La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente los pulmones. A nivel mundial, en 1993 aproximadamente un tercio de la población estaba infectada y en 1999 se reportaron 8.4 millones de nuevos casos y 2 millones de muertes. América Latina tiene altas tasas de incidencia, especialmente en países como Perú, Haití y Bolivia. El documento analiza la epidemiología, transmisión, manifestaciones clínicas, diagnóstico y clasificación de casos de tuberculosis a

1. José Holman Calderón Castro Médico Interno - USCO TUBERCULOSIS

2. EPIDEMIOLOGIA Cerca de la tercera parte de la población mundial estaba infectada con el bacilo Mycobacterium tuberculosis . (año 1993) En el año 1999 se estimaron 8.4 millones de casos nuevos de tuberculosis en el mundo y cerca de 2 millones murieron por la enfermedad (Fact Sheets N 104, April 2000). Aproximadamente 80% de los casos de tuberculosis se encuentran en 23 países.

3. Las más altas incidencias se encuentran en África y sureste asiático. La situación ha empeorado en África debido a la epidemia de VIH/SIDA . Europa Oriental por la asociación con multidrogoresistencia y el deterioro de la infraestructura en salud. Las muertes por tuberculosis corresponden al 25% de la mortalidad evitable. El 95% de los casos de tuberculosis y el 98% de las muertes ocurren en países en desarrollo. El 75% de los casos de tuberculosis en países en desarrollo suceden en la población económicamente productiva (15-50 años). CONTINUACIÓN ….

4. Durante el año 2000 se notificaron 233.519 casos de tuberculosis para una tasa total de 29 por 100.000 habitantes. De estos casos el 60% correspondieron a tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva para una tasa de 17 por 100.000 habitantes. En América Latina la incidencia varía de acuerdo con el nivel de desarrollo. En orden descendente: Perú con 151 casos por 100.000 habitantes Haití con 126.7, Bolivia con 122, República Dominicana con 63 Honduras con 62 países que también presentaron las más altas tasas para tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva (Boletín OPS OMS 2002). En América

5. Según los registros existentes, la morbilidad durante los últimos quince años ha presentado una disminución en su tendencia. Esto puede ser debido entre otras causas a deficiencias en búsqueda, detección y registro de casos, lo que hace que en el país la tuberculosis se constituya en un grave problema de salud pública. En Colombia

6. Incidencia de tuberculosis baciloscopia positiva vs. sintomáticos respiratorios examinados. Colombia 1986 - 2001

7. Durante el año 2001 se reportaron 11.292 casos nuevos de tuberculosis, para una incidencia de 26.2 casos por 100.000 habitantes, predominando la forma pulmonar de la enfermedad (87.3%). De acuerdo con la tasa de incidencia, los departamentos se han clasificado en tres categorías, según riesgo de presentar la infección. Riesgo muy alto: incidencia mayor de 50 x 100.000 habitantes. Riesgo alto: incidencia entre 25 y 50 x 100.000 habitantes. Riesgo medio: incidencia menor de 25 x 100.000 habitantes.

8. Incidencia de tuberculosis extrapulmonar. Colombia 1986 - 2001 Fuente: Programa Nacional Tuberculosis – Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud

9. Incidencia de meningitis tuberculosa. Colombia 1991 – 2000 Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. Subdirección de Prevención. Programa de Patologías Infecciosas, SIS 12 – PAI. COBERTURA AÑO < 1 1 A 4 5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y + TOTAL BCG 1.991 1,03 0,40 0,14 0,21 0,36 0,24 0,25 95 1.992 1,02 0,33 0,19 0,15 0,28 0,42 0,23 85 1.993 0,91 0,30 0,09 0,17 0,24 0,28 0,20 94 1.994 1,93 0,38 0,10 0,14 0,35 0,18 0,22 96 1.995 0,99 0,29 0,09 0,37 0,35 0,77 0,34 104 1.996 3,51 1,34 0,28 0,36 0,36 0,56 0,53 104 1.997 0,56 0,23 0,14 0,15 0,28 0,17 0,18 98 1.998 0,10 0,08 0,03 0,14 0,18 0,30 0,13 85 1.999 1,45 0,51 0,20 0,27 0,37 0,35 0,32 80 2.000 0,50 0,18 0,07 0,09 0,13 0,12 0,11 91 TASAS POR 100.000 HABITANTES

