Trauma de torax 2014

Introducción
 Causa fundamental de
muerte en un 25% de los
traumas.
 Contribuye a la mortalidad
en otro 25 – 50%.
 Etiología fundamental:
accidentes de tránsito.
 La gran mayoría son
Cerrados.

• Daño infligido al cuerpo por una
energía ambiental superior a la
resistencia del cuerpo
TRAUMA

TRAUMA CERRADO
(CONTUSO)
Resulta de la aplicación
de energía sobre los
tejidos, lo cual los
lesiona, sin violar su
integridad.
TRAUMA ABIERTO
(PENETRANTE)
Corresponde a una lesión
que viola la integridad de
los tejidos; en el caso del
trauma de tórax se define
como la lesión que atraviesa
la pleura parietal.

ABIERTO O PENETRANTE
1) Son el resultado de
heridas
punzocortantes y por
arma de fuego.
2) Dependiendo de la
intensidad y
magnitud se
manifiestan en
minutos a horas.
3) El Dx raramente es un
problema .

CERRADO O CONTUSO
Las heridas no se
evidencian fácilmente,
y es posible que no
aparezcan en su peor
forma si no hasta 48 a
72 hrs.
El Dx a veces resulta
ser complicado por
que se presenta similar
a otras alteraciones.

Rx Tórax / “pulmón
blanco” /contusión
pulmonar

FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
Hipovolemia
Alteración V/Q
Mala ventilación
Disminución
conciencia
Hipoperfusion
acumulo de acido
láctico elevación
CO2

REVISION PRIMARIA
• A: Vía aérea / síntomas
obs 50-70%
• B: Ventilación y
oxigenación
(breathing).
• C: Tratamiento del
shock y control de la
hemorragia.
• D: Rápida valoración
neurológica.
• E: Exposición total del
paciente con control
de la hipotermia.

DATOS IMPORTANTES
 Acceso de dispositivo a
la laringe / basica-
avanzada.
 10-12 litros por minuto.
 PaO2 60 / 90%
saturación O2.
 Causa principal
hipoxemia / contusión
pulmonar.

TRAUMA DE TÓRAX
Condiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco

REVISION SECUNDARIA
• Valoración completa
del paciente mediante
Examen Físico
completo, búsqueda
de lesiones que
pueden ser
potencialmente letales
e importantes de
manejar.

LESIONES DE PLEURA Y PULMON
LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS POR MEDIO
DE 3 MECANISMOS
1) Problemas del espacio pleural que
interfieren con la función pulmonar
2) Hemorragia de la pared torácica o del
propio pulmón
3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que
interfieren con la capacidad del pulmón para
ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de
carbono

REVISION
PRIMARIA
LESIONES PONEN
PELIGRO LA VIDA

Localización más
frecuente: el punto de
impacto (a menudo
lateral).
DIAGNÓSTICO:
Clínico (crepitación
ósea, signo de la
tecla, dolor a la
palpación) y
radiológico.

1) Realización de
fisioterapia
respiratoria.
2) Instauración de una
analgesia
adecuada. En
ocasiones se realiza
(bloqueo intercostal
o paravertebral).

Exclusión de lesión de
vecindad, la cual es más
frecuente en los fracturas de 1ª
o 2ª costillas (que indican
traumatismo intenso y asocian
lesiones vasculares) o de 9, 10
u 11 desplazadas (que pueden
asociar lesiones de hígado o
bazo).

