Este caso clínico describe una paciente de 87 años que acude a urgencias con dificultad respiratoria, tos seca y evacuaciones sanguinolentas. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, el diagnóstico es sangrado digestivo alto, anemia y hipertensión arterial. Se recomienda oxígeno suplementario, fluidoterapia, transfusión de glóbulos rojos y tratamiento con inhibidores de bomba de protones e octreótido para controlar el sangrado.

1. CASO CLÍNICO
Dr. Héctor Bósquez B.
Médico Interno
Hospital Ezequiel Abadía - Soná

2. NOMBRE: C. A.
EDAD: 87 AÑOS
SEXO:FEMENINO
 Paciente con APP de HTA y DM2 y Steven Johnson que
acude al cuarto de urgencias al presentar cuadro de +/-
2 días de evolución de dificultad respiratoria, tos seca
y #2 evacuaciones sanguinolentas oscuras mal olientes.
Paciente con antecedentes de uso de Aspirina. Niega
diarrea, vómitos u otros síntomas.

3. Antecedentes
 Antecedentes Patológicos: HTA, DM2, Steven Johnson
 Antecedentes no Patológicos: Niega consumo de
alcohol, drogas
 Medicamentos:
Metformina 1 tab VO C/D
Verapamilo
 Alergias: Penicilina
 Antecedentes Quirúrgicos: Colecistectomía (No
recuerda fecha)

4. EamenFísico:
 Signos Vitales:
 Pa: 100/80 mmHg Fc: 125 lpm Fr: 22 rpm SO2: 93%
 Paciente caquèctica, desorientada en tiempo lugar y
espacio
 Cabeza: Normocefálica sin lesiones
 Ojos: Blefaritis
 Nariz: Tabique central, sin hipertrofia de cornetes. Sin
lesiones.
 Boca: mucosa oral poco hidratada. Sin lesiones
 Cuello: Cilíndrico sin adenopatías

5. ExamenFísico
 Torax: Simétricos, leve tiraje intercostal
 Corazón: Ruidos taquirrítmicos sin soplo
 Pulmones: Crepitos basales en ambos hemitórax
 Abdomen: Blando, depresible, doloroso a palpación
profunda + no al superficial, RHA+
 Genitales: Eutróficos
 Tacto rectal: Sin hemorroides, ampolla rectal vacía
 Extremidades: Simétricas sin edema.

6. Laboratorios
 HEMOGRAMA:
oWBC: 9.33
o N:86.0%
o L: 8.4%
oHGB: 5.6
oHCT: 17.5
oPLT 261
 QUÍMICA:
oGLUC: 125
o CREAT:
0.56
oBUN: 42
o CL: 97
oNA: 131
oK: 5.91
oCA: 7.51
oP: 4.48
oMG: 1.57

7. IMPRESIONES
DIAGNÓSTICAS
1. SANGRADO DIGESTIVO ALTO
2. ANEMIA SECUNDARIA A SANGRADO DIGESTIVO
3. HTA
4. SECUELAS DE STVEN JOHNSON

8. SANGRADO DIGESTIVO ALTO

9. Concepto
 Hemorragia digestiva es la pérdida de sangre que se
origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde
el esófago hasta el ano.
 Puede ser alta (si se produce sobre el ángulo de Treitz)
o baja (su origen es bajo el ángulo de Treitz).

11. •Es el vómito de sangre roja e indica hemorragia digestiva alta.
•El vómito en borra de café consiste en material marrón oscuro,
granuloso, que se asemeja a la borra del café. Se debe a una
hemorragia digestiva alta que se ha enlentecido o detenido.
Hematemesis
•Es la eliminación de sangre roja por el ano sola o mezclada con las
heces
Hematoquecia
• Consiste en heces negras, alquitranadas;
•Se requieren unos 100 a 200 mL de sangre en el tubo digestivo
alto para provocar una melena.
•La materia fecal negra que no contiene sangre oculta puede
deberse a la ingestión de hierro, bismuto o diversos alimentos y
no debe ser confundida con melena.
Melena
•Es detectable por investigación química de una muestra de
materia fecal.
Sangre Oculta

12. Causas de Sangrado Digestivo Alto
Comunes
Ulceras gástricas (50%)
Ulceras duodenales
Várices esofágicas (10-25%)
Desgarro de Mallory-Weiss (10%)
Menos Comunes
Erosiones gástricas (AINES y alcohol) (23%)
Esofagitis (6%)
Lesión de Dielafoy
Telangiectasias
Gastropatía portal hipertensiva
Neoplasias
Raras
Ulceras esofágicas
Duodenitis erosiva
FístulaAortoentérica
Hemobilia
Pancreatopatía
Enfermedad de Crohn

14. EVALUACIÓNCLÍNICADELPACIENTECON SDA
Etiología del sangrado Dato clínico
Desgarro de Mallory-Weiss Emesis antes de hematemesis, alcoholismo
Úlcera esofágica Odinofagia, reflujo
Úlcera péptica Epigastralgia crónica, dolor en CSD, AINES o ASA
Gastritis por estrés Pte en UCI, Sangrado post admisión, fallo respiratorio,
fallo multiorgánico
Várices Esofágicas Etilismo, cirrosis
Ectasia vascular antral gástrica Insuficiencia renal, cirrosis
Malignidad Pérdida involuntaria reciente de peso, disfagia,
caquexia, saciedad temprana
Fístula aortoentérica Aneurisma conocido, hx de reparación de aneurisma de
la aorta abdominal
Angiodisplasia Telangiectasia hereditaria
hemorrágica

