Trastornos de la Articulación Temporo Mandibular DE LA PEÑA.pdf

Trastornos de la articulación temporomandibular
Terapia manual, ejercicio y técnicas invasivas

Trastornos de la
articulación temporomandibular
Terapia manual, ejercicio y técnicas invasivas
Autores
César Fernández-de-las-Peñas
Director del Departamento de Fisioterapia, erapia Ocupacional,
T
Rehabilitación y Medicina Física
Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.
Juan Mesa-Jiménez
Profesor de la Facultad de Medicina y
Director de la Maestría en Disfunción Craneomandibular y Dolor
Orofacial Universidad de San Pablo CEU, Madrid.
Prólogos
Leon Chaitow
Thomas List
Jeffrey P. Okeson
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - MADRID - MÉXICO
www.medicapanamericana.com

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ISBN: 978-84-9110- (Versión impresa + digital).
-
ISBN: 978-84-9110- (Versión electrónica).
-
Título del original en inglés
Temporomandibular Disorders. Manual therapy, exercise and needling, de César Fernández-de-las-Peñas
y Juan Mesa-Jiménez.
Copyright © 2018 Hanspring Publishing Limited.
Pencaitland, EH34 5EY United Kingdom
All rights reserved
Traducción de Editorial Médica Panamericana efectuada por:
Dra. Diana Klajn
Dra. Adriana Morando
Trd. Marcela Haro
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amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos
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v
ÍNDICE
PrólogodeLeonChaitow vii
PrólogodeThomasList ix
PrólogodeJeffreyP.Okeson xi
Prefacio xii
Directores xiii
Colaboradores xiv
Agradecimientos xiv
PARTE 1 Introducción a los trastornos de la articulación
temporomandibular 1
CAPÍTULO 1 Definición, epidemiología y etiología de los trastornos dolorosos de la articulación
temporomandibular 3
Sonia Sharma, Richard Ohrbach
CAPÍTULO 2 Clasificación de los trastornos de la articulación temporomandibular 27
Ambra Michelotti, Peter Svensson
CAPÍTULO 3 Procesamiento nociceptivo trigeminal 43
Brian E. Cairns
CAPÍTULO 4 Fisiopatología del dolor temporomandibular 53
Abhishek Kumar, Fernando G. Exposto, Hau-Jun You, Peter Svensson
CAPÍTULO 5 Dolor musculoesquelético referido a la región craneofacial 67
Thomas Graven-Nielsen, César Fernández-de-las-Peñas, Megan McPhee, Lars Arendt-Nielsen
CAPÍTULO 6 Pruebas sensitivas cuantitativas en los trastornos de la articulación
temporomandibular 79
César Fernández-de-las-Peñas, Peter Svensson, Lars Arendt-Nielsen
PARTE 2 Examen de los trastornos de la articulación
CAPÍTULO 7 Historia clínica en los trastornos de la articulación temporomandibular y el dolor
orofacial 93
Gary M. Heir, José L. de-la-Hoz
CAPÍTULO 8 Examen clínico de la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios 109
Mariano Rocabado, César Fernández-de-las-Peñas
CAPÍTULO 9 Examen clínico de la columna cervical y torácica en pacientes con trastornos
de la articulación temporomandibular 121
Michael C. O´Hara, Joe Girard, Bill Egan, Joshua A. Cleland

vi
PARTE 3 Terapia manual para los trastornos de la articulación
CAPÍTULO 10 Eficacia de la terapia manual y los ejercicios terapéuticos para los trastornos de la
articulación temporomandibular: un abordaje basado en la evidencia 139
Susan Armijo-Olivo, Elisa Bizetti Pelai, Ambra Michelotti, Laurent Pitance, Cristina Lozaon-López,
Blanca Codina García-Andrade
CAPÍTULO 11 Técnicas de movilización y manipulación articular para la columna cervical y
la articulación temporomandibular 157
César Fernández-de-las-Peñas, Juan Mesa-Jiménez, Joshua A. Cleland
CAPÍTULO 12 Terapia manual para los puntos gatillo miofasciales en los trastornos de la
articulación temporomandibular 169
César Fernández-de-las-Peñas, María Palacios-Ceña
CAPÍTULO 13 Tratamiento mediante inducción miofascial en los trastornos de la articulación
Andrzej Pilat, Eduardo Castro-Martín
CAPÍTULO 14 Clasificación clínica de las neuropatías craneales 205
Harry von Piekartz, Toby Hall
CAPÍTULO 15 Ejercicio terapéutico, entrenamiento postural y control motor en los trastornos
de la articulación temporomandibular 221
Susan Armijo-Olivo, Cristina Lozano-López, Elisa Bizetti Pelai, Laurent Pitance,
Ambra Michelotti, Blanca Codina García-Andrade
PARTE 4 Otras intervenciones para los trastornos de la
articulación temporomandibular 241
CAPÍTULO 16 Punción seca de los puntos gatillo miofasciales en los trastornos de la articulación
César Fernández-de-las-Peñas, Juan Mesa-Jiménez
CAPÍTULO 17 Acupuntura en los trastornos de la articulación temporomandibular 255
Tom Mark Thayer, Mike Cummings
CAPÍTULO 18 Tratamiento del sistema nervioso central en los trastornos de la articulación
Harry von Piekartz, Emilio (Louie) Puentedura, Adriaan Louw
CAPÍTULO 19 Psicología del dolor, comportamiento y cuerpo 291
Richard Ohrbach, César Fernández-de-las-Peñas
Índice 299

vii
Lo que surge de las páginas de este libro apasionan-
te es una revelación. Hay un proverbio, atribuido a
distintas culturas, que afirma ˝Se necesita todo un
pueblo para educar a un niño y, como lo muestra

este libro de texto, se requiere un gran equipo para
describir de forma exhaustiva los trastornos de la ar-
ticulación temporomandibular, y examinar, identifi-
car, comprender, tratar y manejar con precisión y se-
guridad estos trastornos dolorosos musculoesquelé-
ticos extremadamente extendidos, cuya prevalencia
se ubica (dependiendo de los criterios diagnósticos)
en segundo lugar solo en relación al dolor dorsal bajo
en todo el mundo, y que afectan aproximadamente al
10% de la población adulta.
Los primeros capítulos crean el ambiente al esbo-
zar y detallar claramente el examen, la clasificación,
incluido el procesamiento nociceptivo trigeminal, la
fisiopatología, el examen sensitivo y el dolor referido
asociados con los trastornos de la articulación tem-
poromandibular (y el dolor orofacial). En ese mo-
mento podría considerarse que definir los trastornos
de la articulación temporomandibular sería sencillo.
Sin embargo, como se explica minuciosamente en el
primer capítulo -Definición, epidemiología y etio-
logía de los trastornos dolorosos de la articulación
temporomandibular- para manejar eficazmente es-
tos trastornos, es fundamental que los médicos co-
nozcan y aprecien los múltiples factores que pueden
influir en la evolución y el mantenimiento de la dis-
función y el dolor asociados con los trastornos de la
articulación temporomandibular.
Antes de los capítulos que detallan el examen, y
el tratamiento con terapia manual y el manejo eficaz
de los trastornos de la articulación temporomandi-
bular, se torna evidente que, para un manejo óptimo,
es fundamental tener conciencia de que el trastorno
de la articulación temporomandibular pocas veces es
un trastorno aislado con una causa ˝única, sino que
habitualmente es el resultado de una amplia gama de
adaptaciones, factores e influencias que interactúan.
Algunas de estas características etiológicas pueden
ser prevenibles o reversibles, mientras que algunas
son históricas (el traumatismo, por ejemplo) o inna-
tas. Por ejemplo, existen diferencias étnicas y raciales
imprevistas, con una clara discrepancia entre la inci-
dencia de trastornos de la articulación temporoman-
dibular entre, p. ej., afroamericanos (3,8%), ameri-
canos mestizos (blanco/nativos) (12,7%) y asiáticos
(2%). Otras influencias potencialmente importantes
varían desde las características educativas, ocupa-
cionales y socioeconómicas, hasta el peso corporal,
las actividades físicas, los trastornos coexistentes, los
hábitos como el tabaquismo, y factores biomédicos y
psicológicos. No es sorprendente que estas mismas
características también sean factores de riesgo fre-
cuentes para el dolor dorsal bajo y el dolor cervical
crónico inespecíficos.
Los capítulos sobre el examen de los trastornos de
la articulación temporomandibular y el dolor orofa-
cial describen claramente la necesidad de una anam-
nesis exhaustiva, junto con una evaluación detallada
de la articulación temporomandibular propiamente
dicha, los músculos masticatorios, y las conexiones
vitales estructurales y funcionales con la columna
cervicotorácica, incluidas posibles influencias como
postura, estado neurológico, estabilidad ligamen-
taria, disfunción arterial, rangos de movimiento
segmentario y movilidad, y la funcionalidad de los
músculos flexores cervicales profundos. Todos estos
temas, o algunos de ellos, pueden ser características
importantes en la evolución de los trastornos de la
articulación temporomandibular, y convierten en
esencial su evaluación para conocer las influencias
particulares en cualquier caso dado.
Los capítulos que cubren las intervenciones de
terapia manual proporcionan detalles informados
por la evidencia en relación al ejercicio terapéutico,
la manipulación y movilización articular, el manejo
del dolor referido (puntos gatillo), así como también
distintos métodos para tejidos blandos, reeducación
postural y entrenamiento. Entre estos capítulos es-
clarecedores sobre la terapia manual también se
presenta una exposición clara y detallada del papel
de la anatomía fascial en relación con la región cra-
neocervicomandibular. Este capítulo incluye un re-
sumen extraordinariamente detallado y complejo de
la fascia en relación con el acto de masticar, como
parte del examen de múltiples nexos, conexiones y
funciones fasciales dinámicas en la boca, las fauces,
la cabeza y el cuello. También recibiendo una co-
bertura apropiadamente detallada en relación con
el tratamiento de los trastornos de la articulación
temporomandibular se encuentra la punción seca y
-convenientemente en un capítulo separado- la acu-
puntura, así como las perspectivas actuales sobre psi-
cología del dolor y tratamiento encefálico. Uno de los
PRÓLOGOde Leon Chaitow

viii
capítulos finales - Tratamiento del sistema nervioso
central en los trastornos de la articulación temporo-
mandibular - incluye una fascinante exploración de
la educación en neurociencia del dolor y ejercicios
para el sistema nervioso central.
Como médico clínico, este lector tiene ahora un
conocimiento mucho más claro del conjunto de in-
fluencias que gobiernan los problemas complejos
que rodean a los trastornos de la articulación tem-
poromandibular. Este excelente libro de texto ha sido
brillantemente concebido y cuidadosamente realiza-
do, y todos los involucrados merecen ser felicitados.
Leon Chaitow ND DO
Miembro honorario, University of Westminter
Director de redacción
Journal of Bodywork and Movement Therapies
Corfú, Grecia
Noviembre de 2017

