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Antibióticos Glucopeptidos
- 1.
- 2. • Vancomicina • TeicoplaninaGlucopéptidos •Daptomicina •Dalbavancina •Oritavancina •Telavancina Lipoglucopéptidos •Bacitracina • Colistina • Polimixina B Polipéptidos
- 4. Antibióticos naturales, conestructuras químicas complejas, que se obtienen de los actinomicetos. La vancomicina, su uso se restringió debido al arribo de las penicilinas antiestafilocócicas, las que desplazaron en un principio la utilización de este antimicrobiano. Vancomicina • Streptomyces orientalis • Aislada de la tierra de Borneo en 1955 Teicoplanina • Actinoplanes teicomyceticus • Aislada en suelo recogido de la India en 1978
- 5. Estructura básica Heptapéptidocon alta homología con los AAS aromáticos en las posiciones 4 a 7. La diferencia entre la Vancomicina y la Teicoplanina se halla en los AAS de las posiciones 1 a 3 y en los tipos de azúcares fijados a los mismos.
- 6. Antibióticos bactericidasque actúan inhibiendo la biosíntesis del péptidoglicano en la membrana, fijándose a los péptidos que contienen D- alanil-D-alanina a nivel del extremo carboxílico libre Actúan en el segundo paso de la síntesis del péptidoglicano Alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática e inhiben selectivamente la síntesis del RNA
- 7. Actividad antibacterianapredominantemente en contra de cocos Gram positivos Staphylococcus aereus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Enterococcus Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Peptococcus Peptostreptococcus
- 9. A pesarde que la resistencia a la vancomicina por la mayor parte de los microorganismos Gram positivos es rara, se ha visto un aumento importante de cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE). vanA Resistencia a vancomicina y teicoplanina vanB Resistencia a vancomicina vanC Baja resistencia a vancomicina y susceptibilidad teicoplanina vanD Similar al vanB observado solamente en cepas de Enterococcus faecium
- 10. En 1997en Japón se reportó cepas de Staphylococcus meticilinoresistente con susceptibilidad disminuida a vancomicina definidos como Staphylococcus aureus con resistencia Intermedia a vancomicina (VIRSA) con una CMI entre 8 y 16ug/mL. En el 2002 se reportaron las primeras cepas de Staphylococcus aureus con alto nivel de resistencia a la vancomicina (MRSA)
- 11. Escasa absorciónoral Se pueden administrar por vía IV o IM Escaso metabolismo hepático acompañado de un predominante eliminación renal Vancomicina • Baja fijación proteica • VM corta 4-6 horas • Buena penetración a BHE (meningitis) • Penetración ósea Teicoplanina • Alta fijación proteica • VM 10 veces superior • Mala penetración a BHE • Mejor penetración ósea
- 12. V: Nose administra por vía intramuscular por el intenso dolor. Se puede administrar en forma intratecal en caso de ser necesario V: Alcanza buenos niveles en fluídos biológicos como líquido pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa penetración intracelular. V: Penetración variable a nivel del sistema central, aunque mejora cuando las meninges están inflamadas. En las infecciones osteoarticulares que requieran tratamiento prolongado es preferible utilizar teicoplanina debido también a su menor toxicidad. V: Casi 75% de la dosis administrada es eliminada sin metabolizar por el riñón mediante filtración glomerular en las primeras 24 horas
- 13. Cunha B. AntimicrobialDrugs Summaries. Antibiotic Essentials. 7th Edition. Massachusets: Physician Press;2008. Pp 401-551
- 14. La infusiónrápida de vancomicina puede dar lugar a una reacción caracterizada por eritema y prurito en cuello y parte alta del tronco “RED MAN SYNDROME” Aparición de flebitis es frecuente cuando se administra por vía periférica. Puede producir trombocitopenia o neutropenia a la semana del tratamiento que desaparece al suspender Ototoxicidad: tinnitus, vértigo, mareo, sordera temporal Posibilidad de Colitis pseudomembranosa Otros efectos VNM: sindrome de Steven Johnson, fiebre medicamentosa, choque anafiláctico, escalofríos, rash, dermatitis exfoliativa, vasculitis, necrólisis epidérmica tóxica
- 15. Efecto sinérgico contralos Staphilococcus cuando se combinan con aminoglucósidos, rifampicina, ácido fusídico o cotrimoxazol. En combinación con aminoglucósidos se ha evidenciado sinergia contra Streptococcus y Enterococcus
- 16. Infecciones por Staphylococcusaureus resistente a meticilina (MRSA): Sepsis, endocarditis, neumonía, celulitis… Se recomienda combinarla con rifampicina o aminoglucósidos Infecciones por Streptococcus epidermidis MR: Infecciones asociadas a prótesis o implantes como válvulas cardíacas, derivación ventriculo-peritoneal, catéteres intraperitoneales o intravasculares Se recomienda a la vez, el retiro del material protésico Infecciones por Streptococcus pneumonieae resistente a la penicilina: Neumonía y en meningitis Infecciones por Clostridium difficile: En casos de diarrea, enterocolitis o colitis pseudomembranosa (formulación oral de vancomicina)
- 17. Infecciones en neutropénicos: Enlas que se sospecha la presencia de gérmenes gram positivos resistentes Infecciones por Streptococcus o Enterococcus: Resistentes a penicilina y en pacientes alérgicos a la penicilina Terapia empírica: En infecciones graves y severas en las que se presuma la presencia de gérmenes gran positivos multiresistentes.
