Este documento describe los roles del folato y la cobalamina en el metabolismo, así como la anemia megaloblástica causada por deficiencias de estos nutrientes. Explica que el folato y la cobalamina son necesarios para la síntesis de DNA y que su deficiencia causa una maduración anormal de los eritrocitos. También detalla los síntomas, diagnóstico y tratamiento de la anemia megaloblástica.

1. Universidad Anáhuac Mayab Escuela de Medicina
Hematología
Angélica Shantay Bautista Delgado

2.  Folato (Vit B9)
 Tetrahidrofolato y dihidrofolato (dihidrofolato reductasa)
 Reacciónes red-ox (NADPH)
 Síntesis de purinas (ADN), metionina (AUG)y timina
(pirimidina)
 Conjugación para retener dentro de la célula por residuos
de ac. Glutámico (conjugasa)
 Absorción en el intestino (duodeno y yeyuno proximal)
 Circulación (metiltetrahidrofolato= No conjugada)
*Homocisteína
 Si no hay conjugación= deficiencia intracelular de folato.

3.  Cobalamina (Vit B12)
 2 reacciones: Intramitocondrial (catabolismo de
a.a. y ciclo de Krebs) y citosólica
(homocisteína> metionina)
 Absorción: Estómago (secreciones hay
Haptocorrina)> Duodeno (s/HP)> Lumen
intestinal (Factor intrínseco)>Absorción (cubilina)
>Circulación unida a Transcobalamina> Células

4.  Anemia Megaloblástica
 Deficiencia de folato o cobalamina.
 Deficiencia de folato= Nutricional (Alcoholicos, ancianos, px.
Con hiperalimentación, anemia hemolítica, px. En
hemodiálisis), esprue tropical, enfermedad celíaca.
 Deficiencia de cobalamina= anemia perniciosa, la porción
de la mucosa gastrica que tiene las células parietales es
destruida. (No hay FI) + Enfermedad desmielinizante.
Resección gástrica, constricción o hipomotilidad intestinal o
patologías en íleon terminal (absorción del complejo B-12 y
FI)

5.  Ácido fólico (ácido pteroylglutámico) y sus
derivados.
 *Residuos de ácido glutámico
 Tetrahidrofolato (forma reducida y
funcional) y sus derivados*
 *Dihidrofolato y dihidrofolato reductasa >
Metrotexate

7.  Fuentes:
espárragos, brócoli, endivias, espinaca, lechu
ga, habichuelas. (1mg x 100g)
naranja, limón, plátano, fresa, melón, hígado, l
evadura, hongos y cacahuates.
 Recomendado 50mcg, lo permitido 0.4mg.
 Total= 5mg
 Consumo <5mcg/día= Anemia
megaloblástica en 4 meses.

9.  Absorción intestinal (Yeyuno proximal)
 Conjugasas (exopeptidasas) remueven los
residuos de glutamato al final de la
cadena de poliglutamatos conjugados
(solo intracelularmente- 75%)
 Excreción renal 2-5mcg/día

10.  Anillo de corrina + nucleótido
 4 tipos: 2 cianocobalamina (Vit.
B12), hidroxicobalamina, 2 coenzimas
adenosilcobalamina y metilcobalamina
(plasma)

11.  Alimentos:
 Origen animal
 Carne, hígado, mariscos, lácteos
 *Dieta vegana
 1.5mcg se absorben. Contenido de 2-5mg en
adulto. 1mg en hígado.
 *Grandes reservas, años en aparecer la
deficiencia (0.1%)
 Requerimento diario de 2.4 mcg

12.  Metilmalonil CoA mutasa (ciclo de Krebs
 Metiltetrahidrofolato-homocisteína
metiltransferasa. (Dimetilación)
 No enzimático:
 Detoxificante de cianuro
 Tabaco y otras comidas
 Tiocinato
 Neutralizador

13.  Deficiencia de cobalamina=
anormalidad en
metabolismo del folato.
 Hipótesis etiológicas de la
AMGB
 Trampa de metilfolato
 Formate starvation
 ⇩de metionina en deficiencia de
cobalamina hay ⇩ formato= ⇩
metiltetrahidrofolato