ix
PRÓLOGO de Thomas List
Me siento muy complacido y honrado de estar escri-
biendo un prólogo para este libro. La brecha entre
nuestros conocimientos teóricos de los mecanismos,
la eficacia terapéutica y los resultados en efectivi-
dad, y nuestra experiencia clínica práctica en cómo
aplicar la fisioterapia en los pacientes con dolor por
trastornos de la articulación temporomandibular
necesita desde hace largo tiempo la discusión que
brinda este libro. El amplio conjunto de modali-
dades terapéuticas en el dominio de la fisioterapia
puede ser confuso cuando se considera cuál de las
terapias disponibles es la más apropiada para una
situación particular. Este libro se enfoca en los me-
jores usos de la terapia manual, los ejercicios tera-
péuticos, el entrenamiento postural, la punción seca
y la acupuntura en el tratamiento de los pacientes
con dolor por trastornos crónicos de la articulación
temporomandibular.
Un estudio epidemiológico grande de 46 394
participantes en Europa comunicó que el 19% de
la población tenía dolor crónico moderado a gra-
ve. Dos tercios utilizaron tratamientos no farma-
cológicos, por ejemplo, masaje (30%), fisioterapia
(21%) y acupuntura (13%), y el 38% comunicó que
había sido extremadamente útil. Es interesante se-
ñalar que el tipo de fisioterapia y la prevalencia de
su uso variaron ampliamente entre los países, lo que
indica grandes diferencias culturales. La mayoría
de las fisioterapias están ideadas para tratar distin-
tos trastornos dolorosos musculoesqueléticos en el
cuerpo. Aunque está claro que muchas diferencias
del sistema masticatorio son singulares, nosotros
hemos aprendido que los mecanismos por medio
de los cuales se inician, transmiten y perciben los
impulsos nociceptivos no lo son, ya que el dolor es
más o menos frecuente en el todo el cuerpo. Esto
indica que las intervenciones que han mostrado ser
útiles en otros sitios del cuerpo también pueden ser
útiles en los trastornos de la articulación temporo-
mandibular. Aunque la evidencia es limitada, algu-
nas modalidades de fisioterapia, como los ejercicios
mandibulares, han sido recomendados en las pautas
nacionales suecas en atención de la salud y como
parte integrada de los autocuidados en varias publi-
caciones. Sobre la base de la evidencia moderna, las
pautas nacionales suecas para el tratamiento del do-
lor orofacial recomiendan actualmente los ejercicios
mandibulares para los trastornos de la articulación
temporomandibular, sobre todo desde la perspectiva
de la economía de la salud.
Se ha comunicado que varios modos de fisiotera-
pia son beneficiosos porque a menudo activan el sis-
tema de modulación inhibidora endógena del dolor;
tienen pocos efectos colaterales; activan al paciente
al aumentar la conciencia del cuerpo y proveer nue-
vas herramientas de uso doméstico para aliviar el
dolor; y facilitan la comunicación con los prestado-
res de salud. Un beneficio adicional es que el trata-
miento multimodal con otras terapias se vuelve más
fácil y potencialmente más eficaz.
El dolor crónico a menudo se complica con tras-
tornos dolorosos comórbidos. Un resultado terapéu-
tico óptimo casi siempre requiere la colaboración
multidisciplinaria con otras disciplinas médicas.
Aunque este libro proporciona información sobre
las fisioterapias útiles en los pacientes con trastornos
de la articulación temporomandibular y está diri-
gido a profesionales de estos trastornos, este trata-
miento puede ser provisto por otros profesionales de
la salud que pueden hallar útil la información conte-
nida dentro de las cubiertas de este libro.
El libro está dividido en cuatro partes, y cada una
de ellas contiene varios capítulos. La primera parte
se ocupa de la epidemiología y la clasificación de
los trastornos de la articulación temporomandibu-
lar, el procesamiento nociceptivo y la fisiopatología
del sistema masticatorio. Estos capítulos brindan
al médico un conocimiento profundo de la cien-
cia básica del dolor crónico. La Parte 2 se enfoca
en la anamnesis de casos clínicos y el examen clí-
nico del sistema masticatorio y la región cervical
superior. Los capítulos de la Parte 2 detallan los
métodos actualmente probados y aceptados para
evaluar y examinar al paciente. La Parte 3 revisa
distintas terapias manuales para los trastornos de
la articulación temporomandibular y los trastornos
cervicales. Esta sección destaca la literatura basada
en la evidencia disponible y brinda a los lectores
el apoyo científicamente sólido y efectivo para el
uso de estas técnicas. La Parte 4 explica otras inter-
venciones, como acupuntura y, además, el capítulo
final utiliza una perspectiva biopsicosocial para es-
tablecer un marco de trabajo para la integración de
las fisioterapias con otras terapias en el manejo de

x
los pacientes con dolor crónico por trastornos de la
articulación temporomandibular.
Aunque el campo de los trastornos de la articu-
lación temporomandibular y el dolor orofacial ha
dado grandes pasos en las últimas décadas, las si-
tuaciones clínicas siguen recordándonos los límites
de nuestro conocimiento. Como médicos clínicos,
encontramos pacientes que buscan ayuda por dolor
y que sufren a diario. Nosotros debemos determinar,
con lo mejor de nuestra capacidad sobre la base
−
de la mejor evidencia científica disponible, nuestra
propia experiencia clínica y el valor potencial para
el paciente el tratamiento que brindará un mejor
−
resultado y una calidad de vida óptimos para este
paciente que está sentado en nuestra silla. Este libro
fue concebido y escrito con este propósito.
El tratamiento debe ser adaptado al paciente in-
dividual con dolor crónico; esto a menudo implica
diferentes enfoques o combinaciones de modos te-
rapéuticos como terapias conductuales, tratamiento
farmacológico, terapia oclusal (férulas) y fisiotera-
pia. Una pauta prevalece sobre todas las demás: se-
leccionar el enfoque más conservador,
− −
siempre
y por encima de todo, no dañar. Los pacientes ne-
cesitan sentir que su historia es creída, saber que se
han realizado todos los intentos por llegar a un diag-
nóstico correcto y comprender que se ha realizado el
tratamiento o la derivación apropiados a otros espe-
cialistas y terapeutas cuando sea necesario.
Yo felicito a los editores y autores colaboradores,
muchos de los cuales son reconocidos líderes ex-
pertos en sus campos y han contribuido significa-
tivamente a nuestro conocimiento actual a través de
su investigación y sus publicaciones científicas. Este
libro es una gema en su campo, y proporciona infor-
mación fiable y efectiva a los médicos que ayudará a
aliviar el dolor orofacial y el sufrimiento de sus pa-
cientes, y mejorar así en cierta medida o sustancial-
mente la experiencia cotidiana de los pacientes con
dolor crónico.
Thomas List DDS Odont Dr
Profesor y Presidente
Departamento de dolor orofacial y función man-
dibular
Facultad de Odontología, Malmö University
Malmö, Suecia
Noviembre 2017

xi
PRÓLOGO de Jeffrey P. Okeson
Durante mi carrera profesional, he tenido la opor-
tunidad de presenciar algunos cambios muy positi-
vos para nuestros pacientes. Uno de estos ha sido la
unión de los esfuerzos profesionales en el área del
dolor orofacial. A medida que intentábamos com-
prender mejor el dolor, comenzamos a apreciar la
complejidad de este campo. El dolor es uno de las
emociones negativas más poderosas que experimen-
tamos los seres humanos, pero no obstante a menu-
do luchamos por ayudar a nuestros pacientes que
sufren. Nosotros hemos aprendido que el dolor es
mucho más que una sensación. En cambio, el dolor
es realmente una experiencia, mucho más compleja
que una simple sensación. Nosotros también hemos
aprendido que las fuentes frecuentes de traumatis-
mo periférico, que se cree representan el origen de
la mayoría de los dolores, no son los problemas que
enfrentamos los médicos clínicos. Ahora nosotros
sabemos que cuando la nocicepción entra en el sis-
tema nervioso central recibe una gran influencia de
los mecanismos excitadores e inhibidores. En con-
secuencia, hemos acabado apreciando que el dolor
no es exclusivo de una disciplina médica. En cambio,
nuestros pacientes merecen lo mejor que toda disci-
plina puede ofrecer para reducir su sufrimiento.
Este libro de texto es un ejemplo de este pensa-
miento progresivo ya que combina los aportes de
tres profesiones diferentes con la idea de proveer la
mejor asistencia a nuestros pacientes. En las lesiones
agudas, la fisioterapia puede proporcionar el manejo
necesario que ayuda a la recuperación. Es importan-
te reconocer que cuando el dolor se vuelve crónico,
los factores centrales se convierten en un compo-
nente predominante del mantenimiento del dolor.
Con estos pacientes, un equipo multiprofesional
agrega una dimensión importante a la recuperación
del paciente. Este libro de texto ofrece información
de autoridades reconocidas en fisioterapia, dolor
orofacial y psicología clínica, que ayudarán al médi-
co a conocer mejor qué puede ofrecer cada discipli-
na. Este esfuerzo de múltiples profesionales ofrece el
mejor éxito posible para el manejo del paciente. Un
texto de este tipo no es habitual y debemos elogiar
a los autores por el trabajo combinado. Esta tarea
profesional es un reflejo de la ciencia basada en la
evidencia y los esfuerzos de vanguardia que nuestros
pacientes merecen. La información hallada en este
texto ayudará a todos los médicos a evaluar y tratar
mejor a sus pacientes.
Jeffrey P. Okenson DMD
Profesor de Servicio Distinguido de Provost
Profesor y Jefe, División de Dolor orofacial
Director, Programa de Dolor orofacial
College of Dentistry, University of Kentucky
Lexington, Kentucky, Estados Unidos
Octubre 2017

xii
PREFACIO
El término trastorno de la articulación temporo-
mandibular abarca el dolor de cabeza y cuello, una
condición que puede ser muy angustiante y discapa-
citante para el paciente. Como médicos clínicos de-
bemos enfocar nuestra atención en los enfoques te-
rapéuticos que pueden ayudar a esos pacientes. Cada
vez está más claro que el valor de la terapia manual,
el ejercicio y las técnicas invasivas pueden ser com-
prendidos a través de los conceptos emergentes de la
neurociencia del dolor, y que todas estas intervencio-
nes se reúnen en un modelo biopsicosocial. De he-
cho, la terapia manual y el ejercicio probablemente
sean la combinación terapéutica más comúnmente
utilizada por muchos profesionales de atención de
la salud para el tratamiento de pacientes con dolor
crónico. En la actualidad, se acepta universalmente
que el sistema nervioso central desempeña un papel
fundamental en la experiencia personal y la presen-
tación clínica del dolor, y que la terapia manual, el
ejercicio y las técnicas invasivas desencadenan res-
puestas del sistema nervioso central y periférico. Fue
con este fondo de desarrollo en el conocimiento de
los mecanismos que nos sentimos inspirados en re-
unir una amplia gama de colaboradores de todo el
mundo para proveer un relato exhaustivo y práctico
de los diversos abordajes de la evaluación y el trata-
miento de los trastornos de la articulación temporo-
mandibular.
En la concepción y edición de este libro hemos
adoptado la evidencia y el paradigma clínicamente
informado. Nosotros creemos que una combina-
ción de evidencia y experiencia clínica deben guiar
a todos los médicos clínicos en el manejo de los in-
dividuos con dolor crónico. La característica princi-
pal del paradigma basado en la evidencia es que el
diagnóstico y el manejo deben ser guiados principal-
mente por la mejor evidencia científica disponible;
sin embargo, la relevancia de esta doctrina puede ser
limitada dado que no existe ninguna buena eviden-
cia para todas las intervenciones o procedimientos
diagnósticos que utilizan los terapeutas en la prácti-
ca diaria. Aunque la práctica basada en la evidencia
es una evolución continua, el paradigma informado
en la evidencia se considera más apropiado dado que
el médico toma la mejor evidencia clínica disponible
y la combina con la experiencia clínica mientras tie-
ne en mente las expectativas y creencias del paciente.
En todo este libro de texto, los autores del capítu-
lo han integrado la experiencia clínica y el razona-
miento basado en un fundamento neuropsicológico
con la evidencia más actualizada, y combinan así en
efecto lo mejor de los paradigmas basado en la evi-
dencia y basado en la clínica, imitando lo que hacen
los médicos clínicos en la práctica clínica cotidiana.
Nosotros creemos que este enfoque ha creado un li-
bro de texto que proporciona verdaderamente a los
médicos clínicos practicantes lo que necesitan saber
para el examen de selección, el diagnóstico y el trata-
miento en la vida real de los pacientes con dolor por
trastornos de la articulación temporomandibular.
Esto debe ser especialmente útil dado que la etio-
logía y la presentación multifactoriales que pueden
mostrar los pacientes con trastornos de la articula-
ción temporomandibular pueden crear un desafío
real para el médico clínico.
El libro de texto está dividido en cuatro partes. En
la Parte I, varios autores revisan la epidemiología y
la clasificación de los síndromes de dolor de los tras-
tornos de la articulación temporomandibular y los
mecanismos neurofisiológicos que subyacen al do-
lor craneofacial. En la Parte 2, los autores establecen
los pasos para realizar una anamnesis exhaustiva en
los pacientes afectados por trastornos de la articula-
ción temporomandibular y los principios básicos del
examen físico. En esta sección, los autores demues-
tran claramente la relevancia de la interdependencia
regional al mostrar por qué debe evaluarse también
la columna torácica y cervical en los individuos que
sufren trastornos en la articulación temporomandi-
bular. Las partes restantes cubren las intervenciones
terapéuticas para los trastornos de la articulación
temporomandibular. La Parte 3 describe varias in-
tervenciones de terapia manual, que incluyen inter-
venciones articulares, musculares, fasciales y neura-
les, y también ejercicios terapéuticos. Por último, la
Parte 4 cubre otras opciones terapéuticas, que inclu-
yen diferentes técnicas invasivas, al ubicar el campo
de estas intervenciones en el contexto de las neuro-
ciencias del dolor contemporáneas y la educación en
neurociencia.
Nosotros anticipamos que este libro de texto se
convertirá en el estándar del manejo manual de los
individuos con trastornos de la articulación tempo-
romandibular y tenemos la esperanza de que tende-
rá un puente en las aparentes diferencias de opinión.
Nuestro objetivo es unir diferentes disciplinas del
cuidado de la salud utilizando la terapia manual, el
ejercicio y las técnicas invasivas como enfoque te-
rapéutico. Deseamos que este libro beneficie final-
mente a pacientes de todo el mundo.
Cesar Fernández-de-las-Peñas, Juan Mesa-Jiménez-
Madrid, España
Enero de 2018