10. Incidencia de meningitis tuberculosa en menores de 5 años vs. cobertura de vacunación de BCG – Colombia 1991 – 2000

11. OBJETIVO Fortalecer el desarrollo de acciones para el mejoramiento en el registro, uso, análisis y difusión de la información epidemiológica en el marco de la vigilancia y control de la tuberculosis, con el fin de generar herramientas técnica de apoyo para el control y la reducción de este evento en el país.

12. La tuberculosis es una enfermedad producida por mycobacterias La infección inicial suele ser asintomática, siendo los pulmones los órganos mayormente afectados, (riñones, huesos, ganglios linfáticos, sistema nervioso central, pericardio, órganos genitales, peritoneo, articulaciones, etc.), o diseminarse por todo el organismo. Como resultado del proceso patológico y de acuerdo con la historia natural de la enfermedad, se puede producir la curación espontánea o bajo tratamiento, llegar a la curación o producir la muerte. La tuberculosis curada deja una cicatriz que si bien no es contagiosa si puede causar limitación e incapacidad funcional. Descripción de la enfermedad

14. Se caracteriza la tuberculosis pulmonar por: Fiebre prolongada de etiología desconocida Tos y expectoración que no responde a los tratamientos médicos Hemoptisis Pérdida de peso Anorexia, adinamia, astenia, palidez, sudación, adenopatías, hepatoesplenomegalia, dolor torácico, sibilancias o crépitos, soplo tubárico y hallazgos anormales a la auscultación pulmonar.

16. aproximadamente puede fallecer el 50% de los casos en menores de 5 años. El cuadro clínico depende de la presencia o ausencia de bacilos en el esputo y también de la naturaleza de los cambios en las radiografías de tórax. Las que presentan zonas densas anormales que denotan infiltración pulmonar, cavernas o fibrosis, aún antes de aparecer manifestaciones clínicas.

17. Las complicaciones de la tuberculosis dependen del órgano afectado; en la forma pulmonar se pueden presentar: Insuficiencia respiratoria Empiema Fibrotórax Atelectasia Bronquiectasia, hemoptisis y laringitis tuberculosa entre otras. otras complicaciones puede ser el desarrollo de un cor pulmonar y la aspergiliosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas.

18. Agente El complejo Mycobacterium tuberculosis comprende: M tuberculosis M. Africanum M. microti M. bovis y M. bovis var. BCG . La mayoría de los casos de tuberculosis son causados por M tuberculosis, aunque otras especies de micobacterias pueden causar patología en el hombre y se deben incluir para el diagnostico diferencial.

19. Modo de transmisión La transmisión se da por exposición al bacilo tuberculoso contenido en los núcleos de las gotitas de saliva, suspendidas en el aire, expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzos espiratorios como la tos, al hablar, cantar o estornudar. Cada tuberculoso bacilífero contagia alrededor de 20 personas, de ellos alrededor de un 10 % enfermará generando 2 o más casos nuevos de tuberculosis, uno de los que por lo menos será contagioso. La tuberculosis extrapulmonar (exceptuando la laríngea) por lo común no es transmisible a menos que exista una fístula con secreción.

21. El personal de salud está expuesto al contagio por el contacto prolongado con un caso y el no cumplimiento de las medidas de bioseguridad. Durante la realización de procedimientos clínicos de riesgo como las intubaciones, broncoscopia o necropsias. No es posible infectarse a través de un beso, una relación sexual o compartiendo utensilios de comida o ropa. La tos es la forma más efectiva de transmisión del bacilo, siendo el síntoma más precoz que se presenta en mas del 90% de los casos de tuberculosis pulmonar.