15. Anamnesis y Examen Físico
APP
• Enfermedad
hepática
• Enfermedad
ulcerosa
• Enf inflamatoria
intestinal
• Síndromes
polipósicos
• Cáncer
• Cirugías
gástricas
Medicamentos
• AINE´s
• AAS
• Anticoagulantes
Síntomas
• Dolor epigástrico
• Dispepsia
• Cefalea
• Vértigo
• Síncope
• Melena
• Hematemesis
• Posos de café
Exploración
• Signos vitales
• Exploración
Abdominal
• TACTO RECTAL
• Por dónde
• Cuándo empezó
• Frecuencia
• Cantidad
Crit Care Clin 32 (2016) 223–239

16. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 429–442

17. Estudios Paraclínicos
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 429–442
TP
TPT
BH
QS PFH
GSA
Grupo Rh
• Relación BUN-Creatinina > 36 =
sensibilidad 90% STDA
o BUN to Creatinine Ratio = Blood urea
nitrogen / Serum creatinine
o Degradación de la sangre y absorcióna
través del intestino
• Lactato
o 8.8 sobrevivientes – 2.0 fallecieron
o >4mmol/L = 6.4 RRmortalidad
• Hb
o <10 = mayor mortalidad
o Hb – HcT cada 6 hr (2-12 dependiendode
la severidad)

18. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON SDA
Correlación entre signos físicos y la severidad del sangrado gastrointestinal superior
Signo o grado de
pérdida hemática
Leve Moderado Severo
Pérdida hemática
< 1 L o del 10% del
volumen intravascular
1-2 L o 10-20% del
Volumen
intravascular
≥ 2 L o 20-25%del
volumen
intravascular
PA Normal Nomal- disminuida Hipotenso
Ortostasis No Posible Probable
Taquicardia Menor de 100 100-120 Mayor de 120
Piel
Caliente, bien
perfundida
Llenado capilar
normal
Diaforética
Llenado capilar
mayor de 2seg
Fría, pegajosa
Sin llenado capilar
Frecuencia
respiratoria
Normal
Normal-levemente
disminuida
Irregular o
aumentada
Diuresis Normal Disminuido Pobre
Estado de alerta
Alerta/ansioso ansioso Confusión/somnolie nto

19. MANEJO
GENERAL
Medidas generales:ABC
Oxígeno suplementario
Monitoreo cardiaco
Proteger la víaaérea
N x B
Administración de fluidos:
500 cc de SSN u otro
cristaloide
2 o más venas
periféricas 16 o 18
Tipaje y cruce de 2-3 U GRE
Transfusión de GRE

20. InhibidoresdeBombadeProtones(IBP)
Omeprazol en bolo 80 mg y luego infusión a 8mg/h (10ml/h) IV por 72 hor
TRATAMIENT
O
Duración: 5 días
Octreotide 50 (100) mcg bolus + perfusión 50 mcg/h
Somatostatina
infusión continua a dosis de 250 µg/hora tras un bolo inicial de
250 µg. La infusión debe mantenerse durante 5 días.

22. Existen varios estudios que demuestran que los
pacientes con una puntuación GBS ≤ 2 no precisan
de endoscopia digestiva alta urgente, pudiendo ser
manejados de forma ambulatoria
También hay otro estudio que llega a la misma
conclusión pero con pacientes con una puntuación de
GBS de 0

23. Endoscopía
Principal herramienta diagnóstica y terapéutica
Determina el sitio y la causa de sangrado
Provee información pronóstica valiosa
Disminuye la tasa de resangrado, necesidad de cirugía
urgente y la mortalidad
 Inyección (salina, vasoconstrictores, agentes
esclerosantes, tejidos adhesivos o una combinación),
 Terapia térmica (ablación con electrocauterio)
 Terapia mecánica (ligaduras o endoclips)

24. Tiempo para
terapia
endoscópica
 La mayoría de los ptes con SDA endoscopia en
las primeras 24h luego de reanimación.
 Ptes en alto riesgo (GBS >8-12, hematemesis
persistente, hipotensión, taquicardia)
considerar endoscopia las primeras 6-13h.
 Primero reanimar adecuadamente y estabilizar
comorbilidades.
Stanley A, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;:l536.
• Saltzman, MD. Approach to upper gastrointestinal bleeding in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. https://www.uptodate.com (Accessed July 31, 2019).

25. TratamientoEndoscópico
Inyección
Constrictores
Esclerosantes
Acción
Mecánica
Térmicos
Bipolar
Monopolar
Mecánicos
Clips
Ligas
Superficie
Hemoclot
Hemospray

26. TX
Postendoscópico
 Completar 72h con IBP en pacientes con terapia
endoscópica satisfactoria.
 Ptes con úlcera péptica deben recibir 4-8 semanas de IBP
orales 1 vez al día.
 Aquellos con lesiones de alto riesgo en endoscopia deben
recibir IBP BID desde el día 4 al 14 post endoscopia.
 Los cirróticos con sangrado variceal deben recibir atb x 7
días independientemente si se identifican varices
sangrantes.
 Los ptes con sangrado variceal continúan el agente
vasoactivo x 5 días.
Stanley A, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;:l536.