Infeccion por VIH abordaje inicial y tratamiento
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- 1. INFECCION POR VIH: VALORACION INICIAL Dra. Marcela Catalina Fandiño Vargas Residente de 4 año de Medicina Interna HJM
- 2. “El tratamiento antirretroviral ha transformado a la infección por el VIH y al sida, de una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crónica que les permite a las personas en tratamiento incorporarse a una vida productiva. Sin embargo, es necesario un manejo integral que les permita a estas personas llevar una buena calidad de vida.”
- 3. RESEÑA CRONOLOGICA Antes de la llegada a México de los tratamientos antirretrovirales, la supervivencia de las y los pacientes diagnosticados con VIH era de UN AÑO. A partir de 1996, el acceso progresivo a un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como inhibidores de proteasa (IP), cambió radicalmente el pronóstico de las personas con VIH. Desde 1998, la Secretaría de Salud estableció un programa de acceso al tratamiento antirretroviral para las personas que no tienen seguridad social.
- 5. Desde el año 2003 se logró alcanzar EL ACCESO UNIVERSAL del tratamiento antirretroviral, planteando a partir de entonces el reto de mantenerlo como una política sustentable y permanente.
- 6. Actualmente se dispone de 20 fármacos antirretrovirales que se utilizan en el tratamiento de personas que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendo presentaciones coformuladas que se proveen a la población adulta y pediátrica.
- 11. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
- 13. COINFECCIONES
- 14. SEROLOGIA
- 16. ADICIONALES
- 22. BENEFICIOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL •Inmunodeficiencia •Daño directo a ciertos órganos blanco. •Estado de inflamación crónica producida por el propio virus. El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vías: Los estudios realizados hasta ahora muestran que en cualquier etapa de la infección, el VIH activo puede dañar al organismo.
- 24. OJO! La terapia antirretroviral es benéfica aun iniciada en etapas avanzadas, sin embargo, la terapia tardía puede no reparar el daño producido por la replicación viral persistente que ocurrió durante las fases tempranas de la infección ( ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH)* *la enfermedad avanzada por VIH se define como un recuento de células CD4 <200cells / mm3 o un evento de la OMS en estadio 3 o 4. (Para adultos y adolescentes, y niños mayores de cinco años) *Se considera que todos los niños menores de cinco años con VIH tienen una enfermedad avanzada por VIH.
- 25. ESTUDIO START Este estudio demostró que el inicio temprano de la terapia antirretroviral es beneficioso para casi todos los pacientes infectados por el VIH, independientemente del recuento de CD4 +, en la reducción de eventos graves relacionados con el SIDA y no relacionados con el SIDA.
- 26. ESTUDIO TEMPRANO La terapia antirretroviral temprana y los 6 meses de terapia preventiva con isoniacida condujeron de forma independiente a tasas más bajas de enfermedad grave que la terapia antirretroviral diferida + IPT, tanto en general como en pacientes con recuentos de CD4 + ≥ 500 células / mm3 La terapia antirretroviral temprana tuvo un efecto protector que incluía no solo la tuberculosis sino también la enfermedad bacteriana invasiva
- 27. La terapia que se inicia de manera temprana puede evitar este daño en las fases iniciales de la infección. TEMPRANO “iniciar terapia antirretroviral con una cuenta de TCD4+ por encima de las 500 células/mm3 ofrece un claro beneficio en términos de la reducción en la incidencia de los eventos graves relacionados a Sida (por ejemplo, tuberculosis, enfermedades bacterianas invasoras y sarcoma de Kaposi), de los no relacionados a Sida (tales como neoplasias malignas) y de la mortalidad por cualquier causa” START
- 28. CONDICIONES PARA INICIO INMEDIATO TERAPIA ARV
- 29. RETRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
- 30. OPORTUNISTAS En pacientes con criptosporidiosis, microsporidiosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva), existen mejores resultados al tratar la enfermedad, por lo tanto, debe iniciarse lo antes posible la terapia ARV Pacientes con sarcoma de Kaposi (KS) cutáneo de leve a moderado, se ha asociado con una mejoría de las lesiones de KS, aunque hay que cuidar que haya un síndrome de reconstitución inmune. En linfoma no Hodgkin existe una mayor supresión viral y se asocia con una supervivencia más prolongada En el caso de la meningitis criptocócica y tuberculosa, hay alto riesgo de síndrome de reconstitución inmune y puede justificarse una breve demora antes de iniciar la TARV. En otras como neumonía por Pneumocystis jirovecii, el inicio de la terapia antirretroviral se asocia con un aumento de la supervivencia; por lo tanto, la terapia antirretroviral no debe retrasarse.
