Este documento describe las anemias megaloblásticas causadas por deficiencias de vitamina B12 o folatos. Explica los procesos de eritropoyesis normal y anormal, así como las causas, síntomas y hallazgos de laboratorio característicos de estas anemias. Resalta la importancia de buscar la causa subyacente de cualquier cuadro anémico, incluyendo la posibilidad de neoplasias.

1. ANEMIAS CARENCIALES
MEGALOBLASTICAS
Dra Laura Kornblihtt
Servicio de Hematología
HOSPITAL de CLÍNICAS “J de S MARTIN”

2. ERITROPOYESIS
Fig 2 eritroblastos basófilos; Fig 3 eritroblastos policromatófilos
Fig 4 eritroblastos ortocromáticos
El citoplasma cambia de color con la síntesis de hemoglobina

3. ERITROCITOS NORMALES
ERITROCITOS PATOLÓGICOS
ANEMIA
FERROPENICA ANEMIA
MEGALOBLASTICA
Microcitosis
hipocromía
Macrocitosis
SERIE ERITROIDE ovalocitos

4. SÍNDROME ANÉMICO
DEFINICIÓN
Disminución de la hemoglobina funcional
por debajo de los límites normales:
hombres ~13 g/dl,
mujeres ~12 g/dl
Produce hipoxia tisular.

5. ANEMIA-FISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio entre: CONSUMO
PRODUCCIÓN
MO
EGRESOS
INGRESOS REGENERATIVAS
ARREGENERATIVAS 1.requerimientos:
1.insuficiencia eritropoyesis infancia, adolescencia
2.alteración en maduración lactancia, embarazo
eritroblástica 2.pérdidas hemorrágicas
3.hemólisis
2.a) alt síntesis DNA
déficit de Vit B12
déficit de folatos
2.b) alt síntesis Hb
NEOPLASIA

6. ERITROPOYESIS INEFICAZ
PRODUCCIÓN
en la MO
Folatos
Vit B12 alteración en la
síntesis DNA
asincronismo de
maduración núcleo/
citoplasmática
propia de la
mayoría de los megaloblastos
se hemolizan intra –MO:
ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA afecta además las series
MEGALOBLASTOSIS
mieloide y megacariocítica

7. ABSORCIÓN DE VIT B12
ESTÓMAGO
Cbl
enzimas
pancreáticas
DUODENO
R
R.Cbl
FI
FI.Cbl
células
parietales
R.Cbl
R
FI.Cbl
FI.Cbl
TC ll
ÍLEON TERMINAL
FI
TC ll.Cbl
SANGRE
(circulación portal)
TC ll.Cbl
Cbl
TC ll
CÉLULA TISULAR
Absorción:
con FI 70%
sin FI 2%
Cbl: cobalamina= Vitamina B12
FI: Factor intrínseco

8. METABOLISMO DE VIT B12
Es importante considerar que:
Si la vitamina B12 no está acoplada a otra
sustancia (factor R, FI, transcobalamina)
se degrada y no es útil para el organismo.

9. CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12
1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto
2. Alteraciones en Factor Intrínsico
-falta: anemia perniciosa
gastrectomía
-FI funcionalmente anormal
3. Alteraciones a nivel intestinal
-insuficiencia pancreática
-SMA en ileon: enfermedad Cröhn, esprue tropical
-amiloidosis
-secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)
-por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

10. SINTOMAS NEUROLÓGICOS (def Vit B12)
compromiso del cordón post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro
20% comienza con síntomas neurológicos puros
Al inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento)
con distribución simétrica y distal (esp manos y pies)
CORDON POSTERIOR
sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia)
Romberg alterado
torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia
sentido postural afectado (dedo gordo del pie)
CORDON LATERAL (haces piramidales)
paresia
marcha espástica
signo Babinski
hiperreflexia, clonus
CORTEZA CEREBRAL
TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave,
Depresión, alucinaciones

11. 4
OH COOH
H2 H
C –N
9 10
N3
H2N
2 N1
5HN
N
H8
CO-NH-CH
CH2
CH2 COOH
CO-NH-CH
CH2
CH2
COOH
H7
6H
FOLATO
Ácido pteroil glutámico
POLIGLUTAMATO (7-8)
Hidrolizado, reducido (hígado,intestino):THF es ACTIVO (toma y cede C)
Tetra Hidro Fólico
RADICALES: metil (CH3); metilen (-CH2-)-hidroximetil (-CH2OH);
metenil (=CH+); formil (-CHO); formimino (CHNH)
PROCESOS METABÓLICOS: serina glicina ( -CH= )
uridina timidina ( -CH2= )
formiminoglutámico glutámico
homocisteína metionina

12. FOLATOS
La molécula de ácido fólico se absorbe unido a varias moléculas de
glutamato.
Pero la molécula activa de folato debe estar:
• HIDROLIZADA (con una sola molécula de glutamato)= monoglutámica
• REDUCIDA (Con 4 moléculas de H)= tetrahidro
THF= TetraHidroFólico forma activa con la
capacidad de unirse
a diferentes radicales y
participar de este modo en
importantes procesos
metabólicos

13. ACTIVIDAD DEL FOLATO
DHF
dihidrofolato
NADPH reductasa
NADP
histidina
FIGLU glutámico
THF N5 formimino THF
N5 N10 metilen THF
N5 metil THF
dUMP
DNA
dTMP
metil
transferasa
metilcobalamina
Cobalamina
(VitB12)
HOMOCISTEINA
metionina
Las sustancias con fondo
verde se miden en sangre
FIGLU:formiminoglutámico

14. CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS
1. Deficiencia en la dieta
2. Requerimientos aumentados
-alcoholismo
-embarazo
-infancia
-otras enfermedades (ej. anemia hemolítica)
3. Alteraciones a nivel intestinal
-resecciones extensivas
-SMA en ileon: esprue tropical
-enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca)
-por fármacos: QUIMIOTERAPIA

15. Vit B12 FOLATOS
requerimientos
diarios 0.5-5 mg 50-200 mg
reservas en
depósitos  3 mg 5-20 mg
duración de
las reservas 2-4 años 2-4 meses
fuente en la animales frutas
dieta carnes cereales
lácteos lácteos
quesos verduras
huevos
sitio de absorción íleon yeyuno

16. ANEMIA MEGALOBLASTICA
CUADROS MÁS FRECUENTES:
-Anemia perniciosa (falta de FI)
-SMA en íleon
-Alcoholismo con déficit de folatos
-Aumento de requerimientos de folatos (embarazo,
lactancia, prematuros, crecimiento, tumor, hemólisis)
-Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos)

17. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
LABORATORIO
* Hemograma con índice: Hto  Hb  VCM 
* FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados
trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados)
* PMO: hiperplásica, megaloblastosis (células grandes,
persistencia de basofilia, núcleos inmaduros), no hay
sideroblastos en anillo
*  LDH (eritropoyesis ineficaz)
*  BI (eritropoyesis ineficaz)
*  K (  hematopoyesis)

18. ANEMIA MEGALOBLASTICA
granulocitos hipersegmentados
de mayor tamaño

19. ANEMIA MEGALOBLASTICA
MEDICIONES EN EL LABORATORIO
Vit B12 (pg/ml) folato(ng/ml)
Sérica sérico intraeritroc
200-700 6-20 160-600
DEF folatos N o  (<3) 
DEF Vit B12  (<100) N o  N o 

20. TRAMPA DEL METIL THF
N5 metil THF
N5 metil THF THF
ACTIVA
Poliglutamato
(intrahepatocito)
Glutamil
Vit B sintetasa 12
Homocisteína
metionina
N5 metil THF  THF  N5,10 metilen THF
urilidato Timilidato
 SINT ADN
 metil Vit B12
necesarios para la
función celular

21. TRAMPA DEL METIL THF
Sin Vitamina B12 que le “saca” el grupo metilo al
N5 metil THF, no se forma el THF que es la única
molécula activa.
N5 metil THF es la forma en queel folato:
* circula en la sangre
* atraviesa las membranas celulares
* ingresa y egresa de los tejidos
Por lo tanto puede haber déficit de folato funcional
con aumento de folato circulante (aumento de ácido
fólico en sangre)

22. EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA
•Cuadro clínico (Interrrogatorio
Examen físico)
•Laboratorio

23. CUADRO CLÍNICO (motivo de consulta)
Asintomático (inicio insidioso)
Síntomas y signos generales:
palidez cutáneo-mucosa, ictericia
Astenia, Adinamia, Anorexia (3 A)
pérdida de peso, fatiga muscular
cefalea, vértigo, zumbido de oído
somnolencia, fatiga intelectual,
falta de memoria, dificultad de concentración
Aparato cardiovascular:
palpitaciones, taquicardia
SS funcional
Aparato gastrointestinal:
flatulencia, dolor abdominal, glositis
Aparato ginecológico:
infertilidad
Agudización de patologías preexistentes:
EPOC (disnea de esfuerzo)
insuficiencia coronaria (precordialgia)
claudicación intermitente

24. ESTUDIOS DE LABORATORIO (de orientación)
Hemograma con índices Hto/GR = VCM VN: 80-100 fl
Hb/GR = HbCM VN: 27-32 pg
Hb/Hto = CHbCM VN: 30-35 %
Reticulocitos
Frotis periférico
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ANEMIA
según tamaño del eritrocito
microcítica (def de hierro, talasemia) VCM <80
normocítica (de los procesos crónicos) VCM 80-100
macrocítica (def de Vit B12 y/o folatos) VCM >100
VCM : volumen corpuscular medio es el tamaño del eritrocito
HbCM: hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb en cada eritrocito
CHbCM: concentración hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb por unidad de volumen

25. Cálculo manual de índices
hematimétricos

26. EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA
A - Pérdidas sanguíneas IMPORTANTE realizar Hto/Hb
B – Anemias hemolíticas: reticulocitos
LDH
B. Indirecta
C-  producción de GR (punción de médula ósea (MO)
MICROCÍTICA déficit Fe
hipocrómica anemia sideroblástica
VCM talasemia
anemia de los procesos crónicos
MACROCÍTICA def de Vit B12 y/o folatos)
VCM
NORMOCÍTICA MO N: anemia de los procesos crónicos
normocrómica uremia, enfermedad hepática
VCM N MO anormal: anemia aplásica
mieloptisis (infiltración)
mielofibrosis

27. RETICULOCITOS
reticulocitos
Representan la actividad de la médula ósea.
Están aumentados cuando la médula es regenerativa. (ej.
posterior a hemorragia o hemólisis)

28. Pero.....
lo más importante en un cuadro de anemia
es buscar y encontrar su causa, ya que una
posibilidad es……

29. NEOPLASIAS
PENSAR BUSCAR DESCARTAR
ANEMIA es multifactorial:
* hemorragia (déficit de hierro)
* quimioterapia (megaloblástica por consumo de
folatos)
* a. de los procesos crónicos
*  producción EPO (IRC)
*  respuesta de la MO a EPO
* hemólisis (esplomegalia)
* infiltración de la MO