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NUEVOS MODELOS DE
ATENCION EN URGENCIAS
    PSIQUIATRICAS

      Dr. Alejandro Molina López
 Servicio de Atención Psiquiátrica Continua
      Instituto Nacional de Psiquiatría
             14 de Abril de 2009
DEFINICION DE URGENCIA

    URGENCIA: Situación

    crítica que requiere
    intervención inmediata
    Elementos del hecho

    médico urgente:

    – Requiere una actuación
      o actividad terapéutica
    – Debe aplicarse
      rápidamente y sin
      demora
    – En caso de dilación
      peligraría la vida o
      función

      Berkow R, Fletcher AJ. El Manual Merck. Mosby Doyma Books, 9ª. Ed, 1994
DEFINICIONES DE
URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
     Modificación de la definición general de

    urgencias médicas:

    – Requiere una actuación o actividad terapéutica
    – Debe aplicarse rápidamente y sin demora
    – En caso de dilación peligraría la integridad
      biopsicológica (1)

    ¿No peligra la vida ni la función?


          1) Gater de Almeida B et al. Psychological Medicine; 21: 761-774: 1991
URGENCIAS PSIQUIATRICAS:
¡TAMBIEN INFLUYEN EN LA VIDA Y
FUNCION!
DEFINICIONES

    URGENCIA PSIQUIATRICA: Situación o

    estado clínico variado que en un
    momento dado genera una demanda
    de atención y resolución asistencial
    psiquiátrica inmediata, bien venga
    vehiculada por el paciente, la familia,
    otros especialistas, una orden judicial,
    etc. (2)
           2) Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas;
           MASSON; 3-17; 2003
DEFINICIONES

     URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier

     alteración en los pensamientos,
     sentimientos o actos que requiere una
     intervención terapéutica inmediata (3)
     URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier

     situación objetiva o subjetiva que lleva al
     público a solicitar ayuda urgente, sin entrar
     en análisis de la razón de la demanda (4)

    3) Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría, 8ª Edición, 1999
    4) Comité de Expertos del Consejo de Europa, 2004
¿CUALQUIER DEMANDA PUEDE SER
URGENCIA?
Algunos Motivos de Consulta Servicios Urgencias
(INPRF antes de 2008)



                Primer
   Comunidad
                 Nivel                   URGENCIAS




                         CONSULTA
  Preconsulta                            HOSPITAL
                         EXTERNA
DEMANDA ACTUAL DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
PSIQUIATRICAS (SUP)
    Incremento en

    150% demanda de                                                       1960

    SUP en los últimos
    13 años

    –   Desinstitucionalización
    –   Desestigmatización
    –   Adecuada información                                              2000
    –   “Psiquiatrización” de la
        vida contemporánea

                         Larkin GL et al Psychiatric Services; 56: 671-677; 2005
IMPORTANCIA DE LOS SUP:
     PACIENTES DE PRIMERA
     VEZ
                                              SUP: Servicio de primer
                                          
                                              contacto hasta en un
                                              50% de los usuarios de
                                              los SSM

                                              En 32% de todos los
                                          
                                              evaluados: Primer
                                              servicio de salud
                                              mental en toda la vida.


Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
Total Anual de Consultas de Urgencias INPRF


                                                         8735
9000
                                                                            8531
                                           8257
                            8016
8000
              7518
7000

                                                      5860             5798
6000
                                      5551
                       5363
         5045
5000

                                                                                   1a vez
4000                                                                               Subsecuente
                                                                                   Total
                                                  2875               2733
                                   2706
3000                 2653
       2473
2000


1000


   0

       2004          2005           2006           2007              2008
                                     Año
Porcentaje anual de consultas por turnos



60.00%


             50.43%
                                                 48.38%                 48.35%
                            47.54%
50.00%
                                                                                             45.72%

         40.25%
40.00%
                                                                                                 34.09%
                                                                             31.91%
                                31.38%                 31.10%
                                                                                                                 Matutino
30.00%
                                                                                                                 Vespertino
                                                                                                                 Nocturno
                                       21.07%                20.50%                 19.72%              19.36%
20.00%



                    9.30%
10.00%




0.00%
             2004               2005                  2006                   2007                2008
                                                      AÑO
Porcentaje enviados CE y Ref
                                                Turno NOCTURNO



80.00%
                                                                                          71.36%
                                               70.20%
                          68.26%
70.00%
         64.70%
                                                                     62.50%
60.00%