 El neumotórax se define
como la presencia de
aire libre en el espacio
pleural, con el
consecuente colapso
del parénquima
pulmonar.
 TX: Sonda + sello de
agua
 Complicacion frecuente
/ RECURRENCIA

NEUMOTÓRAX
IATROGÉNICO
• Por maniobras
diagnosticas o
terapéuticas
• Catéter central
• Biopsia pleural
• Toracocentesis
• PAAF.
NEUMOTÓRAX
TRAUMÁTICO
• Presencia o no de
Herida penetrante.
• Cursa con
hemorragias.
• Fx. Costal.
• Ruptura de tráquea o
esófago.
• Herida en tórax
abierta.
• Barotrauma
NEUMOTÓRAX
ESPONTANEO
Masc/delgado/alto
• Primario: Bulla
enfisematosa
subpleural. / Vértice
• Secundario: asociado
a patologías
pulmonares
• (TB, Asma, EPOC,
Fibrosis quísticas,
Neoplasias Primarias) .
• Inadvertido

NEUMOTORAX
A TENSION
El Neumotorax a Tensión se
produce por trauma
cerrado o penetrante
cuando hay aire que entra
al espacio pleural pero no
encuentra salida.
Que da lugar a una acumulación de
aire en el espacio pleural hasta
llevarlo a una gran presión positiva, lo
que lleva a un colapso total del
pulmón.

 Causa MAS común:
*** Ventilación mecánica con
presión positiva en px lesión
pleura visceral****.
 DX CLINICO!!!!!!!
/ NO esperar Rx / Estable-------
Inestable
a). Dolor torácico
b). Falta de aire
c). Taquicardia
d). Hipotensión
e). Ausencia entrada aire
unilateral.
f). Distensión venas cuello.

TRATAMIENTO
DESCOMPRESION
INMEDIATA
TUBO DE TORAX
Aguja en 2 espacio
intercostal con línea
medio clavicular

2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión
Torácica

TRATAMIENTO
Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la
oxigenación lo mejor posible, la administración
cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la
ventilación.
Ventilación adecuada, administración de oxígeno
húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O VOLET COSTAL
Fractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, da
como resultado que una parte de la pared torácica,
generalmente anterior o lateral, realice un movimiento
incoordinado con el resto.
Accidente de tránsito
Mortalidad de 6 – 50%
Mortalidad asociada a la lesión
toracopulmonar es menor.
• Dolor toracico (↑ respiración, tos y
compresión directa)
• Respiración entrecortada y superficial
• taquipnea, hipotensión, cianosis,
movimiento asincrónico de la pared
durante la respiración.

Compromiso más
importante / lesión
pulmonar subyacente.
Dolor --- Restricción
movimiento resp ------
Lesión.
*** PRINCIPAL causa de
hipoxia*****

Tratamiento
inicial
 Ventilación adecuada.
 O2 humidificado
 Líquidos IV.
 Oxigeno. PaO2 mayor de
60mmHg (ambiente) o mayor
80mmHg (O2 suplementario)

DEFINITIVO
Asegurar
oxigenación.
Líquidos
Analgesia SIN distrés
respiratorio / TX MAS
utilizado (IV y local =
bloq intercostal /
epidural).
Vigilar FR, PaO2

Frecuencia respiratoria
mayor de 30x.
PaO2 menor de 60mmHg
con cualquier aporte de
O2.
PaCO2 mayor de
50mmHg.
Shock, lesión neurológica.
INDICACIONES
INTUBACION

INDICACIONES DE
TRAQUEOSTOMIA
Fractura grave
maxilofacial.
Obstrucción de la vía
aérea superior que
requiera un acceso
más distal a la misma.
Ventilación mecánica
de más de tres
semanas de duración.

INDICACIONES FIJACION
QUIRÚRGICA TORAX
 Inestabilidad severa de
una parte extensa del
tórax.
 Necesidad quirúrgica
(lesión órganos
intratorácicos) reparación
simultánea.
 Dolor severo (fracturas).

Colocación de tubo de tórax
Indicaciones para toracostomía:
1. Drenaje de Neumotórax
 Espontáneo
 Traumático
 Iatrogénico
Secundario a entidades
como:
Ruptura Esofágica
Ruptura de caverna
o neumatocele

 2. Drenaje de
hemotórax,
hidrotórax, o
quilotórax.
 3. Drenaje de
empiema pleural.
 4. Drenaje
postoperatorio de
toracotomía.

