Tratamiento de la tuberculosis y lepra

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Tratamiento de la Tuberculosis
y Lepra
Dra. Rosana Álvarez Callejas

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Tuberculosis
Principal causa de muerte por
enfermedad infecciosa e el mundo.
Causada fundamentalmente por
Mycobacterium tuberculosis.
Aumento de la incidencia en pacientes
con AIDS (VIH)
Las micobacterias desarrollan resistencia
a los fármacos fácilmente.
El tratamiento debe ser con más de dos
fármacos y por tiempo prolongado.
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Manifestaciones clínicas
Síntomas respiratorios por más de 3
semanas. (tos y expectoración)
Fiebre vespertina con sudoraciones.
Pérdida de peso.
Pérdida de apetito.
Asociación con VIH.
Situaciones en las que aumenta su
frecuencia: alcohólicos, pacientes en
asilos y residencias psiquiátricas,
reclusos, personas sin hogar.
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Examen físico
Paciente debilitado.
Pérdida ponderal.
Adenopatías.
Disminución de murmullo vesicular.
Presencia de estertores húmedos.
Otros signos sugestivos de TB
extrapulmonar.
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Fisiopatología
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Fisiopatología de la TB
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Primoinfección
Complejo
primario
Progresión
Primaria
Curación con bacilos latentes
TB pulmonar por reactivación
endógena
Diseminación
hematógena
Sitios extrapulmonares

Diagnóstico de TB
Baciloscopía directa positiva (2)
Una baciloscopía directa positiva y un
cultivo positivo.
Una baciloscopía directa positiva y una
imagen radiológica sugestiva de TB.
Dos o más baciloscopías directas
negativas y cultivo positivo.
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Respuesta inmune celular (PPD)
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Prueba de tuberculina (PPD)
Permite medir la respuesta inmunológica
después de haber estado en contacto con
el bacilo.
Reactores: Personas que se han
infestado con el bacilo de Koch.
Se mide a las 72 horas.
De 0 a 4mm: No reactor.
De 5 a 9mm: Reactor débil.
De 10 a 14mm: Reactores francos.
Más de 15mm: Intensos.
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Baciloscopía
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RX de Tórax
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Opciones de tratamiento
• Isoniazida, Rifampicina
• Estreptomicina, Etambutol,
Pirazinamida
Primera elección,
máxima eficacia
con grado
aceptable de
toxicidad
• Moxifloxacina, Gatifloxacina
• Etionamida, ácido
aminosalicílico, cicloserina,
amikacina, kanamicina,
linezolid, capreomicina.
Segunda elección,
útiles en casos de
resistencia
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Isoniazida
Constituye un fármaco básico contra la
TB.
Es bacteriostática cuando los bacilos
están en reposo y bactericida cuando
están en división.
Muy eficaz, penetra en las células
fácilmente.
Existen mecanismos de resistencia
debido a mutaciones bacterianas.
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Mecanismo de acción
Es un profármaco, la catalasa
micobacteriana peroxidasa convierte a la
isoniazida en su metabolito activo.
Inhiben la síntesis de ácidos micólicos,
que forman parte de la pared celular de
la bacteria.
También inhibe la peroxidasa
micobacteriana.
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Farmacocinética
Se absorbe bien, oral y parenteral. Los
antiácidos pueden interferir en su
absorción.
Se distribuye en todos los líquidos y
tejidos corporales. Penetra
adecuadamente en el material caseoso
del pulmón.
Se excreta por la orina en forma de
metabolitos.
La insuficiencia hepática prolonga su
semivida.
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Aplicaciones terapéuticas
Muy útil en el tratamiento de la TB
Dosis en adultos: 5mg/Kg hasta 300mg.
Dosis pediátrica: 10 a 20mg/Kg hasta
300mg.
Se debe administrar Piridoxina (vit B6)
para reducir sus efectos adversos a nivel
del SNC, de 10 a 50mg al día.
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Efectos adversos
Neuropatía periférica
Erupciones
Fiebre
Ictericia
Hipersensibilidad
Lesiones cutáneas
Hepatitis
Artritis
Anemia
La intoxicación aguda provoca
convulsiones, coma, muerte.
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Rifamicinas
Grupo de antibióticos macrocíclicos:
1. Rifampicina
2. Rifabutina
3. Rifapentina
La Rifampicina bloquea la actividad de
bacterias gram positivas y gram
negativas.
Incrementa la actividad de la
Estreptomicina y la Isoniazida contra el
M. Tuberculosis.
También se desarrolla resistencia contra
la Rifampicina. Company Logo