50.00%


                                                                                 37.50%
40.00%           35.20%                                                                                    CE
                                  31.72%                                                                   Hosp y Ref
                                                         29.82%                                   28.63%
30.00%


20.00%


10.00%


0.00%
          2004             2005                   2006                    2007             2008
                                                  AÑO
Total de consultas 2004-2008




45000


           7453
40000


35000


30000
          14683                                    4573   noct
25000                                                     vesp
                                                          mat
                                                   8759
20000


15000                       2880
          18922
                            5924
10000                                             14310

                            4612
5000


   0
        Total          1a                        sub
IMPORTANCIA DE LOS SUP
    Kessler et al (1)

    – De 1990 a 1999:
      20% de los
      trastornos
      mentales
      buscaron ayuda
      profesional
    – En 2001: se
      incrementó en
      un 12%
       1)   Kessler RC et al. New England Journal of Medicine; 352: 2515-2523; 2005
IMPACTO ECONOMICO DE LA
INTERVENCION DE LOS SUP
    Impacto económico con y sin aplicación de

    intervención en crisis
     – Hospitalizaciones disminuyeron 7.16%
     – Incremento en valoraciones en CE: 6.9%
     – Decremento de 2’790,966.6 USD en
       costos de hospitalización
     – Se ahorró un total de 2’387,132.64 USD


              Damsa C et al. European Psychiatry; 20: 562-566; 2005
IMPORTANCIA DE LOS SUP:
   PACIENTES SUBSECUENTES

       Marcadores de
   
       resultados de
       tratamiento
       comunitario
       Colaboran en
   
       seguimiento de
       psicopatología
       grave.
Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
IMPORTANCIA DE LOS SUP:
   PACIENTES SUBSECUENTES

       Redirigen al
   
       usuario a
       instancias
       apropiadas
       Disminuyen
   
       internamientos


Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
CAUSA DEL CRECIMIENTO
PROGRESIVO DE LOS SUP
                 1) Aumento demanda
             
                 de SSM
                 2) Saturación de SSM
             
                 (1er
                 nivel, CE, Hospital, Pre
                 consulta)
                 3) Aumento demanda
             
                 SUP
                 4) Oferta
             
                 indiscriminada SUP
                 – Los criterios de atención
                   psiquiátrica de urgencia
                   son aún indefinidos
Atención de urgencias
indiscriminada
    La atención

    indiscriminada en
    urgencias:

    – Satura la capacidad del
      servicio
    – Impide atención
      oportuna
    – Demora atención
      necesaria
    – Favorece la falta de
      apego al Tx
    – “Malacostumbra” al
      usuario
Servicios
                     de salud
                      Mental




                      Servicios
                     De Urgencias
Deficiencias en
la atención médica
IMPACTO DE LA
SIMPLIFICACION DE LOS
SUP
    Cournos y Goldfinger (2006): La atención

    exhaustiva en SUP no tiene un efecto
    positivo en su tratamiento

    Simplificación

     – Mayor apego al tratamiento en CE
     – Ahorros de USD 340 p/paciente, p/mes

    Necesarios simplificación y

    reconceptualización de criterios de los SUP
    Cournos F, Goldfinger SM: Psychiatric Services; 57(1) 137-138: 2006
Demanda
                     Atención no urgente
                                                 Servicios
                                                 de salud
                                                  Mental
                        Demanda
                         General




                                            Servicios Lineamientos
                   Demanda
                                           De Urgencias Urgencias
                   Urgencias “Reales”

Atención médica
más organizada y
de mejor calidad
¿Qué lineamientos podemos tener en

    un servicio de urgencias para
    garantizar una atención prioritaria a
    las urgencias graves y derivar a los
    motivos de consulta no urgente, sin
    sobresaturar el servicio y optimizando
    los recursos humanos?
VC 091415 Urgencias Dr. Molina
“TRIAGE”

     Derivación anglosajona del Francés “Trier”:

     Seleccionar, categorizar1
     Percy (Francia, 1792) Guerras Napoleónicas:

     Seleccionó gravedad de los heridos para
     jerarquizar su atención2
     Triage de Manchester (UK, 1996): Usado

     para categorizar gravedad en salas de
     urgencias médicas2
(1) Jiménez P.l III Congreso Internacional de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias; 2006
                                                 (2) Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006
Triage de Manchester
(UK 1996)
Prioridad    Color         Condición             Tiempo

