrañas
Tasas más altas de mortalidad (riesgo
cardiovascular y cerebrovascular,
especialmente en hombres)
Comorbilidades

7. Teoría cognitiva

8. Descripción del
modelo
Los ataques de pánico son una respuesta al
miedo y los procesos psicógenos son los
responsables de la aparición y persistencia del
pánico
Clave del proceso cognitivo: activación
automática.
Los procesos para hacer frente a una mayor
ansiedad y la anticipación al pánico:
persistencia de la enfermedad.

9. Modelo
cognitivo
del
trastorno
de
pánico
Los ataques de pánico son una respuesta al
miedo y los procesos psicógenos son los
responsables de la aparición y persistencia
del pánico
Los procesos para hacer frente a una mayor
ansiedad y la anticipación al pánico:
persistencia de la enfermedad.
Clave del proceso cognitivo: activación
automática.
Beck
y
Clark
(finales
de
los
80s)

10. Activación y
atención
Cambios en estados internos:
Ocurrencia o intensificación de ciertas
sensaciones físicas o procesos mentales
(estímulos externos)→ Percibidos como
amenazantes
Hipervigilancia a las sensaciones
Proceso de detección temprana es automático
y no-consciente

11. Activación
esquemática
Sensación interna Esquema de amenaza fisiológico/mental
Opresión en el pecho, dolor, palpitaciones Creencia de vulnerabilidad a los ataques cardíacos
Falta de aire, sensación de sofoco, respiración irregular Creencia de posible asfixia y muerte
Mareos, aturdimiento, sensación de desmayo Creencia de perder el control y hacer algo vergonzoso o de
volverse loco, o la presencia de un tumor cerebral
Náuseas, calambres abdominales Creencia de vómito incontrolable
Entumecimiento, hormigueo en las extremidades Creencia de tener un ACV
Inquieto, tenso, agitación Creencia que los síntomas son indicación de la pérdida de
control que podría llevar a un severo ataque de pánico y la
eventual pérdida de la función
Se siente inestable, temblor Creencia que los síntomas indican una pérdida de control y
son a menudo un precursor de pánico severo
Olvidadizo, falta de atención, pérdida de concentración Creencia de perder el control sobre el funcionamiento
mental, que lo lleve a perder la función cognitiva
Sensación de irrealidad, despersonalización Creencia que los síntomas pueden indicar un ataque o de
volverse loco

12. Malinterpretaciones catastróficas
Muerte - Pérdida de control - Acciones humillantes ante los demás -
Experimentar un nuevo ataque
Círculo vicioso:
Malinterpretación catastrófica → intensificación de sensaciones fisiológicas o mentales → Intentos
de escaparr
Activación de los esquemas de amenaza + Malinterpretación de las sensaciones corporales =
Dominan el procesamiento de información e inhiben la capacidad para generar alternativas realistas,
plausibles y dar interpretaciones benignas del miedo.
Pérdida de capacidad de revaluación: Persistencia de la ansiedad en el pánico.

13. Otros procesos elaborativos
secundarios
Ataques de pánico recurrente: El individuo piensa en la ansiedad como una experiencia cada vez
más escalada e incontrolable que aprende a temer
Aprensión y preocupación sobre creciente ansiedad y recurrencia
Evasión agorafóbica y conductas de búsqueda de seguridad contribuye a la persistencia y al
aumento de la severidad del trastorno de pánico.
Terapia cognitiva:
Corregir la disociación entre los dos niveles de procesamiento --> interpretación más benigna de las
sensaciones interoceptivas antes temidas.

14. Sesgo atencional
Mayor sesgo atencional hacia los
estímulos relevantes para el pánico
que a otros estímulos
amenazantes,
Propensión a dar explicaciones
negativas a las sensaciones
internas: Mejoran con el
tratamiento.