- 18. Cunha B. AntimicrobialDrugs Summaries. Antibiotic Essentials. 7th Edition. Massachusets: Physician Press;2008. Pp 401-551
- 20. Lipoglucopéptido cícliconatural, activo únicamente contra las bacterias gram positivas. MA: unión (en presencia de iones de calcio) a las membranas bacterianas de las células tanto en fase de crecimiento como estacionaria, causando una despolarización y conduciendo a una rápida inhibición de la síntesis de proteínas, de ADN y de ARN. El resultado es la muerte de la célula bacteriana con una lisis celular insignificante.
- 21. Se han detectadocepas con una sensibilidad disminuida a daptomicina, especialmente durante el tratamiento de pacientes con infecciones severas y/o tras la administración durante largos períodos de tiempo. En particular, existen notificaciones de fracasos terapéuticos en pacientes infectados con Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis o Enterococcus faecium, incluyendo pacientes bacteriémicos, que se asocian con la selección de organismos con sensibilidad reducida o resistencia clara a daptomicina durante el tratamiento con la misma. No se ha identificado aún el mecanismo de resistencia.
- 22. CMI Para estafilococosy estreptococos (excepto S. pneumoniae) son: Sensible ≤ 1 mg/L y Resistente > 1 mg/L. Cunha B. Antimicrobial Drugs Summaries. Antibiotic Essentials. 7th Edition. Massachusets: Physician Press;2008. Pp 401-551
- 23. EMEA y AEMPS: -Infecciones complicadas de piel y partes blandas - Endocarditis infecciosa del lado derecho debida a Staphylococcus aureus - Bacteriemia por Staphylococcus aureus cuando está asociada con EID o con IPPBc. FDA: - Infecciones complicadas de piel y partes blandas causadas por microorganismos gram positivos susceptibles: S aureus (incluyendo meticilin-resistentes), S pyogenes, S agalactiae, S dysgalactiae subsp. Equisimilis y Enterococcus faecalis (solo los sensibles a vancomicina). La terapia combinada puede estar indicada si se documentan o sospechan patógenos gram negativos o anaerobios - Bacteriemia por Staphylococcus aureus, incluyendo las endocarditis infectivas de lado derecho causadas por meticilina sensibles y meticilina resistentes
- 24. IPPBc sinbacteriemia por Staphylococcus aureus concurrente: 4 mg/kg iv administrados cada 24 horas durante 7-14 días, o hasta la desaparición de la infección IPPBc con bacteriemia por Staphylococcus aureus concurrente: 6 mg/kg iv administrados cada 24 horas Endocarditis infecciosa del lado derecho conocida o sospechada debido a Staphylococcus aureus: 6 mg/kg iv administrados cada 24 horas
- 25. Cunha B. AntimicrobialDrugs Summaries. Antibiotic Essentials. 7th Edition. Massachusets: Physician Press;2008. Pp 401-551
- 26. No se absorbeen cantidades significativas tras la administración oral Se distribuye en tejidos muy vascularizados y, en menor grado, penetra la barrera hematoencefálica y la barrera placentaria Se une de forma reversible a las proteínas del plasma humano de manera independiente de la concentración. El metabolismo hepático de la daptomicina es nulo o muy limitado Excreción principalmente por vía renal. Tras la administración vev, el aclaramiento plasmático de la daptomicina es de 7 a 9 ml/h/kg y aclaramiento renal de 4 a 7 ml/h/kg.
