El documento clasifica y describe diferentes tipos de microorganismos como bacterias, hongos, parásitos y virus. Explica cómo se clasifican según su morfología y afinidad tintorial, así como su metabolismo. Luego lista y describe diversas especies de bacterias gram positivas y negativas, micobacterias, espiroquetas y actinomicetos. Finalmente, discute el uso de antimicrobianos y antibióticos para tratar infecciones, describiendo su mecanismo de acción, clasificación y efectos.

1. CÉSAR GARCÍA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGÍA CLÍNICA ANTIBIÓTICOS GENERALIDADES

2. MICROORGANISMOS VIRUS BACTERIAS HONGOS PARÁSITOS

3. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MORFOLOGÍA COCOS BACILOS ESPIROQUETAS

4. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU AFINIDAD TINTORIAL GRAM POSITIVAS GRAM NEGATIVAS GRAM LÁBIL ?? BAAR

6. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU METABOLISMO AEROBIAS ANAEROBIAS FACULTATIVAS

7. COCOS GRAM POSITIVOS Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus viridans Streptococcus faecalis (Enterococo) Streptococcus pneumoniae (Neumococo) Staphilococcus aureus MS / MR Staphilococcus epidermidis COCOS GRAM NEGATIVOS Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) Neisseria meningitidis (Meningococo) BACILOS GRAM POSITIVOS Corynebacterium diphteriae Listeria monocytogenes Clostridium tetani Clostridium perfringens Clostridum difficile BACILOS GRAM NEGATIVOS Escherichiae coli Proteus mirabilis Enterobacter Acinetobacter Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Salmonella Shigella Serratia Haemophilus influenzae Brucella Vibrio cholerae Haemophilus drucreyi Campylobacter yeyuni Bacteroides fragilis

8. MICOBACTERIAS (BAAR) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium intracelular Mycobacterium leprae ESPIROQUETAS Treponema pallidum ACTINOMICETOS Actinomyces israelii MISCELANEAS Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Pneumocystis carinii ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Clostridium Streptococos anaerobios Prevotella Porphyromonas

9. ¿Por qué tratar las infecciones? Las enfermedades infecciosas implican un balance entre las defensas del huésped que la padece y los agentes infecciosas que las causan Sistema inmune (inmunidad natural y adquirida) Agentes infecciosos

10. ¿Cómo cambiar ese balance? Modificar la capacidad de defensa del organismo (vacunación, administración de sueros o sus productos - Ig, citokinas -) Atacar al agente infeccioso con drogas: antisépticos, antibióticos. RECORDAR QUE A VECES EL DAÑO SE INDEPENDIZA DE LA PRESENCIA DEL AGENTE INFECCIOSO

11. AGENTES ANTI-INFECCIOSOS DESINFECTANTES ( NO aptos para uso in vivo ) ANTISÉPTICOS QUIMIOTERÁPICOS - ANTIBIÓTICOS - OTROS QUIMIOTERÁPICOS La distinción entre antibióticos y otros quimioterápicos es hoy irrelevante desde el punto de vista terapéutico .

12. Antimicrobiano Sustancia capaz de actuar sobre los microorganismos, inhibiendo su crecimiento o destruyéndolos. Antibiótico Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivos, principalmente hongos microscópicos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microorganismos. Según su origen, los antibióticos pueden ser: Biológicos (naturales): sintetizados por organismos vivos, ej. Penicilina, Cloranfenicol. Semisintéticos: obtenidos por modificación química de antibióticos naturales, ej. Ampicilina. Sintéticos : generados mediante síntesis química, ej. Sulfas.

13. ANTIMICROBIANOS Bacteriostáticos… Inhiben el crecimiento del microorganismo Bactericidas… Matan a los microorganismos sin necesidad de destruirlos o lisarlos Bacteriolíticos… Matan a los microorganismos por lisis Generalidades

14. La susceptibilidad a antimicrobianos, junto con la identidad de la bacteria aislada y ciertos factores del hospedero constituyen las bases para la elección de una terapia antimicrobiana adecuada… Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana in vitro : Test por dilución Test por difusión Evaluación de la susceptibilidad a un antibiótico

15. Definiciones Concentración inhibitoria mínima (CIM) Corresponde a la menor concentración de antimicrobiano que inhibe el crecimiento bacteriano luego de 18 a 24 hs de incubación . Concentración bactericida mínima (CBM ) Corresponde a la menor concentración capaz de matar un 99,9% la población bacteriana .