22. Período de incubación Desde el momento de la infección hasta cuando se comprueba la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa, de 2 a 12 semanas en promedio. La mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad es máxima durante el primer o el segundo año post exposición. Ocurrida la infección, alrededor del 10% desarrollará la enfermedad en alguna época de la vida. Si el infectado de tuberculosis adquiere el VIH, el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa es del 50%.

23. Período de transmisibilidad El grado de transmisibilidad depende del número de bacilos expulsados, de la calidad de la ventilación, de la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta. La quimioterapia antimicrobiana eficaz, suele eliminar la transmisibilidad en el término de pocas semanas. Los niños con tuberculosis primaria por lo general no son infectantes. El contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos; al iniciar el tratamiento rápidamente se suprime la población bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo de contagio. Cada enfermo bacilífero, sin tratamiento, puede infectar entre 10 a 15 personas por año.

24. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general, sin embargo la incidencia es mayor en los menores de cinco años. Las personas inmunosuprimidas o con infección por el VIH tienen mayor susceptibilidad, también es mayor en personas de bajo peso, desnutridos y en individuos con enfermedades debilitantes. La vacuna BCG confiere protección antes de la exposición a la infección y previene sobre todo en el lactante y en niños menores las diseminaciones hematógenas del bacilo, evitando el desarrollo de formas graves de la enfermedad como la tuberculosis miliar y la meníngea.

26. Descripción clínica del evento La tuberculosis se caracteriza por presentar tos con expectoración de más de 15 días de evolución . El cuadro clínico dependiendo de su localización. laringitis crónica con disfonía persistente laringotraqueítis crónica bronquitis crónica, bronconeumonía, neumonía, enfisema y asma (excepto crisis asmática) Pueden estar acompañados de astenia, adinamia, pérdida de peso y anorexia no explicables por otra causa.

27. En las formas extrapulmonares puede presentarse fiebre, cefalea, náusea, vómito, hepatoesplenomegalia, hemoptisis, dolor torácico y a la auscultación sibilancias, crépitos, soplo tubárico. También puede presentarse diarrea persistente, úlcera crónica en piel, signos de irritación meníngea (rigidez de nuca y otros), con o sin cambios de conducta o convulsiones, esterilidad. Infecciones recurrentes con SIDA y que pueda tener antecedentes de tuberculosis pulmonar o contacto con casos bacilíferos.

30. La meningitis tuberculosa se explorará en personas con cuadro clínico de comienzo insidioso consistente en fiebre, cefalea, náuseas, vómitos y signos de irritación meníngea (rigidez de nuca y otros), con o sin cambios de conducta o convulsiones y que pueda tener antecedentes de tuberculosis pulmonar o contacto con casos bacilíferos.

32. Criterios diagnósticos Tuberculosis pulmonar Tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva: Paciente con comprobación bacteriológica de la enfermedad, mediante baciloscopia de esputo positiva, en la primera, segunda o tercera muestra. Paciente con comprobación bacteriológica de la enfermedad, mediante cultivo de esputo positivo para M. tuberculosis.

33. Tuberculosis pulmonar Tuberculosis pulmonar con bacteriología negativa: Paciente con tres baciloscopias de esputo negativas y/o cultivo negativo, anomalías radiográficas compatibles con tuberculosis pulmonar y decisión médica de aplicar tratamiento antituberculoso, o por ausencia de respuesta clínica a una semana de tratamiento con un antibiótico de amplio espectro. Decisión médica de aplicar tratamiento antituberculoso, según correlación clínico-epidemiológico.

34. Tuberculosis extrapulmonar Cultivo y baciloscopia de tejido o líquido positivo para M. tuberculosis. Histopatología de especímenes extrapulmonares que demuestren granulomas con necrosis de caseificación y/o Zielh Neelsen positivo excepto en adenitis post-vacunal. Decisión médica de aplicar tratamiento antituberculoso, según correlación clínico-epidemiológico.