xiii
AUTORES
César Fernández-de-las-Peñas PT, DO, MSc, PhD, DrMedSci es Director del
Departamento de Fisioterapia, erapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física en la Universidad Rey
T
Juan Carlos, Madrid, España. Es el Decano de un grupo de investigación en ciencias para el dolor, y tiene
15 años de experiencia clínica en la práctica privada en un centro clínico para el dolor enfocado en los
abordajes manuales del tratamiento del dolor crónico. Sus actividades de investigación son en los aspectos
neurocientíficos de los síndromes de dolor de los cuadrantes superiores, sobre todo los trastornos dolorosos
de cabeza y cuello. Fernández-de-las-Peñas tiene más de 300 publicaciones científicas en revistas revisadas
por pares y es el primer autor de aproximadamente 150 de ellas. ambién es autor de varios libros de texto
T
sobre cefalea, migraña, terapia manual y punción seca, y ha sido invitado a presentaciones en
50 conferencias internacionales.
Juan Mesa-Jiménez PT, MSc, PhD, es Profesor de la Facultad de Medicina y Director de la
Maestría en Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial de la Universidad San Pablo, Madrid,
España. Este autor tiene más de 20 años de experiencia clínica en la práctica privada en un centro clínico
para el dolor enfocado en el tratamiento de pacientes con dolor orofacial. Mesa-Jiménez ha publicado
artículos científicos en revistas revisadas por pares sobre el tema de dolor crónico orofacial e intervención de
acupuntura para su manejo, y ha sido invitado a presentaciones en conferencias de todo el mundo.
CEU

xiv
COLABORADORES
Susan Armijo-Olivo, PT, MSc, PhD
Profesor adjunto, Facultad de Medicina de
Rehablitación y Facultad de Medicina y Odontología,
University of Alberta, Edmonton; Investigador
principal, Institute of Health Economics, Edmonton,
Alberta, Canadá.
Lars Arendt-Nielsen, PhD, DrMedSci
Centro para la Integración Sensitivomotora (SMI )
 ,
Departamento de Ciencias de la Salud y Tecnología,
Facultad de Medicina, Aalborg University, Aalborg,
Dinamarca
Brian E. Cairns, PhD, DrMed, ACPR
Profesor, Facultad de Ciencias Farmacéuticas,
University of British Columbia, Vancouver, Canadá;
Profesor, Centro para Neuroplasticidad y Dolor,
SMI, Departamento de Ciencia de la Salud y
Tecnología, Facultad de Medicina, Aalborg University,
Aalborg, Dinamarca
Eduardo Castro-Martín, PT
Profesor de Fisioterapia, Departamento de
Fisioterapia, Universidad de Granada, Granada,
España; Fisioterapeuta, VértexCentro, Granada,
España
Joshua A. Cleland, PT, PhD
Profesor, Programa de Fisioterapia, Franklin Pierce
University, Manchester, New Hampshire, Estados
Unidos
Mike Cummings, MB ChB, DipMedAc
Director Médico, British Medical Acupuncture Society,
Reino Unido
Bill Egan, PT, DPT, OCS, FAAOMPT
Profesor Asociado de Instrucción, Departamento de
Fisioterapia, Temple University, Philadelphia, Estados
Unidos
Fernando G. Exposto, DDS, MSc
Estudiante de PhD, Sección de Dolor orofacial y
Función mandibular, Departamento de Odontología
y Salud Oral, Aarhus University, Dinamarca; Miembro,
Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences,
Dinamarca
Blanca Codina García-Andrade, PT, MSc
Conferencista, Programa de Maestría en Dolor
orofacial y Disfunción temporomandibular,
Universidad de San Pablo CEU, Madrid, España
Joe Girard, DPT, DScPT
Profesor Adjunto, Programa de Fisioterapia, Franklin
Pierce University, Manchester, New Hampshire,
Estados Unidos
Thomas Graven-Nielsen, DMSc, PhD
Profesor, Centro de Neuroplasticidad y Dolor ( ),
CNAP
SMI, Departamento de Ciencias de la Salud y
Tecnología, Facultad de Medicina, Aalborg University,
Aalborg, Dinamarca
Toby Hall, PT, MSc, PhD, FACP
Profesor Asociado Adjunto, Escuela de Fisioterapia
y Ciencia del Ejercicio, Curtin University, Perth,
Australia; Docente Titular Superior, The University of
Western Australia, Perth, Australia
Gary M. Heir, DMD
Director Clínico y de Programa, Centro de Trastornos
de la articulación temporomandibular y Dolor
orofacial, Escuela de Medicina Dental, Rutgers
University, Newark, New Jersey, Estados Unidos
José L. de-la-Hoz, MD, DMD, MS
Profesor y Coordinador de Programa, Programa
de Maestría en Trastornos de la articulación
temporomandibular y Dolor orofacial, Escuela de
Medicina, Universidad de San Pablo CEU, Madrid,
España

xv
Abhishek Kumar, BDS, PhD
Investigador posdoctoral, Departamento de
Medicina Dental, Karolinska Institutet, Huddinge,
Suecia; Miembro, Scandinavian Center for Orofacial
Neurosciences, Suecia
Adriaan Louw, PT, PhD
CEO, International Spine and Pain Institute, Story City,
Iowa, Estados Unidos
Cristina Lozano-López, PT, MSc
Estudiante de PhD, Departamento de
Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física
y Rehabilitación, Universidad Rey Juan Carlos,
Alcorcón, Madrid, España
Megan McPhee, PT
Estudiante de PhD, Centro de Neuroplasticidad y
Dolor ( ), , Departamento de Ciencias de
CNAP SMI
la Salud y Tecnología, Facultad de Medicina, Aalborg
University, Aalborg, Dinamarca
Ambra Michelotti, DDS Orthod
Profesor Asociado, Departamento de Neurociencia,
Ciencias Reproductivas y Ciencias Orales, Escuela de
Ortodoncia, Università degli Studi di Napoli Federico II,
Nápoles, Italia
Michael C. O’Hara, PT, DPT, OCS
Fisioterapeuta Superior, Good Shepherd Penn
Partners, Penn Therapy and Fitness at University City,
Philadelphia, Estados Unidos
Richard Ohrbach, DDS, PhD, Odont Dr(Hons)
Departamento de Ciencias de Diagnóstico Oral,
University at Buffalo School of Dental Medicine, Búfalo,
Nueva York, Estados Unidos
María Palacios-Ceña, PT, CO, PhD
Profesor, Departamento de Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Medicina Física y Rehabilitación,
Universidad Rey Juan Carlos; Investigador Clínico,
Cátedra de Docencia e Investigación en Fisioterapia:
Terapia Manual y Punción Seca, Universidad Rey
Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, España; Investigador
Clínico, Centro para Integración Sensitivomotora
(SMI), Laboratorio de Dolor Musculoesquelético y
Control Motor, Aalborg University, Aalborg, Dinamarca
Elisa Bizetti Pelai, PT, MSc
Estudiante de PhD, Ciencia del movimiento,
Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP),
Piracicaba, San Pablo, Brasil
Harry von Piekartz PT, BSc, MSc, PhD
Profesor, Facultad de Ciencia del Movimiento
y Rehabilitación; Director de Estudios, MSc en
Terapia Musculoesquelética, Hochschule Osnabrück,
Osnabrück, Alemania
Andrzej Pilat, PT
Director, Escuela de Terapia Miofascial Tupimek,
Madrid, España; Conferencista, Programa de
Grado de Maestría, Escuela de Fisioterapia ONCE,
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
Laurent Pitance, PT, PhD
Instituto de Investigación Experimental y Clínica,
Laboratorio Neuromusculoesquelético (NMSK),
Université Catholique de Louvain, Bruselas, Bélgica;
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
Cliniques Universitaires Saint-Luc, Saint-Luc, Bruselas,
Bélgica
Emilio (Louie) Puentedura, PT, DPT, PhD, OCS,
FAAOMPT
Profesor Asociado y Coordinador para el PhD en
Ciencias de Salud Interdisciplinarias, Departamento
de Fisioterapia, University of Nevada, Las Vegas,
Nevada, Estados Unidos
Mariano Rocabado, PT, DPT, PhD
Facultad de Odontología, Universidad de Chile;
Santiago de Chile; Director, Instituto Rocabado,
Santiago de Chile
Sonia Sharma, BDS, PhD, Dr Odont
Profesor Asistente en Investigación, Departamento
de Ciencias Diagnósticas Orales, University at Buffalo
Escuela de Medicina Dental, Búfalo, Nueva York,
Estados Unidos
Peter Svensson, DDS, PhD, Dr Odont
Profesor y Director, Sección de Dolor Orofacial y
Función Mandibular, Departamento de Odontología
y Salud Oral, Aarhus Universitet, Aarhus, Dinamarca;
Profesor Invitado, Departamento de Medicina
Dental, Karolinska Institutet, Huddinge, Suecia;
Miembro, Scandinavian Center for Orofacial
Neurosciences, Dinamarca

xvi
Tom Mark Thayer, BChD, MA(MedEd), FDS
RCPS(Glasg), FHEA
Consultor y Conferencista Superior Honorario en
Cirugía Oral, Liverpool University Dental Hospital and
School of Dentistry, University of Liverpool, Liverpool,
Reino Unido
Hau-Jun You, MD, PhD
Centro para Investigación Biomédica sobre Dolor,
College of Medicine, Xi’An Jiaotong University, XiAn,
República Popular China

xvii
AGRADECIMIENTOS
Después de muchos años de trabajar con pacien-
tes con dolor orofacial, y en consulta con Hands-
pring Publishing, estamos de acuerdo en que ha
llegado el momento de reunir un libro de texto
sobre los trastornos de la articulación temporo-
mandibular. Nosotros no apreciamos realmente
cuántas personas estarían involucradas finalmen-
te en este proyecto, pero el resultado es este libro
−que fue posible gracias a los esfuerzos de mu-
chos individuos.
Primero, nos gustaría agradecer a nuestros
coautores, quienes prepararon los capítulos y
crearon una colaboración mundial. Además, los
autores provienen de diferentes profesiones de
atención de la salud, lo que hace de este libro una
verdadera colaboración multidisciplinaria. En
segundo lugar, también nos gustaría agradecer a
nuestros pacientes que nos han enseñado tanto
sobre lo que significa vivir con dolor agudo y cró-
nico persistente por trastornos de la articulación
temporomandibular. En tercer lugar, nos gustaría
agradecer a Handspring Publishing por confiar-
nos la preparación de este libro de texto. Nos sen-
timos muy impresionados con el profesionalismo
y el entusiasmo de la gente de Handspring, y apre-
ciamos mucho su guía y su atención a los detalles.
Por último, estamos agradecidos con nuestras
familias, amigos y colegas. Sabemos que nuestras
actividades profesionales, como escribir capítulos
de libros y dictar cursos, nos alejan de nuestras
familias y amigos. Apreciamos su comprensión y
el apoyo por nuestros proyectos.
César Fernández-de-las-Peñas,
Juan Mesa-Jiménez
Madrid, España
Enero de 2018