   1         Rojo         Resucitación          Inmediata

   2        Naranja        Emergencia             10 min

   3        Amarillo         Urgencia             60 min

   4         Verde           Estándar             120 min

   5         Azul          No Urgente             240 min

                Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006
Sí
 Paciente                             Prioridad III
 camina                              (No urgente)


        No

                             No
 Paciente                            Prioridad 0
  respira                             (Muerto)


        Sí

                    Menos de 10 x’
                     Más de 29 x’
Frecuencia                            Prioridad I
respiratoria                         (Inmediato)

                   Más de
                   2 seg
        10-29 x’

                                                      Triage
                                                      “CARE
 Llenado                              Prioridad II
                                                      FLIGT”
 Capilar                               (Diferido)
                        Menos de
                         2 seg
Prioridad y color en las
emergencias médicas
    Prioridad I: (Emergencia) Condición que

    pone en peligro inminente la vida y función;
    requiere atención inmediata

    Prioridad II: (Urgencia) Condición que

    podría poner en peligro la vida y función; la
    atención puede demorar un tiempo limitado

    Prioridad III (No Urgencia): Condición que

    no pone en peligro la vida ni la función
¿Triage médico en
condiciones psiquiátricas?
    Caso 1:

    El Paciente

    camina, respira, tie
    ne llenado capilar
    normal, obedece
    órdenes
    Triage Care-Flight:

    “Paciente con
    Prioridad III (No
    urgente)”
¿Triage Médico en
condiciones psiquiátricas?
                 Caso 2:
              

              El paciente presenta FR >
                 30 x’, FC > 140
                 x’, hipertensión
                 severa, dolor opresivo
                 esternal, y alteración
                 en estado de
                 conciencia
              eTriage: “Prioridad 2:
                 Emergencia Médica”
¿Triage médico en
condiciones psiquiátricas?
                Caso 3:
              

              “El paciente
                respira, no obedece
                órdenes, tiene
                pulso radial
                presente”
              Triage Care Flight:
                “Etiqueta Amarilla”
                (Urgente)
¿Triage médico en
condiciones psiquiátricas?
                  Caso 4:
              


              Paciente normal, sin
                ninguna alteración
                anatómica ni
                fisiológica

              “Condición No
                urgente”
Triage en Salud Mental

    Triage en Emergencias Psiquiátricas: Organiza y

    mejora atención en demanda creciente1
    Escalas de Triage: Mejora resultados en Servicios

    de Urgencias2
    Bengersdolf y cols. desarrollaron la Escala de Crisis

    y Triage (CTRS), válida y confiable3
    Smart y Cols. Mental Health Triage (MHT): 4

    categorías no bien definidas4
                        (1) King DL et al. Emergency Medicine Australasia; 16: 155-160; 2004
               (2) Broadbent M et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice; 10; 57-62; 2004
          (3) Bengelsdorf et al. Journal of Nervous and Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
           (4) Smart D et al. Australian and New Zealand Journal of Medicine; 33; 57-66; 1999
ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF
Nombre:______________________________________ Fecha:______________
Instrucciones: A continuación se deberá de marcar de 1 a 5 en cada categoría. Cada
    enunciado sirve como guía para la evaluación.

A) PELIGROSIDAD (Encerrar respuesta en un círculo)
1.- Expresa ideas suicidas u homicidas o ha hecho intentos serios en la enfermedad
    actual. Impredeciblemente violento/impulsivo.
2.- Como en la pregunta 1, pero las ideas o la conducta provocan sensación
    egodistónica, o hay historia de conducta impulsiva pero no en los síntomas actuales.
3.- Expresa ideas suicidas/homicidas con ambivalencia o ha hecho algunos gestos suicidas.
    El control de impulsos es cuestionable.
4.- Tiene algún tipo de ideación o conducta suicida u homicida, o historia de alguno de los
    dos, pero expresa deseos de controlarse y es capaz de controlar su conducta.
5.- No tiene conducta suicida/homicida. No hay historia de conducta violenta/impulsiva.




Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430;
   1984
ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF

B) RED DE APOYO (Encerrar respuesta en un círculo)
1.- No tiene familiares, amigos u otros. No hay una institución pública que pueda proporcionar el
     apoyo necesario.
2.- Algún familiar o conocido puede ser movilizado pero su ayuda será limitada.
3.- La red de apoyo es potencialmente disponible, pero existen dificultades. significativas al intentar
     movilizarla.
4.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente, pero existen dudas. sobre su
     capacidad o voluntad de ayudar.
5.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente y tienen la voluntad de proveer el
     apoyo necesario.
C) CAPACIDAD DE COOPERACION (Encerrar respuesta en un círculo)
1.- Incapaz de cooperar o activamente rechaza la intervención
2.- Muestra poco interés o comprensión en los esfuerzos que se hacen para ayudarlo
3.- Pasivamente acepta maniobras de intervención
4.- Desea ser ayudado pero se muestra ambivalente o su motivación no es suficiente
5.- Acepta en forma activa el tratamiento ambulatorio, tiene voluntad y es capaz de cooperar

Puntuación Total:_____________
Acciones:
Referido a atención en Consulta externa
Aceptado como paciente en Crisis

Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
CTRS de Bengersdolf




    (13) Brooker et al. Journal of Clinical Nursing; 16; 1313-1322; 2007
Osborne J. Emergency Nurse, 2003
Análisis Factorial:
Urgencia y Peligrosidad




    Lorant V et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 42; 360-365; 2007
¿Por qué desarrollar un nuevo
instrumento de Triage en Urgencias
Psiquiátricas?
    No existe constructo

    endurecido de UP
    Escalas existentes son

    insuficientes para gravedad
    UP
    Necesario organizar

    atención de UP
    Necesario nuevos planes de

    tratamiento en
    psicopatología crítica
    Programas Federales

    recomiendan aplicación de
    Triage en servicios
    urgencias.
Características Necesarias
del Triage Psiquiátrico
    Rápido y sencillo

    A mayor gravedad aplicación en menos tiempo

    Incluya urgencias médicas

    Incluya consecuencias de auto/heterolesiones

    Incluya trastornos por sustancias

    Incluya grados de heteroagresión

    Incluya grados de autoagresión

    No sólo incluya peligrosidad sino vulnerabilidad

    Incluya aspectos subjetivos

    Incluya algoritmos y tiempos de espera

    Válido y confiable

Triage Psiquiátrico
(Molina-López A y cols, 2008)
    Instrumento (No escala) que tiene como

    objetivo calificar el grado máximo de riesgo
    de una urgencia psiquiátrica, para
    jerarquizar y dirigir su atención.
    Serie de reactivos que indican las

    condiciones médicas y psiquiátricas más
    frecuentes en un servicio de urgencias
    psiquiátricas
Triage Psiquiátrico

    Los investigadores asignarán en el

    Instrumento de Triage Psiquiátrico:
    – Nivel y Color de la Urgencia más grave
         1.-   Marrón: Emergencia Médica
       

        2.-   Roja: UP Riesgo Alto (Peligro)
        3.-   Amarilla: UP Riesgo Medio (Vulnerable)
        4.-   Verde: UP Riesgo Bajo (Estable)
        5.-   Blanca: UP Riesgo Nulo (Sentida)
VC 091415 Urgencias Dr. Molina
Triage Psiquiátrico

    Se debe encontrar la condición médica

    o psiquiátrica más grave que presente
    el paciente en el momento de la
    entrevista.
    Tan pronto el paciente califique para

    una condición, la entrevista se detiene
    y se deja de contestar el resto de las
    preguntas.
Triage Psiquiátrico

    La calificación del Instrumento será

    con el número que corresponda a la
    condición más grave y más actual que
    presente el paciente
    Dependiendo de la calificación, se

    estimará un
    color, condición, característica y acción
    a realizar.
Aplicación del Triage
Psiquiátrico
    Las condiciones graves (Rojo

    plus, rojo, amarillo) tendrán mayor
    prioridad que las condiciones no
    graves (verde y blanco)
    – Los colores rojo plus serán referidos
      inmediatamente
    – Los colores rojo serán restringidos
      inmediatamente (Sujeción, sedación o
      vigilancia estrecha)
Aplicación del Triage
Psiquiátrico

 – Los colores amarillo pasarán al área de
   observación/consultorio y recibirán
   intervención en crisis y estabilización
     En agitación disfórica: Antipsicótico
   
    En crisis de angustia o conversiva: BZD



 – La atención a los colores amarillos no
   podrá demorar más de 10 minutos
Aplicación del Triage
Psiquiátrico
 – Los colores verde y blanco pasarán a la
   sala de espera

