La combinación de tratamiento antiagregante y tratamiento anticoagulante, mantenida en el tiempo, está restringida a una serie de indicaciónes o situaciones especiales, en las que los datos apoyan un correcto balance riesgo-beneficio.

1. Tratamiento combinado anticoagulante con
antiagregante
Muchas dudas, algunas respuestas
Gijón, Centro de Salud Laviada
18 de Diciembre de 2015
Teresa González Sánchez
Servicio de Cardiología del Hospital de Cabueñes
Pablo Pérez Solís
Centro de Salud Laviada, Gijón
NOTA: Recomendamos revisar fuentes originales

2. Muchas dudas, algunas respuestas

3. Antiagregación
Exposición de
componentes de
la matriz vascular
Adhesión, acKvación
y agregación de las
plaquetas
Formación del
tapón
hemostáKco
Anticoagulación
Modelo celular de la anKcoagulación:
• Vía extrínseca: iniciador (FT)
• AcKvidad en superficies celulares
(elementos esenciales): amplificación
y propagación (superficie plaquetaria)
• Vía intrínseca como amplificador
Novel anKplatelet agents in acute coronary syndrome. Francesco Franchi & Dominick J. Angiolillo
Nature Reviews Cardiology 12, 30–47 (2015) doi:10.1038/nrcardio.2014.156

4. Formación de trombos en la aurícula izquierda: ¿solo
por turbulencia y estasis sanguínea?
• Estasis sanguínea
• Alteración de función endotelial
• Estado protrombótico-inflamación
sistémica
CirculaKon. 2011 Nov 15;124(20):2264-74.
Iwasaki YK1, Nishida K, Kato T, Naiel S. Atrial fibrillaKon
pathophysiology: implicaKons for management.

5. Tres mecanismos propuestos en la
isquemia en la enfermedad
intracraneal aterosclerótica:
• Embolismo de arteria a arteria
• Extensión de placa sobre orificio de
arterias perforantes
• Hipoperfusión

7. El principal problema del tratamiento anKtrombóKco es el aumento de riesgo
de hemorragia, y el uso concomitante de anKagregantes plaquetarios con los
anKcoagulantes eleva de manera significaKva este riesgo.

8. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Pa@ents
With Atrial Fibrilla@on. Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441. doi:10.1001/archinternmed.2010.271.
Mayor riesgo de sangrado en la combinación warfarina y clopidogrel, y en la triple
combinación. Esas combinaciones no añadían eficacia en la prevención de ictus isquémico. Dos
estudios observacionales mostraron que los resultados de warfarina y clopidogrel son
comparables a la triple terapia.
Una revisión de Rubboli et al concluyó que la triple terapia es muy efec@va y superior a la
doble anKagregación y a la anKcoagulación combinada con aspirina. Al mismo Kempo
reconocía que la triple terapia Kene un perfil de seguridad bajo, publicando una incidencia
acumulada de sangrado grave precoz del 5% tras la intervención coronaria percutánea,
aumentando a más del 10% en tratamiento de mayor duración.
Estudio
cohortes
FA

9. HR para riesgo de ictus mortal o no mortal (pacientes con FA)
HR para el riesgo de sangrado mortal o no mortal (pacientes con FA)
Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Pa@ents
With Atrial Fibrilla@on. Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441. doi:10.1001/archinternmed.2010.271.
Estudio
cohortes
FA

10. SANGRADO MORTAL O NO MORTAL
El resultado combinado se presentó en el 11.4% de los pacientes, 10.3% sangrado no mortal y 1,2% sangrado
mortal. La mayor parte eran gastrointesKnales. La tasa de incidencia cruda combinada era mayor en los
primeros tres meses tras el alta.
Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Pa@ents
With Atrial Fibrilla@on. Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441. doi:10.1001/archinternmed.2010.271.
Estudio
cohortes
FA

11. CHA2DS2-VASc≥ 1 es indicación de anticoagulante
(ACO)
Pacientes con HAS-BLED score ≥3, tienen alto riesgo
de hemorragia, requieren vigilancia especial, aunque no
excluye la indicación de ACO

