El documento proporciona información sobre el tratamiento de la tuberculosis. Resume los principales tipos de tratamiento como el preventivo, el de la tuberculosis sensible y resistente. Describe los medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea y sus dosis. Explica los principios básicos del tratamiento como usar múltiples drogas a las que la bacteria es sensible y la importancia de la adherencia al tratamiento.

1. Tratamiento De La Tuberculosis Dr. J.Javier Díaz Castañón Hospital Dr. Angel Leaño Universidad Autonoma de Guadalajara

2. Tratamiento de la Tuberculosis PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa. TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

3. Epidemiología Mundial Y Carga De La Tuberculosis 30% de la población Mundial está infectado por M. TB. 8 millones de casos nuevos en 1995. 1’644,000 muertes 2001. 19,000 cas o s nuevos en 1997 en EUA. La OMS advierte que una epidemia de TB podría infectar a mas de 1 billón de personas en el mundo y mataría a 70 millones en 20 años. México 905 muertes de 15 a 44 años en 2001.

4. Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad L a pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres. L a negligencia ( detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados ) . L os cambios demográficos (aumento de la población mundial y modificación de la distribución por edades). E l impacto de la pandemia de VIH.

5. Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga Mejorar eficacia El tratamiento combinado Acelera la respuesta de la enfermedad Acorta el tratamiento Prevenir resistencia adquirida Se da por tratamiento inadecuado Pobre adherencia Mala prescripción No disponibilidad Mala absorción Mutaciones cromosomicas Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002

6. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS Primera Linea Isoniacida Rifampicina Rifabutina Rifapentina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Segunda Linea Amikacina Kanamicina Etionamida Protionamida Cicloserina PAS Tiacetazona Capreomicina Ciprofloxacina fluoroquinolonas

7. Isoniacida Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente. Niños 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 20-30 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente. Efectos colaterales: neuropatía periferica, nausea, vómito, elevación de TGP ( hepatítis), agranulocitosis, anemia hemolítica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis óptica. Piridoxina (vit B6) 50 mgs/día para neuritis periferica.

8. Rifampicina Adultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente. Niños 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente. Efectos colaterales: escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad. Color naranja en liquidos corporales. Intreacción medicamentosa multiple.

9. Rifampicina interacciones medicamentosas Acetamino f en Amiodaron a Anabolic os e steroid e s Androgen o s Antit i roid eos agent e s Carbamazepin a Carmustin a Cloroquin a Dantrolene Daunorubici na Disulfiram Divalproex Etretinate Digitalicos Sales de oro Hydroxycloroquin a Isoniazid a Mercaptopurin a Metotrexate Met i ldopa Naltrexone F enothiazin a s Acido Valproic o Anticoagulant e s Amino fi lin a -teofilina Amprenavirr Antidiabetic o s oral es Chloram f enicol Cortico e steroids ETC.

10. Rifabutina Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria o intermitente. Niños no establecido. Efectos colaterales: rash, nausea, vómito, trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torácico, disnea. Interacciones medicamentosas como rifampicina. Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.

11. Rifapentina Adultos 10 mgs x kg max. 600 mgs. Una dosis semanal solo mantenimiento. Niños uso no aprobado. Es una nueva droga para tratamiento de la TB. Interacciones como Rifampicina. Efectos colaterales: Hematuria, piuria, proteinuria, hiperuricemia, anemia, artralgias, leucopenia, neutropenia, agresividad, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia, diarrea, hipertensión.

12. Pirazinamida Adultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs. Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal. Niños 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal. Interacción con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina. Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.

13. Etambutol Adultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs. 20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 35-50 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs. Niños 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs. Efectos colaterales: neuritis óptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusión, desorientación, cefalea, nausea, vómito, hiporexia, dolor abdominal.

14. Estreptomicina Adultos 15 mgs/kg/dia max. 1 gr. 10 mgs/kg en > 50 años max 750 mgs, diario, bi o trisemanal. Niños 20-40 mgs/kg/dia max. 1 gr. Diario, 20 mgs/kg bisemanal. Efectos colaterales: ototoxicidad, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, neuritis periferica,hipersensibilidad, neuritis optica, bloqueo neuromuscular.

15. Tratamiento de la Tuberculosis PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa. TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

16. Bacillus Calmette-Guerin 1920 aplicación a 1 voluntario humano. 1921 aplicación a 1 niño en riesgo. 1921 aplicada en Francia. 3 billones de dosis desde entonces.

17. BCG = Controversia No la usan Australia, Austria, Bahamas, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc. Eficacia Menor que las demás Vacunas. Interferencia con la prueba de tuberculina. Paises con “baja” incidencia en Tb.