14.  Estómago pH ácido unido a las HC-like protein
*glándulas salivares*
 Absorción intestinal: Factor intrínseco *transporte
al cuerpo* (Células parietales de la mucosa
gástrica)> Duodeno
 Absorción por la cubilina (receptor del FI)
*mucosa del íleon* >Circulación Portal
 Anemia megaloblástica autosómica recesiva
 Mala absorción íleon

15.  Mala síntesis de DNA. *Morfológicamente
 Precursores del eritrocito más grandes (más
citoplasma en comparación con el
núcleo, gránulos de «sal y pimienta» de
cromatina (núcleo fenestrado)
 Metamielocito= «nucleo en herradura»
 Megacariocito= polilobulados.

18.  Causas más comunes: Deficiencia de
folato y cobalamina.
 Mucho RNA y proteínas en el citoplasma (>
vel. de síntesis) y DNA normal= Maduración
retardada. Más tiempo de unión de los
fragmentos de Okazaki y prolongación de
la fase S.

19.  Fallo en la replicación de DNA
dependiente de folato.
 dUTP >dTMP polimerasa, sensible a otros
sustratos. Y sus mecanismos de esición y
reparación fallan. = Porque no hay timina
 Rotura de la cadena de
DNA, fragmentación >Apoptosis.

20.  Pocos síntomas hasta hematocrito muy
deprimido.
 Debilidad, palpitación, fatiga, falta de
aliento (disnea). Palidez, ictericia por
hemólisis intramedular y extravascular.
 Conteo bajo de plaquetas y leucocitos.

21.  Cultivo celular
 Todas las líneas celulares estpan aectadas.
 Eritrocitos largos y ovales
 Actividad eritroide aumentada, pero mueren antes
 A mayor severidad, mayores cambios celulares
 Macrocitica VCM= >100-150 (no en deficiencia de
cobalamina)
 Deficiencia de folato=neutrófilos hipersegmentados
 Aspiración de médula ósea
 Sideroblastos (gránulos de hierro)

22.  Puede coexistir con anemia microcítica
(deficiencia de hierro)
 Hay ↑ de plasma, bilirrubina y hierro. Y de
lactato deshidrogenasa en suero.
 LDH1> LDH2
 Asociada a ERITROPOYESIS INEFECTIVA (>
reticulocitos) y HEMÓLISIS.

23. Causas:
 Deficiencia en la dieta
 Ancianos, pobres, alcohólicos, hiperalimentación, hemodiálisis, gast
rectomía, bebés con infección, diarrea, anemia hemolítica.
Alimentos sobre cocinados. Cirrosis alcohólica
 Mala absorción
 Enfermedad celíaca, esprue
tropical, diabetes, , escleroderma,, enteritis regional, resección
intestinal.
 Aumento de los requerimientos
 Embarazo, dermatitis exofoliativa, anemia hemolítica, tx. Con
metrotexate.

24.  Indicador temprano en suero: Folato en
plasma o suero. *Muy variable a su
consumo*
 En tejido es el folato en eritrocito no para
ddx. En deficiencia de cobalamina

25.  Diagnósticos diferenciales
 Macrocitosis en
alcoholismo, embarazo, hepatopatias, anemia
aplásica, mielodisplasia.
 Causas de reticulocitosis (anemia hemolítica
autoinmune
 ¿Dar Folato empíricamente para dierenciarlo de
deficiencia de cobalamina?
 Buscar causas de malabsorción (enfermedad
celíaca) No gluten, biopsia en yeyuno.

26.  Tratamiento:
 1-5mg/día
 Enf. Celíaca (folato + cobalamina)
 Embarazadas 400mcg/día
 Veganos
 Px. con tx. De metrotexate.

27.  Malabsorción = Anemia perniciosa = Falla de
la producción de factor intrínseco.
 Anemia perniciosa
 Inicio >40 años
 Atrofia de la mucosa gástrica (autoinmune)
 Antibodies vs H+/K+ ATPasa
 Asociada a DM Tipo I, enf. De la
tiroides, agamaglobulinemia, hipoparatiroidismo, enf
. De Addison, vitiligo, px. Infertiles y con
hipoespermia.

