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Traumatismo Craneoencefálico
Este documento describe la anatomía del cráneo y el encéfalo, incluyendo las meninges, ventrículos cerebrales y presión intracraneal. También explica la clasificación, mecanismos, lesiones primarias y secundarias del trauma craneoencefálico, así como su evaluación y tratamiento.
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- 1. 13/05/2014 1 TCEAlejandra Aguirre Dela torre 1 13 Junio 2012 2 Cuero Cabelludo 5 capas: a) Piel b) Tejido Conectivo c) Aponeurosis (Galia aponeurótica) d) Tejido Areolar Suelto e) Pericráneo Meninges 4 Duramadre: Capa mas externa : revestimiento Drenaje Aracnoides: Debajo del esta capa se encuentra el LCR Piamadre: Recubre el encéfalo LCR VentrículosLaterales •Agujero de Monroe Tercer Ventrículos •Acueductode Silvio Cuarto Ventrículo •Agujero de Mangenidey el de Luschka Cisterna Magna Espacio Subaracnoideo 5 Cráneo 6
- 2. 13/05/2014 2 7 1. Olfatorio 2. Optico 3.Oculomotor, troclear y abducens 4. Mandibular 5. rama meningea 6. Faial y vestibulococlear 7. Hipogloso 8. Glosofaringeo, vago, accesorio 9. Magno 10. Fosa craneal anterior 11. Fosa craneal media 12. Fosa craneal posterior 13. Silla turca Encéfalo 8 9 Presión Intracraneal • Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido – Parénquima cerebral – Volumen sanguíneo cerebral (VSC) – Volumen del LCR 10 Presión Intracraneal Parénquima Cerebral Elementos neuronales y gliales 1100- 1200 g Componente Vascular 150 cc Autorregulación cerebral LCR 150 cc Fácil acceso para drenaje 11 Presión Intracraneal • Se considera – Presión hidrostática del LCR mediada a nivel intraventricular y subaracnoideo – mmHg o en unidades “Torn” – Decúbito lateral o supino • Inferior a 15 mmHg 12
- 3. 13/05/2014 3 Presión Intracraneal • Suestabilidad esta condicionada por – Producción de LCR (VLCR) – Sistema de reabsorción del LCR (RLCR) – Presión Venosa Intracraneal 13 Presión Intracraneal Sostenido de la PIC da lugar a una de la función cerebral – Hipertensión Intracraneal • Mayor de 15 mmHg • Drogas, maniobra de valsalva, posiciones corporales, toser, estornudar, sueños** 14 Flujo Sanguíneo Cerebral • En adultos sanos, la CC es 50-55 mL/100g de cerebro por min. • En los niños es más alto, dependiendo de la edad. (5 años = 90mL/100 g/min) Flujo Sanguíneo Cerebral • La presión de perfusión necesaria para la demanda metabólica del cerebro es de 50-150 mmHg. • Los esfínteres precapilares de los vasos permiten regular la PPC tras estímulos como cambios en PaO2 o la PaCO2 Flujo Sanguíneo Cerebral • Presión Perfusión Cerebral – 60 a 70mmHg para mejorar el FSC PAM PIC PPC Doctrina Monro-Kellie 18 «El volumen total de los contenidos intracraneales debe permanecer constante, debido a que el cráneo es una estructura rígida y no expandible».
- 4. 13/05/2014 4 Doctrina Monro-Kellie 19 Reabsorción o desviación Salidao vasoconstricción arteriolar Espacio intracelular Volumen – Curva de Presión 20 Volumen de la Masa 60- 55- 50- 45- 40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- PIC (mm Hg) Compensación Herniación Punto de Descompensación 21 Definición Es la alteración de la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione daño físico en el encéfalo 22 • En México se localiza entre las 10 principales causas de mortalidad (INEGI) TODOS LOS PACIENTES CON TRAUMA CRANEAL O FACIAL DEBE SOSPECHARSE LESION CERVICAL HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO 23 El cerebro traumatizado Este es vulnerable a la isquemia e infarto debido a una reducción severa del aporte sanguíneo que puede causar un trauma. Esta isquemia preexistente tras el trauma puede exacerbarse con: • Hipotensión • Hipoxia • Hipocapnia (hiperventilación agresiva)
- 5. 13/05/2014 5 CLASIFICACIONES 1. Mecanismo 2. Gravedad 3.Morfología a) Cuero cabelludo b) Craneales c) Encéfalo d) Faciales 25 Mecanismo del Trauma • Penetrante o Abiertas – Proyectiles de arma de fuego – Heridas por arma blanca • Cerrado – Automovilísticos – Caídas – Contusiones 26 Morfología • Faciales – Nasales: son las mas frecuentes • Equimosis, edema y epistaxis – Mandibulares • Mala oclusión dentaria (dientes superiores no coinciden con los inferiores en alineación habitual) 27 – Línea media Facial • Le Fort tipo I • Le Fort tipo II • Le Fort tipo III 28 • 31 años • Utilizaba cadáveres golpeándolos desde diferentes distancias y direcciones, • Llegó a la conclusiónde que hay 3 trazos donde se dan más frecuentemente las fracturas y las llamó Le Fort I, II y III. • Le Fort tipo I – desprendimiento total del maxilar, piso fosas nasales y apófisis terigomaxilar • Le Fort tipo II – Fx piramidal, su trayecto abarca de las órbitas x su parte ext. y piso de fosas nasales