- 34. AKA: INHIBIDORES DE LA PROTEASA
- 36. AKA: INHIBIDORES DE ENTRADA
- 38. AKA: INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
- 41. AKA: Análogos Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa
- 43. TENOFOVIR+ EMTRICITABINA TENOFOVIR (df) + EMTRICITABINA TENOFOVIR ( AF)+ EMTRICITABINA ABACAVIR+ LAMIVUDINA
- 44. AKA: Análogos No Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa
- 48. The Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (the Panel) Initial Regimens for Most People with HIV (in alphabetical order): • Dolutegravir/abacavir/lamivudinea—only for patients who are HLA-B*5701-negative (AI) • Dolutegravir plus tenofovir/emtricitabine (a,b )(AI) • Elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabine (b) (AI) • Raltegravir plus tenofovir/emtricitabine (a,b) (AI for tenofovir disoproxil fumarate, AII for tenofovir alafenamide) (a,b).
- 50. ALTERNATIVOS
- 51. MONITOREO DE EFECTIVIDAD DE TAR
- 53. COMORBILIDADES ESPECÍFICAS U OTRAS CONDICIONES: Coinfecciones: VHB, virus de la hepatitis C (VHC), TB Embarazo o posibilidad de embarazo. Enfermedades cardiovasculares, hiperlipidemia, enfermedad renal, enfermedad hepática, osteopenia / osteoporosis o afecciones asociado con pérdida de DMO, enfermedad psiquiátrica, enfermedad neurológica, abuso de drogas o dependencia que requiere terapia de reemplazo de narcóticos
- 54. TUBERCULOSIS Se puede usar cualquier régimen de ART cuando se usa isoniazida sola para el tratamiento (AII). Solo regímenes basados en efavirenz (EFV) o raltegravir (RAL) (en combinación con abacavir / lamivudina [ABC / 3TC] o tenofovir)disoproxil fumarate / emtricitabine [TDF / FTC]) se puede usar con isoniazida una vez por semana más rifampicina (AIII). En pacientes con recuentos de CD4 <50 células / mm3: inicie la terapia antirretroviral lo antes posible, pero dentro de las 2 semanas de comenzar el tratamiento de TB (IA). En pacientes con recuentos de CD4 ≥50 células / mm3: inicie el tratamiento antirretroviral en las 8 semanas posteriores al inicio del tratamiento de la TB (AIII). • En pacientes con meningitis tuberculosa: se debe tener precaución al iniciar el tratamiento temprano con TAR.
- 58. HEPATITIS B Debido a que emtricitabine (FTC), lamivudine (3TC), tenofovir disoproxil fumarate (TDF) y tenofovir alafenamide (TAF) tienen actividad contra el VIH y el VHB, debe incluirse un régimen de TAR con (TAF o TDF) más (3TC o FTC) como la espina dorsal del inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos (NRTI) (ARV) régimen (IA). Si TDF o TAF no se pueden usar de manera segura, la terapia alternativa recomendada contra el VHB es entecavir además de un medicamento totalmente supresivo. Régimen ARV (BI). Entecavir tiene actividad contra el VIH; Su uso para el tratamiento del VHB sin tratamiento antirretroviral en pacientes con infección doble. puede resultar en la selección de la mutación M184V que confiere resistencia al VIH a 3TC y FTC
- 59. La discontinuación de agentes con actividad anti-VHB puede causar daño hepatocelular grave como resultado de la reactivación de VHB; Se debe advertir a los pacientes que no dejen de tomar estos medicamentos y deben ser monitoreados cuidadosamente durante las interrupciones en el tratamiento (AII). Si es necesario modificar la TAR debido a una falla virológica del VIH y el paciente tiene una supresión adecuada del VHB, los medicamentos ARV debe continuarse para el tratamiento del VHB en combinación con otros agentes ARV adecuados para lograr la supresión del VIH (AIII).