PARTE 1
Introducción a los trastornos de la
CAPÍTULO 1 Definición,epidemiologíayetiologíadelostrastornosdolorososdela
articulacióntemporomandibular 3
SoniaSharma,RicharOhrbach
CAPÍTULO 2 Clasificacióndelostrastornosdelaarticulacióntemporomandibular 27
AmbraMichelotti,PeterSvensson
CAPÍTULO 3 Procesamientonociceptivotrigeminal 43
BrianE.Cairns
CAPÍTULO 4 Fisiopatologíadeldolortemporomandibular 53
AbhishekKumar,FernandoG.Exposto,Hau-JunYou,PeterSvensson
CAPÍTULO 5 Dolormusculoesqueléticoreferidoalaregióncraneofacial 67
ThomasGraven-Nielsen,CésarFernández-de-las-Peñas,MeganMcPhee,
LarsArendt-Nielsen
CAPÍTULO 6 Pruebassensitivascuantitativasenlostrastornosdelaarticulación
CésarFernández-de-las-Peñas,PeterSvensson,LarsArendt-Nielsen

Capítulo 1
Definición, epidemiología y etiología de los trastornos
dolorosos de la articulación temporomandibular
Sonia Sharma, Richard Ohrbach
Definición de trastornos de la
Los trastornos de la articulación temporomandibu-
lar (TTM) representan un grupo de afecciones dolo-
rosas que afectan las estructuras duras y blandas de
la región orofacial y se caracterizan principalmente
por la presencia de dolor, limitación de la apertura
mandibular y ruidos en la articulación temporo-
mandibular (ATM) (De Leeuw y Klasser, 2013).
Sobre la base de estas características principales,
los abordajes han diferido considerablemente en el
modo de conceptualizar los trastornos más allá de
su carácter musculoesquelético básico, lo que a su
vez ha conducido a diferentes criterios diagnósticos.
De hecho, las taxonomías y los criterios se tratan en
el capítulo 2 de este libro; aquí nos centramos en
las definiciones y en cómo han influido en nuestro
conocimiento de la epidemiología y la etiología de
los trastornos de la ATM. Además, las definiciones
influyen directamente en las taxonomías, los crite-
rios, la práctica clínica y la investigación, incluida
tanto la aplicación de la investigación clínica como
la investigación centrada en la clasificación. En este
capítulo aplicaremos las siguientes definiciones: «los
trastornos de la articulación temporomandibular»,
que se refiere al tema como un todo, mientras que
«un trastorno de la articulación temporomandibu-
lar» es un trastorno específico.
Según los métodos y criterios diagnósticos más
ampliamente aceptados, los TTM representan el se-
gundo trastorno musculoesquelético más frecuente
en los Estados Unidos después del dolor lumbar
crónico (Lipton y cols., 1993; NIDCR, 2014). De
hecho, las estimaciones mundiales de su prevalen-
cia –que indican que aproximadamente el 10% de
la población adulta está afectada parecen ser el
–
espejo de las de los Estados Unidos (Lipton y cols.,
1993; NIDCR, 2014). El grado de amplitud con que
los TTM se definen influirá sustancialmente en su
prevalencia, como se explica en detalle en la sección
sobre epidemiología más adelante en este capítulo;
en resumen, las estimaciones pueden ser de tan solo
un bajo porcentaje si los criterios son muy restric-
tivos y de hasta un 60% si los criterios son relaja-
dos. Los criterios muy restrictivos podrían incluir
el requerimiento de múltiples hallazgos de dolor en
la musculatura masticatoria durante las pruebas de
movilidad y palpación, y de un número elevado de
días con dolor masticatorio; por ejemplo, 20 en el
mes previo. Los criterios muy relajados podrían ser
la presencia de un único síntoma de tipo TTM, diga-
mos un chasquido de la ATM, durante los seis meses
previos. Por lo tanto, para tratar esta amplia gama
de posibilidades deberíamos considerar primero la
definición de caso.
Definición de caso
El propósito de una definición de caso es propor-
cionar una claridad ejemplificadora, aunque sea
transitoria, sobre un trastorno; la claridad de esa
definición permite diferenciarla de otros conceptos
diagnósticos, tal vez más establecidos (aunque no
necesariamente válidos). La definición de un caso
particular se construye para ajustarse dentro del
contexto de su uso pretendido a fin de optimizar la
fiabilidad (al contrario del diagnóstico clínico que se
construye para capturar la enfermedad, como pa-
rece ocurrir en el mundo natural), lo que entonces
permite una exhibición significativa de incidencia,
prevalencia, factores de riesgo, historia natural y cur-
so clínico del trastorno, sin la carga de restricciones
que podría imponer un diagnóstico convencional.
La definición de caso informada es imperativa cuan-
do se desarrollan taxonomías y también cuando se
revisan; la claridad ejemplificadora ayuda a evitar el
círculo vicioso que se desencadena cuando se tras-
ladan conceptos diagnósticos de una fase del desa-
rrollo a la siguiente. En muchos casos, una fase dada
del desarrollo de la taxonomía de una enfermedad
puede representar el estándar de referencia actual (y
mejor) para el campo; la mejoría de un estándar de
referencia desde una versión a la siguiente requiere
la inclusión de una tercera perspectiva.
Antes del desarrollo de los Criterios Diagnós-
ticos de Investigación para los Trastornos de la
3

4
Capítulo 1
Articulación Temporomandibular no existía una
definición única acordada para estos trastornos
como término global que abarcara distintos sub-
tipos. Varios grupos de investigación se concen-
traron en el dolor en las estructuras de la región
temporomandibular como característica defini-
toria de un TTM y, por ende, la prevalencia para
estos trastornos ha variado ampliamente entre los
estudios. Sobre la base del fundamento de que es
el dolor, más que los síntomas, como ruidos ar-
ticulares o bloqueo mandibular, el que tiene un
mayor impacto en el sufrimiento del individuo,
la interferencia en sus actividades habituales, el
aumento de la carga económica debido a la pér-
dida de productividad y la búsqueda de atención
de la salud, Dworkin y LeResche introdujeron los
Criterios Diagnósticos de Investigación para los
Trastornos de la Articulación Temporomandibu-
lar (Dworkin y cols., 1990; Dworkin y LeResche,
1992). Este conjunto de criterios diagnósticos gira
alrededor de una definición común de caso para
un tipo dado de trastorno, métodos de examen
estandarizados y procedimientos estandarizados
para recoger la información por parte del propio
paciente (Dworkin y LeResche, 1992). Para ob-
tener más información, véanse las secciones si-
guientes sobre diagnóstico de los TTM mediante
el uso de los Criterios Diagnósticos de Investiga-
ción para los Trastornos de la Articulación Tem-
poromandibular.
Dadas las amplias diferencias en cuanto a la
prevalencia comunicada de los TTM, las cuales
varían desde un bajo porcentaje hasta un 60%
dependiendo de las definiciones variadas de los
trastornos, la determinación de los criterios que
identificarán correctamente un trastorno «real»,
es decir uno que existe en la naturaleza y no solo
en la mente del clínico, se beneficia con la inclu-
sión de una definición de caso. A los fines de la
investigación, la elección entre un enfoque restric-
tivo y uno relajado generalmente está determina-
da por el objetivo de la investigación para muchos
tipos de estudio. Los estudios que pretendan la
generalización clínica adherirán a estándares
más apropiados para la consulta clínica: se dará
prioridad a pruebas fácilmente disponibles en un
centro clínico. Un clínico que piensa que incluso
un único episodio de chasquido de la ATM es un
indicador potencial de un trastorno clínico pos-
terior tendrá un umbral muy bajo para lo que ca-
lifica como un trastorno; un clínico preocupado,
por ejemplo, por las consecuencias del sobretrata-
miento del chasquido de la ATM, que la mayoría
de las veces tiene muy baja morbilidad, adoptará,
por el contrario, un umbral mucho más alto para
definir la gravedad de los síntomas o los hallaz-
gos que permiten calificar a la entidad como un
trastorno. Como los TTM, al igual que la mayoría
de los trastornos dolorosos crónicos, tienen pocos
o ningún marcador patognomónico, no existe un
marcador objetivo claro de enfermedad que sirva
como patrón de referencia por el cual se distinga
patología frente a no patología. Esto es particular-
mente cierto para aquellos trastornos caracteriza-
dos primariamente por dolor; pero, incluso para
los trastornos articulares, el patrón de referencia
de imágenes existente solo revela el estado físico
de las estructuras articulares y la relación entre los
hallazgos basados en imágenes y un trastorno con
relevancia clínica tiene baja especificidad diagnós-
tica; por tanto, este se explica mejor por variables
conductuales y psicológicas (Dionne y cols., 2008;
Johansson y cols., 2008; Leeuw y cols., 2007; Türp
y cols., 2016; Verkerk y cols., 2015; Wasan y cols.,
2005). En consecuencia, las decisiones razonadas
sobre cómo construir una definición de caso, par-
ticularmente con propósitos clínicos, giran alre-
dedor de múltiples consideraciones.
Consideraciones sobre el umbral
Sobre la base de una definición de caso de TTM
simple, pero ampliamente aceptada para los fines
epidemiológicos, los TTM se asocian con dolor y
discapacidad y afectan aproximadamente al 5-12%
de la población de los Estados Unidos, mientras que
el coste anual estimado es de unos 4 mil millones
de dólares estadounidenses (Lipton y cols., 1993;
NIDCR, 2014). Aquí, el coste del tratamiento está
determinado por el umbral de lo que constituye
un trastorno y, por lo tanto, debe ser tratado. Por
ejemplo, un umbral bajo para calificar una entidad
como un trastorno puede conducir a múltiples trata-
mientos mediante ensayo y error y aumentar así los
costes del tratamiento y, en consecuencia, conducir
al sobretratamiento del trastorno. Por el contrario,
un umbral elevado tiene el potencial de identificar

5
Definición, epidemiología y etiología de los trastornos dolorosos
de la articulación temporomandibular
el trastorno más allá de su representación solo por
síntomas simples y, por lo tanto, puede dirigir trata-
mientos más enfocados y reducir así los costes. Los
umbrales pueden ser considerados desde el interior
del trastorno o pueden basarse en sus consecuencias.
Para considerar el umbral por el cual una de-
finición de caso debe identificar un trastorno
clínico, algunos términos clínicos requieren defi-
nición. Los términos estandarizados en el vocabu-
lario biomédico para el concepto de enfermedad
varían ampliamente y, en consecuencia, para los
propósitos presentes utilizaremos un conjun-
to de definiciones desarrolladas para ontología
(Scheuermann y cols., 2009). Las definiciones de
importancia primaria seleccionadas para este ca-
pítulo están tomadas literalmente de esta fuente:
• Trastorno. Combinación, desde el punto de
vista causal, relativamente aislada de compo-
nentes físicos que es clínicamente anómala y no
es fácilmente reducible a alguna otra entidad.
• Proceso patológico. Proceso del cuerpo que es
una manifestación de un trastorno.
• Enfermedades. Disposición a sufrir un proceso
patológico debido a uno o más trastornos.
• Signo. Característica del cuerpo del paciente
que es observada en un examen físico y que el
clínico juzga que tiene relevancia clínica.
• Síntoma. Característica del cuerpo del paciente
que es observada por él y a partir de la cual for-
mula la hipótesis de que es la manifestación de
una enfermedad.
• Valor normal de una prueba (o de un hallazgo).
Valor que se basa en un tratamiento estadístico
de los valores de una población de referencia.
• Manifestación preclínica de una enfermedad.
Manifestación de una enfermedad que existe
antes de que se vuelva detectable en una anam-
nesis clínica o un examen físico.
• Diagnóstico. Conclusión de un proceso inter-
pretativo que tiene como aporte el cuadro clí-
nico de un paciente dado y como producto una
afirmación sobre el efecto de que el paciente
tiene una enfermedad de cierto tipo.
Es necesario especificar una definición de caso
para el propósito de lo que debe ser identificado, y
dentro de ello se puede basar solo en las caracterís-
ticas primarias (p. ej., signos, síntomas o biomar-
cadores), en una combinación de características
primarias o en la inclusión de características se-
cundarias. La tabla 1-1 proporciona un resumen
de la terminología del dolor y representa los do-
minios que son ampliamente considerados como
dominios primarios del dolor y sobre los cuales se
basan típicamente las definiciones de casos.
Un aspecto de la determinación de un umbral
dentro de las características seleccionadas a los fi-
nes de construir una definición de caso reside en
el valor normal de la prueba o el hallazgo y que, a
su vez, depende de una población de valores para
identificar la variabilidad normal para poder dis-
criminar así la anomalía como un posible marca-
dor de un proceso patológico. Un ejemplo dentro
del diagnóstico de las mialgias de los músculos
masticatorios es si la evaluación debe poner de
manifiesto solo un músculo masticatorio doloroso
a partir de las pruebas de provocación (Criterios
Diagnósticos para los Trastornos de la Articula-
ción Temporomandibular) o a tres de estos sitios
musculares (Criterios Diagnósticos de Investiga-
ción para los Trastornos de la Articulación Tempo-
romandibular) como un umbral para las mialgias
dentro de los sistemas diagnósticos respectivos.
Esto puede depender de la presencia de un cofactor
(p. ej., el dolor provocado debe replicar el síntoma
clínico, como en los Criterios Diagnósticos para los
lar) para proteger contra falsos positivos, dado que
se espera hiperalgesia en individuos clínicamente
normales debido a variaciones en la percepción
del dolor, que conducen a la ubicuidad de la sim-
ple sensibilidad a la palpación que no se relaciona
con algún trastorno clínico (Dworkin y LeResche,
1992). En este ejemplo, el umbral para un trastor-
no se basa en el valor normal de una prueba: en
los Criterios Diagnósticos para los Trastornos de la
Articulación Temporomandibular, los individuos
sin dolor pueden tener músculos dolorosos debido
a que simplemente son sensibles al dolor, pero solo
aquellos que presenten un trastorno comunicarán
familiaridad del dolor provocado con alguna otra
experiencia reciente (reconocimiento del dolor);
mientras que, dentro de los Criterios Diagnósticos
de Investigación de los Trastornos de la Articula-