35. Clasificación de caso Caso sospechoso Toda persona que presenta síntomas y signos sugestivos de tuberculosis, en particular tos y expectoración de más de 15 días de evolución (sintomático respiratorio). Estos casos no se deberán notificar al sistema de vigilancia en salud pública. Caso confirmado Todo caso sospechoso confirmado por bacteriología, mediante baciloscopia y/o cultivo. A todo caso sospechoso que cumpla los criterios de positividad y en consecuencia se le inicia tratamiento acortado supervisado. Tuberculosis pulmonar

36. Caso probable Todo caso con cuadro clínico sugestivo de tuberculosis en otra localización extrapulmonar. En los casos con compromiso pleural, pericardico y peritoneal que presenten un citoquímico sugestivo y la determinación de la ADA, como ayuda diagnostica según los valores de referencia (pleural > 32 U/l, pericardico > 96 U/l y peritoneal > 36U/l a 37°C). Toda impresión diagnóstica de tuberculosis extrapulmonar en estudio debe ser considerada caso probable. Caso confirmado Todo caso probable confirmado por el laboratorio (bacteriología y/o histopatología) A todo caso probable que cumpla los criterios de positividad clínico – epidemiológicos y en consecuencia se le inicia tratamiento acortado supervisado. Tuberculosis extrapulmonar

37. Meningitis tuberculosa Caso probable Todo caso con cuadro clínico compatible con meningitis, e historia de contacto con caso de tuberculosis pulmonar bacilífera en el domicilio (anterior o actual). que presenta un citoquímico de LCR sugestivo para tuberculosis (linfocitosis, aumento de proteínas y disminución de glucosa) y/o la determinación de ADA mayor de 5U/l a 37°C. Caso confirmado Caso probable comprobado por bacteriología mediante cultivo y baciloscopia de líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo para M. tuberculosis . Caso probable por clínica y con algunos de los siguientes criterios: Evidencias radiológicas de tuberculosis pulmonar u otras localizaciones no meningo-encefálica. Tuberculina positiva en niños menores de 5 años, sin antecedentes de vacunación con BCG. Criterios epidemiológicos

38. Indicadores Número total de casos nuevos registrados desglosados por: edad (menores de 15 años y 15 años y más), el sexo y el tipo clínico-bacteriológico (bacilífera y no bacilífera). I ncidencia: No. casos nuevos (general y específica) X 100.000 Población total

39. Proporción de tuberculosis pulmonar No. casos nuevos de tuberculosis pulmonar______ X 100 No. casos nuevos de tuberculosis (todas las formas) Proporción de tuberculosis extrapulmonar No. casos nuevos de tuberculosis extrapulmonar X 100 No. casos nuevos de tuberculosis (todas las formas)

40. Proporción de pacientes con coinfección tuberculosis VIH/SIDA No. casos nuevos de tuberculosis VIH/SIDA X 100 No. casos nuevos de tuberculosis (todas las formas) Número de contactos captados por paciente diagnosticado con tuberculosis Proporción de sintomáticos respiratorios identificados en los contactos investigados No. de sintomáticos respiratorios identificados en los contactos investigados X 100 No. total de contactos investigados

41. ORIENTACION DE LA ACCION Se orientar dos tipos de acciones: unas de tipo individual y otras de tipo colectivo Intervenciones a nivel individual Para caso confirmado Notificación Inscripción con diagnóstico confirmado de tuberculosis y se efectúa la notificación a través del SIVIGILA, al nivel correspondiente, además se inscribirá en el componente de control, llenando la tarjeta individual del paciente y se definirá su manejo y seguimiento en la entidad prestadora

42. Tratamiento El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria. La hospitalización se realiza sólo en casos especiales según el criterio médico y/o la condición del paciente en relación con su enfermedad o enfermedades concomitantes, (desnutrición, diabetes, VIH, ect.). La administración del tratamiento debe ser supervisada. el paciente toma los medicamentos bajo estricta observación. Los medicamentos se administran simultáneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma.