16. Resultado cuantitativo , que permite determinar CIM En medio líquido (dilución en caldo) o en medio sólido (dilución en agar). Método complejo y de alto costo. CIM Antibiograma por dilución

17. Valoración de antibióticos Concentración mínima inhibitoria

18. Es el método más usado Práctico y sencillo de realizar Permite analizar un gran número de antibióticos al mismo tiempo y bajo las mismas condiciones Resultado cualitativo… (bacteria sensible o resistente) Antibiograma por difusión Resistente (No hay halo de inhibición) Sensible (Presencia de halo de inhibición)

19. Selección del antibiótico

20. Los conocimientos de la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos son necesarios para la adecuada interpretación de los estudios de sensibilidad.

21. Farmacocinética Concentraciones séricas máximas (Cmax) Tiempo requerido para alcanzar la concentración máxima (Tmax) Vida media plasmática Tasa de unión a proteínas Difusión a los diferentes tejidos e incluso difusión intracelular Barreras a la penetración de los antibióticos (Ej: LCR, próstata )

22. Farmacodinamia Interacción del antibiótico con el microorganismo causal de la infección y con la flora normal De acuerdo a actividad y duración del efecto bactericida: Antibióticos tiempo-dependientes Antibióticos concentración dependientes

23. Farmacodinamia ATB tiempo dependientes Beta lactámicos Macrólidos Clindamicina CIM [ ] tiempo

24. Farmacodinamia ATB concentración dependientes CIM [ ] tiempo Aminoglucósidos Quinolonas Metronidazol

25. Farmacodinamia Efecto postantibiótico Persistencia del efecto lesivo para las bacterias a pesar de que la concentración del ATB en un medio de cultivo es menor que su CIM. El fármaco se concentra y permanece dentro del microorganismo. Aminoglucósidos (8 hs) Inexistente para Betalactámicos

26. Clasificación del Mecanismo de acción de los antimicrobianos Inhibición de la síntesis de la pared celular. Inhibición de las funciones de la membrana celular. Inhibición de la síntesis de proteínas Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos

28. Inhibición de la síntesis de la pared celular BETALACTÁMICOS Penicilinas Cefalosporinas Carbapenemos Monobactamos GLICOPEPTIDOS Vancomicina Teicoplanina FOSFOMICINA

29. Peptidoglican

31. ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS

32. PENICILINAS

33. 1)PENICILINAS DE REDUCIDO ESPECTRO Penicilina G (sódica, potásica,procaínica, benzatina ) PENICILINA RESISTENTE A BETALACTAMASA DE Staphylococcus aureus) Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Nafcilina

34. Penicilinas de amplio espectro 1) Sin actividad sobre Pseudomonas aeruginosa Ampicilina Amoxicilina 2) Con actividad sobre P.aeruginosa Carbenicilina Ticarcilina - Ureidopenicilinas: Azlocilina Mezlocilina Piperacilina

35. Cefalosporinas Bactericidas de amplio espectro. Se clasifican en cefalosporinas de: primera, segunda, tercera y cuarta generación.

36. Cefalosporinas de primera generación Presentan buena acción sobre S.aureus productor de betalactamasa y especies de la familia Enterobacteriaceae. No tienen acción sobre P.aeurginosa,Serratia, Haemophilus influenzae, Bacteroides fragilis. PARENTERAL ORAL Cefalotina Cefaloglicina Cefaloridina Cefalexina Cefalozina Cefadroxilo Cefradina Cefradina

37. Cefalosporinas de segunda generación Tienen la misma acción que las de primera, pero amplian su espectro de acción sobre bacterias gramnegativas. Tienen acción sobre : Haemophilus influenzae, Bacteroides fragilis No tienen acción sobre Pseudomonas aeruginosa. PARENTERAL ORAL Cefamandol Cefaclor Cefoxitina Axetil-Cefuroxima Cefuroxima Cefprozil Cefotetan Loracarbef Cefonicida