6
Capítulo 1
ción Temporomandibular, el umbral de tres sitios
musculares dolorosos se basa en el hecho de que
los casos no patológicos, pueden comunicar dolor
a la provocación, pero estadísticamente los indivi-
duos que no comunicaron una historia reciente de
dolor no manifiestan dolor en más de dos de estos
sitios. Los valores normativos ayudan a definir la
prevalencia esperada de un trastorno frente a la
prevalencia de un hallazgo; por ejemplo, si apa-
recen hallazgos positivos para el desplazamiento
discal anterior de la ATM en un tercio de la pobla-
ción, esto podría conducir a la afirmación de que
un tercio de la población presenta un trastorno si
los criterios se basan solo en hallazgos en las imá-
genes.
El umbral para la identificación de un trastorno
también puede depender de sus consecuencias,
y el TTM tiene tres tipos principales de conse-
cuencias: limitación de la función, discapacidad
y dolor crónico. Cada una de estas consecuencias
importantes cuestiona de forma crítica lo que en-
tendemos por trastorno. Como ya se definió, un
trastorno es una combinación de características
anormales desde el punto de vista clínico, pero
si las características clínicamente anormales no
interrumpen el estado de bienestar de un sujeto,
entonces son simplemente hallazgos. En resumen,
¿una constelación de características (síntomas,
signos o ambos hallazgos basados en biomarca-
dores) puede constituir un trastorno si no existe
ninguna consecuencia clínica (Wakefield, 1992)?
Se asume que los TTM conducen a una limita-
ción funcional del sistema masticatorio, mientras
que la extensión de la limitación funcional es solo
en parte proporcional a la gravedad del trastorno
(Ohrbach, 2001; Ohrbach y cols., 2008a). La limi-
tación funcional incluye dominios de masticación,
movilidad mandibular, y expresión verbal y emo-
cional. Si se la utiliza como una medida de grave-
dad global, los individuos con un hallazgo positivo
único (p. ej., chasquido esporádico de la ATM)
pueden no comunicar alguna limitación funcional
y, en consecuencia, no se consideraría que tienen
un trastorno doloroso. Una excepción obvia sería
cuando el chasquido aislado tiene valor pronóstico
para el desarrollo posterior de un trastorno grave;
Atributos del dolor Definición Ejemplo de términos comunes
Localización Sitio y propagación del dolor Localizado
Irradiado, referido, lancinante
Intensidad Magnitud (cantidad) de dolor en un único
episodio; incluye los aspectos temporales de
la magnitud
6 de 10 (en una escala de 0-10)
Fluctuante, constante
Duración Período de tiempo de un único episodio, es
decir, entre dos episodios sin dolor
Horas, días, semanas, meses
Frecuencia Patrón de dolor en el tiempo Todas las mañanas o todas las noches
Continuo (un «episodio» de dolor que persiste
durante un mes o más)
Intermitente (dos episodios por semana)
Cualidad Aspectos sensitivos y emocionales de una
experiencia
Sordo, ardiente, punzante
Agotador, intolerable
Factores modificadores Factores que inician, aumentan o disminuyen
el dolor asociado con un episodio
Tacto, lavado, tos, hablar, medicación, calor,
frío
Curso temporal Curso del dolor en un período largo de tiempo Agudo, subagudo, crónico, recurrente
Tabla 1-1
Resumen de la terminología (adaptado de Blau, 1982)

7
los datos disponibles no apoyan una progresión
probable desde el chasquido simple hasta un tras-
torno posterior; es decir, que, si el chasquido hubie-
ra sido «tratado» como paso preventivo, habría sido
más probable que el trastorno se hubiera preveni-
do o minimizado. En consecuencia, tanto el dolor
como la limitación funcional representan medidas
sensibles por las cuales puede determinarse el um-
bral para un trastorno sobre la base de los signos
disponibles, mientras que los signos aislados son
malos indicadores de un trastorno para diferenciar-
lo de un trastorno o como intervalo de normalidad.
La discapacidad es un constructo de la limita-
ción funcional que afecta más a nivel personal que
a nivel del sistema. La discapacidad asociada con
las actividades de la vida cotidiana es una conse-
cuencia de un trastorno de la ATM. Aunque no
es probable que una discapacidad se produzca en
ausencia completa de limitación funcional, los
modelos de incapacidad indican claramente que
discapacidad y limitación funcional no están nece-
sariamente organizadas de forma jerárquica (Ohr-
bach, 2001; Osterweis y cols., 1987). El modelo
biopsicosocial del dolor indica que la discapacidad
debida a un trastorno es consecuencia no solo de
cualquier cambio biológico, sino que también se
debe necesariamente a las contribuciones de facto-
res psicológicos y sociales (Dworkin, 1991).
Una consecuencia final y relativamente frecuente
de un TTM es el desarrollo de dolor crónico aso-
ciado con ese trastorno. Son pertinentes tres defi-
niciones de dolor crónico: dolor que persiste más
allá del momento de la cicatrización tisular habi-
tual, dolor que no ha respondido al tratamiento
habitual para el trastorno identificado o, la más
utilizada, dolor que persiste más allá de los 3 me-
ses o de los 6 meses (dependiendo del estándar
que se utilice) (Turk y Rudy, 1987). Estas tres de-
finiciones son útiles en diferentes momentos, tan-
to en la investigación como en la práctica clínica;
y también son más complejas de lo que habitual-
mente se considera. La primera definición asume,
sobre la base de la definición de dolor de IASP
(v. luego), que algún tipo de daño tisular (definido
ampliamente)sepresentaantesdelapercepciónini-
cial del dolor y que los factores biológicos normales
conducirán a la cicatrización de ese daño tisular. El
modelo de lesión de Wall (Wall, 1979) indica que
cuando el dolor persiste más allá del tiempo de ci-
catrización normal, existe una mayor probabilidad
de desarrollar un trastorno doloroso agudo; más
aún, Wall también indica una mayor probabilidad
de transición de la lesión a un trastorno doloroso
crónico. Esta posibilidad durante los estadios de
cicatrización normal de transición a un trastorno
agudo o crónico destaca la presencia de factores
de riesgo que ocurren al comienzo del proceso de
cicatrización normal y más tarde en el proceso de
cicatrización. La implicación de la definición de do-
lor de IASP y de los conceptos posteriores de Wall
es que, aunque cicatriza el daño tisular obvio (y que
el dolor puede persistir más allá del estadio de ci-
catrización normal, con la conclusión implícita de
que, sin daño tisular, no debe haber ninguna fuen-
te remanente de nocicepción periférica), el dolor
puede persistir y que este puede estar relacionado
causalmente con la lesión inicial y la nocicepción
asociada. Existen, como lo sugieren los conceptos
de Wall, varias complicaciones con una vía causal
simple. Una es que la nocicepción primaria (pri-
maria e inflamatoria; [Woolf, 2004]) con el tiempo
puede dar lugar a dolor neuropático, pero con la
interpretación de que la lesión tisular primaria ha
cicatrizado y puede surgir un nuevo trastorno, la
alteración funcional de las áreas del sistema nervio-
so relacionadas con la nocicepción. No obstante, la
nocicepción primaria puede mantenerse aún des-
pués de la cicatrización tisular inicial y relacionada
con aspectos disfuncionales más complejos que en
la actualidad parecen estar más claramente defini-
dos en la literatura científica del dolor. En lugar de
que el dolor crónico sea un trastorno del sistema
nervioso central (SNC) en ausencia de nocicepción,
dada la ausencia aparente de daño tisular, puede ser
más probable que, como trastorno central, coexista
con trastornos periféricos que comenzaron como
algún tipo de daño tisular (otra vez, definido in-
tencionalmente aquí en términos amplios para ser
inclusivo), pero luego progresó a una disfunción de
un tipo diferente, asociada con la nocicepción, pero
poco conocida (Moseley, 2003).
La segunda definición de dolor crónico –dolor
que no ha respondido al tratamiento habitual– es
útil en la clínica para evaluar los factores del pa-
ciente (p. ej., la adherencia) y los sistemas tisulares
tratados hasta la fecha (p. ej., acupuntura, pero no

8
Capítulo 1
fisioterapia, para un presunto dolor musculoes-
quelético). Sin embargo, en esta definición de dolor
crónico existe el potencial de circularidad intrínse-
ca, como se destaca repetidas veces en los distintos
capítulos de este libro sobre las modalidades tera-
péuticas. Es decir que esta definición asume que
todas las formas de «tratamiento habitual» para
este paciente ya han sido suficientemente identifi-
cadas y que el tratamiento habitual es provisto en
forma consistente con el objetivo de las denomina-
das «buenas prácticas clínicas». No obstante, como
indica Moseley, las formas físicas del tratamiento
pueden variar enormemente en el modo en que se
focalizan en el sistema tisular específico (o en parte
del sistema tisular) causante de la presunta nocicep-
ción continua, y es esencial un esquema suficiente a
nivel terapéutico para incorporar todos los factores
(p. ej., psicológicos, sociales o conductuales) en el
plan terapéutico a modo de incluir una masa crítica
suficiente de terapias capaces de lograr cambios ne-
cesarios para obtener una modificación en el dolor
crónico del individuo (Moseley, 2003).
La tercera definición de dolor crónico, basada en
el período de duración de 3 o 6 meses (IASP, 2011),
es claramente arbitraria, pero en la clínica (o a los
fines de la investigación) cuando no se cuenta con
otra referencia para fijar una clasificación potencial
de dolor crónico para ese individuo, la base tempo-
ral es al menos pragmática. Véanse la tabla 1-2 y
la para un resumen de los tipos de do-
figura 1-1
lor según la duración. Los intervalos clásicos de 3
y 6 meses han surgido en gran parte a través de un
abordaje a prueba de fallos: se le ha dado al cuerpo
y a la persona el beneficio de la duda para la recupe-
ración del evento inicial que produjo el dolor, mien-
tras que cualquier dolor que persista 3 o 6 meses se
debe considerar evidencia de una red disfuncional
de procesamiento central del dolor; por lo tanto, el
tratamiento debe avanzar desde un enfoque simple-
mente (y a veces únicamente) basado en el mismo
trastorno en el nivel corporal para incorporar ahora
la consideración de los factores psicosociales, socia-
les y conductuales que pueden contribuir al dolor
progresivo e interferir sobre la respuesta a los trata-
mientos habituales. El problema primario con este
enfoque para definir el dolor crónico reside en la
elección del umbral temporal: los datos emergen-
tes indican que 6 meses es demasiado tiempo y que
probablemente 3 meses sea demasiado tiempo tam-
bién en términos de los factores que pueden surgir
después del inicio, digamos a través de una lesión
y que ya están activos para afectar la conducta, in-
terferir sobre la respuesta terapéutica y perpetuar la
cronicidad. El tratamiento más temprano es supe-
rior a uno tardío (Epker y cols., 1999).
En resumen, parece mejor basar el umbral para
una definición de caso orientada clínicamente de
un TTM en datos normativos de la población aco-
plados con consecuencias funcionales específicas
en el sistema orgánico identificado. En este mo-
mento, los datos normativos deben basarse en sín-
tomas primarios más que en una definición de caso
basada solo en los signos. Retornando al ejemplo
anterior, si un tercio de la población presentara un
desplazamiento discal anterior de la ATM puesto de
manifiesto por las imágenes, pero menos del 10%
de esos individuos manifiestan síntomas o conse-
cuencias funcionales de ese desplazamiento discal,
el hallazgo de las imágenes no constituiría un tras-
torno. Por el contrario, si el hallazgo de las imágenes
tiene valor pronóstico para un aumento del riesgo
de desarrollar un TTM en el futuro o de constituir
un factor que contribuye al empeoramiento del
TTM después del inicio, ese hallazgo constituiría
Intensidad
10
0
Tiempo
Intensidad
10
0
Tiempo
Intensidad
10
0
Tiempo
P agudo
1
P2 crónico
P brote
3
Figura 1-1
Marco temporal para los tipos de dolor.