43. Tratamiento acortado supervisado 500 mg para mayores de 50 años ó peso menor de 50 Kg. Máximo se debe administrar 1 gr./día. 2 capsulas : 300 mg. de R 150 mg. de H Asociación (R + H) rifampicina + isoniazida 36 18 semanas, dos veces por semana Segunda 5 tabletas x 100 mg Isoniazida (H) 2 capsulas : 300 mg. de R 150 mg. de H Asociación (R + H) rifampicina + isoniazida Lunes a sábado 3 tabletas x 500 mg Pirazinamida (Z) 48 8 semanas Primera 1 ampolla x 1 gr. IM* Estreptomicina (S) Dosis Medicamento N° Dosis Duración Fase

44. En caso de que el paciente pese menos de 50 Kg. debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso así: Rifampicina: 10 mg/Kg./día. Isoniacida: 5 mg/Kg./día en la primera fase y 15 mg/Kg./día en la segunda fase. Pirazinamida: 25 mg/Kg./día En aquellos casos que haya contraindicación para el uso de la estreptomicina, debe usarse el ethambutol a dosis de 20 mg/Kg./día (3 tab. x 400mg).

45. Tratamiento acortado supervisado para tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en menores de 15 años 10-15 mg/kg/d Rifampicina R Bisemanal 15 mg / kg / d Isoniazida H 36 18 semanas Segunda 5-10 mg / kg / d Isoniazida H Lunes a sábado 30 mg / kg / d Pirazinamida Z 48 8 semanas Primera 10 mg / kg / d Rifampicina R DOSIS MEDICAMENTO N° DOSIS DURACIÓN FASE

46. La tuberculosis meníngea y otras formas pulmonares o extrapulmonares graves en los niños se deben remitir al tercer nivel de atención para su evaluación y manejo. Además, se debe agregar estreptomicina 20 mg/Kg./día, en la primera fase del tratamiento. Si no se puede aplicar estreptomicina se debe administrar ethambutol a 15 mg/Kg./d. La prolongación de la segunda fase a 7 meses o más depende del criterio médico especializado.

47. Esquema de retratamiento supervisado * 500 mg para mayores de 50 años ó peso menor de 50 Kg. Máximo 1 gr. diario. ** En caso de intolerancia gástrica se puede reducir a 2 comprimidos. 2 cápsulas Asociación R + H Lunes a Sábado 3 tabletas x 400 mg. Ethambutol Diario 3 tabletas x 250 mg.** Ethionamida 216 9 meses Segunda 3 tabletas x 250 mg.** Ethionamida 2 cápsulas: 300 mg. de R 150 mg. de H Asociación (R + H): Rifampicina + Isoniazida Diario Lunes a Sábado 3 tabletas x 400 mg. Ethambutol 72 3 meses Primera 3 tabletas x 0.5 gr. Pirazinamida 1 ampolla x 1 gr IM*. Estreptomicina Dosis Medicamento N° Dosis Duración Fase

48. ACTUALMENTE 2 5 5 71 o mas 2 3 4 55 - 70 kg 2 2 3 38 - 54 kg 2 2 30 - 37 kg ( R-300-H-150 mg) 150 mg+75 mg+400 mg+275 mg Isoniazida Tableta H-100mg RHZE Asociacion de rifampicina Isoniazida (H) NUMERO DE TAB COMBINADA TRES VECES * SEMANA (DOSIS DIARIAS) 4 MESE / 48 DOSIS 2 MESES/ 48 DOSIS SEGUNDA FASE PRIMERA FASE PESO EN KILOGRAMOS (Kg) (2RHZE/4RH) Uso de tabletas combinadas en primera fase

49. Resultados posibles del tratamiento Tratamiento terminado Caso con baciloscopia inicial positiva que concluyó el tratamiento, pero que no se le realizó baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresía, miliares y otras extrapulmonares, que recibió un ciclo completo de tratamiento. Concluye al completar las dosis a condición de mejoría clínica.

50. Curación Caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el número de dosis establecido.

51. Fracaso Se considera sospechoso de fracaso el caso con baciloscopia inicial positiva que siguió siendo, o volvió a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado el tratamiento. En estos casos debe solicitarse baciloscopia de control al quinto mes de tratamiento. Si ésta resulta positiva se considera como fracaso y debe solicitarse cultivo y pruebas de susceptibilidad. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad darán una orientación al clínico quien se apoyará en estos, pero ante todo se guiará por la evolución clínica del paciente, antes de sugerir cambios en el esquema de manejo.