- 27. • Incremento de creatininasérica, fallo renal o disminución del aclaramiento renal de creatinina. • Taquicardia, sibilancias, pirexia, rigidez, vértigo, síncope y sensación metálica al gusto • Rabdomiolisis en pacientes con insuficiencia renal preexistente • Hipersensibilidad, eosinofilia pulmonar, exantema vesiculobulloso y sensación de tumefacción orofaríngea Inmunológicas Musculo-esqueléticas, renalesanafilaxia
- 28. • Factores de confusióncomo neutropenia preexistente, VIH, LES, QMT o medicaciones concomitantes • Elevación del INR • Trombocitopenia (con asociación a tratamiento con heparina o warfarina) • Neuropatía periférica. SNC Médulaósea Neutropenia y leucopenia Hematológicas
- 29. Se reconoce laaparición de cepas de S. aureus con resistencia intermedia (SARIV) o completa (SARV) a la vancomicina, así como de enterococos resistentes a este antibiótico (VRE). Si bien la vancomicina es activa contra la mayoría de las formas de SARM, se asocia con escasa penetración tisular, bajos niveles de acción bactericida y un creciente incremento de la CIM para numerosas cepas Dalbavancina, Oritavancina y Telavancina constituyen lipoglucopéptidos semisintéticos con efecto bactericida sobre microorganismos grampositivos multirresistentes Comparten un núcleo heptapeptídico, lo cual les permite actuar como inhibidores de la síntesis de la pared celular por medio de la inactivación de los procesos de transglucosilación y transpeptidación de las cadenas de peptidoglucanos.
- 30. Principio Activo Derivado Vida media Intervaloposológico Indicación Dalvabancina Teicoplanina 147-258 horas Semanal IPPBc Oritavancina Cloroeremomicina 393 horas Única IPPBc Telavancina Vancomicina 7,5 horas Diario IPPBc NN
- 32. Antibióticos bactericidasproducidos por diferentes cepas de Bacillus polymyxa (B. aerosporus), que actúan destruyendo la membrana celular bacteriana. No se absorben por vía oral y sus sulfatos se usan en infecciones del tracto gastrointestinal por bacterias gramnegativas. Bacitracina Polimixina B Colistina
- 33. Polipéptido aisladode Bacilus subtilis, activo por vía tópica y parenteral, está compuesto por tres componentes, denominados Bacitracina A, B, y C. Activa sobre bacterias gram-positivas por lo que a menudo se utiliza asociado a neomicina y a polimixinas. La Bacitracina rara vez se utiliza por vía parenteral debido al riesgo de nefrotoxicidad, habiendo sido sustituida por penicilinas resistentes a penicilinasas, cefalosporinas de amplio espectro o vancomicina. Se utiliza sobre todo tópicamente para el tratamiento de infecciones oftálmicas o de la piel, aunque ocasionalmente se ha empleado por vía oral para el tratamiento de la colitis seudomembranosa producida por el Clostridium difficile dado que no se absorbe por esta vía.
- 34. Dependiendo de suconcentración, es bacteriostática o bactericida. Actúa inhibiendo la incorporación de aminoácidos y nucleótidos en la pared celular, pero también es capaz de dañar las membranas ya formados produciendo la lisis y la muerte de la bacteria Algunas especies de gram-negativos, como los gonococos, meningococos y fusobacteria son también sensibles a la Bacitracina. La actividad de la Bacitracina se expresa en unidades, conteniendo 1 mg de Bacitracina no menos de 50 UI.
- 35. La absorciónoral es casi nula, al igual que a través de la piel. Sin embargo, en la piel dañada (quemaduras, eczema, etc), la Bacitracina se absorbe con cierta facilidad Después de una inyección i.m, las concentraciones máximas del antibiótico se obtienen a la 1-2 horas con un valor de 0.2 a 2 µg/mL. La Bacitracina se distribuye ampliamente después de adm. vev, apareciendo en la mayor parte de tejidos y fluídos, incluyendo los líquidos ascíticos y pleurales, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica a menos de que las meninges se encuentren inflamadas. La Bacitracina se excreta lentamente por filtración glomerular, aunque si se administra por vía oral, se elimina íntegramente en las heces. Entre el 10 y el 40% de la dosis i.m. se excreta en la orina de 24 horas.