Mecanismo de acción
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente
de ADN.
Es bactericida en microorganismos
intracelulares y extracelulares.
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Farmacocinética
Buena absorción oral. Circulación
enterohepática.
Su semivida aumenta en la disfunción
hepática.
La dosis no precisa ser ajustada en el
caso de insuficiencia renal.
Se distribuye por todos los tejidos y
líquidos corporales (color rojo de la orina
y otro fluidos).
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La Rifampicina y la Izoniacida son los anti
TB más eficaces pero por sí solos no
deben utilizarse por la gran probabilidad
de resistencia.
Dosis en adultos:600mg una vez al día
Dosis pediátricas:10 mg por Kg.
Se debe administrar una hora antes o
dos horas después de las comidas.
También se administra en la
quimioprofilaxis de la meningitis por
meningococo y Haemophilus.
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Reacciones adversas
Sínd
Pseudogripal
Erupciones
Fiebre
Náuseas
Vómitos
Hepatitis
Generalmente es
bien tolerada
Rifampicina

Interacciones medicamentosas
Potente inductor del citocromo P450.
Su administración reduce la vida media
de diversos compuestos: inhibidores de
la transcriptasa inversa no nucleósido,
inhibidores de proteasas, digoxina,
digitoxina, quinidina, metoprolol,
diisopiramida, clofibrato, verapamilo,
ciclosporina, corticosteroides,
anticoagulantes orales, anticoagulantes
orales, halotano, fluconazol,
sulfonilureas.
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Etambutol
Compuesto hidrosoluble y termoestable.
Suprime la actividad en los bacilos
resistentes a la Isoniazida y
Estrptomicina.
Bloquea las transferasas del arabinosil
comprendidas en la síntesis de la pared
celular.
Existen mecanismos de resistencia
bacteriana.
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Farmacocinética
Buena absorción por vía oral.
Se excreta por la orina hasta el 75% de
la dosis sin modificación.
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Se utiliza en el tratamiento de diversas
formas de tuberculosis con resultados
notables.
Dosis: 15mg/Kg (para adultos y mayores
de 6 años)
No se recomienda en menores de 5 años.
Su mayor efecto adverso es la neuritis
óptica. Otros son: artralgias, molestias
gastrointestinales, cefalalgias, mareos,
desorientación, leucopenia. Todos estos
efectos son raros.
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Estreptomicina
Pertenece al grupo de los
aminoglucósidos.
Presenta resistencia bacteriana.
Su empleo se ha reducido
Dosis: 15mg/Kg en adultos y de 20 a
40mg/Kg.
Reacciones adversas más frecuentes:
Reacciones alérgicas, ototoxicidad y
fiebre.
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Pirazinamida
Análogo sintético pirazínico de la
nicotinamida.
Mejor actividad en medio ácido.
Su acción es contra la biosíntesis del
ácido micólico.
Aplicación terapéutica: En todas las
edades se emplea en el rango de 15 a
30mg/Kg.
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Farmacocinética
Se absorbe adecuadamente por vía oral.
Predomina excreción renal.
Penetra en el líquido cefalorraquídeo.
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Reacciones adversas
Daño hepático.
Hiperuricemia
Náuseas y vómitos
Disuria
Malestar general
Fiebre
Riesgo de teratogenicidad.
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Otros
Fluorquinolonas: Gatifloxacina,
Moxifloxacina.
Linezolid: Experiencia clínica muy
limitada.
Etionamida
Ácido aminosalicílico
Cicloserina.
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Tratamiento de la infección latente
La persona porta el bacilo pero no ha
desarrollado aún la enfermedad.
Isoniacida: 5 a 10 mg/Kg hasta 300mg.
Período de 6 meses.
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Esquema de tratamiento actual
en adultos y adolescentes
Régimen Fármacos Peso Dosis
RHZE 2m 150/75/400/275 20 a 35 Kg
36 a 50 Kg
Más de 50 Kg
2 comp.
3 comp.
4 comp.
RH 4m 300/200
150/100
150/75
20 a 35 Kg
36 a 50 Kg
Más de 50 Kg
1 de 300/200
1 de 300/200 y
1 de 150/100
2 de 300/200
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R: Rifampicina
H: Isoniazida
Z: Pirazinamida
E: Etambutol