- 62. HEPATITIS C Pacientes con coinfección VHC / VIH tratados con antivirales de acción directa (DAA), los regímenes de VHC pueden lograr una respuesta virológica sostenida los pacientes con coinfección por VHC / VIH tenían un riesgo tres veces mayor de progresión a cirrosis o enfermedad hepática descompensada en pacientes con monoinfección por VHC. El riesgo dela progresión es incluso mayor en pacientes con coinfección por VHC / VIH que tienen linfocitos T CD4 bajos (CD4).
- 63. HEPATITIS C La terapia antirretroviral (TAR) puede retardar la progresión de la enfermedad hepática al preservar o restaurar la función inmunológica y reducir la Activación inmune e inflamación cronica. Se debe iniciar la terapia antirretroviral en todos los pacientes con VHC / VIH Coinfección, independientemente del recuento de células (AI) de linfocitos T CD4 (CD4). El régimen de tratamiento antirretroviral y el VHC deben ser seleccionado con especial consideración por las posibles interacciones farmacológicas y las toxicidades que se superponen . En pacientes con recuentos de CD4 más bajos (por ejemplo, <200 células / mm3), el tratamiento antirretroviral debe iniciarse de inmediato (IA) y la terapia del VHC puede retrasarse hasta que el paciente esté estable en el tratamiento del VIH (CIII).
- 64. HEPATITIS C Todos los pacientes con coinfección por VHC / VIH deben evaluarse sus estadios de fibrosis hepática para informar la duración de su terapia, necesidad de ribavirina (una preocupación con algunos regímenes) y riesgo subsiguiente de carcinoma hepatocelular con complicaciones de la enfermedad. TODOS deben recibir la vacuna contra el VHB (AIII). Se ha observado reactivación del VHB en personas con infección por VHB durante el tratamiento del VHC sin interferón. En consecuencia, las personas con La coinfección por VHC / VIH y la infección activa por VHB (HBsAg-positivo) deben recibir tratamiento antirretroviral que incluya dos agentes con actividad anti-VHB antes de iniciar la terapia del VHC (AIII).
- 65. EMBARAZO se recomienda la administración de terapia triple durante el embarazo. Se recomienda continuar la terapia antirretroviral después de la resolución del embarazo, de manera ininterrumpida, independientemente del conteo basal de células CD4.
- 66. EMBARAZO Objetivo del tratamiento: Lograr la supresión viral y mantener la carga viral indetectable al momento del nacimiento para evitar la transmisión vertical y tener una madre viva y un niño sano. (AII)
- 69. COMORBILIDADES
- 75. LEMA 2018 : “ CONOCE TU STATUS” “DIAGNOSTICAR Y TRATAR LO MÁS TEMPRANO POSIBLE”
Notas del editor
- En 2008 se creó la Comisión Negociadora de Precios de Medicamentos y otros Insumos para el Sector Salud, la cual ha desarrollado negociaciones con la industria farmacéutica para disminuir el costo de los medicamentos antirretrovirales de patente ,permitiendo que el programa sea sustentable.