9
un trastorno (según la definición ontológica ante-
rior). La discapacidad asociada con un conjunto de
características no constituye un marcador útil para
establecer el umbral de si ese conjunto de caracte-
rísticas representa o no un trastorno; esto se debe
en gran parte a la inclusión de otros factores fuera
del trastorno diana que contribuyen al desarrollo de
la discapacidad. Es probable que el efecto neto sea
una forma demasiado extrema de agrupamiento.
Asimismo, es posible que el potencial para el surgi-
miento del dolor crónico no sea una consideración
fiable o incluso válida sobre cómo establecer el um-
bral de un trastorno a los fines diagnósticos.
La discapacidad y la cronicidad no forman parte
integral del trastorno; reconocer esta distinción es
un concepto importante relacionado con los lími-
tes de un trastorno, que presenta la no reductibi-
lidad a otro trastorno como uno de dos criterios
centrales. Por ejemplo, ¿un TTM debe ser defini-
do para incluir necesariamente el dolor cervical o
la disfunción cervical como parte de los criterios
diagnósticos? Los Criterios Diagnósticos para los
lar han sido criticados por no ser lo suficiente-
mente inclusivos, porque excluyen los hallazgos
cervicales. Por cierto, una base para esa crítica
podría incluir la conexión fisiológica y mecánica
bien establecida entre los síntomas y la función
motora, respectivamente, de los sistemas mastica-
torio y cervical. Pero, como los problemas de los
sistemas cervical o masticatorio podrían existir
por separado a partir de otro sistema, una defini-
ción de caso basada en un sistema combinado no
representaría la unidad no reductible más peque-
ña de un trastorno.
Definición de dolor
Si bien el dolor se puede definir informalmente
como un sufrimiento o malestar físico causado por
una enfermedad o lesión, la definición científica
(y mucho más útil desde el punto de vista clínico)
es: «Una experiencia sensitiva y emocional no pla-
centera asociada con daño tisular real o potencial,
o descrita en términos de este daño» (IASP, 2011).
Tipo de dolor Definición
Agudo Dolor de inicio reciente que no es recurrente ni crónico y que ha persistido por menos de
3 meses
Subagudo Trastorno de dolor menos reciente, a veces utilizado incorrectamente para mostrar un dolor
menos grave que contrasta con un dolor agudo intenso
Crónico Dolor que persiste durante 3 meses o más, o 6 meses o más
Dolor que persiste más allá del momento de la cicatrización habitual
Dolor que no responde a los tratamientos habituales
Recurrente Nuevos episodios de crisis de dolor que recurren repetidas veces después de períodos
libres de dolor en una escala temporal más prolongada, p. ej., cefalea menstrual
También cuando el dolor está presente en menos del 50% de los días en un período de
tiempo específico (12 meses) y ocurren múltiples episodios durante el año
De primer inicio Episodio de dolor que es la primera aparición de un trastorno de dolor particular durante la
vida de una persona
Transitorio Un episodio de dolor de no más de 90 días consecutivos que no recurre en un período de
12 meses
Tabla 1-2
Resumen de los tipos de dolor según la duración. Evaluación clínica y caracterización del resultado en la clasificación
dentro de una de estas categorías del dolor comunicado por el individuo. Las definiciones de caso también se
construyeron sobre estos constructos temporales (adaptado de Von Korff, 1994)

10
Capítulo 1
La implicación de esta definición es que existen tres
subtipos de dolor: el dolor que acompaña al daño
tisular real, el dolor que acompaña a lo que deno-
minamos «daño tisular potencial» y el dolor que
acompaña a una descripción (en algunas comuni-
caciones de pacientes) que involucra la referencia
al daño tisular (Smith y cols., 2011). En un sentido,
estos tres aspectos del daño tisular representan el
grado de certeza por parte del paciente sobre si el
inicio del dolor estuvo vinculado con una nocicep-
ción evidente por un daño tisular conocido. Obsér-
vese que el dolor que acompaña a la forma menos
cierta de nocicepción evidente con daño tisular
real, dolor descrito «en términos de dicho daño», ha
sido incluido en una categoría clínica denominada
dolor funcional (Woolf, 2004) y es bien conocido
como el origen de mucha especulación clínica y ex-
perimental, y también de confusión. Esa categoría
probablemente explica los síntomas de la mayoría
de los individuos con dolor crónico en general y,
por cierto, abarca la categoría más grande de indi-
viduos con dolor crónico por un TTM. Más aún,
es probable que sea el tipo más frecuente de dolor
asociado con los distintos trastornos identificados
en este libro como objetivo de nuevos tratamientos.
Se establece una definición de dolor revisada, la
cual propone que «el dolor es una experiencia per-
turbadora asociada con daño tisular real o potencial
con componentes sensitivo, emocional, cognitivo
y social» (Williams y Craig, 2016). Esta definición
elimina, en particular, el aspecto complejo de la
definición actual del dolor enunciada como «…o
descrita en términos de tal daño (tisular)»: Williams
y Craig reconocen que esta frase era una parte de
la definición actual para incluir intencionalmente a
los individuos que referían dolor en clara ausencia
de cualquier evidencia detectable de daño tisular,
lo que sugiere que esto puede ser más oportunismo
político que una necesidad científica. No obstante,
los autores reconocen, además, que la fuerte eviden-
cia de cambios neuroplásticos del SNC relacionados
con el curso del dolor apoya la sabiduría de la deci-
sión de incluir previamente esa frase, mientras que
indica además que los adelantos del conocimiento
sugieren que estos individuos tal vez ahora deberían
ser clasificados dentro de un sistema diagnóstico di-
ferente, reservando «dolor» solo para aquellos que
presenten daño tisular real o potencial. No obstante,
desde el punto de vista clínico, a menudo, las histo-
rias de dolor asociadas con, por ejemplo, el diagnós-
tico de un TTM, no identifican un acontecimiento
previo particular de «daño tisular real o potencial»
fuertemente asociado con la nocicepción conocida.
Cuando se comparan estos pacientes con aquellos
con antecedentes claros de una lesión previa, las
descripciones de los síntomas son típicamente in-
distinguibles (fuera de los elementos específicos
relacionados con una lesión, cuando está presen-
te), mientras que los hallazgos en ambos tipos de
pacientes son equivalentes en términos de los diag-
nósticos resultantes (p. ej., dolor miofascial). Si bien
la presencia o ausencia de daño tisular previo puede
sugerir diferentes mecanismos en el momento del
inicio, los procesos asociados con los estadios pos-
teriores de transición a un trastorno doloroso agudo
o más hacia la cronicidad pueden no diferir entre
ambos tipos de individuos y, en consecuencia, el
calificador de la definición actual de «…o descrito
en términos de este daño (tisular)» parece seguir
teniendo una importancia crítica para un dominio
apropiadamente inclusivo del dolor. El análisis críti-
co de la definición actual del IASP abarca fácilmente
estemarco de trabajo amplioe inclusivo relacionado
con la amplitud en la certeza del examinador acerca
de la lesión previa y el daño tisular asociado, ya que
la ausencia de daño tisular observable no excluye los
niveles más sutiles de daño tisular que somos inca-
paces de evaluar con los métodos actuales (Smith
y cols., 2011). Además, no se conoce la relación
entre una lesión presente y la nocicepción, que se
sabe que está determinada por el daño tisular; más
aún, la gama de estímulos, frente a una lesión, varía
desde el daño tisular dudoso hasta la lesión tisular
segura. En consecuencia, la definición actual de do-
lor parece ser superior para capturar los fenómenos
clínicos relevantes tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento, especialmente en relación con
los nuevos enfoques terapéuticos que utilizan una
definición de caso que se construye sobre el «dolor»
como se define actualmente.
Aplicación de una definición de caso
al desarrollo de un sistema diagnóstico
El sistema de Criterios Diagnósticos de Investiga-
ción para los Trastornos de la Articulación Tem-
poromandibular desarrollado en 1992 consiste en

11
criterios fiables y validados que se utilizan para
examinar, diagnosticar y clasificar las formas más
frecuentes de trastornos musculoesqueléticos de la
ATM. Sobre la base del modelo biopsicosocial del
dolor, los Criterios Diagnósticos de Investigación
consisten en un enfoque de doble eje: Eje I (hallaz-
gos físicos) y Eje II (discapacidad y estado psicoso-
cial relacionados con el dolor). Las medidas del Eje I
se utilizan para obtener el diagnóstico físico a través
de un examen clínico que evalúa el dolor regional
en los últimos 30 días y el dolor actual a partir de
la provocación de la musculatura masticatoria y la
ATM a través de la movilidad y la palpación mandi-
bular. Las medidas del Eje II de los Criterios Diag-
nósticos de Investigación de los Trastornos de la
Articulación Temporomandibular están destinadas
a determinar el grado de contribución del deterioro
cognitivo, emocional o conductual al desarrollo y el
mantenimiento de estos trastornos. Más específica-
mente, estas medidas evalúan la discapacidad man-
dibular durante la función, el estado psicológico y
el nivel de funcionamiento psicosocial, y se obtie-
nen mediante pruebas conductuales y psicológicas
fiables y validadas. Sobre la base del protocolo de
examen clínico de los Criterios Diagnósticos de In-
vestigación, los TTM pueden incluir a cualesquiera
de los tres grupos de diagnósticos: Grupo I (tras-
tornos musculares), Grupo II (desplazamientos
discales) y Grupo III (trastornos articulares) o una
combinación de cualquiera de los subgrupos.
En 2010 se llevó a cabo el Proyecto de Validación
de los Criterios Diagnósticos de Investigación de los
Trastornos de la Articulación Temporomandibular
para determinar la sensibilidad y la especificidad
de los criterios originales. Utilizando una defini-
ción de caso simple de dolor regional en los 30 días
previos, se desarrollaron los borradores revisados
de los criterios diagnósticos y dos examinadores
experimentados, pero independientes, proveyeron
por consenso diagnósticos estándares de referencia
para los trastornos del dolor. Según el Proyecto de
Validación se observó la siguiente sensibilidad y
especificidad para los algoritmos diagnósticos del
Eje I para los dos grupos musculares diagnósticos
principales: dolor miofascial Grupo Ia (sensibilidad
0,65, especificidad 0,92) y dolor miofascial Grupo
Ib con apertura limitada (sensibilidad 0,79, especi-
ficidad 0,92) (Truelove y cols., 2010). Al reconocer
que ninguno de los grupos diagnósticos principales
cumplía con la sensibilidad objetivo 0,7 y la es-
≥
pecificidad 0,95, y que estas solo se observaban
≥
cuando ambos diagnósticos del Grupo I se combi-
naban en cualquier dolor miofascial (0,87 y 0,98,
respectivamente), los resultados del Proyecto de
Validación sugirieron firmemente la necesidad de
desarrollar Criterios Diagnósticos de Investigación
revisados para los Trastornos de la Articulación
Temporomandibular (Truelove y cols., 2010).
La revisión de los 8 algoritmos diagnósticos de
los Criterios Diagnósticos de Investigación de los
Trastornos de la Articulación Temporomandibular
demostró posteriormente que el método de evalua-
ción era válido para la mayoría de los trastornos
más frecuentes relacionados con dolor. La medida
criterio para este estudio incluyó una anamnesis
amplia, medidas clínicas, radiografías panorámicas,
RM de la ATM bilateral y tomografía computariza-
da de la ATM bilateral. Un radiólogo experimenta-
do y certificado por comisión interpretó todas las
imágenes y los diagnósticos se hicieron por con-
senso de dos expertos en TTM, quienes evaluaron
en forma independiente a todos los participantes
mediante el uso del protocolo de criterios. En caso
de desacuerdo, los diagnósticos finales se hicieron
utilizando las imágenes interpretadas por el radió-
logo. La sensibilidad y la especificidad del algo-
ritmo revisado para dolor miofascial (0,82 y 0,99,
respectivamente) y dolor miofascial con apertura
limitada (0,93 y 0,97, respectivamente) excedieron
los niveles objetivo de sensibilidad y especificidad.
Al combinar los diagnósticos para cualquier dolor
miofascial, aumentó tanto la sensibilidad (0,91)
como la especificidad (1) (Schiffman y cols., 2010).
Además, los coeficientes kappa aumentaron desde
0,6 y 0,7 en los criterios originales hasta 0,73 y 0,92
en los criterios revisados para el dolor miofascial y
el dolor miofascial con apertura limitada, respecti-
vamente (Schiffman y cols., 2010).
En resumen, una definición de caso más amplia
fue más útil que una restringida para un trastorno
de dolor heterogéneo, como el dolor miofascial.
Por ejemplo, el Proyecto de Validación reclutó
a individuos que tenían al menos uno de los tres
signos o síntomas cardinales de un TTM (dolor
mandibular, apertura bucal limitada o ruido en la
ATM) como casos potenciales; aquellos que no te-