28.  Anemia perniciosa:
 Inicio insidioso, tendencia a ser enmascarada
por multivitamínicos con ac. Ólico, muchas
presentaciones atípicas (neurológicas)
 Se mide la absorción de Vit. B12 y se hace Test
de Schilling (anticuerpo anti factor intrínseco)
para confirmar el dx.

29.  Otras causas:
 Gastrectomía
 Sx. Zollinger-Ellison
 Enf. Intestinales
 Bilind Loop Sx.
 VIH/ SIDA
 Insuficiencia Pancreatica
 Dieta (veganos)

30.  Características clínicas
 Manifestaciones no
especiicas de
megaloblastosis, anemia, tr
ombocitopenia, neutropeni
a, lengua
suave, cardiomiopatia, pali
dez, piel amarilla, pérdida
de peso

31.  Efectos neurológicos
 Asociado a la deficiencia de folato y con deficiencia de: N5 , N10 -
methylene FH4 reductasa.
 Puede no haber anemia, no reversible com cobalamina si ya está
muy avanzado.
 Parestesias en pies y dedos x neuropatía periferica, pérdida en la
propiocepción y en las vibraciones.
 Ataxia espástica por desmielinización de las columnas dorsal y
lateral de la M.E.
 Demencia, somnoliencia, alteración del gusto y de la visión, psicosis
franca (locura megaloblástica), depresión y esquizofrenia.
 Dx. Con MRI

32. Laboratorio
 Niveles de cobalamina en suero y plasma
 Bajo en la mayoría de los pacientes
 Holotranscobalamina en suero o plasma
 Falta validación
 Acido metilmalónico y homocisteína
 Normal (AMM) 0–3.4 mg/día >>>>> Elevado (también en IR)
 Elevadas, también en IR
 Factor intrínseco
 Test de Schilling «gold estándar» *Mide radiactividad en la orina**
 Supresión de desoxiuridina
 Solo en investigación

33. Tratamiento
 Parenteral 2-5mg/día (resuelto mínimo en 2
meses, sino buscar otra causa) o 1000-2000mcg V.O.
 1000mcg I.M./día x 2 semanas, hasta que el
hematocrito esté normal. Luego 1 vez al mes de por
vida.
 Neurológico: 1000 mcg cada 2 semanas x 6 meses
 Ts. Hereditarios y transfusiones o cuando el hematocrito
sea menor 15%

34.  Rápida trombocitopenia y leucopenia.
Poco cambio en la serie roja. Dx.
Aspiración de médula óssea.
 Causas: Anestesia con N2O, px.
Trasfundidos, dialisis, o NPT, TMP.
 TX. Folato 5mg/ día y cobalamina 1mg/día

35.  Metrotexate
 Zimovudina
 Hidroxiurea
 Omeprazol (a largo plazo)
 Pemetrexed (antifolato, quimioterapia)
 Trimetropim

36.  En niños (genético)
 Defectos en las proteínas de unión a cobalamina
 Malabsorción selectiva de cobalamina, Anemia Megaloblástica Autosómica
Recesiva (MGA1), enfermedad de Imerslund-Gräsbeck
 Deficiencia congénita de factor intrínseco
 Deficiencia de Transcobalamina y haptocorrina
 Anemia perniciosa juvenil
 Errores congpenitos del metabolismo de cobalamina (8)
 Aciduria por metilmalonil c/ p s/ homocisteinuria
 Errores congénitos del metabolismo de folato
 Malabsorción hereditaria de folato

37.  Deficiencia de dihidrofolato reductasa
 Deficiencia de 5-Methyl Fh4–Homocysteine
Methyltransferasa
 Deficiencia de Metileno tetrahidrofolato reductasa
 Aciduria orotica hereditaria
 Sx. Lesch Nyhan
 Por deficiencia de tiamina
 Anemia diseritropoietica
 Refractaria
 Leucemia eritroide aguda.

38.  Williams. Hematology. 8ed. Ch. 41:
Folate, Cobalamine and Megaloblastic
Anemias.