Este documento describe aspectos de la tuberculosis genitourinaria. Explica que la tuberculosis renal y de los órganos genitales suele ser secundaria a la infección pulmonar primaria, y describe la patogenia, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio y diagnóstico de la afectación de riñones, vejiga, tracto genital masculino y femenino. Se enfatiza la importancia del cultivo de orina y análisis por PCR para el diagnóstico.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
ASPECTOS MICROBIOLOGICOS DE LAS
MICOBACTERIAS
2013

2. TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
LEONARDO FAVIO JURADO ZAMBRANO
MICOBAC – UN
2013

3. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Aunque es poco común, la tuberculosis
genitourinaria después del compromiso
pleural y ganglionar es el sitio más común de
infección por tuberculosis extrapulmonar.
La epidemiologia varia según el lugar.

4. Distribución de la tuberculosis
extrapulmonar por el sitio
principal de la enfermedad, EE.UU

5. Introducción
En 1908, Ekehorn propuso la teoría de la
diseminación hematógena, que describe que
los bacilos llegan hasta el parénquima renal
como microembolos, se siembran y
convierten en un foco de infección para el TU.
Entonces el tracto urinario se infecta
secundariamente a través de la orina.

6. Al utilizar el término "tuberculosis
genitourinaria", Wildbolz (1937) apoya la teoría
de que la tuberculosis renal y del epidídimo no
constituyen enfermedades separadas.
Esta hipótesis fue confirmada en 1949 por
Medlar, que muestra que los cambios corticales
renales inducidas por la tuberculosis son una
"metástasis" transmitida por vía hematógena.

7. Introducción
La edad media de presentación de los pacientes con
tuberculosis genitourinaria es de 43 años, la relación H:M
es de aproximadamente 3:1.
La tuberculosis renal es poco frecuente en los niños debido a
que el período de incubación es de varios años.
Los pacientes adictos a drogas intravenosas y VIH positivos
tienen gran riesgo de desarrollar tuberculosis.
Es importante tener en cuenta que la tuberculosis es tal vez
la única enfermedad de los pacientes con SIDA que es
transmisible a las personas tanto inmunocompetentes
como inmunosuprimidos, incluidos los trabajadores de la
salud. Tan solo por un contacto espacial.

8. Patogenia
M. tuberculosis llega a los órganos
genitourinarios, especialmente los riñones, por vía
hematógena, a partir de tuberculosis pulmonar
primaria. Los bacilos se siembran en los capilares
periglomerulares, dando lugar a la formación de
abscesos.
Los riñones, próstata y las vesículas seminales son a
menudo los sitios primarios de tuberculosis
genitourinaria. La vejiga y los otros órganos genitales
se involucran por la anatomía y función del aparato
urinario.

10. Patogenia
El desarrollo de la enfermedad depende de la interacción
entre el patógeno y la respuesta inmune del
huésped. Es la respuesta inmune celular, que toma
varios días a varias semanas, determina el resultado de
la infección. La curación espontánea es la respuesta
habitual.
Se forman granulomas corticales, no visibles en
procedimientos de imagen rutinarios.
Estos contienen bacilos latentes que pueden permanecer
viables, por lo cual tienen el potencial para reactivarse
y multiplicarse años más tarde.
Esto puede ocurrir como una consecuencia de los
cambios en la inmunidad del huésped.

11. Patogenia
Con el tiempo, los granulomas inflamatorios
confluyen, caseifican y se extienden hasta la médula
renal, con la resultante inflamación y necrosis de la
papila renal.
Las lesiones del parénquima se comunican con el sistema
colector por medio de la formación de ulceraciones
caliciales.
La extensa calcificación que causa cálculos renales o
considerables cambios parenquimatosos pueden verse
en hasta el 24% de los pacientes.
Subsecuentemente se produce una extensión anterógrada
afectando el sistema colector, uréter y la vejiga.
Produciendo cambios inflamatorios y cicatriciales cuyo
resultado es la uropatía obstructiva.

12. Riñones
La afectación bilateral se encuentra hasta en el 20- 30 % de los
casos.
En la radiografía simple, un tamaño renal variable puede
apreciarse.
Las Calcificaciones, que ocurren en más de 50% de los
pacientes, puede adoptar varias formas. Pueden ser
focales, que se producen en los restos de caseum, o como
cálculos en el sistema colector.
En los casos de tuberculosis en fase terminal, las
calcificaciones características que muestra una distribución
lobar son menudo encontradas.
En última instancia, un riñón totalmente calcificado y no util
puede verse, que representa etapa final de
enfermedad, denominada autonefrectomia.