- 36. Infecciones de lapiel: Administración tópica Aplicar una película fina 2 o 3 veces al día. No usar más de 7 días consecutivos Infecciones oftálmicas (ungüento oftálmico): Administración oftálmica, aplicar una capa fina la conjuntiva cada 3-4 horas durante 7 a 10 días. Infecciones respiratorias en niños: Administración intramuscular Niños: 800-1200 UI/kg al día por vía intramuscular cada 6 horas. No administrar más de 12 días Colitis seudomembranosa causada por Clostridium difficile: Administración oral en adultos Dosis máximas por vía intramuscular: Niños: 1200 u/kg/día i.m. no más de 12 días 2.5 kg: 1000 u/kg/día i.m no más de 12 días < 2.5 kg: 900 u/kg/día no más de 12 días
- 37. No sedebe usar para grandes quemaduras, heridas profundas o picaduras de animales complicadas Precaución o no usar en absoluto en pacientes con insuficiencia renal, debido a la alta incidencia de nefrotoxicidad, excepción en edad pediátrica. Clasificada dentro de la categoría C de riesgo para el embarazo. No se han realizado estudios adecuados para determinar el riesgo en las mujeres gestantes. Tampoco se sabe si el fármaco se excreta en la leche materna, y por lo tanto se evitará su uso durante la lactancia. Evitar su administración concomitante con bloqueantes neuromusculares y su uso en pacientes con enfermedades pulmonares, miastenia grave o otros desórdenes neuromusculares. El ungüento oftálmico no debe ser nunca introducido en la cámara anterior del ojo. Durante el uso prolongado del ungüento oftámico pueden desarrollarse infecciones secundarias, sobre todo por hongos, por lo que se recomienda que la duración de un tratamiento con Bacitracina no exceda los 10 días.
- 38. Por nefrotoxicidadaditiva debe evitarse por consiguiente, el uso de la Bacitracina conjuntamente con antibióticos aminoglucósidos, anfotericina B, cisplatino, ciclosporina, foscarnet, diuréticos de asa, pentamidina, polimixina B, colistina, tacrolimus, y vancomicina. Los anestésicos generales, y los bloqueantes neuromusculares o esqueléticos se deberán utilizar con precaución en los pacientes tratados con Bacitracina i.m.
- 39. • Bloqueo neuromuscular puede llevara miastenia y parálisis respiratoria, si la Bacitracina se asocia a aminoglucósido. • Anorexia, nausea, vómitos, diarrea, prurito anogenital y rash. • Urticaria, fiebre, toxicidad hematológica, eosinofilia, prurito y reacciones anafilácticas • Nefrotoxicidad, tanto después de la adm sistémica como tópica. Monitorizar la función renal, vigilar proteinuria, azoemia, oliguria. RENAL Rarasocasiones MusculoesqueléticoAdm sistémica
- 40. COLISTINA Generalidades Interacciona conlos lípidos de las pared bacteriana y membrana citoplasmática Actúa incluso sobre la población bacteriana en reposo, presentando actividad bactericida rápida Aparición de resistencias durante el tratamiento es rara Espectro Activa in vitro exclusivamente frente a bacilos gram negativos aerobios, incluyendo enterobacterias Absorción y difusión Difunde mal a tejidos, no penetra LCR, ni difunde en serosas Se une a los componentes lipídicos de las células y exudados Dosis y vía de administración 2mg/kg/día en 3 a 4 dosis, no en menores de 2 meses Eliminación Renal por FG (80%)
- 41. Polimixinab Espectro Similar a lacolistina Activa frente a pseudomona aeruginosa, E. coli, Haemophilus, Klebsiella y Aerobacter spp, y otros gram negativos Dosis y vía de administración Vía tópica en concentración al 1% (no se absorbe) Vía intramuscular o intravenosa presenta gran toxicidad Suele combinarse con otros antibióticos como neomicina o Bacitracina
Notas del editor
- #7 Actúan en el segundo paso de la síntesis del péptidoglicano, previo al mecanismo de acción de los b-lactámicos, por lo que no tienen resistencia cruzada con los mismos.