- If patient has HBV infection (as determined by a positive HBsAg or HBV DNA test), TDF or TAF plus either FTC or 3TC should be used as part of the ARV regimen to treat both HBV and HIV infections. h If HBsAg, HBsAb, and HBcAb are negative, hepatitis B vaccine series should be administered. Refer to HIV Primary Care and Opportunistic Infections guidelines for more detailed recommendations.1,2 i Most patients with isolated HBcAb have resolved HBV infection with loss of HBsAb. Consider performing an HBV viral load for confirmation. If the HBV viral load is positive, the patient may be acutely infected (and will usually display other signs of acute hepatitis) or chronically infected. If negative, the patient should be vaccinated. Refer to HIV Primary Care and the Adult and Adolescent Opportunistic Infections Guidelines for more detailed recommendations.1,2 j HCV antibody may not be adequate for screening in the setting of recent HCV infection (acquisition within past 6 months), or advanced immunodeficiency (CD4 count <100 cells/mm3). HCV RNA screening is indicated in persons who have been successfully treated for HCV or who spontaneously cleared prior infection. HCV antibody-negative patients with elevated ALT may need HCV RNA testing. k Injection drug users, persons with a history of incarceration, men with HIV who have unprotected sex with men, and persons with percutaneous/parenteral exposure to blood in unregulated settings are at risk of HCV infection. l Serum Na, K, HCO3, Cl, BUN, creatinine, glucose (preferably fasting), and creatinine-based estimated glomerular filtration rate. Serum phosphorus should be monitored in patients with chronic kidney disease who are on TAF- or TDF-containing regimens
- INICIO INSIGHT Publicado INSIGHT START Escritores. "Iniciación de la terapia antirretroviral en la infección asintomática temprana por VIH". El diario Nueva Inglaterra de medicina. 2015. 373 (9): 795-807. PubMed • Texto completo • PDF Pregunta clinica En pacientes con infección asintomática por VIH con recuento de CD4 +> 500 células / mm3, ¿el inicio inmediato de la terapia antirretroviral (TAR) reduce el riesgo de eventos graves o muerte en comparación con el inicio diferido hasta que el CD4 + es inferior a 350 células / mm3? Línea de fondo En pacientes infectados por el VIH con un recuento de CD4 +> 500 células / mm3, el inicio temprano de la terapia antirretroviral reduce las complicaciones graves relacionadas con el SIDA y las no relacionadas con el SIDA en comparación con la terapia retardada. Puntos principales El advenimiento de los regímenes de terapia antirretroviral (ART) de tres fármacos en la década de 1990 ha dado lugar a notables descensos en la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes infectados por el VIH. A principios de la década de 2000, la terapia se suspendió en pacientes infectados por VIH sin SIDA, dada la toxicidad de la terapia antirretroviral potente y la falta de pruebas que respalden el inicio temprano en pacientes con recuentos de CD4 + relativamente conservados. Posteriormente, los estudios aleatorizados demostraron un beneficio de morbilidad y mortalidad relacionado con el SIDA con el inicio temprano de la terapia antirretroviral en pacientes con recuentos de CD4 + <350. La evidencia para iniciar la terapia antirretroviral en pacientes con recuentos de CD4 +> 350 proviene de los ensayos START y Temprano. START asignó al azar a 4685 individuos infectados por el VIH sin tratamiento con recuentos de CD4 +> 500 para comenzar el tratamiento de TAR inmediatamente (brazo de iniciación inmediata) o para diferirlo hasta que el recuento de CD4 + disminuya a 350 o hasta el desarrollo de SIDA (brazo de iniciación diferida). Después de un seguimiento medio de tres años, un análisis interino en mayo de 2015 demostró que el punto final compuesto de un evento grave relacionado con el SIDA o no relacionado con el SIDA (incluida la mortalidad por todas las causas) se redujo significativamente en el brazo de inicio inmediato en comparación con el brazo de iniciación diferida (0.60 vs. 1.38 eventos por 100 persona-año), lo que resulta en