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Tratamiento del hepatocarcinoma
El tratamiento del hepatocarcinoma incluye la resección hepática como primera opción para lesiones únicas y trasplante hepático para aquellos que cumplen con los criterios de Milán. La ablación puede ser una alternativa en tumores menores a 2 cm, mientras que la evaluación preoperatoria y la gestión del riesgo son cruciales. Un enfoque multidisciplinario es esencial para mejorar los resultados en pacientes con enfermedad hepática avanzada.
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- 1. Tratamiento Quirúrgico del Hepatocarcinoma Dr.Carlos Flórez Zorrilla Cirujano Hepatobiliar y Trasplante Hepático Responsable de Trasplante Hepático IV Congreso Asociación Mexicana HepatoPancreatoBiliar (AMHPB) Cancún, Q.Roo del 7 al 9 de diciembre de 2016
- 2. Estimated number ofprevalence cases (1-year), both sexes, liver cancer, worldwide in 2012
- 3. Mortality from Livercancer Mexico
- 4. Hepatocarcinoma • Responsable dealrededor de 1 millón de fallecimientos • 6ª neoplasia maligna más común • 3ª causa de mortalidad por neoplasia maligna • 4ª y 3ª causa de mortalidad en hombres y mujeres • 80% en cirróticos
- 5. Journal of Hepatology2012 vol. 56 | 908–943
- 9. Barcelona Clinic LiverCancer (BCLC) CHC Estadío D PST >2, Child-Pugh C, Okuda 3 Estadío A-C PST 0-2, Child-Pugh A-B, Okuda 1-2 Estadío 0 PST 0, Child-Pugh A, Okuda 1 Etapa muy Temprana (0) Unico < 2cm Carcinoma in situ Etapa Temprana (A) Unico o 3 nódulos < 3cm, PS (0) Etapa Intermedia(B) Multinodular, PS (0) Etapa Avanzada (C) Invasión Portal N1, M1, PS 1-2 Etapa Terminal (D) Tx Curativo 30% Sobrevida 5 años (40-70%) SM 60m 20% SM 20m (14-45) Tx Paliativo Resección Trasplante RFA Quimio- Embolización/ Ytrio 90 Sorafenib Unico 3 nódulos,<3 cm Presión portal/bilirrubina Enf. asociadas Incrementada Normal No Si 10% SM <3m40% SM 11m (6-14)
- 10.
- 11.
- 12.
- 13. Resección Hepática • Primeralínea de tratamiento en lesiones únicas y función hepática conservada: Bilirrubina normal con gradiente presión venosa hepática ≤ 10 mmHg ó plaquetas ≥ 100,000 (Evidencia 2A; recomendación 1B) • 15 al 30% resecables al diagnóstico • Lesiones multifocales no candidatos a Trasplante se deberá comparar con tratamientos loco regionales • Mayor recurrencia que Trasplante Hepático
- 15. Procedimientos Ablativos • Inyecciónpercutánea de etanol (PEI) • Radiofrecuencia • Láser • Crioablación • Microondas • “Electroporación”
- 16. TH y CarcinomaHepatocelular Criterios de Milán • Candidatos para trasplante • Tumor único < 5 cm • 3 nódulos c/u < 3 cm • Sin invasión vascular mayor • Sin diseminación extrahepática • Sobrevida libre de recurrencia a 4 años fue del 92%
- 17. TH y CarcinomaHepatocelular Criterios Expandidos Yao y cols. Hepatology 2001, 33: 1394-1403 Criterios de la UCSF 1 lesión ≤ 6.5 cm 2 a 3 lesiones, no > 4.5 cm Diámetro total ≤ 8 cm + Ausencia de invasión vascular macroscópica y Ausencia de diseminación extrahepática
- 19. (Ann Surg 2014;259:336–345)
- 23. • Estudio retrospectivoen 10 centros de alto volumen • 2,046 pacientes • Seguimiento 25 meses (1-209) • Mortalidad a 90 días 2.7% • Morbilidad 42% • Sobrevida a 1, 3 y 5 años del 95, 80 y 61% (BCLC O-A) • Sobrevida libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años del 77, 41 y 21% (BCLC O-A)
