Este documento describe el caso de una neonata prematura con traumatismo obstétrico que ingresó a la UCIN. Presentaba fracturas craneales, hipotermia e integridad cutánea comprometida. Se realizaron intervenciones de enfermería para prevenir infecciones, regular la temperatura y cuidar las heridas durante sus 3 días de estancia, pero lamentablemente falleció.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS
SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERIA
5° SEMESTRE
Hospital General de Cuautitlán “Dr. José Vicente Villada”
Ponentes : Cervantes C. Ma. Guadalupe
García Loera Carlos E.
Asesorado por: LEO Vallejo B. Ma. De Lourdes

2. CASO CLINICO DE NEONATO
CON PREMATUREZ
EXTREMA Y DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
POR PUNZOCORTANTE AL
NACER

3. INTRODUCCION
 El Presente trabajo se elaboro en el Hospital General
de Cuautitlan “Jose Vicente Villada” en el servicio de
UCIN. El cual se llevo acabo el día 12/octubre/2012
realizando la valoracion al RN que cursa
Traumatismo Obstetrico.
 Durante 3 dias consecutivos se llevaron acabo
procedimientos para mejorar la condicion de salud
del RN, aplicando acciones y Dx de enfermeria
reales, de riesgo y de salud.

4. TRAUMATISMO OBSTETRICO
 Lesiones que aparecen durante la atención obstétrica
ya sea por acción u omisión de fuerzas mecánicas
que actúan sobre el feto
 La incidencia varia en los diferentes centros y en los
últimos años con los adelantos de la tecnología, se
estima que entre el 2 a 8 de cada 1000 nacidos vivos
pueden presentar trauma obstétrico

5. Factores maternos Factores obstetricos Factores del feto
primiparidad oligohidraamnios,
presentacion podalica,
cabeza ultima retenida,
empleo de forceps
prematuridad,
macrosomia fetal
baja estatura materna maniobras de version o
traccion, maniobras
externas, desproporcion
feto pelvica, parto
prolongado
bajo peso, hidrops fetal
anomalias pelvicas parto precipitado,
presentaciones anomalas,
parto instrumental,
versiones
vesceromegalias,
anomalias fetales

6.  Las formas severas pueden causar anemia con
hipotensión e hiperbilirrubinemia secundarias,
requiriendo los tratamientos correspondientes

7. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
 NOMBRE: h.h.p edad: 3 dias de nacida
SEXO:femenino
 FECHA DE INGRESO: 11-oct-12
 FECHA DE NACIMIENTO: 11-oct-12
 SERVICIO: UCIN cuidados intensivos.
 No. De cama: 3

8.  ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 NOMBRE DE LA MADRE, PADRE O TUTOR: H.P
 EDAD: 24 años OCUPACION: hogar ESCOLARIDAD:
primaria
 SISTEMA FAMILIAR: integrada
 LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: 1 hija
 ANTECEDENTES PERINATALES
 Producto de madre de 24 años de edad, Gesta 1, con control
prenatal, embarazo normo evolutivo.
 ANTECEDENTES: C:1 APGAR: 7.8 CAPURRO: Prematuro
LLORO AL NACER: No PESO AL NACIMIENTO: 1400 g
TALLA: 40cm

9.  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Fracturas y traumatismos: en la parte frontal y
lateral del cráneo. De tipo 1.
 SIGNOS VITALES
 F.C.:120x’ F.R.:31x’ TEMP: 36.6°c T/A:100/60
mmHg

10. VALORACION CEFALOCAUDAL
 Se trata de H.H. P. de 2 días de su nacimiento perteneciente al
servicio de cuidados intensivos neonatales.(UCIN)
 Paciente consciente, desorientado, reactivo, con buen estado de
ánimo. Palidez de tegumentos. Cabeza normocefala con buena
implantación y facies características. Pupilas isocoricas,. Narinas
permeables, sin fluido.
 Mucosas orales sema-hidratadas, palidas, sin piezas dentales.
Cuello redondo, cilíndrico y corto, sin alteración aparente.
 Catéter venoso central instalado, sin datos de infección en la zona
de inserción, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos
rítmicos, normales de buen tono e intensidad, abdomen blando,
globoso, peristalsis presente. Se observa herida quirúrgica, limpia y
sin datos de infección. Extremidades integras.
 Onfaloclisis con datos de infección en la zona de inserción.

11. VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
 I.- OXIGENACIÓN
 FRECUENCIA DE PADECIMIENTOS EN VÍAS
RESPIRATORIAS: Nula
 DIFICULTAD RESPIRATORIA: SI
 RUIDOS RESPIRATORIOS: Murmullo pulmonar de
buen tono y sin alteraciones aparentes en ambos lados.
 COLORACION DE TEGUMENTOS: Pálida AREA
PERIBUCAL: Rosada.
 LLENADO CAPILAR: 2seg
 OXIGENOTERAPIA:apoyo ventilatorio.