12
Capítulo 1
nían signos ni síntomas de trastornos por la anam-
nesis y el examen clínico fueron incluidos como
controles potenciales. Esta inclusión amplia no
solo ayuda a discriminar entre los pacientes con
dolor por un TTM o sin él, sino que también ayu-
da a discriminar entre los pacientes con dolor por
dicho trastorno y los pacientes con síntomas de
dolor orofacial, cuyo origen es distinto de la ATM.
Epidemiología de los trastornos
delaarticulacióntemporomandibular
Incidencia y prevalencia
Los estudios epidemiológicos que han utilizado
datos de todos los Estados Unidos, como aquellos
de la National Health Interview Survey (NHIS, En-
cuesta de la Entrevista Nacional de Salud) y la Na-
tional Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES, Encuesta de Salud Nacional y Examen
Nutricional) se han basado principalmente en la
presencia del dolor facial o mandibular manifes-
tada por el propio paciente. Además de los exá-
menes orales dentarios realizados, en el NHANES
también se midió el rango de movimiento y la
sensibilidad muscular a la palpación, con el in-
terés de obtener datos objetivos sobre los TTM.
Sin embargo, estas medidas fueron insuficientes
para cumplir los requerimientos de los criterios
diagnósticos válidos para cualquier tipo de TTM.
Debido al uso de diferentes definiciones de caso
y a la ambigüedad en el uso de la terminología
(como prevalencia puntual frente a prevalencia de
período como límites temporales) la prevalencia
global de dolor por un TTM varía considerable-
mente entre los estudios. Por ejemplo, utilizando
información aportada por los pacientes, se ha ob-
servado que las estimaciones de prevalencia para
el dolor facial varían entre el 3,7% (Agerberg y
Bergenholtz, 1989) y el 4,6% (Plesh y cols., 2011b)
hasta el 12% (Von Korff y cols., 1988). Con fre-
cuencia se considera que el dolor facial representa
el dolor por TTM en gran parte debido a que este
representa una mayor prevalencia entre el dolor
orofacial comparado con otros dolores no odon-
tológicos.
El intento de dividir en subtipos el dolor por
un TTM mediante los síntomas referidos por el
propio paciente puede no ser exacto, ya que el
método para capturar casos potenciales tiene mu-
cha importancia en términos de confianza para la
determinación de casos y, en consecuencia, en la
prevalencia de los subgrupos de dolor por TTM
basados en el propio paciente, ya que las mialgias y
artralgias varían entre los estudios. En la tabla 1-3
se muestra la prevalencia del dolor por un TTM o
dolor funcional por dicho trastorno en población
adulta. Utilizando datos de la NHIS, basados solo
en los síntomas manifestados por el paciente, Lip-
ton y cols. (1993) comunicaron una prevalencia
global del 5-12% sobre la base de los subtipos de
localización facial y calidad del dolor. Más especí-
ficamente, en relación con los subtipos de TTM,
Lipton y cols. (1993) comunicaron una preva-
lencia del 6,5% para el dolor articular y del 1,5%
para el dolor muscular. Por el contrario, cuando
se utilizó un protocolo de examen clínico valida-
do (p. ej., Criterios Diagnósticos de Investigación
para los Trastornos de la Articulación Temporo-
mandibular), se observó que la prevalencia de los
subgrupos diagnósticos individuales de TTM rela-
cionados con dolor era mayor para un diagnóstico
de mialgia aislada en un 25% que para los TTM en
un 4,2%, que incluyeron diagnósticos articulares
tanto dolorosos como no dolorosos (Drangsholt
y LeResche, 1999). La explicación más probable
para este conjunto de hallazgos es que los propios
pacientes no son capaces de distinguir fiablemente
las estructuras musculares y articulares cuando el
modo de evaluación se basa en su autopercepción.
En consecuencia, los exámenes clínicos son esen-
ciales para que las estimaciones de prevalencia de
los subgrupos sean exactas, pero es posible que no
sean factibles en todas las circunstancias. Es pro-
bable que las estimaciones más generales que no
distinguen subtipos sean fiables a través del pro-
pio paciente. Además, la debilidad metodológica
y las limitaciones de los estudios epidemiológicos
sobre la prevalencia del dolor por un TTM no solo
hace que falten informes sobre estimaciones de
prevalencia según subtipos, sino también otros
atributos (v. la tabla 1-4 para más detalles).
Existen algunos estudios prospectivos que co-
munican la incidencia del TTM. Los dos estudios
en adolescentes que informan la incidencia de
dolor regional por un TTM o dolor mandibular
muestran que la incidencia acumulada varía entre

13
el 1,8% (Heikinheimo y cols., 1990) y el 2,8% (Kitai
y cols., 1997) por año para un intervalo de segui-
miento de 3-5 años. Los estudios en adultos de 18-
65 años comunicaron una incidencia acumulada
del 2,2% (Dragsholt y LeResche, 1999; Von Korff
y cols.,1993). Los estudios anteriores destacan que,
sobre la base de la información aportada por el
propio paciente, las estimaciones de incidencia del
TTM pueden variar y destacan nuevamente la im-
portancia de la medida clínica válida del trastorno.
Más recientemente, el estudio OPPERA observó
que la tasa de incidencia del TTM de primer inicio
durante toda la vida era del 3,9% por año, sobre la
base de un seguimiento de 2,8 años después del re-
clutamiento de participantes de 18-40 años (Slade
y cols., 2013). Los estudios prospectivos del TTM
persistente son escasos, probablemente debido a los
desafíos metodológicos. Un estudio que evaluó di-
chotrastorno,definidodolorpresentedurante 180
≥
de los 360 días previos, en un grupo de 1061 re-
clutados por la Health Maintenance Organization
(HMO) de 18-65 años, observó una tasa de inci-
dencia de 12 por 1000 persona-años (Von Korff y
cols., 1993). Otros hallazgos sobre el TTM persis-
tente en el estudio OPPERA se están evaluando ac-
tualmente y no han sido publicados todavía.
Factores de riesgo
Al contrario de la etiología, los factores de riesgo
representan un dominio más amplio de factores
que contribuyen a una enfermedad e incluyen a
aquellos que preceden claramente al inicio de esta,
a factores que pueden coexistir al inicio o a factores
que son una consecuencia de la enfermedad en al-
gún estadio y que sirven para perpetuarla. Dada la
dificultad de los diseños de investigación para di-
vidir estos distintos papeles específicos del estadio,
no hacemos aquí ninguna distinción entre el mo-
mento de la contribución de un factor particular,
sino que, en cambio, los presentamos identificados
generalmente a través de diseños transversales.
Edad y género
Sobre la base de una definición inclusiva de los
TTM que indaga la presencia de dolor facial o
mandibular en los últimos tres meses a partir de
la fecha de la entrevista, los patrones de preva-
Tipo de TTM Referencia Definición del
trastorno
Fuente Tamaño de
la muestra
Rango de
edad (años)
Prevalencia
(%)
Prevalencia de
dolor ambiental
por TTM en
adultos
Helkimo, 1974 Dolor facial y
mandibular
Laponeses
Finlandeses
600 15-65 12
Molin y cols.,
1976
Dolor frecuente
delante de las
orejas
Hombres suecos
en el ejército
253 18-25 5
Szentpetery y
cols., 1986
Dolor recurrente
en la cara, cuello
o alrededor de las
orejas
Húngaros 600 12-85 5,8
Prevalencia de
dolor funcional
por TTM en
adultos
Agergberg y
Carlsson, 1972
La cara duele con
el bostezo
Suecos 1106 15-74 12
Osterberg y
Carlsson, 1979
Dolor al abrir la
boca para dar una
mordida grande
Suecos de edad
avanzada
348 70 3
Alanen y
Kirveskari,
1982
Dolor en la
mandibula con la
masticación
Finlandeses 853 18-57 5,2
Tabla 1-3
Prevalencia del dolor según el tipo de trastorno de la articulación temporomandibular (TTM)