 – La atención a los colores verde y blanco
   podrá demorar más de 20
   minutos, dependiendo de la carga de
   trabajo del servicio
Aplicación del Triage
Psiquiátrico
    TODO paciente que solicite consulta

    de urgencias deberá contar con Triage
    a su llegada al servicio de urgencias
    El Triage tiene como objetivo calificar

    en forma objetiva la gravedad de la
    urgencia y determinar el tiempo de
    espera de la misma
Aplicación del Triage
Psiquiátrico
    Al categorizar las urgencias

    psiquiátricas se otorgará atención más
    oportuna, equilibrada y de mayor
    calidad a los usuarios del servicio de
    urgencias
    Será un importante antecedente para

    investigación en el campo de las
    urgencias psiquiátricas
Color de Triage y Turno. Enero a Marzo 2009


45.00%
                                                                                                            42.60%
                                                                                                      40.14%
40.00%                                                                                           38.23%
                                   36.81%
                              35.33%
35.00%


30.00%


                                          24.19%
25.00%   23.09%                                                                                                                    Mat
                                                                                                                                   Vesp
             18.84%
20.00%                                                                                                                             Noct


15.00%


10.00%
                                                                                      6.69%

5.00%                                                                           3.47%
                      2.46%                                                2.25%
                                                                1.05%
                                                      0.85%
                                                           0.14%                                                     0.21%
0.00%
           Amarilla              Blanca                  Marrón                Roja                 Verde            No Valorada
GRACIAS