38. Cefalosporinas de tercera generación Tiene menor acción sobre grampositivos comparadas con las de primera. Tienen excelente acción sobre H.influenzae P.aeruginosa, y otras bacterias gramnegativas. Disminuye su acción sobre B.fragilis. PARENTERAL ORAL Cefotaxima Ceftizoxima Moxalactam Ceftriaxona Cefoperazona Ceftazidima Cefsulodina Cefixima

39. Cefalosporinas de cuarta generación Presentan un espectro semejante a las de tercera generación, pero una mayor estabilidad a la hidrólisis por betalactamasas. No tienen acción sobre: S.aureus resistente a betalactamasas. Bacteroides fragilis Enterococcus resistente a peniclina CEFEPIME CEFPIROME

40. CARBAPEMEM IMIPENEM MEROPENEM ERTAPENEM

41. Ertapenem presenta la mejor alternativa terapéutica frente a infecciones producidas por enterobacterias productoras de BLEE.

42. MONOBACTAMICOS AZTREONAM Reducido espectro. Tiene acci ó n sobre ba c terias gramnegativas aerobias facultativas. Act ú a sobre la formación de peptidoglicán. No tiene acci ó n sobre bacterias grampositivas y anaerobios estrictos. Su uso principal es el tratamiento de las infecciones urinarias intra y extrahospitalarias

43. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES BETALACAMICOS Ácido clavulánico Sulbactam Tazobactam Se manifiesta a través de la formación de un complejo estable, irreversible (ß-lactamasa-inhibidor de ß-lactamasa), siendo posteriormente destruida la molécula, por esta razón se denominan inhibidores suicidas.

44. Inhibición de las funciones de la membrana celular Polimixina Anfotericina B Azoles

45. Inhibición de la síntesis de proteínas Aminoglucósidos Tetraciclinas Macrólidos Cloranfenicol Clindamicina Linezolid 30 S 50 S

48. Principales componentes del grupo de las tetraciclinas según su descubrimiento

49. Las Tetraciclinas se pueden dividir en: 1. Derivados naturales del streptomyces : - Tetraciclina - Oxitetraciclina - Demeclociclina 2. Derivados semisintéticos de la tetraciclina: - Doxiciclina - Minociclina

50. Mecanismo de acción de Tetraciclina

51. Bloqueo de la translación por tetraciclina

52. Efectos adversos por tetraciclinas 1.- Piel y alergia : urticaria, edema periorbitario 2.- Dientes y Huesos: color gris amarillento dientes (80%) al formar quelatos con Ca ++ ; depresión crec. esquelético 3.- Síntomas gastrointestinales: ulceraciones esofágicas; nauseas y vómitos; diarreas 4.- Hígado: hepatotoxicidad (intravenosa) en dosis altas (> 2g parenteral) pancreatitis niños y mujeres especialmente sensibles Incompatibilidades 1- Con antiácidos que presenten cationes divalentes forman complejos no absorbibles 2- Pueden potenciar efecto de anticoagulantes orales debido a disminución de Vit K 3- Existe riesgo de embarazo con anticonceptivos orales 4- Alcohol aumenta su metabolismo hepático reduciendo la semivida

53. Anfenicoles.

54. Mecanismo de acción de Cloranfenicol

56. Hematológica: Efecto más importante en médula osea Efecto depresivo reversible por inhibición síntesis proteíca mitocondrial. (anemia, leucopenia, trombocitopenia, reticulocitopenia). Es común y está relacionada con la dosis (4g/día o más o nivel sérico > 25 ug/ml) Idiosincrasia es rara pero fatal existe anemia aplásica ( 1 de 25.000 – 40.000 personas). Aparece semans o meses y no tiene relación con la dosis. Se desconoce la patogenia de esta anemia. CAF induce anemia hemolítica (mediterranea-G6PD) Síndrome del bebé gris: - Distensión abdominal, vómitos flaccidez, cianosis colapso circulatorio y muerte. - Obedece a incapacidad de conjugar ( ác. glucorónico) el CAF y excretar forma activa por orina. Neuritis optica: Tratamientos prolongados disminuye agudeza visual. Es reversible Alternativamente aparece cefalea, depresión confusión mental. Efectos tóxicos del cloramfenicol