17. Compromiso renal
Hallazgos coexistentes, tales como lesiones
destructivas de los cuerpos vertebrales y
calcificaciones de los tejidos y los músculos
paravertebrales (psoas) el contexto de un
absceso frío, se pueden encontrar.
Las calcificaciones en el hígado, el bazo, las
glándulas suprarrenales y los ganglios linfáticos
abdominales son otras de las lesiones
frecuentemente encontradas.

20. Uréter
Un aspecto andrajoso adopta el ureter cuando se ve
afectado por la tuberculosis.
El uréter puede dilatarse, en respuesta a la obstrucción de
la unión ureterovesical, a reflujo vesicoureteral o
secundaria a la presencia de bacilos en su luz.
Múltiples sitios de estenosis se suelen
encontrar, generalmente afectando los sitio de
estrechamiento normal, comúnmente involucran al
tercio distal del uréter.
La calcificación extensa o engrosamiento del uréter
conocida como “ureter en tuvo de vastago”, cuando se
encuentra se suele relacionar con pionefrosis o
autonefrectomia.

22. Vejiga
Los cambios tempranos en la vejiga
generalmente se desarrollan alrededor de los
orificios ureterales.
Se produce un engrosamiento de sus
paredes, ocasionalmente se encuentran
pequeñas calcificaciones.
Es frecuente encontrar defectos del llenado
vesical que son confundidos con carcinomas de
células de transición.
Los cambios inflamatorios resultantes (capacidad
vesical reducida) son evidenciados en los
estudios de cistografía.

24. TRACTO GENITAL MASCULINO
Tuberculosis genital masculina se presenta a menudo
con junto a la afectación de varios sitios dentro o
fuera del tracto genitourinario y los pacientes
pueden presentar signos y síntomas derivados
desde ese sitio, aunque estos pueden
superponerse. Por ejemplo la disuria y la
frecuencia urinaria son hallazgos comunes tanto en
la TB renal como prostático, aunque la primera a
menudo se asocia a dolor en zona lumbar.
Los síntomas constitucionales sugieren enfermedad
extragenital concomitante.

25. INTRODUCCION.
Hay casos inusuales donde el pulmón no es por
donde entra la bacteria.
La transmisión sexual ha sido reportada,
micobacterias viables se han encontrado en el
semen de hombres con prostatitis tuberculosis.
Un caso de tuberculosis endometrial aislada se
describió en una mujer cuyo marido había tenido
una lesión por tuberculosis en la piel de su pene, el
caso se confirmo por tipia molecular.
La tuberculosis primaria de pene también se ha
descrito en 72 pacientes después de la circuncisión
ritual realizado por enfermos de TB.

26. Presentación clínica
Los síntomas más frecuentes de afectación
prostática son la frecuencia urinaria y nicturia.
Otros síntomas urinarios como disuria, hematuria y
hematospermia también ocurren en la afectación
prostática; urgencia urinaria se presenta cuando
la vejiga se ve afectada.
En los casos de orquitis o epididimitis, una masa
escrotal indolora es la queja más frecuente,
aunque el 19.7% de los pacientes se presentan
con dolor que puede irradiarse a la ingle, el muslo
o en los testículos.
La afectación del pene por lo general se manifiesta
como úlceras en el glande o la piel.

27. Presentación clínica
En el examen físico, varias características pueden ser
sugestivas de tuberculosis genital:
Un epidídimo agrandado, duro, e indoloro; conductos
deferentes con engrosamiento en cuentas, una próstata
indurada o nodular, o cualquier masa testicular no
dolorosa. El edema escrotal también puede estar
presente (10%).
En etapas tardías de la enfermedad, puede producirse
ruptura de las lesiones en la uretra o el
perineo, provocando fístulas, incluso fístulas escrotales
pueden verse en el 11-50% de los pacientes.
Se pueden encontrar linfadenopatías inguinales.
Los hallazgos clínicos puede ser uni o bilateral.

