Este documento discute el cambio de terapia antirretroviral en niños con VIH cuando hay fracaso terapéutico. Se define el fracaso terapéutico como una carga viral persistentemente alta después de 6 meses de tratamiento con adherencia óptima, o una disminución de los recuentos de CD4. Cuando hay fracaso, es necesario cambiar a un esquema de segunda línea. También se discuten los desafíos para el éxito del tratamiento como la adherencia, acceso a la atención médica y medicamentos.

1. Fracaso Terapéutico,
cambio de Terapia
Antirretroviral
Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad
Pediatra Infectólogo
Hospital del Niño
La Paz-Bolivia

2. Carga viral
Células CD4+
Tiempo después de la infección
Curso clínico de la infección por el VIH
Terapia
Antirretroviral
Falla terapéutica

3. Cambio de TARV en Niños: Fracaso
terapéutico
• Para establecer fracaso es necesario que el paciente haya recibido
tratamiento de por lo menos 24 semanas (6 meses) habiendo
demostrado una adherencia óptima.
• Cuando se confirma el fracaso terapéutico es necesario cambiar el
esquema a uno de segunda línea

7. Cambio de esquema de 1ª línea a 2ª línea
• FRACASO CLÍNICO:
• Reaparición de un evento de estadio clínico 3 o 4 de la OMS después de 24
semanas en un niño adherente.
• FRACASO INMUNOLÓGICO:
• Recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o CD4+<10% para niños entre 2-5 años
• Recuento de CD4+ <100 cel/mm3 para un niño de 5 años de edad o mayor
• FRACASO VIROLÓGICO:
• Carga viral persistente > 1000 copias/mL después de 24 semanas de
tratamiento en un niño adherente

8. Eventos clínicos (OMS) para decidir cambiar el TARV de segunda línea por
fracaso terapéutico

10. Virus Drogas
Pacientes
Médicos
Adherencia
Acceso médico
Acceso a medicamentos
Situación familiar
Estado de la enfermedad/Comorbilidades
Retos para el éxito del tratamiento del VIH
Grado de Replicación
Grado de Mutaciones
Reservorios latentes del
VIH
Potencia
Farmacocinética
Tolerabilidad
Toxicidad
Conveniencia
Resistencia
Experiencia clínica

11. Farmacorresistencia
• Reducción/pérdida de la susceptibilidad a la acción de uno o más medicamentos
antirretrovirales.
• El VIH puede desarrollar resistencia rápidamente por:
 La transcriptasa reversa tiene un elevado rango de error
 Ciclos de replicación rápidos
 Elevado número de mutaciones
 En un paciente infectado no tratado, una posible mutación ocurre por lo menos
una vez cada 24 horas, algunas de éstas pueden causar farmacorresistencia
Actividad antiviral Emergencia de resistencia Falla terapéutica
Falla virológica

12. Por qué ocurre la resistencia?
• Causa#1: Falta de adherencia al regimen terapéutico
• Aparición al azar
• Problemas en la absorción de los medicamentos

13. Resistencia genotípica del VIH
• Resistencia genotípica del VIH a los anti-retrovirales se
refiere a mutaciones en la secuencia del gen blanco
(proteasa y transcriptasa reversa), que se asocia a un
aumento de la replicación viral y a pérdida de
susceptibilidad a un medicamento.

14. Farmacorresistencia y mutaciones
 Una sola mutación puede dar al VIH resistencia a
algunos medicamentos
 Para la mayoría de medicamentos, varias
mutaciones son necesarias antes que el VIH se
vuelva resistente

15. Como identificamos una mutación
 Cómo identificamos una mutación de resistencia?
“M” es el
aminoácido de
“tipo silvestre”
“184” es la
posición del codón
M 184 M

16. Como identificamos una mutación
 Cómo identificamos una mutación de resistencia?
“M” es el
aminoácido de
“tipo silvestre”
“184” es la
posición del codón
“V” es el
aminoácido mutante
M 184 V

17. Caso Clínico
Nombre:
JST/HC: 112102
Edad: 9años
Sexo: M
Procedencia: Santa Cruz
Residencia: LP. El Alto
Lugar de Nac. Santa Cruz
Fecha de Nac. 21-02-2005

18. Datos perinatales
Fecha de Dx de VIH en la madre 2008/DX al fallecimiento(05-03-2008) /TB/ emaciada
TARV durante el embarazo No
Tipo de TARV en el embarazo -
Tipo de parto Vaginal/Sta. Cruz
Lactancia materna/Tiempo Si
Profilaxis ARV en el RN No
Inicio de la profilaxis -
Tipo de profilaxis -
Tiempo de profilaxis -