la terminación temprana del brazo de iniciación diferida y ofrece TAR a los pacientes que no recibieron TAR. En ambos brazos, la mayoría de los eventos primarios ocurrieron cuando el recuento de CD4 + fue> 500 (68% de los eventos). El brazo de iniciación inmediata se asoció con menos eventos relacionados con el SIDA (HR 0.28) o no relacionados con el SIDA (HR 0.61). Este estudio demostró que el inicio temprano de la terapia antirretroviral es beneficioso para casi todos los pacientes infectados por el VIH, independientemente del recuento de CD4 +, en la reducción de eventos graves relacionados con el SIDA y no relacionados con el SIDA. Pautas Hasta noviembre de 2015, no se han publicado pautas que reflejen los resultados de este ensayo. Diseño ECA multicéntrico, multinacional N = 4,685 pacientes infectados por el VIH sin tratamiento previo Iniciación inmediata de TAR (n = 2,326) Iniciación diferida de TAR (n = 2,359) Entorno: 215 centros en 35 países. Matrícula: 2009-2013 Seguimiento medio: 3,0 años. Análisis: intención de tratar Resultado primario: compuesto que incluye eventos graves graves relacionados con el SIDA y eventos graves no relacionados con el SIDA, incluida la muerte por cualquier causa. Población Criterios de inclusión Pacientes infectados por el VIH Edad ≥ 18 años Tratamiento antirretroviral-naive No hay progresión al SIDA Dos recuentos de CD4 +> 500 células / mm3, con al menos 2 semanas de diferencia Criterio de exclusión Embarazada o lactancia Diagnóstico de sida Evento cardiovascular dentro de los 6 meses Diálisis en 6 meses Historia de malignidad Antecedentes de enfermedad hepática descompensada. Encarcelamiento actual o detención obligatoria por trastorno físico o psiquiátrico. Características de línea base Edad media: 36 años. Mujer: 26.8% Blanco: 44.5%; Negro: 30,1%; Latino o hispano: 13.6%; Asiático: 8.3% Transmisión sexual: 93.4% Tiempo medio desde el diagnóstico de VIH: 1,0 años. Cuenta media de CD4 +: 651 células / mm3 ARN del VIH mediano: ~ 12,800 copias / ml Riesgo medio de EC a los 10 años: 1.9% Tratamiento inicial: tenofovir (89%), emtricitabina (89% vs. 88%), efavirenz (73% vs. 51%) Intervenciones Aleatorizado para el inicio inmediato o tardío de ART Los pacientes en el brazo de iniciación inmediata se iniciaron de inmediato con TAR sin tener en cuenta el recuento de CD4 al momento de la inscripción Los pacientes en el brazo de inicio demorado fueron TAR diferidos hasta que el recuento de CD4 + alcanzó 350 células / mm3 o la progresión a un evento relacionado con el SIDA u otra condición que dictó el uso de ART (por ejemplo, embarazo) Seguimiento a los meses 1, 4, y cada 4 meses después. Resultados Las comparaciones son de inicio inmediato versus inicio tardío de TAR Resultado primario Punto final compuesto de un evento grave relacionado con el SIDA, un evento grave no relacionado con el SIDA o muerte por cualquier causa 0.60 vs. 1.38 eventos por 100 persona-año (HR 0.43; IC del 95%: 0.30-0.62; P <0.001) Resultados secundarios Grave evento relacionado con el SIDA Muerte por SIDA o cualquier enfermedad definitoria de SIDA, excepto HSV no fatal y candidiasis esofágica 0.20 vs. 0.72 eventos por 100 personas años (HR 0.28; IC del 95% 0.15 -0,50; P <0,001) Enfermedad por evento grave, no relacionada con el SIDACV, incluido MI, CVA o PCI, o muerte por enfermedad CV; ERT que incluye diálisis o trasplante renal s / p, o muerte por enfermedad renal; enfermedad hepática descompensada o muerte por enfermedad hepática; malignidad no definitoria de SIDA, excepto BSS o SCC, o muerte por malignidad; y cualquier muerte no atribuible a AIDS0.42 vs. 0.67 eventos por 100 personas / año (HR 0.61; 95% CI 0.38-0.97; P = 0.04) Muerte por cualquier causa0.17 vs. 0.30 eventos por 100 persona / años (HR 0.58; IC 95% 0.28-1.17; P-0.13) Tuberculosis0.09 vs. 0.28 eventos por 100 personas año (HR 0.29; IC 95% 0.12-0.73; P = 0.008) Sarcoma de Kaposi0.01 vs. 0.11 eventos por 100 persona años ( HR 0.09; IC 95% 0.01-0.71; P = 0.02) Linfoma maligno0.04 vs. 0.14 eventos por 100 personas años (HR 0.07; IC 95% 0.08-1.10; P = 0.07) Evento sintomático de grado 4, según