28. Hallazgos de laboratorio
El análisis de orina es anormal en el 77-90% de los
pacientes con tuberculosis genitourinaria, el
hallazgo clásico es piuria estéril, aunque hasta el
31% de los hombres tienen bacterias en la orina,
por lo general Escherichia coli.
La proteinuria leve se detecta hasta en el 41% de los
pacientes, hematuria también puede
encontrarse.
La infección micobacteriana puede inducir la
producción de gonadotropina coriónica humana
como sustancia detectable en el laboratorio lo
que sugiere un tumor de células germinales.

29. Hallazgos de laboratorio
Por lo general se toman tres muestras de orina en la mañana
para cultivo , el líquido obtenido mediante masaje
prostático también se puede utilizar.
En tuberculosis genitourinaria, la tinción para BAAR en orina,
tienen una sensibilidad 52% más alta que el
cultivo. Mycobacterium smegmatis , un comensal del
tracto genitourinario, y fragmentos de esperma podría dar
resultados falsos positivos.
Sin embargo, el cultivo considerado durante mucho tiempo el
estándar de oro para el diagnóstico, también puede ser
insensible.
Las pruebas moleculares de la orina, son útiles herramientas
para el diagnóstico rápido, tales pruebas fueron de 94% de
sensibilidad, en comparación con el 37% para los cultivos
de orina, en pacientes con sospecha de tuberculosis renal.

30. DIAGNOSTICO
Los médicos confían en gran medida en el cultivo de
orina, sobre todo cuando la PCR no está fácilmente
disponible y además la obtención de tejidos para la
cultivo puede ser problemático.
El análisis por PCR de la orina tiene una especificidad y
sensibilidad de 95,6% y 98,1%, respectivamente, para
la tuberculosis renal. Para tuberculosis genital, estos
valores probablemente son menores puesto que la
cantidad de M. tuberculosis puede no ser tan alta
como con tuberculosis renal, los sitios afectados no
pueden estar en contacto directo con la orina, y la
orina misma no puede estar infectado.

32. Epidídimo
La principal vía de infección del epidídimo es la
diseminación hematógena, así como la siembra
retrógrada desde la próstata a través del conducto
deferente.
Clínicamente, los pacientes pueden presentar
inflamación del escroto, dolor e incluso
secreción. Algunos pacientes también pueden
presentar síntomas irritativos del tracto urinario
inferior.
Debido a que las lesiones suelen ser unilaterales,
pueden ser difíciles de diferenciar de otras masas
benignas.
La tuberculosis se sospecha a menudo sólo después de
que los granulomas se encuentran en patología.

33. Testículo
La tuberculosis del testículo generalmente se
asocia con la infección del epidídimo. Infección
aislada del testículo sin afectación del epidídimo
es un evento muy raro.
Una masa testicular asociado a lesiones del
epidídimo es muy sugestiva de una lesión no
neoplásico.

35. Próstata
La Tuberculosis de la próstata suele ser secundaria a la
infección del tracto urinario superior.
Necrosis, calcificación, necrosis caseosa son las
manifestaciones patológicas comúnmente
encontradas.
Sin embargo, cuando no hay calcificación, la infección
prostática no se pueden distinguir de los abscesos
piógenos.
Además, el antígeno prostático específico (PSA) puede
ser elevada en aproximadamente el tercio de los
pacientes .
Sin antecedentes de afectación de otros órganos por
tuberculosis, el diagnóstico generalmente se obtiene
después de la biopsia.

37. PENE

39. Tracto genital femenino
La tuberculosis genital femenina es rara.
Las trompas de Falopio son las más comúnmente
afectados (90%), seguidas por el endometrio
(50%).
La tuberculosis genital puede conducir a la
infertilidad.
Desde las trompas, la enfermedad puede
propagarse hasta el peritoneo y causar
peritonitis, así como a la cavidad uterina para
causando endometritis.
Int J Gynaecol Obstet.2012 Apr;117(1):85-6.

40. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las pacientes pueden manifestar dolor crónico,
infertilidad o sangrado vaginal.
En algunos casos pueden presentar síntomas agudos
similares a la enfermedad inflamatoria pélvica por
otras causas.
Cuando se sospeche la enfermedad, la
histerosalpingografía se indica. Prácticamente todos las
pacientes tendrán hallazgos anormales.
Varios criterios diagnósticos se han descrito: los ganglios
linfáticos calcificados o calcificaciones pequeñas en las
regiones anexiales, obstrucción del tubo entre el istmo
y la ampolla, adherencias endometriales y en las
trompas sin antecedentes de legrado o aborto.