15. Hipótesis centrales
Hipótesis Enunciado
Hipersensibilidad interoceptiva Atención selectiva e hipervigilancia de las sensaciones somáticas y mentales internas
Vulnerabilidad esquemática Mayores creencias sobre la peligrosidad de las sensaciones fisiológicas o mentales
Malinterpretación catastrófica Mala interpretación de sensaciones corporales y mentales (catástrofe física, mental o
social inminente). La producción de las malinterpretación aumentarían los síntomas y
su corrección evitarían los ataques.
Amplificacioń interoceptiva Producción de malinterpretación catastrófica aumentaría la intensidad de las
sensaciones temidas en estados de pánico.
Disociación Disminución de la capacidad de emplear pensamiento reflexivo de orden superior
para generar interpretaciones más realistas y benignas de sus sensaciones internas.
Búsqueda de seguridad Evitación y conductas de búsqueda de seguridad intensifican la ansiedad y los
síntomas de pánico

16. Evaluación cognitiva y evaluación de casos
Diagnóstico y medición de síntomas
- SCID-IV o ADIS-IV
- BAI
- Cuestionario de cogniciones
agorafóbicas (ACQ)
- Cuestionario de Sensaciones
corporales (BSQ)
- Inventario de mobilidad para
agorafobia (MI)
- Albany Panic and Phobia
Questionnaire (APPQ)
● Contexto y frecuencia del pánico
● Aumento de la sensibilidad y la vigilancia de
las sensaciones corporales/mentales
● Malinterpretaciones catastróficas
● Creencias, aprehensión e intolerancia a la
ansiedad y malestar
● Escape, evitación, búsqueda de seguridad y
otras estrategias cognitivas y conductuales
● Accesibilidad de esquemas de reevaluación
● Resultado de los ataques de pánico -
sensación de seguridad y capacidad de
afrontamiento percibida.

17. TCC
Objetivos
1. Reducir la sensibilidad o responder a
sensaciones físicas o mentales relevantes.
2. Disminuir la mala interpretación catastrófica y
esquemas de amenaza.
3. Mejorar las capacidades de reevaluación
cognitiva que resultan en la adopción de una
explicación alternativa más benigna y realista
para síntomas molestos
4. Eliminar la evitación y otras conductas
desadaptativas
5. Aumentar la tolerancia para la ansiedad o
malestar y restablecer un sentido de seguridad
Enfoque de 8-12 sesiones

18. TCC
Componentes
● Educación en el modelo de terapia
cognitiva de ánico
● Activación esquemática e inducción de
síntomas
● Reestructuración cognitiva de la
malinterpretación catastrófica
● Prueba de hipótesis empírica de
explicación alternativa
● Exposición in-vivo gradual
● Tolerancia a los síntomas y
reinterpretación de seguridad
● Prevención de recaídas
● Reentrenamiento respiratorio (opcional)

19. Psicoeducación
Primera entrevista:
- Educar al paciente sobre la explicación de los ataques recurrentes de pánico
- Factores desencadenantes, sensaciones físicas, malinterpretaciones catastróficas, respuestas
de evitación.
- Exploración acerca del episodio (discurso socrático)
- Interpretación que el paciente le da a estos síntomas.
- Completar junto al paciente el "circulo vicioso"
Tarea: Continuar registros y examinar si la experiencia es consistente o no con la explicación
cognitiva.

21. Esquema de activación e inducción de síntomas
Ejercicios para inducir sensaciones temidas:
● Ejercicio de hiperventilación para entender las sensaciones físicas
● Son importantes porque permiten la activación directa de esquemas amenazantes y las
interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales.
● El mareo, la sensación de ahogo o las palpitaciones, en presencia del terapeuta es más
tolerado
● Enseña al paciente que no todas las sensaciones físicas son amenazantes o dejan
consecuencias negativas y son posiblemente secundarias a causas benignas.
● Hay que verificar si esta activación confirmo o no las mal interpretaciones catastróficas
● Se usan en las siguientes sesiones
● Contraindicaciones: dorsalgia, hipotensión postural, embarazo, EPOC, cardiopatia