12. An@coagulación An@agregación simple ACO+AG Doble AG
E H E H E H E H
Enfermedad coronaria estable,
prevención 2ª
Anand SS et al 1999 (meta-analysis)
Husted SE et al 2006 (review)
✔ ✗✗ ✔ ✗
✔ ✗✗
vs ACO: Dentali F et al 2007 (meta-
analysis, incluyendo FA+CI)
Isquemia sintomá@ca MMII,
prevención 2ª ECV
(ACCF/AHA 2011, ACCP 2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔+ ✗✗
vs AG: CHARISMA, 2006
Isquemia MMII, tras procedimiento
endovascular o quirúrgico (bypass)
✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗
✔ bypass debajo de la rodilla
con injerto prótesico, 1 año
ACCP 2012
Isquemia periférica (inc. cerebrovascular) prevención 2ª episodios isquémicos no embólicos
• WAVE (E.A. periférica estable: MMII,
ateromatosis caroqdea sintomáKca o ictus-
AIT > 6 meses antes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedad cerebrovascular sintomá@ca estable (no cardioembólica), prevención 2ª
• 2014 Guidelines for the PrevenKon of Stroke
in PaKents With Stroke and TIA ✔ ✗
• WARSS (ictus isquémico < 30 d)
(excl: estenosis caroqdea quirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID (estenosis intracraneal sintomáKca
50-99%)
✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosis del cayado aór@co, tras
ictus o embolismo (ESC 2014, aorKc diseases)
✔ ✗ ✔ ✗
Los an@agregantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad arterial periférica.
Los an@coagulantes orales, con o sin tratamiento anKagregante, reducen la tasa de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad coronaria.
Oral an9coagulant and an9platelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007; 357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple

13. An@coagulación An@agregación simple ACO+AG Doble AG
E H E H E H E H
Enfermedad coronaria estable,
prevención 2ª
Anand SS et al 1999 (meta-analysis)
Husted SE et al 2006 (review)
✔ ✗✗ ✔ ✗
✔ ✗✗
vs ACO: Dentali F et al 2007 (meta-
analysis, incluyendo FA+CI)
Isquemia sintomá@ca MMII,
prevención 2ª ECV
(ACCF/AHA 2011, ACCP 2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔+ ✗✗
vs AG: CHARISMA, 2006
Isquemia MMII, tras procedimiento
endovascular o quirúrgico (bypass)
✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗
✔ bypass debajo de la rodilla
con injerto prótesico, 1 año
ACCP 2012
Isquemia periférica (inc. cerebrovascular) prevención 2ª episodios isquémicos no embólicos
• WAVE (E.A. periférica estable: MMII,
ateromatosis caroqdea sintomáKca o ictus-
AIT > 6 meses antes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedad cerebrovascular sintomá@ca estable (no cardioembólica), prevención 2ª
• 2014 Guidelines for the PrevenKon of Stroke
in PaKents With Stroke and TIA ✔ ✗
• WARSS (ictus isquémico < 30 d)
(excl: estenosis caroqdea quirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID (estenosis intracraneal sintomáKca
50-99%)
✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosis del cayado aór@co, tras
ictus o embolismo (ESC 2014, aorKc diseases)
✔ ✗ ✔ ✗
Los an@agregantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad arterial periférica.
Los an@coagulantes orales, con o sin tratamiento anKagregante, reducen la tasa de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad coronaria.
Oral an9coagulant and an9platelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007; 357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple

14. An@coagulación An@agregación simple ACO+AG Doble AG
E H E H E H E H
Enfermedad coronaria estable,
prevención 2ª
Anand SS et al 1999 (meta-analysis)
Husted SE et al 2006 (review)
✔ ✗✗ ✔ ✗
✔ ✗✗
vs ACO: Dentali F et al 2007 (meta-
analysis, incluyendo FA+CI)
Isquemia sintomá@ca MMII,
prevención 2ª ECV
(ACCF/AHA 2011, ACCP 2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔+ ✗✗
vs AG: CHARISMA, 2006
Isquemia MMII, tras procedimiento
endovascular o quirúrgico (bypass)
✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗
✔ bypass debajo de la rodilla
con injerto prótesico, 1 año
ACCP 2012
Isquemia periférica (inc. cerebrovascular) prevención 2ª episodios isquémicos no embólicos
• WAVE (E.A. periférica estable: MMII,
ateromatosis caroqdea sintomáKca o ictus-
AIT > 6 meses antes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedad cerebrovascular sintomá@ca estable (no cardioembólica), prevención 2ª
• 2014 Guidelines for the PrevenKon of Stroke
in PaKents With Stroke and TIA ✔ ✗
• WARSS (ictus isquémico < 30 d)
(excl: estenosis caroqdea quirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID (estenosis intracraneal sintomáKca
50-99%)
✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosis del cayado aór@co, tras
ictus o embolismo (ESC 2014, aorKc diseases)
✔ ✗ ✔ ✗
Los an@agregantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad arterial periférica.
Los an@coagulantes orales, con o sin tratamiento anKagregante, reducen la tasa de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad coronaria.
Oral an9coagulant and an9platelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007; 357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple

15. An@coagulación An@agregación simple ACO+AG Doble AG
E H E H E H E H
Enfermedad coronaria estable,
prevención 2ª
Anand SS et al 1999 (meta-analysis)
Husted SE et al 2006 (review)
✔ ✗✗ ✔ ✗
✔ ✗✗
vs ACO: Dentali F et al 2007 (meta-
analysis, incluyendo FA+CI)
Isquemia sintomá@ca MMII,
prevención 2ª ECV
(ACCF/AHA 2011, ACCP 2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔+ ✗✗
vs AG: CHARISMA, 2006
Isquemia MMII, tras procedimiento
endovascular o quirúrgico (bypass)
✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗
✔ bypass debajo de la rodilla
con injerto prótesico, 1 año
ACCP 2012
Isquemia periférica (inc. cerebrovascular) prevención 2ª episodios isquémicos no embólicos
• WAVE (E.A. periférica estable: MMII,
ateromatosis caroqdea sintomáKca o ictus-
AIT > 6 meses antes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedad cerebrovascular sintomá@ca estable (no cardioembólica), prevención 2ª
• 2014 Guidelines for the PrevenKon of Stroke
in PaKents With Stroke and TIA ✔ ✗
• WARSS (ictus isquémico < 30 d)
(excl: estenosis caroqdea quirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID (estenosis intracraneal sintomáKca
50-99%)
✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosis del cayado aór@co, tras
ictus o embolismo (ESC 2014, aorKc diseases)
✔ ✗ ✔ ✗
Los an@agregantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad arterial periférica.
Los an@coagulantes orales, con o sin tratamiento anKagregante, reducen la tasa de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad coronaria.
Oral an9coagulant and an9platelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007; 357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple

16. An@coagulación An@agregación simple ACO+AG Doble AG
E H E H E H E H
Enfermedad coronaria estable,
prevención 2ª
Anand SS et al 1999 (meta-analysis)
Husted SE et al 2006 (review)
✔ ✗✗ ✔ ✗
✔ ✗✗
vs ACO: Dentali F et al 2007 (meta-
analysis, incluyendo FA+CI)
Isquemia sintomá@ca MMII,
prevención 2ª ECV
(ACCF/AHA 2011, ACCP 2012)
✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔+ ✗✗
vs AG: CHARISMA, 2006
Isquemia MMII, tras procedimiento
endovascular o quirúrgico (bypass)
✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗
✔ ✗
✔ bypass debajo de la rodilla
con injerto prótesico, 1 año
ACCP 2012
Isquemia periférica (inc. cerebrovascular) prevención 2ª episodios isquémicos no embólicos
• WAVE (E.A. periférica estable: MMII,
ateromatosis caroqdea sintomáKca o ictus-
AIT > 6 meses antes)
✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗
Enfermedad cerebrovascular sintomá@ca estable (no cardioembólica), prevención 2ª
• 2014 Guidelines for the PrevenKon of Stroke
in PaKents With Stroke and TIA ✔ ✗
• WARSS (ictus isquémico < 30 d)
(excl: estenosis caroqdea quirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗
• WASID (estenosis intracraneal sintomáKca
50-99%)
✔? ✗✗ ✔ ✗
Ateromatosis del cayado aór@co, tras
ictus o embolismo (ESC 2014, aorKc diseases)
✔ ✗ ✔ ✗
Los an@agregantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad arterial periférica.
Los an@coagulantes orales, con o sin tratamiento anKagregante, reducen la tasa de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad coronaria.
Oral an9coagulant and an9platelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007; 357:217-27.
Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple

17. Enfermedad cerebrovascular: doble antiagregación > antiagregación simple
• Ictus minor/AIT reciente (<24 horas) è 21 días (CHANCE: 75 mg AAS, 75 mg clopidogrel)
• Angioplastia-stent carotídeo è 30 días (Consenso 2011 ASA/ACCF/AHA...)
• Estenosis intracraneal sintomática 70-99% è 3 meses (325 mg AAS+75 mg clopidogrel) (SAMPRISS*,
VISSIT*)
• Stent intracraneal (WINGSPAN) è 3-6 meses
* vs stent
Enfermedad vascular sin fibrilación auricular: situaciones especiales
Enfermedad coronaria: doble antiagregación > antiagregación simple
• Stent metálico sin fármaco è 1 mes
• Stent con fármaco è 6 a 12 meses
• IAMCEST sin colocación de stent è 12 meses
• IAM anterior con trombo enVI è ACO + antiagregación al menos 3 meses
Modificado de: Davinia Larrosa Campo. Presentación: Guía de actuación en pacientes que precisan
anKcoagulación y anKagregación. Servicio de Neurología, HUCA, 2015.

18. ACO
vs ACO+AG
eficacia hemorragia
Prevención 1ª de
eventos en FA
≈
trifusal+acenocumarol
✔ (NASPEAF)
✔
Lip GYH, Boos CJ.Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart. 2006;92:155-61. Trifusal 600
mg/d (NASPEAF, RCT): el tratamiento combinado con moderada intensidad anticoagulante mostró mejor
resultado frente a solo ACO en el brazo de riesgo alto y el de riesgo intermedio, en variable principal
combinada:AIT, muerte vascular, ictus no mortal, embolia sistémica.
! Análisis post-hoc de las series de datos combinadas de los ensayos SPORTIF III y IV. Aspirina
combinada con ACO en pacientes con riesgo moderado a alto de tromboembolia, no redujo
ictus, embolismo sistémico o IAM en pacientes con AF. Aspirina con warfarina se asociaba
con un aumento de la tasa de sangrado mayor (3,9% vs 2,3%-año).
Prevención 2ª de
embolia recurrente
≈
trifusal+acenocumarol
✔
✔
En los casos de embolia recurrente a pesar del correcto tratamiento ACO se ha planteado la asociación
con AAS. No se han demostrado diferencias en la reducción de ictus o embolias
sistémicas con la combinación de warfarina y AAS frente a warfarina sola, y sí un
incremento de las complicaciones hemorrágicas.
Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico.
Neurología. 2014;29(3):168—183
Prevención 2ª de
enfermedad vascular
periférica estable
≈ ✔
Pacientes con FA y enfermedad vascular estable (sin eventos agudos o revascularización en en 12 meses)
sea enfermedad coronaria o periférica, pueden ser tratados con ACO [...]. En esos pacientes estables,
no es precisa aspirina concomitante, que puede aumentar el riesgo de hemorragia grave , incluida la
intracraneal.
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal
(2012) 33, 2719–2747
Enfermedad coronaria
estable ≈ ✔
CHAD2DS2VASc 1 o más: ACO
Paciente seleccionados con muy alto riesgo (stent en tronco de coronaria izquierda,
IAM recurrentes, etc), considerar ACO+clopidogrel (aspirina 75-100 mg como alternativa).
(Class IIb, level of evidence B).
Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/
or undergoing percutaneous coronary or valve interventions. ESC 2014.
Coexistencia de fibrilación auricular: cuando predomina la anticoagulación simple
”Nuestro hallazgos ponen en entredicho la práctica actual de utilizar tratamiento combinado
ACO-aspirina en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria concomitante o en
pacientes con alto riesgo de ictus” (2007)
Combined aspirin-oral anKcoagulant therapy compared with oral anKcoagulant therapy alone among paKents at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials.
Dentali F1, DoukeKs JD, Lim W, Crowther M. Arch Intern Med. 2007 Jan 22;167(2):117-24.

19. CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc ≥ 2
Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3 HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3
Intervención
percutánea en
enfermedad coronaria
estable
Triple terapia
o
ACO+antiagregación
o
doble antiagregación
ACO+clopidogrel
o
doble antiagregación
Triple terapia
o
ACO+antiagregación
Triple terapia
o
ACO+antiagregación
ACO+antiagregación
ACO+antiagregación
o
doble antiagregación
ACO+antiagregación
Síndrome Coronario
Agudo sin Elevación de
ST (PCI)*
* si manejo sin PCI:
ACO+antiagregación 12 meses
(clopidogrel 1ª opción)
Triple terapia
Triple terapia
o
ACO+antiagregación Triple terapia
Triple terapia
o
ACO+antiagregación
ACO+antiagregación
ACO+antiagregación
ACO+antiagregación
Triple terapia
o
ACO+antiagregación
Continuación tras 12 meses
ACO
(salvo situaciones especiales)
6 meses
6 meses 6 meses
6 meses
1 mes
1 mes 1 mes
En terapia ACO+anKagregante, AAS es alternaKva a clopidogrel
12 meses
12 meses
Coexistencia de fibrilación auricular: en cardio...
• Management of anKthromboKc therapy in atrial fibrillaKon paKents presenKng with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve intervenKons [...] ESC 2014
• Guidelines for the management of acute coronary syndromes in paKents presenKng without persistent ST-segment elevaKon 2015 ESC

20. Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3
Angioplastia primaria
(SCACEST)
Triple terapia
Triple terapia**
ACO+antiagregación**
ACO+clopidogrel*
Continuación tras 12 meses
ACO
(salvo situaciones especiales)
6 meses
1 mes
* En pacientes seleccionados CHAD2DS2-VASc 2 o más, considerar triple terapia 12 meses
** En algunos pacientes con bajo riesgo de trombosis/eventos isquémicos recurrentes, una alternaKva para el primer mes es ACO y
clopidogrel (Class IIb, level of evidence B)
Tras 12 meses, puede considerarse tratamiento combinado ACO+anKagregante en pacientes de muy alto riesgo coronario (stent en
tronco de coronaria izquierda, bifurcación proximal, IAM recurrentes, etc)
12 meses
Coexistencia de fibrilación auricular
Management of anKthromboKc therapy in atrial fibrillaKon paKents presenKng with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve intervenKons [...] ESC 2014

21. Prótesis valvulares
Mecánicas ACO permanente (AVK)
Antiagregación asociada si:
Guías europeas (2012): Considerar añadirla si enfermedad aterosclerótica
concomitante (IIaC), o tromboembolismo con un INR adecuado (IIaC)
Guías americanas (2014): AHA (2014) recomienda añadirla (IA), y ACCP (2012) si
bajo riesgo de sangrado (IB)
Sobre todo si embolias previas bajo tratamiento con AVK, enfermedad vascular conocida o
hipercoagulabilidad.
- Si ICP (urgente o electiva) o SCA se intentará mantener durante el mínimo tiempo posible la terapia combinada
(según lo anteriormente citado)
Biológicas No indicación estricta de ACO o antiagregación permanente.
Guías europeas:
• ACO 3 meses si mitral (IIaC) tricúspide (IIaC) o aórtica (IIbC).
• Antiagregación 3 meses si prótesis aórtica (IIaC).
Guías americanas:
• Antiagregación permanente (IIaB) sobre todo si prótesis mitral.
Si FA +/- enfermedad arterial coronaria = pacientes sin prótesis
En reparaciones valvulares y la implantación valvular aórtica transcateter, las indicaciones de
tratamiento combinado ACO con antiagregante son excepcionales
• Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). ESC/EACTS guidelines. European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
• AHA/ ACC Guideline for the Management of PaKents with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart AssociaKon Task Force on PracKce
Guidelines. CirculaKon 2014;129:e521–e643
• AnKthromboKc and thrombolyKc therapy for valvular disease: anKthromboKc therapy and prevenKon of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
PracKce Guidelines. Chest 2012;141:e576S–e600S

22. No ACO previa ACO previa
Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3
Estenosis intracraneal 70-99%
sintomática
ACO ACO + antiagregación
ACO
ACO + antiagregación 3 meses
ACO
ACO + antiagregación
(¿tiempo?)
ACO
Stent intracraneal
Doble antiagregación
3 meses *
Doble antiagregación 3 meses *
Triple terapia 3 meses
ACO + antiagregación (¿tiempo?)
Stent extracraneal
Doble antiagregación
1 mes *
Doble antiagregación 1 mes *
Triple terapia 1 mes
ACO + antiagregación (¿tiempo?) ACO
Tras 3 meses
Tras 3 meses
Tras 1 mes
* No ACO, se considera que en esos primeros 3 meses, el riesgo de hemorragia por asociación de ACO puede superar el riesgo de trombosis de la FA
Coexistencia de fibrilación auricular: y en neuro...
WASID
(ACO vs AAS)
SAMMPRIS (no FA)
doble antiagregación 3 m
Modificado de: Davinia Larrosa Campo. Presentación: Guía de actuación en pacientes que precisan anKcoagulación
y anKagregación. Servicio de Neurología, HUCA, 2015.