la División de SIDA (DAIDS) Tabla 1.06 frente a 1.05 eventos por 100 personas año (HR 1.01; IC del 95% 0.73-1.39; P = 0.97) Infecciones bacterianas0.20 frente a eventos de 0.52 por 100 personas año (HR 0.38; IC 95% 0.20-0.70; P = 0.002) Mediana de recuento de CD4 al inicio de ART651 frente a 408 células / microHIV Carga viral al inicio de ART13.462 frente a 41.525 copias / m Análisis de subgrupos A través de todos los subgrupos (incluyendo edad, género, raza, CD4 + de base, VIH de línea de base ARN, estado de fumador y Framingham 10 años r isk), los índices de riesgo favorecieron sistemáticamente al brazo de iniciación inmediata en comparación con el inicio tardío. Los criticismos Una tasa más baja que la anticipada de eventos graves no relacionados con el SIDA combinada con la terminación temprana del brazo de TAR diferido dio lugar a un bajo poder estadístico para cuantificar el beneficio. hasta 3 años es un período corto para evaluar los riesgos y beneficios de los medicamentos ARTFundingART crónicos donados por AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline / ViiV Healthcare, Janssen Scientific Affairs y Merck
- El grupo de estudio TEMPRANO ANRS 12136 et al. Un ensayo de antirretrovirales tempranos y terapia preventiva con isoniazida en África. N Engl J Med. 2015 27 de agosto; 373 (9): 808-22. El ensayo Temprano (ANRS 12136) se realizó en Costa de Marfil (África subsahariana) donde la carga de la tuberculosis asociada al VIH es alta. El ensayo tenía un diseño factorial de 2 por 2 para evaluar los beneficios de la terapia antirretroviral temprana, la terapia preventiva con isoniazida durante 6 meses, o ambos entre adultos infectados por el VIH con recuentos altos de células CD4 +. Los pacientes eran elegibles si tenían 18 años de edad o más, tenían VIH-1 o VIH-1 dual y VIH-2, un recuento de CD4 + <800 células / mm3, sin tener criterios para comenzar el tratamiento de TAR de acuerdo con las directrices más recientes de la OMS. No se realizó una radiografía de tórax sistemáticamente antes de la inclusión. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de los cuatro grupos de tratamiento: ART diferido (inicio de ART según los criterios de la OMS), tratamiento preventivo con isoniazida ART + diferido, tratamiento antirretroviral temprano (inicio de ART inmediato) o tratamiento preventivo con isoniazida ART + temprano. El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, enfermedad definitoria del SIDA, cáncer no definidor del SIDA o enfermedad bacteriana invasiva no definitoria del SIDA. Los pacientes fueron seguidos durante 30 meses. Se usaron modelos proporcionales de Cox para comparar los resultados entre las estrategias de ART diferido y las de ART temprano y entre la terapia preventiva con isoniacida y las estrategias de terapia preventiva con isoniacida. Resultados: Un total de 2,056 pacientes (41% con un recuento inicial de CD4 + de ≥ 500 células / mm3, y 38% con el recuento inicial de CD4 + entre 350-500 células / mm3) fueron seguidos durante 4,757 pacientes-año. Se observaron un total de 204 eventos de punto final primarios, incluidos 68 pacientes con un recuento inicial de CD4 +> 500 células / mm3 (3,2 eventos por 100 persona-año; IC del 95%, 2,4 a 4,0). La tuberculosis y las enfermedades bacterianas invasivas representaron el 42% y el 27% de los eventos de punto final primario, respectivamente. El riesgo de muerte o enfermedad grave relacionada con el VIH fue menor con el tratamiento antirretroviral temprano que con el tratamiento diferido (índice de riesgo ajustado, 0,56; IC 95%, 0,41 a 0,76; índice de riesgo ajustado entre pacientes con un recuento de CD4 + de ≥ 500 células / mm3 , 0.56; IC 95%, 0.33 a 0.94) y también fue más bajo con la terapia preventiva con isoniacida que sin la terapia preventiva con isoniacida (índice de riesgo ajustado, 0.65; IC del 95%, 0.48 a 0.88; índice de riesgo ajustado entre pacientes con un recuento de CD4 + basal de ≥ 500 células por milímetro cúbico, 0,61; IC del 95%, 0,36 a 1,01). No hubo interacción significativa entre las 2 estrategias (ART versus no-ART e IPT vs no-IPT). La probabilidad a 30 