18. Issues relating to the use of BCG in immunization Programmes DEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALS World Health Organization Geneva 1999 www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9943.pdf

19. ¿ PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ? Metodología de los estudios Diferencias entre vacunas Interacción con M. ambientales Diferentes cepas de M. tuberculosis Diferencias nutricionales y genéticas Intensidad de la dosis infectante Positividad de la tuberculina

20. Conclusiones de los Meta-analisis No previene la infección primaria Existe protección contra formas Graves Efecto protector del 50% en general, y mayor para recién nacidos

21. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente. con PPD mayor o igual a 5 mm. sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV contactos de TB infecciosa Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado

22. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente con PPD mayor o igual a 10 mm. drogadictos IV con VIH - condiciones medicas de riesgo conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2 años en menores de 35 años. (en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)

23. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años. originarios de areas con TBP alta Nivel socioeconomico bajo grupos étnicos de riesgo residentes de hogares comunes niños menores de 4 años

24. Terapia Preventiva Con INH Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses Niños : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses Bisemanal : 15 mgs / kg DOT ( directamente observado )

25. Terapia Preventiva Alternativa Rifampicina TB resistente a isoniacida. Adultos 600 mgs diarios por 6 m. Niños 10-20 mgs/kg diarios por 9 m. Tuberculosis multirresistente. Observación. Emb + Pz por 6 meses. Pz + Quinolona x 6 meses.

26. Tratamiento de la Tuberculosis Principios básicos el tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto. usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible. nunca sumar una droga sola a un régimen fallído. adherencia al tratamiento (DOT).

27. Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS incluir 4 drogas en el régimen inicial ajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteria si hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses después de 2 iniciales con 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia

28. Tratamiento de la tuberculosis CDC - ATS opción 1 fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas

29. Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS opción 2 fase inicial : INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem. luego 2 veces x semana x 6 semanas. fase sostén : INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.

30. Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS opción 3 INH + RIF + PZ + EM o SM 3 veces por semana por 6 meses DIRECTAMENTE OBSERVADO

31. Tratamiento de la Tuberculosis consideraciones especiales En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subóptima. TB extrapulmonar mismos regímenes que TBP. En niños : TB osea o articular,miliar, o meníngea son 12 meses de tratamiento.

32. Tratamiento de la Tuberculosis consideraciones especiales Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas ) Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual. Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.

33. Tratamiento Norma Oficial Mexicana Comprimido único Isoniacida 75 mg Rifampicina 150 mg Pirazinamida 400 mg Etambutol 1,200 mg 4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis Fase Intensiva

34. Tratamiento Norma Oficial Mexicana Isoniacida 200 mg Rifampicina 150 mg 4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosis Fase de Continuación

35. Tuberculosis TAES

36. Efecto del DOTS en el Tratamiento de la TBP Pacientes (#) 407 581 *FR 1ria. (%) 13 6. 7 <0.001 +FR 2aria. 14 2.1 <0.001 Recaídas (#) 25 5 <0.001 *FR= Fármacorresistencia primaria + FR= Fármacorresistencia secundaria N Eng J Med 1994;330:1179-84 Año 1980-86 1986-92 p

37. Tuberculosis farmacorresistente en México 1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prévio resistencia primaria estable - 3 % resistencia secundaria - 59% en 1989 72% en 1993 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993

38. Tuberculosis farmacorresistente en México Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4% Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%

39. Fármacorresistencia en Tres Estados de la República Mexicana Fármaco Nuevos ReTx Isoniacida 40 (12%) 46 (43%) Rifampicina 10 (3.0%) 31 (29%) Etambutol 10 (3.0%) 18 (16.8%) Estreptomicina 40 (12%) 31 (29%) Cualquiera 43 (12.9%) 54 (50.5%) MDR 8 (2.4%) 24 (22.4%) Arch Intern Med 2000;160:639-644

40. Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida Descontinuar INH y continuar con RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses O tratar con RIF + EMB por 12 meses. Resistencia conocida a INH Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m. Fase de sostén: Rif+EMB x 7 m. ( 18 meses si es VIH + )

41. Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina La resistencia primaria a la rifampicina es rara. INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses (VIH + mismo régimen).

42. Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente (MDR-TB) Tratamiento Individualizado Tratamiento Estandarizado ?

43. Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente CDC-ATS tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible. aparición mas probable en brotes. zonas geográficas con MDR-TB común. VIH , drogadictos IV, vagabundos. respuesta al tratamiento - 56% mortalidad - 37%

44. MDR Tuberculosis San Francisco Experience -Costs Case Drug HIV Costs(US DLLS) Resist. Status Outcome Inpatient Outpatient Total 1 4 Neg Cured 20,580 20,580 2 6 Pos Died 21,560 31,920 53,480 3 3 Neg Cured 27,752 27,752 4 5 Neg Cured 154,107 154,107 5 3 Neg Cured 15,765 15,765 6 2 Pos Died 13,720 24,775 38,495 7 2 Neg Cured 21,929 21,929 8 3 Neg Cured 17,192 17,192 9 3 Neg Cured 21,654 21,654 10 2 Pos Died 29,400 13,654 43,054 11 5 Pos Died 30,380 55,290 85,670 Total 95,060 404,921 499,981 Mean 23,765 36,811 45,452 Median 25, 480 21, 957 24,775

45. CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOS El Mejor Retratamiento debe Desarrollarse Varios Años antes, con la Instauración de un Buen Tratamiento Inicial 2 HRZE / 4 H 3 R 3

46. Quimioterapia de la TB Pautas Recomendadas EN CASOS INCIDENTES Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H 3 R 3 Retratamiento Estándar Fármacos 1ª Línea 2 HRZES / 1 HRZE / 5H 3 R 3 E 3 Retratam Estándar 2ª Línea 6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt Ret. Individ. 2ª Línea

47. Tratamiento Quirúrgico De La Tuberculosis Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico. Enfermedad pulmonar localizada. Pulmón destruido. Empiema.

48. “ El médico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.” Voltaire