52. Abandono Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o mas. Es de suma importancia la búsqueda del paciente antes de sacarlo por pérdida. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atención con la intervención de los profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al inasistente (paciente que deja de venir por su medicamento durante 2 días consecutivos).

53. Transferido paciente que ha sido remitido a otra institución y cuyos resultados del tratamiento no se conocen. Fallecido Paciente que falleció durante el tratamiento, independiente de la causa.

54. Control y seguimiento de los pacientes inscritos Consulta médica: Se requiere un control médico al 2º, 4º, 6º mes ó finalización del tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera. Control de enfermería profesional: Se realiza cada dos meses al 1º, 3º y 5º mes de tratamiento. En caso de encontrar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situación que justifique el control médico, el paciente debe ser remitido a consulta.

55. Control por auxiliar de enfermería: Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al máximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de deserción del tratamiento.

56. Control bacteriológico: Se hace control bacteriológico de la muestra de esputo de cada paciente al 2°, 4° y 6° mes de tratamiento. Si la baciloscopia del cuarto mes es positiva debe solicitarse una baciloscopia de control adicional al 5º mes de tratamiento. Si ésta baciloscopia adicional del 5º mes resulta negativa se continua el tratamiento hasta completar las dosis corrientes del esquema. Si la baciloscopia del 5º mes es positiva se considera como fracaso y se debe cultivar la muestra. No es necesaria la baciloscopia de vigilancia luego del egreso por curación.

57. Administración del tratamiento: Esta actividad se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y está a cargo del personal de enfermería, promotoras y agentes comunitarios capacitados; asegurando la capacitación del personal y la dotación de medicamentos. La respectiva Administradora (EPS ó ARS), debe facilitar el mecanismo para que el paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo, con lo cual se disminuye el riesgo de pérdida o abandono

58. Visita familiar: Esta actividad debe realizarse a través del P.O.S. al paciente inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparición de resistencia bacteriana. La visita domiciliaria inicial para realizar la investigación epidemiológica de campo corresponde al P.A.B. Educación: Todo el personal de salud está en la obligación de impartir educación en tuberculosis Se debe hacer énfasis en los siguientes aspectos: Toda persona con tos de más de 15 días debe realizarse una baciloscopia seriada de esputo. Los exámenes para el diagnóstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan al paciente (exentos de copagos y cuotas moderadoras). La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa, etc.

59. Tratamiento en situaciones especiales Diabetes mellitus Se administra esquema acortado supervisado, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. Se recomienda agregar piridoxina (10 mg/día) durante el tratamiento. Controlar función renal estrictamente y ajustar dosis si es necesario. Falla renal Deben recibir una primera fase de 2 meses con isoniazida, pirazinamida y rifampicina. Seguida por una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.

60. Enfermedad hepática Si la enfermedad hepática es crónica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos dos esquemas: Primera fase: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y ethambutol por 2 meses. Segunda fase: isoniazida y rifampicina por 6 meses. Primera fase: isoniazida, estreptomicina y ethambutol por 2 meses. Segunda fase: isoniazida y ethambutol por 10 meses. No debe administrarse pirazinamida. En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta que se resuelva la etapa aguda. Si esto no es posible puede administrarse estreptomicina y ethambutol hasta un máximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.

61. Embarazo: Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la Estreptomicina por ethambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto domingos. Lactancia: Se utiliza el tratamiento acortado supervisado. La madre puede seguir lactando a su hijo. Sida: el tratamiento antituberculoso del paciente VIH positivo se administrará bajo estricta supervisión. Se utilizará el esquema de tratamiento acortado supervisado, ajustado según la fase de la enfermedad y tratamiento del paciente, para lo que debe consultarse las guías de atención integral

62. El esquema para quimioprofilaxis consiste en suministrar isoniazida durante 6 meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/día para contactos menores de 5 años con reacción tuberculínica igual o mayor a 10 milímetros, no vacunados y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad activa. Además a aquellos adultos que se encuentren inmunodeprimidos y tengan tuberculina positiva, a dosis de 300 miligramos por kilo de peso/día con isoniazida por 6 á 9 meses. Quimioterapia se hará a todos los contactos que se les diagnostique tuberculosis siguiendo la recomendación de la Guía Técnica, Resolución 412, de acuerdo con la estrategia DOTS/TAS.