23. Algunas conclusiones (I)
En paciente con FA y tratamiento combinado
ACO+antiagregante
• Evitar la polimedicación, especialmente fármacos que
aumenten riesgo de sangrado
• Evaluar periódicamente HAS-BLED y otras
circunstancias que afecten al balance riesgo/beneficio
del tratamiento

24. Algunas conclusiones (y II)
• Stent intracraneal o extracraneal
• Estenosis intracraneal
sintomáKca 70-99% con bajo
riesgo de sangrado
• Recurrencia previa de ictus
• Stent en tronco de coronaria
izquierda o bifurcación proximal
• IAM recurrentes
• Prótesis valvular mecánica
En paciente estable
Sin:
Con FA y tratamiento
combinado ACO+antiagregante
Con: HAS-BLED>3
Considerar la suspensión del tratamiento antiagregante
• Información de riesgo-beneficio al paciente

25. Centro de Salud

26. Extra (material complementario)

27. WAVE (2007): ACO+an@agregante no fue superior a ACO. "hemorragias
• Enfermedad arterial periférica: ateromatosis sintomáKca EEII, caróKdas (endarterectomía, AIT o
ictus > 6 meses previos o estenosis > 50% sintomáKca). Excluidos ictus < 6 meses, alto riesgo de
sangrado o indicación de ACO (FA)
• OP (compuesto, 2,5-3,5 años): IAM, ictus o muerte cardiovascular
• Hemorragia: 4% sangrado grave de la combinación vs 1,2%
ACO+AG ACO
E H E H
✔+ ✗✗✗ ✔ ✗✗
Monaco M et al (2012): ACO+clopidogrel > a clopidogrel+AAS
• Cirugía by-pass femoropoplíteo
• OP (compuesto, 4-9 años): permeabilidad del injerto e isquemia arterial severa
• Más sangrado leve-moderado (no ingreso o transfusión) 2,85-año vs 1,37-año
ACO+clopidogrel clopidogrel+AAS
E H E H
✔✔ ✗+ ✔ ✗
ACCF/AHA Update Peripheral Artery Disease Management Guideline. Am Fam
Physician. 2012 May 15;85(10):1000-1001
• Enfermedad periférica de MMII: Añadir warfarina a tratamiento anKagregante para reducir el riesgo
de eventos isquémicos cardiovasculares no aporta beneficio y aumenta el riesgo de hemorragia
severa.
ACO+AG AG
E H E H
✔ ✗✗ ✔ ✗
SIN FA
WASID (2005): Warfarina vs aspirina (1300 mg/día) en estenosis intracraneal 50-99%
sintomá@ca. < recurrencia mientras se mantuvo un INR terapéuKco en ACO.
No hubo beneficio neto, ni en ictus de territorio de arteria basilar o vertebral.
Warfarina Aspirina
E H E H
✔? ✗✗ ≈ ✗
WARSS (2001): Warfarina vs aspirina (325 mg/día) en pacientes con ictus isquémico 30 días
previos.
Muerte o ictus recurrente similar a 2 años (16-17%).
Excl: estenosis caroqdea severa(qx) o si origen embólico.
Warfarina Aspirina
E H E H
✔ ✗ ✔ ✗
SIN FA
Extra (algunos estudios)

28. Management of anKthromboKc therapy in atrial fibrillaKon paKents presenKng with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve intervenKons [...] ESC 2014

29. 2015 ESC guidelines for the
management of acute
coronary syndromes in
patients presenting without
persistent ST-segment
elevation

30. Lung B, Rodés-Cabau J. The opKmal management of anK-thromboKc therapy ayer valve replacement: certainKes and uncertainKes. Eur Heart J. 2014 Nov 7;35(42):2942-9.