Esquema en pediatría
Fases Menos de
20 Kg
De 21 a 35
Kg
De 36 a 45
Kg
Más de 45
Kg
2m
Rifampicina
Izoniacida
Pirazinamida
10mg/Kg
10mg/Kg
35mg/Kg
300mg
200mg
1000mg
450mg
300mg
1500mg
600mg
400mg
2000mg
4m
Rifampicina
Izoniacida
10mg/Kg
10mg/Kg
300mg
200mg
450mg
300mg
600mg
400mg
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Prevención de las formas graves
Vacunación con BCG: Vacuna atenuada
con alrededor de 200 mil bacilos por
dosis. Se administra de forma
intradérmica. Brazo derecho, en el
músculo deltoides.
Proteje de las formas graves,
tuberculosis miliar y meningoencefalitis
por TB.
Se indica en los recién nacidos, en el
hospital materno. Deben tener peso
superior a 2Kg.
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Enfermedad de Hansen
Agente etiológico:Mycobacterium leprae.
Bacilo ácido alcohol resistente,
intracelular obligado.
Única especie de bacteria que afecta
nervios periféricos.
Puede infectar a gran número de
individuos pero pocos se enferman.
Papel decisivo del sistema
inmunológico.
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Fisiopatología
Se transmite por vía respiratoria.
Reservorio:Paciente multibacilar.
Período de incubación: 2 a 7 años.
Baja letalidad y mortalidad.
La enfermedad se transmite mientras no
se comience el tratamiento.
Principales lesiones: Piel y nervios
periféricos.
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Cuadro Clínico
Lesiones cutáneas hipopigmentadas o
eritematosas, anestésicas, trastornos
tróficos.
Afectación de nervios periféricos.
Lesiones infiltrativas, nodulares,
deformantes.
Alteraciones atróficas de la musculatura
esquelética, principalmente de las
manos.
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Diagnóstico
Clínico
Epidemiológico
Examen dermatológico
Laboratorial: Baciloscopía:
 Paucibacilar: Hasta 5 lesiones en piel.
 Multibacilar: Más de 5 lesiones.
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Formas clínicas
Multibacilares
Paucibacilares
Borderline lepromatosa
Borderline
Intermedia
Borderline tuberculoide
Tuberculoide
Lepromatosa

Complicaciones
Estados reaccionales inmunológicos:
 Tipo 1 Reacción reversa
 Tipo 2 Nódulos subcutáneos dolorosos,
dolores articulares, fiebre, engrosamiento
de nervios periféricos.
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Dapsone
Derivado de la sulfona (sulfonamida)
Además se usa en la profilaxis de la
toxoplasmosis.
Buena biodisponibilidad,metabolismo
hepático y excresión renal.
Reacciones adversas: Anemia hemolítica,
principalmente en el déficit de
G6PD.Metahemoglobinemia. Síndrome de
hipersensibilidad: Fiebre, rash,
hipersensibilidad, eosinofilia,
linfadenopatía, hepatitis,neumonitis.
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Clofazimina
Efecto bactericida. Se une e inhibe ADN
bacteriano.
También tiene actividad antiinflamatoria.
Buena absorción oral.
Metabolismo hepáticoy excresión renal.
 Controla el eritema nodoso que se
produce en esta enfermedad.
Puede causar fotosensibilidad,
alteraciones gastrointestinales, depresión
mental.
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Talidomida
Efecto antiangiogénico e
inmunomodulador. Inhibe factor de
necrosis tumoral y citoquinas.
Metabolismo hepático. Se excreta por las
heces y la orina.
Se usa en el mieloma múltiple,
enfermedad de Crohn, sarcoidosis y
artritis reumatoidea.
Muy teratogénica. Produce trastornos
gastrointestinales y neuropatía periférica.
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Esquema de tratamiento
Grupo Etáreo PB MB
Adulto Rifampicina 600mg
1vez al mes (sup)
Rifampicina600mg
1 vez al mes (sup)
Dapsona 100mg al
dia autoadm. Y
100mg al mes (sup)
Dapsona 100mg al
día autoadmin. Y
100mg al mes (sup)
Clofazimina 50mg
diaro atoadmin y
300mg al mes (sup)
Niños Rifampicina: 450mg
mensual (sup)
1 comp. 300mg
1 comp. 150mg
Rifampicina: 450mg
mensual (sup)
1 comp. 300mg
1 comp.150mg
Dapsona 50mg
diarios y 50mg 1 vez
al mes (sup.)
Dapsona: 50mg
diarios y 50mg 1 vez
al mes (sup)
Clofacimina: 50mg
días alternos autoad.
150mg al mes (sup)www.themegallery.com

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