14
Capítulo 1
lencia específicos de edad para estos trastornos han
sido estables durante años. Utilizando los datos de
NHIS, Lipton y cols. (1993) comunicaron la siguien-
te prevalencia específica de edad para el dolor facial
o mandibular: 6,5% en sujetos de 18-34 años, 5% en
aquellos de 35-54 años, 4% en los sujetos de 55-74
años y 3,9% entre los individuos de 75 años y mayo-
res, lo que indica una leve disminución en los TTM
a medida que aumenta la edad. Según la NHIS más
reciente, la prevalencia de dolor facial o mandibular
fue del 4,6% entre los individuos de 18 años y mayo-
res. Las estimaciones específicas de edad fueron del
5% en los sujetos de 18-44 años, del 4,6% en los indi-
viduos de 45-64 años, del 4,2% en los de 65-74 años
y del 2,6% en aquellos de 75 años o mayores, lo que
sugiere nuevamente una disminución monotónica
en el dolor mandibular o facial prevalente durante la
vida adulta (NCHS, 2014). Sin embargo, es impor-
tante ser cuidadosos al interpretar las estimaciones
de las encuestas nacionales de salud de dolor facial y
mandibular como una representación necesaria del
dolor por un TTM, ya que las estimaciones se ba-
san solamente en preguntas, sin exploración clínica,
enfocadas en la localización del dolor. La única he-
rramienta epidemiológica apropiada que se ha desa-
rrollado es un conjunto breve de preguntas con alta
sensibilidad y especificidad para los TTM (González
y cols., 2011).
Por el contrario, algunos estudios prospectivos
muestran un aumento de la incidencia del TTM con
el aumento de la edad. Más recientemente, el estudio
OPPERA reclutó a individuos de 18 a 44 años en los
que se confirmó que nunca habían tenido un diag-
nóstico de TTM y sobre la base del desarrollo pos-
terior de un trastorno diagnosticable con la clínica,
surge la siguiente tasa de incidencia específica por
edadesdelTTMporaño:2,5%paralosindividuosde
18-24 años, 3,7% para los de 25-34 y 4,5% en los in-
dividuos de 35-44 años. Además, utilizando el grupo
de 18-24 años como grupo de referencia, la asocia-
ción (cociente de riesgo [hazzard ratio, HR] estadís-
tico) entre edad y TTM mostró un 40% de aumento
del riesgo para dicho trastorno entre los individuos
de 25-34 años ( : 1,4; IC 95% 1, 1,9) y un aumen-
HR
to del 50% del riesgo entre los individuos de 35 a
44 años ( : 1,5; IC 95% 1, 2) (Slade y cols., 2013).
HR
Los estudios transversales muestran que las esti-
maciones de prevalencia para hombres (0-10%) y
para mujeres (2-18%) varían e indican que las mu-
jeres tienen una probabilidad 1,5-2 veces mayor de
sufrir TTM que los hombres (Helkimo, 1974; Plesh
y cols., 2011a; Von Korff y cols., 1988). Los datos de
una NHIS reciente también han mostrado mayor
prevalencia de dolor facial o mandibular en mujeres
(5,8%) que en hombres (3,4%) (NCHS, 2014). Ade-
más, utilizando los datos acumulados de la NHIS de
los años 2000-2005, Plesh y cols. (2011b) encontra-
ron que las mujeres tenían una frecuencia significa-
tivamente mayor (cociente de probabilidades [odds
ratio, OR]: 1,41, p < 0,001) de padecer dos o más
trastornos dolorosos comórbidos en comparación
con los hombres (Plesh y cols., 2011b), lo que indica
que la tasa mayor de dolor por un TTM en las mu-
jeres se extiende a otros trastornos dolorosos. Se han
comunicado resultados similares en estudios longi-
tudinales. Por ejemplo, Von Korff y cols. (1993) tam-
Tabla 1-4
Debilidades metodológicas y limitaciones de los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia del dolor por trastorno de
la articulación temporomandibular (extraído de Drangsholt y LeResche, 1999).
Debilidad metodológica o limitación Estudios ( = 133) con problema
n
Tamaño muestral insuficiente > 80%
Estudio no realizado sobre una muestra representativa de una población definida > 50%
La definición de caso no incluye el dolor ni depende solamente del examen físico > 50%
La definición de caso de dolor no es explícita: no incluye gravedad ni duración > 95%
No se dan proporciones específicas de edad ni de sexo > 75%
No se menciona la propagación ni la dispersión de los datos; es decir, no hay
intervalos de confianza
> 95%

15
bién observaron una mayor incidencia acumulada
de TTM en mujeres (2,6% por año) que en hombres
(1,6% por año) en un seguimiento de 3 años. Más
recientemente, el estudio OPPERA comunicó una
tasa de incidencia de 3,6 casos de TTM cada 100
persona-años en riesgo en las mujeres comparada
con 2,8 casos de dicho trastorno cada 100 perso-
na-años en riesgo en los hombres en un seguimiento
de 5 años, pero esta diferencia no fue significativa
(HR: 1,3; IC 95% 0,9, 1,7) (Slade y cols., 2013).
Raza y etnia
Como se observa en el dolor lumbar y el dolor cer-
vical, la prevalencia de dolor facial o mandibular es
mayor en los individuos de raza mixta. Las estima-
ciones recientes de prevalencia para estos tipos de
dolor fueron del 4,9% para adultos blancos de raza
única y del 4% para adultos indígenas americanos
o nativos de Alaska. Por el contrario, se comunicó
un porcentaje mayor (12,7%) tanto en los adultos
blancos mestizos como en indígenas americanos
o nativos de Alaska (NCHS, 2014). Pero entre los
individuos de raza única, las tasas de prevalencia
para los blancos fueron aún ligeramente mayores
(4,9%) compradas con los afroamericanos (3,8%)
y los asiáticos (2,1%) (NCHS, 2014). Este patrón
es el mismo o prácticamente el mismo que el ob-
servado para el dolor dorsal. Asimismo, el estudio
OPPERA también ha mostrado que la incidencia
del TTM diagnosticado clínicamente fue solo lige-
ramente mayor en afroamericanos (4,6%) compa-
rados con los blancos (3%). Además, la asociación
entre raza y TTM fue mayor para los afroamerica-
nos ( : 1,4; IC 95% 1, 1,9) que para los hispanos
HR
(HR: 1,2; IC 95% 0,6, 2,1) (Slade y cols., 2013). La
prevalencia para los blancos y afroamericanos va-
ría entre los diferentes estudios, pero se mantiene
en el mismo intervalo y parece seguro concluir que
son aproximadamente iguales. Los datos indican
que la prevalencia en individuos de raza mixta es
más limitada; esto es compatible con su baja preva-
lencia global en la población.
Educación y nivel socioeconómico
Los estudios sobre el TTM y la educación o el ni-
vel socioeconómico son escasos. Utilizando una
población de sujetos reclutados en organizaciones
de mantenimiento de la salud, la educación no se
asoció con ninguno de los 5 principales trastornos
dolorosos, entre los que se incluyó el dolor facial
(Von Korff y cols., 1988). Más recientemente, los
datos de la NHIS relacionados con la educación y el
dolor mandibular muestran que las diferencias en-
tre los distintos grupos educacionales son mínimas.
Por ejemplo, la NHIS de 2014 observó las siguientes
estimaciones de prevalencia para el dolor facial o
mandibular según el nivel de educación: 5,1% para
menos que el diploma de escuela secundaria; 4,4%
para el diploma de escuela secundaria; 5% para algo
de educación universitaria y 4,4% para una maes-
tría o un nivel superior (NCHS, 2014). Además,
específicamente para los TTM, el estudio OPPE-
RA no encontró asociaciones significativas entre la
educación y la incidencia de estos trastornos. Por
el contrario, la asociación con la clasificación de
satisfacción del propio paciente con los estándares
materiales de la vida (una posible medida reempla-
zante del nivel socioeconómico) mostró una aso-
ciación disminuida con la incidencia del TTM (HR:
0,87; IC 95% 0,76, 0,98). Se observaron resultados
similares al categorizar la variable: se observó una
incidencia mayor de TTM ( : 1,71; IC 95% 1,16,
HR
2,51) en los individuos con puntuaciones más bajas
(0-5) en comparación con los individuos con pun-
tuaciones más altas (9-10) (Slade y cols., 2013).
Peso corporal y actividad física
La literatura sobre el peso corporal y los TTM in-
dica que es improbable que el índice de masa cor-
poral (IMC) sea un factor de riesgo potencial para
el dolor a causa de estos trastornos. Un estudio que
utilizó participantes del registro de gemelos de la
University of Washington evaluó la asociación en-
tre el exceso de peso y la obesidad con trastornos
dolorosos característicos y tres síntomas doloro-
sos, además examinó si las influencias familiares
explicaban estas relaciones. Después del ajuste por
edad, sexo y depresión, fue más probable que los
gemelos con exceso de peso presentaran dolor por
TTM que aquellos con peso normal ( : 1,49; IC
OR
95% 1,03, 2,17); sin embargo, después de otro ajus-
te para influencias familiares o factores genéticos,
estas asociaciones apenas cambiaron ( : 1,44; IC
OR
95% 0,99, 2,09) (Wright y cols., 2010). Asimismo,
el estudio OPPERA observó que el IMC era un
factor de riesgo potencial para un TTM de primer

16
Capítulo 1
inicio en el análisis ajustado para sitio del estudio
y características demográficas ( : 1,13; IC 95% 1,
HR
1,26), pero su efecto fue atenuado hasta la no signi-
ficación estadística después de la imputación para
la pérdida de seguimiento ( : 1,09; IC 95% 0,97,
HR
1,23) (Sanders y cols., 2013).
La actividad física no tiene ningún estudio do-
cumentado relacionado con su asociación con el
TTM, a pesar de que los modelos emergentes su-
gieren que el aumento de la actividad debe aumen-
tar la resistencia al dolor (Ambrose y Golightly,
2015; Ahn, 2013).
Comorbilidad del dolor en otros sitios
Utilizando datos acumulados de las NHIS de los
años 2000-2005, Plesh y cols. (2011b) comunicaron
una prevalencia del 4,6% para dolor de TTM; y, de
aquellos que comunicaron dolor de este tipo, aproxi-
madamente el 59% presentaban dos o más síntomas
adicionales de dolor cervical, en la región dorsal baja
o en otra articulación. Además, en relación con la
afectacióndeotrossitioscorporalesentrelasdiferen-
tes razas, Plesh y cols. (2011b) también comunicaron
que, en comparación con los blancos, los hispanos
(OR: 1,56, p < 0,001) y los negros ( : 1,38, < 0,01)
OR p
presentan frecuencias significativamente mayores
de dos o más síntomas dolorosos cervicales, la re-
gión dorsal baja o en otra articulación. Asimismo, el
estudio OPPERA también observó que la incidencia
del TTM era mayor para 2 comorbilidades (
≥ HR:
2,70; IC 95% 2,02, 3,59) que para una sola ( : 1,42;
HR
IC 95% 1, 2,01) en comparación con ninguna co-
morbilidad. Además, y comparado con la ausencia
de dolor dorsal, 5 episodios de dolor dorsal pre-
≥
dijeron firmemente el riesgo de TTM ( : 2,20; IC
HR
95% 1,54, 3,14) (Sanders y cols., 2013).
Tabaquismo
Algunos estudios que examinaron la asociación
del tabaquismo con los TTM han observado que
aquellos individuos que consumen tabaco tie-
nen una mayor probabilidad de padecer un TTM
(OR: 4,56; IC 95% 1,46, 14,24) en comparación con
los no consumidores de tabaco (Weingarten y cols.,
2009). Además, se observó una relación dosis-res-
puesta entre tabaquismo y la intensidad del dolor
por este trastorno, utilizando una escala numérica
0-10: entre los fumadores leves (media: 5,8 ± 1,8);
entre los fumadores moderados (media: 6,3 2,3) y
±
entre los fumadores importantes (media: 8,1 ± 1,4)
(Melis y cols., 2010). Es interesante señalar que entre
las mujeres caucásicas ocurre una asociación más
fuerte entre tabaquismo y TTM, más en las mujeres
< 30 años ( : 4,1; IC 95% 1,6, 11,4) que en las
OR ≥ 30
años ( : 1,2; IC 95% 0,6, 2,8). Además, después de
OR
ajustar para trastornos relacionados con la alergia,
mediadores de citocinas y variables psicológicas,
la asociación se redujo en alrededor del 45% tanto
en las mujeres jóvenes ( : 2,3; IC 95% 0,81, 6,43)
OR
como en las mayores ( : 0,66; IC 95% 0,26, 1,68).
OR
Los hallazgos anteriores indican que el efecto de uno
o más factores fue mayor entre los individuos más
jóvenes que en los mayores (Sanders y cols., 2012).
Factores ocupacionales
La ocupación más frecuente potencialmente re-
lacionada con los TTM parece ser la ejecución de
instrumentos musicales; esto ha recibido una am-
plia consideración a pesar de estar basada princi-
palmente en estudios de mala calidad (Van Selms
y cols., 2017). Los estudios sobre otras ocupaciones
y su relación potencial con los TTM son raros, por
lo tanto, y para nuestros propósitos, se describirán
con mayor detalle los estudios en músicos y dichos
trastornos. Un estudio de casos y controles, destaca-
ble por su calidad metodológica global, observó una
mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM en-
tre un grupo de violinistas que entre los individuos
control que no tocaban instrumentos musicales
(Rodriguez-Lozano y cols., 2010). En comparación
con los controles, las características clínicas más
frecuentes y significativamente diferentes detecta-
das en los violinistas fueron los hábitos parafun-
cionales, como la protrusión lingual, la respiración
bucal y el morderse las uñas (26,8%), los sonidos
de la ATM (51,2%) y el dolor con la apertura bucal
máxima (24,4%). Globalmente, la evidencia a partir
de estudios de asociación entre la ejecución de un
instrumento musical y los TTM es mixta; las asocia-
ciones son más frecuentes en aquellos estudios que
utilizan exámenes clínicos para la determinación
de los casos (Van Selms y cols., 2017). Sin embar-
go, la evidencia a partir de ensayos experimentales
varía. Por ejemplo, un estudio de ejecutantes de ins-
trumentos de viento observó que la carga de con-
tracción sobre los músculos del cierre mandibular
medida mediante actividad electromiográfica de

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