Este documento describe la glomerulonefritis membranoproliferativa (GMP), una entidad morfológica definida por la proliferación mesangial y el engrosamiento de las paredes capilares glomerulares. Se clasifica en tres tipos dependiendo de los hallazgos de microscopía electrónica. El tratamiento depende de la severidad del daño renal y la enfermedad subyacente, aunque la ciclosporina y la combinación de prednisolona y micofenolato mofetil han mostrado ser efectivos en algunos casos. La evol

1. GLOMERULOPATIAS
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA

2. CLASIFICACION HISTOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

3.  Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células
glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
– Glomerulonefritis Membranoproliferativa (mesangiocapilar)
 Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los
glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa.
GLOMERULOPATIAS
CLASIFICACION HISTOLOGICA

4. GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

5. DEPOSITOS INMUNES EN LA GLOMERULONEFRITIS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

6. GLOMERULOPATIAS
PRESENTACION CLINICA
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

7. SÍNDROME NEFRÓTICO
 Aumento de la permeabilidad glomerular, debido a un daño estructural
glomerular por pérdida de sus cargas negativas, se traduce en:
1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 .
2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
3. Edemas.
4. Hiperlipidemia y lipiduria intensa.
PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9 edición . Riñón y Sistema Colector.

8. SÍNDROME NEFRÍTICO
 El síndrome nefrítico es un complejo clínico, habitualmente de
comienzo agudo, caracterizado por:
1) hematuria con eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos en la orina
2) oliguria y azoemia
3) hipertensión.
PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9 edición . Riñón y Sistema Colector.

9. GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA

10. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
 Entidad morfológica definida por proliferación mesangial y engrosamiento de las paredes
capilares glomerulares según se observa en la microscopía óptica.
 El descenso de los niveles plasmáticos del complemento C3 y/o C4 es muy común.
 El engrosamiento de la pared de los capilares se debe a depósitos inmunitarios e
interposición de la matriz mesangial, que da por resultado dobles contornos de la MBG.
DEFINICION.
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11. EPIDEMIOLOGIA.
 Responsable de 7 a 10% de las causas renales primarias de síndrome nefrótico en
niños y adultos.
 Existes tres variantes denominadas tipo I ( depósitos mesangiales),tipo II (depósitos
intramembranosos) ,tipo III (depósitos subendoletiales y subepiteliales).
 En España supone, según datos del Registro Español de Enfermedades Glomerulares, el 4%
de la patología glomerular biopsiada. Es una de las más frecuentes en países en vías de
desarrollo, con frecuencias que varían entre el 20 y el 50% en las series de biopsia renal.
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12. CLASIFICACION
MEDICINE. Glomerulonefritis Crónicas . Actualización 2011. pág.. 5546
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

13. CLÁSICAMENTE, LA GNMP SE HA CLASIFICADO DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS DE
LA MICROSCOPIA ELECTRÓNICA (ME) EN :
GnMP Tipo I
Es la forma más frecuente .
Presencia de depósitos inmunes
en el mesangio y en el
subendotelio.
Estos depósitos posiblemente
proceden en casi todos los casos
de inmunocomplejos circulantes.
GnMP Tipo II
Llamada ENFERMEDAD DE
DEPÓSITOS DENSOS se
caracteriza por la presencia de
depósitos continuos a lo largo
de la membrana basal del
glomérulo, túbulos y capsula de
Bowman.
GnMP Tipo III
Se caracteriza por la presencia
de depósitos subepiteliales,
mesangiales y
subendoteliales.
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15. NUEVA
CLASIFICACION

18. En la mayoría de los casos de GNMP tipo I hay
indicios de complejos inmunitarios en los
glomérulos y activación de las vías clásica y
alternativa del complemento

20. 1.- GMP TIPO I:
a). MO:
Depósitos mesangiales focales con una calidad nodular y dobles contornos.
b). Inmunofluorescencia:
IgG y C3 predominan en patrón mesangial y subendotelial granular.
c). ME:
Proliferación mesangial con depósitos inmunitarios; se nota interposición de células
mesangiales en la MBG y el endotelio; depósitos con densidad electrónica alta
subendoteliales circundados por nueva MBG, que produce dobles contornos.

21. Figura : Presenta lobulación del
penacho e hipercelularidad
mesangial que es más acentuada
en algunos de los lóbulos (flechas).
La mayoría de capilares tienen luz
patente, aunque en muchos está
disminuida. (PAS, X400).
MICROSCOPIA OPTICA
1.- GMP TIPO I:

22. MICROSCOPIA OPTICA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

23. INMUNOFLUORESCENCIA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

24. MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

25. 2.- GMP TIPO II O ENFERMEDAD POR DEPÓSITOS DENSOS:
a). MO:
Hipercelularidad menos uniforme con engrosamiento parecido a banda de la lámina
densa, que contiene depósitos intramembranosos positivos para plata y para PAS.
b). Inmunofluorescencia:
C3 en distribución lineal y de doble contorno a lo largo de la MBG, con depósito
mesangial nodular ocasional.
C). ME:
Depósitos de densidad electrónica muy alta que reemplazan la lámina densa para crear
depósitos uniformes y parecidos a cintas; hay depósitos mesangiales nodulares.

26. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
MICROSCOPIA OPTICA

27. Figura : En la enfermedad de depósitos densos las paredes capilares aparecen rígidas,
gruesas y se identifica un centro más teñido que resalta con el PAS y con el tricrómico (a
veces fuschinofílico) (flechas). En algunos casos hay poca hipercelularidad y en otros ésta
puede ser mesangial (como en este caso). (Tricrómico de Masson, X400).

28. INMUNOFLUORESCENCIA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

29. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

30. 3.- GMP TIPO III:
a). MO:
El doble contorno y las “espigas” combinados denotan la presencia de depósitos
subendoteliales y subepiteliales que se observan mejor con coloración argéntica.
b). Inmunofluorescencia:
En su > parte C3 con depósito variable de IgG en áreas subendoteliales,
subepiteliales y mesangial.
c). ME:
Depósitos con densidad electrónica alta en lesiones subendoteliales y subepiteliales,
que producen doble contorno en la cara interna y espigas en la cara externa.

31. CURSO CLÍNICO
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
 Los pacientes con GnMP pueden presentar una enorme variedad de síntomas y signos,
desde microhematuria aislada con o sin proteinuria, hasta la presencia de síndrome
nefrótico, sin que exista ninguna relación entre la forma patológica y la forma de
presentación.
 Si bien se pueden observar formas rápidamente progresivas, la evolución habitual es la
lenta progresión de la enfermedad renal.
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32. TRATAMIENTO
 El tratamiento de las GnMP estará condicionado por la enfermedad subyacente. Por ello, es
fundamental realizar una evaluación profunda para establecer el diagnóstico etiológico que
guiará la actitud terapéutica.
 Respecto a la GnMP idiopática, existe escasa evidencia acerca del tratamiento y los pocos
estudios controlados han sido realizados en población infantil.
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MEMBRANOPROLIFERATIVA
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33.  Condicionada por la severidad del daño renal: así pues, pacientes con función renal
conservada y proteinuria no nefrótica pueden ser manejados con inhibidores del SRA para
control de la tensión arterial y la proteinuria.
 Las guías clínicas recomiendan el tratamiento inmunosupresor en enfermos con fallo renal
progresivo, síndrome nefrótico persistente o afectación histológica severa.
 Asimismo, la terapia con rituximab ha sido eficaz en casos publicados con GnMP idiopática,
pero se necesitan series más extensas o estudios controlados que aporten mayor grado de
evidencia.
TRATAMIENTO
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
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34. Se utilizó ciclosporina para el tratamiento de 18
pacientes con membranoproliferativa
glomerulonefritis que eran resistentes a otros
protocolos de tratamiento, tales como el uso
de la aspirina, dipiridamol, o esteroides. Todos
los pacientes fueron tratados con ciclosporina
más una dosis baja de prednisona fueron
seguidos durante una media de 108 semanas
 La remisión parcial o completa de la proteinuria ocurre en el 94% de los pacientes (p <0,01).
 La recaída se produjo en uno (14,2%) de los remitentes después de la discontinuación de la droga.
 Estos resultados sugieren que la ciclosporina puede ser un agente terapéutico eficaz en el
tratamiento de la glomerulonefritis membranoproliferativa resistentes idiopática.

35. Las medidas de resultado de cada
cinco pacientes con IMPGN que
fueron tratados con prednisolona
oral y micofenolato mofetil (MMF)
(grupo de tratamiento) se
compararon con seis pacientes
con IMPGN que hizo no recibir
inmunosupresión (grupo control)
 En el grupo de tratamiento, hubo una significante reducción de la proteinuria no puede partir de
una línea de base de 5,09 a 1,97 g / 24 h (p = 0,003) a los 6 meses, 1,96 g / 24 h (P = 0,003) a los 12
meses y 2,59 g / 24 h (p = 0,015) a los 18 meses.
 Conclusiones. Este estudio preliminar sugiere que en el corto plazo, la combinación de MMF y
prednisolona puede reducir significativamente la proteinuria y puede preservar la función renal en
pacientes con IMPGN

36. PRONOSTICO
 Clásicamente, evolución crónica y lentamente progresiva.
 El 5 – 20% alcanza la remisión completa.
 El tratamiento mejora la supervivencia al 60 – 85% a los 10 años
 Característica pronosticas de una peor evolución : glomérulo esclerótico,
semilunas, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
 Características de una buena evolución: hematuria asintomática, proteinuria
subnefrotica.
DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 84

37. GRACIAS…