- 25. Resección vs Trasplante •Sobrevida similar • Intervalo libre de enfermedad mayor en TH • Resección limitada a 3 lesiones • Valoración de reserva hepática por retención de ICG-15 • Resección debe considerarse de 1ª elección en casos seleccionados
- 32. Evaluación preoperatoria ReseccióndeHCC Enfermedad hepática Fibrosis Inflamación Esteatosis Funciónhepática ICG R15 < 10%, <14%, <22% Presión portal Evaluación indirecta Evaluación directa Volumen hepático Remanente futuro >40% cirrosis >30% hepatitis crónica Fan ST J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010 Cauchy et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014
- 33. HCC temprano (<2cm):Resección o Ablación Ablación por Radiofrecuencia Resección Hepática N° de pacientes 218 (5 centros) 132 (2 centros) Mortalidad Perioperatoria 0% 0.8% Respuesta completa sostenida 97.2% 100% Sobrevida general a 5 años 55% 70% Índice de recurrencia a 5 años 80% 68% Arii S et al. Hepatology 2000 Roayaie et al. Hepatology 2013 Majno et al. Hepatology 2010 Mazzaferro et al. Semin Liver Dis 2014 La ablación y la resección son comparables en el tratamiento del HCC temprano?
- 34. Resección de HCC>5cm • Embolización de Vena Porta (PVE) si remanente futuro (FLR) <40-50% • Morbilidad 2.2%, mortalidad 0% • Regeneración hepática disminuída en cirrosis • Mortalidad hasta del 10% • Sobrevida a 5 años 30-35% • Factores de riesgo que afectan sobrevida • Cirrosis • Invasión vascular macroscópica • Lesiones múltiples Farges et al. Ann Surg 2003 Abulkhir et al. Ann Surg 2008 Cauchy et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014
- 35. Resección anatómica vsno anatómica Shidoh et al. J Hepatol 2016
- 36. Resección HCC enHipertensión Portal • Evaluación de la presión portal • Directa o indirecta • Resección mayor (>3 segmentos) se asocia a 50% mortalidad • Resección menor deben ser cuidadosamente evaluados por su alta morbilidad y riesgo de falla hepática postoperatoria Bruix et al. Gastroenterology 1996 Cucchetti et al Ann Surg Oncol 2009 Iranmanesh et al. Al J Hepatol 2014
- 37. Transección del parénquima •Revisión de Cochrane no encontró diferencias entre las técnicas, sin embargo la Kellyclasia fue el método mas rápido y costo-eficiente • Depende de la preferencia, habilidad y experiencia del cirujano Garusamy et al. Cochrane Database Syst Rev 2009
- 39. Conclusiones • El abordajeterapéutico se realiza por un equipo multidisciplinario • La resección hepática es la primera línea ó como puente a trasplante (evidencia 2A recomendación 1B) • Remanente hepático >20% en no cirróticos y >30-40% en cirróticos Child-A • El trasplante hepático es la primera elección en NO candidatos a resección y dentro de los criterios de Milán (evidencia 2A recomendación1A) • Los procedimientos ablativos pueden sustituir a la resección hepática en tumores < 2 cm • El criterio de Milán para trasplante es el más recomendado • “Downstaging” es factible • En caso de recurrencia aún es posible ofrecer un trasplante hepático
- 40.
- 42. HCC (2002-2014) 735 patients WithinMilan (284) Beyond Milan and LRT (451) Liver Transplantation Not considered for LT (241) Considered for LT (210) * 28 > 80 years * 24 not surgical candidates * 23 social contraindications * 44 major comorbidities * 72 died (within 6 months) * 43 lost follow up * 7 other causes 63 (30%) Resected 12 (5.7%) Dropout 135 (64.3%)