CUANDO SE RETIRA EL TUBO
DE TORAX? Cuando existan los
siguientes criterios nos
ayudan a definir la
conducta para retirarlo:
Expansión pulmonar al
momento de
auscultar.
Rx de tórax= se ve
buena expansión.

HEMOTORAX
La presencia de sangre en el
espacio pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundaria a:
Lesión parénquima
pulmonar
Lesión vasos hilio
pulmonar
Lesión cardiaca
Lesión grandes vasos
Vasos intercostales
Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO
Se produce por la rápida
acumulación de sangre en el
espacio pleural, su principal causa
es por lesión del hilio pulmonar o
vasos sistémicos
de la parrilla costal.
disnea
AUSENCIA
FREMITO
VOCAL
taquicardia
DISMINUCION
RUIDOS
RESPIRATORIOS
SIGNOS DE
MATIDEZ

Menos de 200 cc: No se
visualizan
200 cc: se pierde al
ángulo costofrénico.
500 cc: Alcanza la
cúpula diafragmática.
200 - 250 cc: por cada
espacio intercostal que
cubra.

La acumulación de
1500 cc de sangre en
el espacio pleural al
momento del paso del
tubo o un drenaje
mayor de 200 cc de 2
a 4 horas, es la
recomendación del
ATLS para denominar
un hemotórax como
masivo.
El manejo consiste en el manejo del
choque, descompresión del espacio
pleural con un tubo de toracostomia,
recogiendo el sangrado en bolsas de
transfusión para volver a colocar la
sangre en el espacio intravascular, y
luego de una estabilización rápida
se lleva a cirugía.

DIAGNOSTICO
Al contrario de Neumotórax donde la
medida de su tamaño es subjetiva,
el Hemotórax puede ser cuantificado
con bastante aproximación a través de la
placa PA de Rayos X de Tórax

TRATAMIENTO INICIAL
Restitución
volumen.
Descompresión
Tubo torácico #38

Tx Hemotórax
Manejo Coservador
Grado 1
Rx 6hrs.
Normal= salida
Si nuevo derrame o toracocentesis
>500cc Toracostomía
Toracocentesis
Grado 2
Toracotomía
Grado 3
Hemotórax
<350 ml 350 - 1500 ml. >1500 ml

TAPONAMIENTO CARDÍACO
Ocupación aguda de la
cavidad pericárdica,
debida a trauma
cardíaco penetrante o
cerrado.
El resultado inmediato es
hipotensión si el grado de
compresión cardíaca es
significativa.
La pericardiocentesis con
aguja puede ser como
una maniobra temporal
para descomprimir
parcialmente la cavidad
pericárdica.
El mejor abordaje
terapéutico es la cirugía
definitiva, si se considera
la existencia de una
herida cardíaca.

ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO
COMPENSADOR DE LA PRESION
AURICULA DERECHA
DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR
DERECHO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA
IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
ACIDOSIS
METABOLICA
ISQUEMIA
MIOCARDICA

HIPOTENSIÓN
RUIDOS
CARDIACOS
VELADOS
DISTENCIÓN
DE LAS
VENAS DEL
CUELLO TRIADA
DE BECK
SOLO PRESENTE DE 10 -40%
OTROS SIGNOS:
•ELEVACION DE LA PVC CON DISTENSION DE LASVENAS DEL CUELLO
•RETORNO VENOSO CORAZON DER AUMENTA INSPIRACION
•PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA
SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)
•SIGNO DE KUUSMAUL??.

DIAGNOSTICO
Ecocardiograma
FAST

TRATAMIENTO
Líquidos / elevar PVC.
Indicación ABSOLUTA
Toracotomía en sala de
urgencias.
Evacuación rápida /
ventana pericárdica /
estable.

Lesiones
Potencialmente
Letales y otras
REVISION
SECUNDARIA

Contusión pulmonar.
Lesión de árbol traqueobronquial.
Contusión miocárdica.
Ruptura traumática de aorta.
Hernia diafragmática.
Ruptura esofágica.
Fracturas costales, esternón y escápula.