meses de eventos adversos de grado 3 o 4 no difirió significativamente entre las 2 estrategias. En conclusión, en este estudio realizado en Costa de Marfil, el TAR tuvo una relación de riesgo de beneficio favorable en pacientes antes de que el recuento de CD4 + alcance el umbral de tratamiento actual de 500 células / mm3. La terapia antirretroviral temprana y los 6 meses de terapia preventiva con isoniacida condujeron de forma independiente a tasas más bajas de enfermedad grave que la terapia antirretroviral diferida y la IPT, tanto en general como en pacientes con recuentos de CD4 + ≥ 500 células / mm3. Seis meses de terapia preventiva con isoniazida combinada con terapia antirretroviral temprana condujeron a un mejor resultado. La terapia antirretroviral temprana tuvo un efecto protector que incluía no solo la tuberculosis sino también la enfermedad bacteriana invasiva.
- Ahora se cuenta con evidencia científica, generada en ensayos clínicos controlados aleatorizados (), que aporta mayor sustento a la recomendación del inicio temprano de la terapia antirretroviral
- Se deben considerar las interacciones de los medicamentos al seleccionar el tratamiento antirretroviral dado el potencial de interacciones significativas entre los agentes quimioterapéuticos y algunos medicamentos antirretrovirales (en particular algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos [INNTR] y regímenes potenciados con ritonavir o cobicistat). Sin embargo,
- • To address individual patient characteristics and needs, the Panel also provides a list of Recommended Initial Regimens in Certain Clinical Situations (Table 6). • Given the many excellent options for initial therapy, selection of a regimen for a particular patient should be guided by factors such as virologic efficacy, toxicity, pill burden, dosing frequency, drug-drug interaction potential, resistance testing results, comorbid conditions, access, and cost. Table 7 provides guidance on choosing an ARV regimen based on selected clinical case scenarios. Table 8 highlights the advantages and disadvantages of different components in a regimen. Rating of Recommendations: A = Strong; B = Moderate; C = Optional Rating of Evidence: I = Data from randomized controlled trials; II = Data from well-designed nonrandomized trials, observational cohort studies with long-term clinical outcomes, relative bioavailability/bioequivalence studies, or regimen comparisons from randomized switch studies; III = Expert opinion a Lamivudine may substitute for emtricitabine or vice versa. b Tenofovir alafenamide (TAF) and tenofovir disoproxil fumarate (TDF) are two forms of tenofovir approved by the Food and Drug Administration. TAF has fewer bone and kidney toxicities than TDF, while TDF is associated with lower lipid levels. Safety, cost, and access are among the factors to consider when choosing between these drugs.
- • En todas las mujeres embarazadas con VIH: Inicie el tratamiento antirretroviral tan pronto como sea posible, para el tratamiento de la infección materna por VIH y para prevenir la maternidad. Transmisión infantil (TMI) del VIH (AIII). • Las rifamicinas son componentes críticos de los regímenes de tratamiento de la TB y deben incluirse en pacientes con VIH y TB activa. a menos que sea excluido debido a la resistencia o toxicidad de la TB. Sin embargo, las rifamicinas tienen un potencial considerable para las interacciones farmacológicas
- • Se ha observado reactivación del VHB en personas con infección por VHB durante el tratamiento de VHC sin interferón. Por esta razón, todos los pacientes que inician la terapia del VHC deben someterse a una prueba de detección del VHB. Personas con coinfección por VHC / VIH e infección activa por VHB (determinado por una prueba de HBsAg positiva) debe recibir ART que incluya dos agentes con actividad anti-HBV antes de iniciarTerapia del VHC (AIII). Otros regímenes de tratamiento del VHB, incluido el adefovir solo o en combinación con 3TC o FTC y telbivudina, no se recomendado para pacientes con coinfección VHB / VIH (CII). La monoterapia también puede ser considerada en ciertos pacientes (CII).