57. Clasificación de antibióticos macrólidos Streptomyces erythreus: eritromicina

59. Otras propiedades farmacocinéticas de macrólidos Se administran por vía oral o parenteral (tromboflebitis) Difunden rápidamente en la mayoría de los tejidos incluido líquido prostático y placenta no barrera hematoencefálica Vida plasmática de eritromicina es de 2 h, claritromicina 4 veces más y azitromicina 7veces superior Persiste en concentraciones elevadas en los tejidos pero no en el plasma Se concentran en interior de fagocitos (40 mveces superior al plasma) Se inactivan parcialmente en el higado Inactivada por el ácido gástrico

60. Lincosamidas Lincomicina Clindamicina Streptomyces lincolensis

61. Características farmacocinéticas y farmacológicas de lincosamidas Clindamicina se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad del 90%) Clindamicina presenta buena penetración en tejidos destacando el óseo y pulmonar. No atraviesa barrera hematoencefálica sí la placentaria. Clindamicina puede ser bactericida o bacteriostática (depende de concentración) Una parte se metaboliza en higado y metabolitos activos se excretan por orina y bilis En macrófagos y neutrófilos alcanza concentraciones superiores a as séricas Lugar de unión sub 50S igual que macrólidos y CAF Clindamicina presenta gran actividad sobre anaerobios estrictos (bactericida)

62. Oxazoladinonas Se absorbe 100% vía intestinal, vida media es de 5 hrs fijación a proteínas plasmáticas es de 30-35% El 60% del metabolismo se realiza por vía hépática, 30% renal y 10% por heces - Bacteriostáticas aunque se comportan como bactericidas frente a B. fragilis, C. perfringens y algunos estreptococos -Eficacia de oxazolidona se dirige principalmente a infecciones de piel y tejidos blandos, neumonía e infecciones por Gram positivo multirresisrentes Utilizado para erradicar portadores nasales de S. aureus Dosificación oral o intravenosa Fármaco bien tolerado pero puede aparecer intolerancia gastrointestinal, erupción cutánea y cefalea No se aconseja administración en lactantes ya que no se disponen de estudios.

63. ARNm Factores de iniciación 30 S 30 S y mRNA Linezolid Elongación 50 S 70 S Terminación Péptido tRNA fMET Mecanismo de Acción de Linezolid Factores elongación Unión de oxazolidona a sub 50 S distorsiona punto de unión al tRNA fMET inhibiendo el complejo de iniciación.

64. Familias de aminoglicósidos de uso clínico

65. Aminociclitoles

66. (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bacilo Gram negativo (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Aminoglicósidos Penetración espacio periplásmico Penetración M. citoplasmática Mecanismo pasivo no dependiente de E Mecanismo dependiente de E (F. oxidativa) Fase I dependiente de E Inhibida por : cationes divalentes reducción pH hiperosmolaridad Unión a ribosomas depende de E Fae II dependiente de E Efecto bactericida Etapas de actividad antibacteriana de aminoglicósidos

67. Efectos no deseados de aminoglicósidos Nefrotoxicidad: Se aprecia en un 5-25% de los pacientes y se relaciona directamente con la cantidad de fármaco Se desconoce el mecanismo exacto de la nefrotoxicidad (AMG acumulan en corteza renal) Aparece proteinuria, cilindruria, aumento creatinina en sangre Reversible suspendido el tratamiento Mayor riesgo se observa en ancianos, sexo femenino, hipotensos. Ototoxicidad: Afecta rama coclear y vestibular Afecta 0.5 – 5% pacientes y es reversible suspendido el antibiótico Gentamicina, tobramicina y estreptomicina inducen toxicidad vestibular Amikacina y kanamicina inducen daño coclear

68. Mecanismo de acción de las quinolonas Actúan inhibiendo la acción de: - Topoisomerasa II (DNA girasa) - Topoisomerasa IV