19. Diagnóstico
Fecha de Dx de VIH/Prueba 11-03-2008/ELISA WB+
Edad al Dx 2ª11m
Diagnósticos asociados al Dx Desnutrición severa marasmática/Diarrea
persistente/Anemia leve

20. Tratamiento
Fecha de inicio de TARV Marzo-2008
TARV de inicio AZT-3TC-NVP
Reacciones adversas
Fecha de cambio de
esquema/Esquema
08-11-2010/AZT-3TC-NFV
Fecha de cambio de
esquema/Esquema
03-04-2012/AZT-3TC-KALETRA
Esquema actual AZT-3TC-KALETRA

21. INFECCIONES Y/O ENFERMEDADES ASOCIADAS
Infección/Enfermedad Fecha
Tuberculosis pulmonar/Dx clínico /TTO:
2HRZE 4RH/SIDA
14-01-2014
Neumonia a focos multiples
Disentería/Giardiosis/Candidiasis
oral/SIDA
08-04-2014

22. Dx de Internación Tiempo de internación Fecha Condición al Egreso
VIH
Desnutrición severa
Anemia leve
Diarrea crónica
Marzo-2008 Profilaxis para TB con
INH
Rinofaringitis/Tos crónica
NAC
ITU por E. coli
Anemia moderada
10 días 12-07-2013 al 22-07-2013 Favorables
TB pulmonar/Dx clínico
SIDA Estadio C3
Sinusitis maxilar
Adenomegalias
Anemia moderada
12 días 31-12-2013 al 10-01-2014 Estacionaria
Baciloscopia negativa
Mala adherencia
TTO TB: 2RHZE Y 6RH
TB pulmonar en TTO, Candidiasis bucal,
neumopatía crónica, NAC
SIDA
Desnutrición
1 mes 08-04-2014 al 09-05-2014 Estacionaria
TARV, 2ª fase tto de TB,
Profilaxis con TMP/SMX
L-M-V
PVVS con estadio C3 en tratamiento
Gastroenteritis aguda sin deshidratación
Tuberculosis pulmonar en tratamiento
Desnutrición grave secundaria
Candidiasis oral en tratamiento

23. Peso y Talla
Peso 18.1 11-03-2014
Talla 118
Peso 17.1 10-06-2014
Talla 118

24. Carga viral
CV1 70.047 02-09-2009
CV2 103.453 24-03-2010
CV3 153.392 13-10-2010
CV4 358556 26-10-2010
CV1 515.639 21-05-2013
CV1 602.559 17-12-2013
CV2 891.250 14-04-2014

25. CD4+
CD4 (1) 74 26-03-2008
CD4 (2) 161 02-09-2009
CD4 (3) 122 17-03-2010
CD4(4) 53 08-10-2010
CD4 (5) 56 16-03-2011
CD4 (6) 12 21-05-2013
CD4 (7) 56 17-12-2013

26. Paciente está en fracaso
terapéutico?

27. Vigilancia y seguimiento del tratamiento
antirretroviral
• Carga viral (CV)
• Mutaciones de farmacorresistencia
• Esta vigilancia no se realiza regularmente en países de bajos recursos,
principalmente por problemas de infraestructura laboratorial como
por el costo elevado de estas pruebas.

28. Muestras en papel filtro
son una alternativa para ampliar el acceso a pruebas de carga viral y genotipos
de farmacorresistencia para el VIH en países de bajos recursos.

29. Antiviral Therapy 2009 ;14:619-629.

30. • Más del 90% de los nuevos casos de VIH se
presentan en países de mediano y bajo ingreso,
por lo que se necesitan reducir costos y
simplificar los métodos de recolección de
muestra, el almacenamiento y el transporte
Antiviral Therapy 2009; 14:619-629.

31. Hospital del Niño, septiembre 2014

32. n=3

34. DPS- Plasma
Extracción de
RNA
Amplificación
por RT-PCR
Secuenciación
Genotipos
Análisis

38. Caso 2
• Femenino 10 meses
• Diagnóstico de VIH agosto/2014
• CV: 10.000.000 al diagnóstico
• TARV de inicio: AZT-3TC-NVP
• Estudio de genotipo de farmacorresistencia (sin exposición de ARVs) =
resistencia primaria….