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  • 1. NUEVOS MODELOS DE ATENCION EN URGENCIAS PSIQUIATRICAS Dr. Alejandro Molina López Servicio de Atención Psiquiátrica Continua Instituto Nacional de Psiquiatría 14 de Abril de 2009
  • 2. DEFINICION DE URGENCIA URGENCIA: Situación  crítica que requiere intervención inmediata Elementos del hecho  médico urgente: – Requiere una actuación o actividad terapéutica – Debe aplicarse rápidamente y sin demora – En caso de dilación peligraría la vida o función Berkow R, Fletcher AJ. El Manual Merck. Mosby Doyma Books, 9ª. Ed, 1994
  • 3. DEFINICIONES DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS Modificación de la definición general de  urgencias médicas: – Requiere una actuación o actividad terapéutica – Debe aplicarse rápidamente y sin demora – En caso de dilación peligraría la integridad biopsicológica (1) ¿No peligra la vida ni la función?  1) Gater de Almeida B et al. Psychological Medicine; 21: 761-774: 1991
  • 5. DEFINICIONES URGENCIA PSIQUIATRICA: Situación o  estado clínico variado que en un momento dado genera una demanda de atención y resolución asistencial psiquiátrica inmediata, bien venga vehiculada por el paciente, la familia, otros especialistas, una orden judicial, etc. (2) 2) Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas; MASSON; 3-17; 2003
  • 6. DEFINICIONES URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier  alteración en los pensamientos, sentimientos o actos que requiere una intervención terapéutica inmediata (3) URGENCIA PSIQUIATRICA: Cualquier  situación objetiva o subjetiva que lleva al público a solicitar ayuda urgente, sin entrar en análisis de la razón de la demanda (4) 3) Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría, 8ª Edición, 1999 4) Comité de Expertos del Consejo de Europa, 2004
  • 7. ¿CUALQUIER DEMANDA PUEDE SER URGENCIA? Algunos Motivos de Consulta Servicios Urgencias (INPRF antes de 2008) Primer Comunidad Nivel URGENCIAS CONSULTA Preconsulta HOSPITAL EXTERNA
  • 8. DEMANDA ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS (SUP) Incremento en  150% demanda de 1960 SUP en los últimos 13 años – Desinstitucionalización – Desestigmatización – Adecuada información 2000 – “Psiquiatrización” de la vida contemporánea Larkin GL et al Psychiatric Services; 56: 671-677; 2005
  • 9. IMPORTANCIA DE LOS SUP: PACIENTES DE PRIMERA VEZ SUP: Servicio de primer  contacto hasta en un 50% de los usuarios de los SSM En 32% de todos los  evaluados: Primer servicio de salud mental en toda la vida. Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
  • 10. Total Anual de Consultas de Urgencias INPRF 8735 9000 8531 8257 8016 8000 7518 7000 5860 5798 6000 5551 5363 5045 5000 1a vez 4000 Subsecuente Total 2875 2733 2706 3000 2653 2473 2000 1000 0 2004 2005 2006 2007 2008 Año
  • 11. Porcentaje anual de consultas por turnos 60.00% 50.43% 48.38% 48.35% 47.54% 50.00% 45.72% 40.25% 40.00% 34.09% 31.91% 31.38% 31.10% Matutino 30.00% Vespertino Nocturno 21.07% 20.50% 19.72% 19.36% 20.00% 9.30% 10.00% 0.00% 2004 2005 2006 2007 2008 AÑO
  • 12. Porcentaje enviados CE y Ref Turno NOCTURNO 80.00% 71.36% 70.20% 68.26% 70.00% 64.70% 62.50% 60.00% 50.00% 37.50% 40.00% 35.20% CE 31.72% Hosp y Ref 29.82% 28.63% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 2004 2005 2006 2007 2008 AÑO
  • 13. Total de consultas 2004-2008 45000 7453 40000 35000 30000 14683 4573 noct 25000 vesp mat 8759 20000 15000 2880 18922 5924 10000 14310 4612 5000 0 Total 1a sub
  • 14. IMPORTANCIA DE LOS SUP Kessler et al (1)  – De 1990 a 1999: 20% de los trastornos mentales buscaron ayuda profesional – En 2001: se incrementó en un 12% 1) Kessler RC et al. New England Journal of Medicine; 352: 2515-2523; 2005
  • 15. IMPACTO ECONOMICO DE LA INTERVENCION DE LOS SUP Impacto económico con y sin aplicación de  intervención en crisis – Hospitalizaciones disminuyeron 7.16% – Incremento en valoraciones en CE: 6.9% – Decremento de 2’790,966.6 USD en costos de hospitalización – Se ahorró un total de 2’387,132.64 USD Damsa C et al. European Psychiatry; 20: 562-566; 2005
  • 16. IMPORTANCIA DE LOS SUP: PACIENTES SUBSECUENTES Marcadores de  resultados de tratamiento comunitario Colaboran en  seguimiento de psicopatología grave. Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
  • 17. IMPORTANCIA DE LOS SUP: PACIENTES SUBSECUENTES Redirigen al  usuario a instancias apropiadas Disminuyen  internamientos Bruffaerts R. Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 580-86: 2006
  • 18. CAUSA DEL CRECIMIENTO PROGRESIVO DE LOS SUP 1) Aumento demanda  de SSM 2) Saturación de SSM  (1er nivel, CE, Hospital, Pre consulta) 3) Aumento demanda  SUP 4) Oferta  indiscriminada SUP – Los criterios de atención psiquiátrica de urgencia son aún indefinidos
  • 19. Atención de urgencias indiscriminada La atención  indiscriminada en urgencias: – Satura la capacidad del servicio – Impide atención oportuna – Demora atención necesaria – Favorece la falta de apego al Tx – “Malacostumbra” al usuario