70. QUINOLONAS Son bactericidas.

72. Quinolonas de primera generación Reducido espectro. Acción sobre bacterias Gram (-) Se utilizan para infecciones urinarias. Acido nalidixico Acido oxolonico Cinoxacino Rosoxacino Acido pipemidico Acido piromidico

73. Quinolonas de segunda generación Amplio espectro. Acción sobre P.aeruginosa Norfloxacino Ciprofloxacino Pefloxacino Fleroxacino Ofloxacino Lomefloxacino Enoxacina

74. Quinolonas de tercera generación Amplian el espectro sobre bacterias grampositivas Levofloxacino Tosufloxacino Sparfloxacino

75. Quinolonas de cuarta generación Aumentan el espectro sobre bacterias anaerobias Moxifloxacino Gatifloxacino Clinafloxacino Sitafloxacino Tovrafloxacino Gemifloxacino Balofloxacino Pazufloxacino

76. Sulfonamidas

77. Sulfonamidas Son analogos estructurales y antagonistas competitivos del ácido para-aminobenzoico (PABA) y, por tal razón impiden que la bacteria utilice en forma normal el PABA en la producción de ácido fólico.

79. Las sulfas inhiben la dihidropteroil-sintetasa

80. Sulfonamidas De modo más específico las sulfonamidas son inhibidores competitivos de la dihidropteroato sintetasa, que incorpora el PABA al ácido dihidropteroico, precursor inmediato del ácido fólico.

81. Sulfonamidas Son antibióticos bacteriostáticos, antagonizadas en forma competitiva por PABA. Las células de mamífero no son afectadas por este mecanismo porque necesitan ácido fólico preformado y no lo sintetizan

82. Clasificación Sulfonamidas Absorción y excreción rápida Absorción rápida y excreción lenta No absorbibles Uso tópico

83. Trimetoprim Bacteriostático de amplio espectro. Presenta una potencia de 20-100 veces mayor que Sulfametoxazol.

84. Sulfametoxazol-Trimetoprim (5 : 1) Nombre comercial : Cotrimoxazol, Septrin , Bactrimel Bactericida de amplio espectro El trimetoprim se absorbe con mayor rapidez. La combinación torna lenta la absorción del sulfametoxazol .

85. Aplicaciones terapeúticas del Sulfametoxazol -Trimetoprim -Infecciones de vías urinarias -Otitis media aguda - Infecciones del tubo digestivo -Infección por Pneumocystis jerovecii - Infección por Nocardia - Infección por Stenotrophomonas maltophilia

86. NITROFURANOS Bacteriósticos de amplio espectro. Nitrofurantoína Furazolidona Nifuroxida Nitrofurazona (Furacin)

88. ESPECTRO Es la población de gérmenes sensibles a un ATB Permite clasificar a los ATB en: AMPLIO ESPECTRO : gram (+), gram (-), espiroquetas, chlamydia, micoplasma, algunos hongos y parásitos. Ej: Tetraciclinas, Cloranfenicol PEQUEÑO ESPECTRO : población limitada. Ej: Penicilina sobre gram (+), algunas gram (-) y espiroquetas. ESPECTRO AMPLIADO : modificación química para aumentar su espectro. Ej: Amoxicilina

89. Resistencia a los antimicrobianos Falta de sensibilidad de un microorganismo frente a un fármaco.

90. Mecanismos para el desarrollo de resistencia Enzimas que destruyen al fármaco activo . Ej: Betalactamasas Cambian su permeabilidad al fármaco (porinas). Ej: pseudomona a betalactámicos Alteran estructuralmente el blanco . Ej: mutación de la PBP del neumococo Desarrollan una vía metabólica diferente que pasa por alto la reacción inhibida por el fármaco . Ej: aumento de la producción de PABA para sulfas Aumento de la espulsión del fármaco . Ej: E.Coli a tetraciclinas

91. El origen de la resistencia a los fármacos puede ser de dos tipos: Natural  bacterias intrínsecamente resistentes. Selección Adquirido  el uso de ATB hace que organismos sensibles adquieran mecanismos de resistencia

92. Resistencia adquirida Recombinación cromosómica. Recombinación genética y/o transferencia de plásmidos. Transferencia de bacterias mutadas entre individuos afectados.