 Ocurrir sin fx costales.
 Lesión Torácica /
potencialmente letal
MAS frecuente.
 Insuf. respiratoria
puede estar
enmascarada.

Pctes con hipoxia
significativa
intubados y ventilados
en la 1ra hora.
Monitoreo: oxímetro
de pulso, EKG, GSA,
ventilación apropiada.

LESIONES
ARBOL
TRAQUEO
BRONQUIAL

Lesión traqueal:
1. Se debe a trauma
penetrante o
cerrado
1. Triada de fractura de
laringe: ronquera,
enfisema
subcutáneo y
crépitos.

Lesión bronquial
1. Rara, pero
potencialmente fatal.
2. Lesión ocurre a 2-3 cm de
la carina.
3. Hemoptisis, enfisema
subcutáneo y neumotórax
a tensión con desviación
de mediastino.
Dx Broncoscopia.
Intervención quirúrgica
inmediata.

Resulta de trauma
torácico cerrado.
Malestar atribuido a
contusión de pared
torácica o fracturas del
esternón y/o costillas.

 Dx Certeza =
Inspección directa
miocardio.
 Clínicamente:
hipotensión,
anormalidad en la
conducción y
motilidad del
miocardio.
 Potencialmente
mortales.

Hay cambios anormales en el
EKG:
1. Contracciones ventriculares
prematuras
2. Taquicardia sinusal
inexplicable
3. Fibrilación auricular
4. Bloqueo de rama derecha
5. Alteración del segmento ST
6. TROPONINA T
 Riesgo de sufrir arritmias
súbitas en las primeras 24
horas.

Ruptura
traumática
de la aorta

 Causa más común
de muerte súbita.
 90% mueren en la
escena.
 MAS TEMIDA Y PEOR
AUN OCULTA!!!!!!!!!

Ocurre
mayormente en la
unión con la arteria
subclavia izquierda
en la inserción del
ligamento
arteriosum.

Síntomas y signos no
específicos.
Ensanchamiento mediastino
superior (>8cm) / LESIÓN
grandes vasos¡¡¡¡¡¡¡
Historia de desaceleración
rápida, ANGIOGRAFIA + TAC
helicoidal tórax dinámica
diagnóstico.
Evaluación lesión =
Aortografía.

Signos radiológicos:
 Ensanchamiento del mediastino.
 Obliteración del botón aórtico.
 Desviación de la tráquea a la
derecha.
 Depresión del bronquio principal
izquierdo .
 Hemotórax izquierdo.
 Fractura de 1ra o 2da costilla u
omóplato.

Ocurre mayormente del
lado izquierdo. /
Tamponade + Oclusión.
Trauma cerrado produce
herniación de intestino,
estómago, colon, bazo.
Trauma penetrante produce
pequeñas perforaciones que
pueden tardar años en
aparecer.

 Laceración izquierdo: colocar
tubo nasogástrico y ver Rx.
 Si el dx no es claro, estudio
contrastado
esofagogastroduodenal
 Laceración derecha:
diafragma elevado en placa
tórax.
 Tratamiento: reparación.

RUPTURA
ESOFAGICA
POR TRAUMA
CERRADO

 Usualmente producida por trauma
penetrante.
 Son raras.
 Sospechar: Neumotórax o
hemotórax izquierdo sin fracturas
costales / historia de trauma severo
esternal o epigastrico, tubo
torácico aparece contenido
intestinal.
 Tratamiento: drenaje pleural y
mediastino + toracotomía.

OTRAS
MANIFESTACIONES
LESIONES
TORACICAS

Esternón y escápula:
trauma directo.
Considerar lesiones
cardiacas.
Costillas 4-9:
MAS frecuentes.
Fracturas costales en
jóvenes sugieren
mayor transferencia
de fuerza que los de
mayor edad.

COMPLICACIONES
TARDIAS
TRAUMA
TORACICO

CUENTA
REGRESIVA
ESTIMADOS
AMIGOS!!!!!!!!!!
3……………………

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