  • 20. Servicios de salud Mental Servicios De Urgencias Deficiencias en la atención médica
  • 21. IMPACTO DE LA SIMPLIFICACION DE LOS SUP Cournos y Goldfinger (2006): La atención  exhaustiva en SUP no tiene un efecto positivo en su tratamiento Simplificación  – Mayor apego al tratamiento en CE – Ahorros de USD 340 p/paciente, p/mes Necesarios simplificación y  reconceptualización de criterios de los SUP Cournos F, Goldfinger SM: Psychiatric Services; 57(1) 137-138: 2006
  • 22. Demanda Atención no urgente Servicios de salud Mental Demanda General Servicios Lineamientos Demanda De Urgencias Urgencias Urgencias “Reales” Atención médica más organizada y de mejor calidad
  • 23. ¿Qué lineamientos podemos tener en  un servicio de urgencias para garantizar una atención prioritaria a las urgencias graves y derivar a los motivos de consulta no urgente, sin sobresaturar el servicio y optimizando los recursos humanos?
  • 25. “TRIAGE” Derivación anglosajona del Francés “Trier”:  Seleccionar, categorizar1 Percy (Francia, 1792) Guerras Napoleónicas:  Seleccionó gravedad de los heridos para jerarquizar su atención2 Triage de Manchester (UK, 1996): Usado  para categorizar gravedad en salas de urgencias médicas2 (1) Jiménez P.l III Congreso Internacional de la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias; 2006 (2) Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006
  • 26. Triage de Manchester (UK 1996) Prioridad Color Condición Tiempo 1 Rojo Resucitación Inmediata 2 Naranja Emergencia 10 min 3 Amarillo Urgencia 60 min 4 Verde Estándar 120 min 5 Azul No Urgente 240 min Robertson I et al. Emerg Med J; 23: 154-159; 2006
  • 27. Sí Paciente Prioridad III camina (No urgente) No No Paciente Prioridad 0 respira (Muerto) Sí Menos de 10 x’ Más de 29 x’ Frecuencia Prioridad I respiratoria (Inmediato) Más de 2 seg 10-29 x’ Triage “CARE Llenado Prioridad II FLIGT” Capilar (Diferido) Menos de 2 seg
  • 28. Prioridad y color en las emergencias médicas Prioridad I: (Emergencia) Condición que  pone en peligro inminente la vida y función; requiere atención inmediata Prioridad II: (Urgencia) Condición que  podría poner en peligro la vida y función; la atención puede demorar un tiempo limitado Prioridad III (No Urgencia): Condición que  no pone en peligro la vida ni la función
  • 29. ¿Triage médico en condiciones psiquiátricas? Caso 1:  El Paciente  camina, respira, tie ne llenado capilar normal, obedece órdenes Triage Care-Flight:  “Paciente con Prioridad III (No urgente)”
  • 30. ¿Triage Médico en condiciones psiquiátricas? Caso 2:  El paciente presenta FR > 30 x’, FC > 140 x’, hipertensión severa, dolor opresivo esternal, y alteración en estado de conciencia eTriage: “Prioridad 2: Emergencia Médica”
  • 31. ¿Triage médico en condiciones psiquiátricas? Caso 3:  “El paciente respira, no obedece órdenes, tiene pulso radial presente” Triage Care Flight: “Etiqueta Amarilla” (Urgente)
  • 32. ¿Triage médico en condiciones psiquiátricas? Caso 4:  Paciente normal, sin ninguna alteración anatómica ni fisiológica “Condición No urgente”
  • 33. Triage en Salud Mental Triage en Emergencias Psiquiátricas: Organiza y  mejora atención en demanda creciente1 Escalas de Triage: Mejora resultados en Servicios  de Urgencias2 Bengersdolf y cols. desarrollaron la Escala de Crisis  y Triage (CTRS), válida y confiable3 Smart y Cols. Mental Health Triage (MHT): 4  categorías no bien definidas4 (1) King DL et al. Emergency Medicine Australasia; 16: 155-160; 2004 (2) Broadbent M et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice; 10; 57-62; 2004 (3) Bengelsdorf et al. Journal of Nervous and Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984 (4) Smart D et al. Australian and New Zealand Journal of Medicine; 33; 57-66; 1999
  • 34. ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF Nombre:______________________________________ Fecha:______________ Instrucciones: A continuación se deberá de marcar de 1 a 5 en cada categoría. Cada enunciado sirve como guía para la evaluación. A) PELIGROSIDAD (Encerrar respuesta en un círculo) 1.- Expresa ideas suicidas u homicidas o ha hecho intentos serios en la enfermedad actual. Impredeciblemente violento/impulsivo. 2.- Como en la pregunta 1, pero las ideas o la conducta provocan sensación egodistónica, o hay historia de conducta impulsiva pero no en los síntomas actuales. 3.- Expresa ideas suicidas/homicidas con ambivalencia o ha hecho algunos gestos suicidas. El control de impulsos es cuestionable. 4.- Tiene algún tipo de ideación o conducta suicida u homicida, o historia de alguno de los dos, pero expresa deseos de controlarse y es capaz de controlar su conducta. 5.- No tiene conducta suicida/homicida. No hay historia de conducta violenta/impulsiva. Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