93. Mecanismos de resistencia que afectan a todos los antibióticos de una misma clase  se ha creado una resistencia sobre un fármaco determinado, pero se manifiesta sobre todos los otros de la misma clase. Ej: Penicilinas y Cefalosporinas Resistencia cruzada

94. Limitación de la resistencia a los fármacos Mantener concentraciones del fármaco en los tejidos lo bastante grandes para inhibir la población nativa y la primera generación de mutantes Administrar simultáneamente dos fármacos que NO produzcan resistencia cruzada para que cada uno retarde el surgimiento de cepas mutantes resistentes al otro fármaco. Evitar la exposición de los microbios a un fármaco particularmente valioso cuyo empleo debe limitarse para infecciones graves intrahospitalarias.

95. Empleo clínico de los antibióticos Selección de los antibióticos Antimicrobianos empleados en combinación Quimioprofilaxis antimicrobiana

96. Selección de los antibióticos La selección racional de los antimicrobianos depende de: Diagnóstico. Impresión clínica + muestra representativa para estudio bacteriológico antes de iniciar la administración de los antimicrobianos.

97. Selección de los antibióticos La suposición de un microorganismo causal se basa en las siguientes consideraciones: 1) sitio de infección 2) edad del paciente 3) factores predisponentes mecánicos 4) factores predisponentes del huésped

98. ENFERMEDADES Y SUS PATOGENOS Faringitis Strep.pyogenes Otitis / Sinusitis S.pyogenes / Neumococo / M.catharralis /H.influenzae Neumonía “típica” S.aureus /Neumococo / PSA /Kleb. Pneumoniae Neumonía “atípica” Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia pneumoniae Neumonía inmusup. Pneumocystis carinii Meningitis Neumococo / Meningococo / H.Influenzae Celulitis Staph.aureus / Strep.pyogenes Osteomielitis Staph.aureus Infeccion urinaria Enterococcus /E.coli /Proteus /Enterobacter /PSA Uretritis inespecífica Ureoplasma urealyticum/Chlamydia t. Cervicitis Chlamydia trachomatis Infecciones genitales Neisseria gonorrhoeae Colitis por ATB Clostridium difficile

99. Selección de los antibióticos EMPÍRICO : No se conoce el germen, se supone. En casos de infecciones graves. Se debe abarcar el 90% de probabilidad de gérmenes causantes de dicha infección. DEFINIDO : germen establecido. Con o sin antibiograma Empírico  Definido DESESCALAMIENTO >> Espectro  << Espectro

100. Peligros del uso indiscriminado Sensibilización de una población, que resulta en hipersensibilidad. Cambios en la flora normal del cuerpo y la subsecuente superinfección causada por el excesivo desarrollo de microorganismos resistentes a fármacos. E nmascaramiento de la infección grave sin erradicarla. Ej: absceso. La toxicidad directa del fármaco. Desarrollo de resistencia, por eliminación de microorganismos susceptibles al fármaco en un ambiente saturado de antibióticos y su reemplazo por microorganismos resistentes.

101. Combinación de Antimicrobianos Indicaciones Infecciones graves. Se consideran los 2 o 3 patógenos más probables. Retardar el surgimiento de mutantes resistentes a un fármaco en las infecciones crónicas, mediante el empleo de 2 fármacos que no presenten reacción cruzada. Tratar infecciones mixtas. Cada fármaco se dirige contra un microorganismo patógeno importante. Lograr sinergia bactericida o suministrar acción bactericida.

102. Quimioprofilaxis Antimicrobiana Administración de antimicrobianos para prevenir la infección. La utilidad se limita a la acción de un fármaco especifico sobre un microorganismo especifico. Debe ponderarse el riesgo de que el paciente contraiga una infección, contra la toxicidad, el costo, los inconvenientes y la mayor posibilidad de una infección agregada.

103. Quimioprofilaxis Antimicrobiana Ejemplos Cobertura de gérmenes de piel en cirugía Cobertura de gérmenes de colon en cirugía colónica Extracción dentaria en pacientes con valvulopatías Fracturas expuestas Contacto con paciente con meningitis Contacto con tuberculosis

104. GRACIAS