22. Ejercicios
de
inducción
de
síntomas
Ejercicio
Hiperventilar por un minuto
Mantener la respiración por 30 segundos
Respirar a través de un pitillo por dos minutos
Girar a un ritmo moderado estando de pie por un minuto
Mantener la cabeza entre las rodillas por treinta segundos y luego levantar la cabeza rápidamente
Sacudir la cabeza rápidamente de lado a lado por treinta segundos
Tensar todos los músculos del cuerpo por un minuto
Correr en el sitio por un minuto
Sentarse frente a un calentador por dos minutos
Poner bajalenguas en la parte de atrás de la lengua por treinta segundos
Mirar continuamente una luz fluorescente por un minuto y luego intentar leer
Mirarse continuamente en el espejo por dos minutos
Mirar continuamente un lugar en la pared por tres minutos

23. Reestructuración cognitiva
Introducir pruebas de malinterpretación, Identificar errores cognitivos y ofrecer una explicación
alternativa para las sensaciones internas.
1. Respuesta al aumento de la ansiedad
2. Reacción al estrés
3. Producto de esfuerzo físico
4. Fatiga
5. Efectos secundarios de café, alcohol o medicamentos
6. Mayor vigilancia de las sensaciones corporales
7. Emociones como la ira, sorpresa, o la excitación
8. Ocurrencia aleatoria de los procesos biológicos internos benignos

24. Prueba de hipótesis
Errores cognitivos: Sobreestimación del peligro y la catastrofización.
● No lo aceptan por el grado de ansiedad: Centrarse en la evidencia, no en cómo se sienten.
● Extraer conclusiones
● Auto instrucciones para modificar el pánico.
Exposición gradual in-vivo: Importante en pacientes con agorafobia.
● Desconfirma los pensamientos catastróficos y las creencias patogénicas
Sensación de seguridad y tolerancia de los síntomas
● Re-estructuración cognitiva con ejercicios de desensibilización interoceptiva

25. Prevención de recaídas
El paciente debe entender:
● Ataques de pánico ocasionales
● Sensaciones físicas inesperadas pueden ocurrir de vez en cuando
● Ansiedad es una parte normal de la vida.
Sesiones de refuerzo programadas.
Un protocolo de intervención para saber qué hacer si los síntomas físicos inesperados regresan o el
individuo experimenta un resurgimiento en la ansiedad.

26. Reentrenamiento de la respiración
Trastornos de ansiedad:
● Respiración superficial y
rápida
● Respiración
desorganizada
● Suspiros frecuentes
Entrenamiento en respiración:
● Eliminar hipocapnia y
disconfort físico
➔ 2 minutos de hiperventilación voluntaria un ritmo de 30
respiraciones por minuto.
➔ Observación de las sensaciones físicas causadas por la
hiperventilación y similitud a pánico síntomas.
➔ Fisiología de la hiperventilación y cómo producir
sensaciones físicas de un ataque de pánico.
➔ Reasignación de los síntomas físicos a la
hiperventilación en lugar de una amenaza de la salud
➔ Entrenamiento en respiración lenta

27. ● Psicoterapia es más efectiva que sin-tratamiento
● Sin evidencia de calidad para apoyar una psicoterapia sobre las otras
● TCC (la más estudiada) era a menudo superior a otras terapias, aunque el tamaño del efecto
era pequeño y su precisión era insuficiente o clínicamente irrelevante
● Terapia psicodinámica y TCC mejor toleradas

28. Bibliografía
Botella C. Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico.
Psicothema. 2001; 13 (3): 465-78.
Freedman S, PhD, Adessky R. Cognitive Behavior Therapy for Panic Disorder Isr J
Psychiatry Relat Sci 2009; 46 (4): 251–56
Courtney Wiener, Alexandra Perloe. Attentional Bias in Adolescents with Panic
Disorder: Changes over an 8-day Intensive Treatment Program. Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, 2012, 40, 193–204

29. Gracias