- Los análogos de nucleós(t)idos hasta ahora empleados para tratar la hepatitis B (tenofovir, entecavir, emtricitabina, lamivudina, adefovir, telbivudina) tienen también actividad frente al VIH, por lo que pueden desarrollar mutaciones de resistencias en el VIH si se utilizan en monoterapia. Por tanto, el tratamiento de la infección por VHB debe estar perfectamente coordinado con el de la infección por VIH. (Tabla V-H). El tratamiento del VHB está indicada en pacientes con enfermedad hepática activa (ALT elevada, DNA-VHB > 2000 UI/ml o fibrosis significativa AI). El TAR incluyendo agentes con actividad contra el VIH y VHB se recomienda para todos los pacientes con co-infección independientemente del recuento de CD4 (AII). El esquema en personas con infección VIH y VHB debe incluir al menos dos ARV activos contra VHB, preferentemente TDF/FTC o TAF/FTC, sin importar el nivel de DNA-VHB (AIII). Se debe evitar la administración crónica de lamivudina o emtricitabina como único medicamento activo contra el VHB debido a la alta tasa de selección de mutaciones de resistencia de VHB (AI). El tratamiento alternativo para la infección activa para VHB en los pacientes que se niegan a iniciar TAR contra el VIH es PegINF a durante 48 semanas
- Aunque algunos ARV más viejos los fármacos se asociaron con mayores tasas de hepatotoxicidad en pacientes con infección crónica por VHC, 13,14 Los agentes ARV más nuevos que se utilizan actualmente son menos hepatotóxicos. Entre los pacientes con infección crónica por VHC, aproximadamente un tercio progresa a cirrosis, en un tiempo medio de menos de 20 años.4,5 La tasa de progresión aumenta con la edad avanzada, el alcoholismo, el sexo masculino y el VIH
- Las personas con coinfección crónica por VHC / VIH deben someterse a una prueba de detección de infección por virus de hepatitis B (VHB) activa y previa mediante pruebas de la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y los anticuerpos contra la superficie de la hepatitis B (HBsAb) y el núcleo (HBcAb total o IgG). • Los regímenes iniciales de TAR recomendados para la mayoría de los pacientes con coinfección VHC / VIH son los mismos que los recomendados para las persoas sin infección por VHC. Sin embargo, cuando está indicado el tratamiento tanto para el VIH como para el VHC, DEBEN SER SELECCIONADO DE ACUERSDO
- El uso de los medicamentos ARV durante el embarazo, combinado con otras intervenciones como es el uso de medicamentos intraparto, la profilaxis al recién nacido, la resolución del embarazo vía cesárea y la eliminación de la lactancia materna en mujeres que viven con VIH, han logrado disminuir el riesgo de transmisión perinatal. Actualmente el riesgo de infección es de menos del 2% dando cumplimiento a estas recomendaciones.
- Lo habitual es que las personas que viven con VIH acudan a atención médica con cuentas muy bajas de células CD4, por lo que cada vez más se promueve la realización de campañas eficientes para incrementar el diagnóstico de la infección, captar y retener en los centros de atención médica (antes de las etapas avanzadas de la enfermedad) a las personas que viven con el virus. Quienes al momento del diagnóstico tienen una cuenta alta de células CD4, presentan una baja probabilidad de muerte en el corto plazo. El sustento para recomendar el inicio del TAR en esta circunstancia es la evidencia (cada vez mayor) de que la infección crónica no tratada (o la viremia persistente no controlada), así como la consecuente activación inmune persistente (estado de inflamación crónica) se asocian con las mencionadas enfermedades no definitorias de sida