- 6. 13/05/2014 6 • Le Forttipo III – disociación cráneo facial, se separa el macizo facial del cráneo Lesiones del Cuero Cabelludo Lesiones de Cráneo • Fractura Lineal • Fractura deprimida Lesiones de Cráneo • Fractura de la base – Signos: • Equimosis periorbitaria: ojos de mapache • Equimosis retroauricular: signo de Battle • Salida de LCR por la nariz: rinorraquia • Salida de LCR por los oídos: otorraquia • Disfunción nerviosas de pares craneales VII y VIII: parálisis facial y perdida de la audición 34 Lesiones del Encéfalo: Primarias Focales • Contusión • Encéfalo vs cráneo • Laceración • Penetrante lesión piamadre Difusas • Conmoción • Alteración inmediata y transitoria de la función neural • Conciencia, visión o equilibrio • Lesión Axonal Difusa • Ruptura por rotación • Alteración prolongada de la conciencia • Secuelas neurológicas • Hemorragia Subaracnoidea • 25% isquemia cerebral • Vasoespasmo
- 7. 13/05/2014 7 Lesiones Encéfalo: Secundarias Isquemia •Se asocia a HSA • 91% casos fatales • Hipotensión e Hipoxia Hematomas • Intracraneales • Epidurales • Subdurales Edema Cerebral Hematoma epidural • Poco comunes (0.5%) • Hematomas típicamente biconvexos o lenticulares. • Desplazan la duramadre lejos de la pared interna del cráneo. • Arteria meníngea media Hematoma subdural • Más comunes que los epidurales (30%) • Son el producto del vencimiento de vasos de la corteza cerebral. • Más severos que los epidurales. • Desplazan la línea media. Edema Cerebral Tipo I- IV 40 TAC normal Edema Tipo I • TAC normal Tipo II • Lesión menores de 25cc • Cisternas normales • Línea media desviada 0-5 mm Tipo III • Lesiones mayores de 25cc • Cisternas comprimidas • Desviación línea media 0- 5mm Tipo IV • Desviación línea media mayor de 5mm Gravedad 42 • Leve • Moderado • Grave
- 8. 13/05/2014 8 43 • ABC • InmovilizaciónColumna Cervical • Historia Clínica • Glasgow • Examen Físico • Rx Columna Cervical • TAC cerebral G l a s g o w Examen Físico • Piel, heridas y hematomas • Deformación facial u ósea • Salida de LCR • Otorragia • Pares Craneales • Sistema Motor • Sensibilidad Pupilas • Miosis: • Unilateral: precede Herniación transtentorial • Lesión de axones simpáticos del hipotálamo • Midriasis • Lesión III par por herniación del uncus Leve 18% tiene anormalidad TAC 5% requiere Qx Si TAC normal: observación 24- 48hrs 47 Observar !!! 48 Moderada y Severo • No pasar SNG : sospecha Fx base • Ventilación mecánica – PaO2 mayor 80 – PaCO2 30-35mmHg – Facilita retorno venoso cabecera 20° – Mantener PEEP 5-10mmHg (presión positiva al final de la espiración
- 9. 13/05/2014 9 49 Moderada y Severo •Si no hay aumento PIC no hiperventilar • Nimodipino: evita vasoespasmo • TAC: lesión difusa Tipo I-IV • Monitorizas PIC – Glasgow menor de 8 – Mayores de 40años – Hipotensión durante la reanimación – Postura motora anormal 50 Moderada y Severo • Edema Cerebral – Dexametasona – SIHAD (Síndrome de Insuficiencia hormona antidiurética • ADH aumenta • Recalibra osmoreceptores hipotalámicos • Criterios – Na menor a 135mEq/L – Osmolaridad urinaria mayor a la plasmática • Restricción hídrica 800-1200 cc/24hrs • Reponer sodio máximo 12mEq/L/dia 51 Moderada y Severo • Cerebro perdedor de sal – Péptidos natriureticos – Hipovolemia PVC menor a 5cmH2O – Anemia Hcto menor 27% – TTO • Reponer LEV 60cc/kg/día • Unidades de Glóbulos rojos empaquetados (UGRE) • Reposición Na Disminuir PIC • Sedación • Manitol – Gradiente osmotico – Disminuye produccion LCR, vasoconstriccion y densidad sanguinea – Dosis 250mg/kg c/4hrs – Mantener la osmolaridad plasmatica 310-320 mOsm/L – PVC nunca menor de 5cm H2O Disminuir PIC • Furosemida – Disminuye riesgo edema pulmonar – Promueve la excreción de manitol y potencia efecto • Barbitúricos – Disminuye consumo metabólico – Aumenta pH celular – Produce hipotensión • Hiperventilación – pCO2 30-35mmHg – Valor menor induce vasoconstricción Disminuir PIC • Hipotermina: 35-35.5 grados • Ventriculostomía • Craniectomia descompresica