64. Intervenciones a nivel colectivo Búsqueda activa de sintomáticos respiratorios entre contactos Remitir a todo contacto que sea sintomático respiratorio Evaluación los aspectos socioeconómicos Vacunación con BCG a susceptibles no inmunizados (menores de 5 años que no tengan cicatriz de vacunación BCG y que tengan prueba de tuberculina negativa) y los recién nacidos y menores de 5 años seropositivos para VIH o hijos de madres con SIDA, desde que no presenten los síntomas de enfermedad

65. En personas no vacunadas con BCG y que pertenezcan a grupos de alto riesgo de presentar tuberculosis o infección por VIH (o con ambas características), recurrir a la PPD como medida para la detección de casos Quimioprofilaxis Educación, información y comunicación sobre tuberculosis Buscar activamente los sintomáticos respiratorios en comunidades con alto riesgo de desarrollar tuberculosis

66. Para caso probable de tuberculosis pulmonar Estudio bacteriológico Realizar tres baciloscopias de esputo seriadas y realizar cultivo con la tercera muestra, cuando las baciloscopias sean negativas. Para los sintomáticos respiratorios VIH +, contactos sintomáticos respiratorios de pacientes multidrogoresistente, se debe realizar cultivos para hacer identificación de especie y pruebas de susceptibilidad.

67. Toma de la muestra de esputo Entregar al paciente el recipiente para la toma de la muestra, identificado con nombres y apellidos completos. Se deben tomar tres muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta En caso que el paciente no pueda asistir los 3 días consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran así: Primera muestra al momento de la consulta. Segunda muestra al despertar al día siguiente. Tercera en el momento de entregar la segunda muestra. Cuando se recibe muestra de saliva, ésta debe ser procesada y solicitar al paciente una nueva muestra, indicándole la forma adecuada de tomarla.

68. Toma de muestra de aspirado gástrico Identificar con los datos del paciente, el recipiente estéril de boca ancha, con tapa de cierre hermético y capacidad de 50 ml, suministrado por el laboratorio el cual debe contener 2 ml de FTS al 10%, por cada 10 ml de aspirado gástrico. Se requiere tomar muestras seriadas durante tres días, con el fin de aumentar la posibilidad diagnóstica. Pasar sonda nasogástrica la noche anterior, fijar y marcar el punto de fijación. Antes de despertar al paciente, aspirar con jeringa el contenido gástrico.

69. Depositar lo aspirado en el recipiente que contiene el FTS al 10% en una proporción de 2 ml por cada 10 ml de muestra, para permitir la neutralización del pH ácido del contenido gástrico, pues éste afecta la viabilidad de las micobacterias. Inyectar 50 ml de agua destilada estéril y aspirar nuevamente, colocar lo aspirado en el mismo recipiente, la cantidad mínima recuperada debe ser de 20 ml. Conservación de la muestra La muestra de aspirado gástrico destinada a cultivo, se debe enviar al laboratorio protegida de la luz directa y evitar que se derrame. Debe ser procesada inmediatamente.

70. Para caso probable de tuberculosis extrapulmonar Toma de muestras Dependiendo de la localización, las muestras (líquidos: cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, ascítico y sinovial, biopsias) serán tomadas por personal médico. Para muestras de orina, líquido seminal, flujo menstrual, materia fecal y sangre serán recolectadas según indicaciones del laboratorio Envío de las muestras Los líquidos estériles y no estériles destinados para cultivo se deben enviar al laboratorio protegidos de la luz directa en tubo estéril con tapa de cierre hermético. Se deben procesar inmediatamente. Las biopsias se deben enviar al laboratorio en recipiente estéril con tapa de cierre hermético que contenga solución salina o agua destilada estéril y fresca, protegidos de la luz directa. Deben ser procesadas inmediatamente.

71. GRACIAS...