12.  II.- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
 Dieta parenteral
 CAVIDAD ORAL: Integra, semi hidratada y palidez de
mucosas
 III.- ELIMINACIÓN
 CONTROL ESFÍNTER VESICAL: No
 CARACTERISTICA DE LA ORINA: Color ámbar, sin
sedimentos
 NUMERO Y FRECUENCIA: 5-7veces al día
 CONTROL DE ESFÍNTER ANAL: No
 CARACTERISTICAS DE LA EVACUACIÓN: Semilíquida

13.  IV.- MOVIMIENTO Y POSTURA
 TONO OSTEOMUSCULAR: Adecuado a la edad
 CIRCULACIÓN DISTAL: Presente
 COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS: no Presente
 CONVULSIONES: No
 MADUREZ PSICOMOTRIZ: Adecuada a la edad.
 V.- DESCANSO Y SUEÑO
 muestra indicio ocular que indica alteración en el patrón del
sueño(procedimientos invasivos)
 ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO: si
 CONDICIONES DEL ENTORNO: Inadecuadas, exceso de
ruido.
 POST OPERADO: Si. Onfaloclisis.

14.  VI.- USO DE PRENDAS ADECUADAS.
 Debido a la hospitalización, el RN viste solo un
pañal.
 VII.- TERMOREGULACIÓN
 Palidez de tegumentos.
 MEDIOS PARA MANTENER LA EUTERMIA:
dependiendo del clima; uso de sabanas.

15.  VIII.-HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.
 INTEGRIDAD DE TEGUMENTOS: No.
 Existe herida por instalacion de onfaloclisis.
 HIGIENE OCULAR: OJOS Y PANERAS: Aceptable
 HIGIENE BUCAL: Aceptable

16.  IX.- EVITAR PELIGROS
 INTEGRIDAD NEUROMUSCULAR: De acuerdo a la
edad
 FIJACIÓN DE CATÉTERES: fijación de catéter
onfaloclisis.
 CONTROL MEDICO PERIÓDICO: por
padecimientos actuales
 PREDISPOSICIÓN A SUFRIR ACCIDENTES: Si, por
la etapa de desarrollo en la que se encuentra.

17.  XI.- CREENCIAS Y VALORES
 El pequeño no tiene un concepto acerca de los valores,
pues por la etapa de desarrollo en la que se encuentra
aun no tiene la capacidad para comprender los mismos.
 XII.- TRABAJO Y REALIZACIÓN
 El pequeño cuenta con capacidad física de acuerdo a su
edad, la mayor parte del día la pasa durmiendo en su
cuna, hasta el momento no cuenta con la capacidad
intelectual ni física para acudir a un colegio o escuela.
 XIII.- JUEGO Y RECREACION
 Sistema neuromusculasr y nervioso central de acuerdo a
la etapa de desarrollo en la que se encuentra el paciente

18. RIESGO D INFECCION (0036).
 r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de piel,
trauma tisular), traumatismo, aumento a la
exposición de agentes patógenos y procedimientos
invasivos
.
 Paciente con heridas , expuestas a un ambiente de
agentes patógenos y sometida a procedimientos
invasivos

19. Objetivos.
 Conseguir cicatrización de la herida y prevenir
infección y/o contaminación.
 NIC
 Cuidados de las heridas (3660)

20.  despegar apósitos con cuidado
 -monitorizar características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor
 -limpiar con solución salina o agua
 -aplicar vendaje apropiado al tipo de herida
 -evitar presión en la herida, así como factores de
riesgo

21. Hipotermia (0045)
 r/c prematrurez y traumatismo,
 m/p temperatura corporal por debajo del rango
normal, frialdad de la piel, pilo erección,
enlentecimiento del llenado capilar.

22.  La paciente al inicio del turno se recibió con una
temperatura corporal de 35°C, se encontraba fría al
tacto, y llenado capilar de 3 seg.
 OBJETIVOS.
 Regular la temperatura corporal y mantenerla dentro
de los niveles normales.

23. NIC
 Tratamiento de la hipotermia 3800
 Definición: calentamiento y vigilancia de un paciente
cuya temperatura corporal central se encuentra
≤35°C.

24. INTERVENCIONES.
 monitorizar la temperatura del paciente
 -observar si presenta síntomas asociados con la
hipotermia: fatiga, debilidad, confusión, apatía,
escalofríos, cambio de color en la piel,
 -realizar monitoreo cardiaco
 -cubrir a la paciente
 -monitorizar color y temperatura de la piel
 -monitorizar respiración.

25. Deterioro de la integridad cutanea(00134)
 r/c factores mecánicos (presión, sujeciones),
 m/p destrucción de las capas de la piel.

26. OBJETIVO
 Disminuir el riesgo de infección, en las zonas
laceradas

27. NIC
 Vigilancia de la piel 3590
 Definición: recogida y analisis de datos del paciente
con el proposito de mantener la integridad de la piel
y de las membranas mucosas.

28. INTERVENCIONES
 Vigilar color y textura de la piel
 Humectar piel en zonas de resequedad
 Tomar nota de los cambios en la piel, incluyendo las
laceraciones

29. CONCLUSIONES
 Durante la estancia del RN su salud fue grave. El
traumatismo obstetrico fue un potencial de riesgo en
su salud y mejoramiento.
 El RN fue egresado por defuncion, realizandose los
tramites correspondientes