  • 35. ESCALA DE CRISIS Y TRIAGE DE BENGELSDORF B) RED DE APOYO (Encerrar respuesta en un círculo) 1.- No tiene familiares, amigos u otros. No hay una institución pública que pueda proporcionar el apoyo necesario. 2.- Algún familiar o conocido puede ser movilizado pero su ayuda será limitada. 3.- La red de apoyo es potencialmente disponible, pero existen dificultades. significativas al intentar movilizarla. 4.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente, pero existen dudas. sobre su capacidad o voluntad de ayudar. 5.- Los familiares, amigos u otros están interesados en el paciente y tienen la voluntad de proveer el apoyo necesario. C) CAPACIDAD DE COOPERACION (Encerrar respuesta en un círculo) 1.- Incapaz de cooperar o activamente rechaza la intervención 2.- Muestra poco interés o comprensión en los esfuerzos que se hacen para ayudarlo 3.- Pasivamente acepta maniobras de intervención 4.- Desea ser ayudado pero se muestra ambivalente o su motivación no es suficiente 5.- Acepta en forma activa el tratamiento ambulatorio, tiene voluntad y es capaz de cooperar Puntuación Total:_____________ Acciones: Referido a atención en Consulta externa Aceptado como paciente en Crisis Traducido de Bengelsdorf et al. Journal ofNervousand Mental Disease; 172(7); 424-430; 1984
  • 36. CTRS de Bengersdolf (13) Brooker et al. Journal of Clinical Nursing; 16; 1313-1322; 2007
  • 37. Osborne J. Emergency Nurse, 2003
  • 38. Análisis Factorial: Urgencia y Peligrosidad Lorant V et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 42; 360-365; 2007
  • 39. ¿Por qué desarrollar un nuevo instrumento de Triage en Urgencias Psiquiátricas? No existe constructo  endurecido de UP Escalas existentes son  insuficientes para gravedad UP Necesario organizar  atención de UP Necesario nuevos planes de  tratamiento en psicopatología crítica Programas Federales  recomiendan aplicación de Triage en servicios urgencias.
  • 40. Características Necesarias del Triage Psiquiátrico Rápido y sencillo  A mayor gravedad aplicación en menos tiempo  Incluya urgencias médicas  Incluya consecuencias de auto/heterolesiones  Incluya trastornos por sustancias  Incluya grados de heteroagresión  Incluya grados de autoagresión  No sólo incluya peligrosidad sino vulnerabilidad  Incluya aspectos subjetivos  Incluya algoritmos y tiempos de espera  Válido y confiable 
  • 41. Triage Psiquiátrico (Molina-López A y cols, 2008) Instrumento (No escala) que tiene como  objetivo calificar el grado máximo de riesgo de una urgencia psiquiátrica, para jerarquizar y dirigir su atención. Serie de reactivos que indican las  condiciones médicas y psiquiátricas más frecuentes en un servicio de urgencias psiquiátricas
  • 42. Triage Psiquiátrico Los investigadores asignarán en el  Instrumento de Triage Psiquiátrico: – Nivel y Color de la Urgencia más grave 1.- Marrón: Emergencia Médica   2.- Roja: UP Riesgo Alto (Peligro)  3.- Amarilla: UP Riesgo Medio (Vulnerable)  4.- Verde: UP Riesgo Bajo (Estable)  5.- Blanca: UP Riesgo Nulo (Sentida)
  • 44. Triage Psiquiátrico Se debe encontrar la condición médica  o psiquiátrica más grave que presente el paciente en el momento de la entrevista. Tan pronto el paciente califique para  una condición, la entrevista se detiene y se deja de contestar el resto de las preguntas.
  • 45. Triage Psiquiátrico La calificación del Instrumento será  con el número que corresponda a la condición más grave y más actual que presente el paciente Dependiendo de la calificación, se  estimará un color, condición, característica y acción a realizar.
  • 46. Aplicación del Triage Psiquiátrico Las condiciones graves (Rojo  plus, rojo, amarillo) tendrán mayor prioridad que las condiciones no graves (verde y blanco) – Los colores rojo plus serán referidos inmediatamente – Los colores rojo serán restringidos inmediatamente (Sujeción, sedación o vigilancia estrecha)
  • 47. Aplicación del Triage Psiquiátrico – Los colores amarillo pasarán al área de observación/consultorio y recibirán intervención en crisis y estabilización En agitación disfórica: Antipsicótico   En crisis de angustia o conversiva: BZD – La atención a los colores amarillos no podrá demorar más de 10 minutos
  • 48. Aplicación del Triage Psiquiátrico – Los colores verde y blanco pasarán a la sala de espera – La atención a los colores verde y blanco podrá demorar más de 20 minutos, dependiendo de la carga de trabajo del servicio
  • 49. Aplicación del Triage Psiquiátrico TODO paciente que solicite consulta  de urgencias deberá contar con Triage a su llegada al servicio de urgencias El Triage tiene como objetivo calificar  en forma objetiva la gravedad de la urgencia y determinar el tiempo de espera de la misma
  • 50. Aplicación del Triage Psiquiátrico Al categorizar las urgencias  psiquiátricas se otorgará atención más oportuna, equilibrada y de mayor calidad a los usuarios del servicio de urgencias Será un importante antecedente para  investigación en el campo de las urgencias psiquiátricas
  • 51. Color de Triage y Turno. Enero a Marzo 2009 45.00% 42.60% 40.14% 40.00% 38.23% 36.81% 35.33% 35.00% 30.00% 24.19% 25.00% 23.09% Mat Vesp 18.84% 20.00% Noct 15.00% 10.00% 6.69% 5.00% 3.47% 2.46% 2.25% 1.05% 0.85% 0.14% 0.21% 0.00% Amarilla Blanca Marrón Roja Verde No Valorada