- #9 También se han reportado sensibles algunos bacilos Gram positivos No tienen actividad contra bacterias Gram negativas excepto Neisseria gonorrhoeae.
- #10 Se han descrito cuatro fenotipos de resistencia de VRE
- #11 concentración mínima inhibitoria
- #12 Fijación proteica para el transporte La vida media de vancomicina es pequeña y la de teicoplanina casi diez veces superior, lo que permite su ad-ministración en dosis única cada día.
- #13 Sin embargo, no se recomienda como tratamiento único para las meningitis bacterianas.
- #15 Al inicio de su comercialización la vancomicina fue llamado como “el lodo del Mississippi” debido a su alto grado de impurezas. La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminuido debido al uso de preparados más purificados y a la monitorización del tratamiento. Es posible que VANCOMICINA precipite colitis seudomembranosa de intensidad variable, por lo que se debe sospechar en todo paciente que acude por diarrea y está recibiendo tratamiento con este medicamento La teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de frecuencia mucho menor
- #17 Los glucopéptidos son antibiótico muy selectivos que deben ser prescritos ante evidencia microbiológica confirmada de gérmenes sensibles, con cultivo y antibiograma, o en casos de infecciones graves que amenacen la vida del enfermo.
- #18 Los glucopéptidos son antibiótico muy selectivos que deben ser prescritos ante evidencia microbiológica confirmada de gérmenes sensibles, con cultivo y antibiograma, o en casos de infecciones graves que amenacen la vida del enfermo.
- #21 La daptomicina muestra una actividad bactericida in vitro rápida contra los organismos grampositivos sensibles dependiente de la concentración.
- #23 Los puntos de corte de la concentración mínima inhibitoria (CMI) establecidos por el Comité Europeo de Evaluación de la Sensibilidad Antimicrobiana (EUCAST) para los estafilococos y los estreptococos (excepto S. pneumoniae) son: Sensible ≤ 1 mg/L y Resistente > 1 mg/L.
- #24 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas. European Union agency Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios Food and Drug Administration (FDA) Se recomienda tener en cuenta la sensibilidad del microorganismo a los agentes antibacterianos al tomar la decisión de utilizar daptomicina, que debe estar basada en el asesoramiento de un experto.
- #27 daptomicina tiene un Vd de aproximadamente 0.1 L/kg, lo que es consistente con la distribución fundamentalmente dentro del espacio extracelular. En voluntarios sanos y en pacientes tratados con daptomicina, la unión a las proteínas fue de media un 90% incluyendo a los sujetos con una insuficiencia renal.
- #28 aproximadamente el 50% de los casos se produjeron en pacientes que tenían insuficiencia renal preexistente, o que estaban recibiendo un tratamiento concomitante que se conoce que provoca rabdomiolisis (estatinas).
- #30 . Las modificaciones en este núcleo provocan cambios en la actividad de los distintos fármacos sintéticos. Así, la dalbavancina, la oritavancina y la telavancina son derivados semisintéticos de la teicoplanina, la cloroeremomicina y la vancomicina
- #31 Estos tres antibióticos semisintéticos se asocian con elevada potencia contra S. aureusy S. epidermidis, en forma independiente de la sensibilidad de estas cepas a la meticilina. Del mismo modo, estos medicamentos actúan sobre Streptococcus spp.
- #33 La polimixinaB y la colistina tienen una actividad similar, restringida a las bacterias gramnegativas, incluyendo Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, Shigella y particularmente P. aeruginosa.
- #34 Activa sobre bacterias gram-positivas por lo que a menudo se utiliza asociado a neomicina y a polimixinas que, por el contrario, son activas frente a bacterias gram-negativas. Algunas especies de gram-negativos, como los gonococos, meningococos y fusobacteria son también sensibles a la Bacitracina. L
- #37 . Dado que la respuesta a la Bacitracina es bastante pobre en comparación con los resultados obtenidos con la vancomicina o el metronidazol, la Bacitracina sólo será utilizada en casos de que los antibióticos anteriores no puedan ser administrados.
- #39 La Bacitracina inhibe la liberación pre-sináptica de acetilcolina y bloquea la actividad post-sináptica de este neurotransmisor, pudiendo actuar sinérgicamente con otros fármacos neurobloqueantes.