Actualización en proctología. VI Curso de Actualización en Medicina de Familia. Dra. E. Fernández Infante, Dra. C. García Fernández, Dra. B. Romero Fernández

1. VI Curso de Actualización en
Medicina de Familia
Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria

2. ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA
MEDICINA DE FAMILIA Y UNIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA
Autores: Dra. E. Fernández Infante, Dra. C. García Fernández, Dra. B. Romero Fernández

3. Recuerdo anatómico del canal anal
• La longitud del canal anal es de 3 a 5 cms y
varia según el sexo.
• Su limite inferior es la línea anocutánea y el
superior es la unión anorrectal.
• Se sitúa bajo el plano de los elevadores del ano.
• El aparato esfinteriano esta formado por dos
manguitos circulares cilíndricos:
 el esfínter interno.
 el esfínter externo.

4. Canal anal
 En la mitad del canal anal se encuentra la línea pectínea, en esta
línea formada por pliegues anales es donde se encuentran las
criptas anales, en estas criptas desembocan las glándulas
anales.
 Sobre esta línea se encuentran las columnas de Morgagni
formadas por la protrusión de las venas hemorroidales internas.
 En la unión anocutánea la piel presenta pliegues radiales, que se
despliegan cuando el ano se dilata para la defecación.

5. Aparato esfinteriano
 Formado por fibras musculares lisas.
 Contracción involuntaria.
 Tono de contracción permanente responsable
del cierre del ano en reposo.
Esfinter interno
 Formado por fibras musculares estriadas.
 Unido en su parte alta al elevador del ano.
 Contracción voluntaria, asegura el componente
urgente de la continencia.
Esfínter externo

6. Capa muscular longitudinal compleja
 Es la prolongación de la capa muscular longitudinal del recto y se
introduce entre el esfínter interno y el esfínter externo.
 Colabora en dos patologías muy frecuentes:
¿COMO?
 Parte de sus fibras atraviesan el esfínter interno y es responsable de la
fijación de los plexos venosos hemorroidales internos: Prolapso
hemorroidal
 Otras fibras atraviesan el esfínter externo y se despliegan en la parte
profunda de la piel. Los gérmenes pasan a través de las criptas y siguen
estas fibras para difundirse hacia hacia el espacio interesfinteriano:
absceso perianal.

7. La vascularización que nos afecta
 Forma las columnas de
Morgagni.
 Muy importantes en la
continencia fina ya que son
una almohadilla que
permiten la obturación
completa del ano.
 La ruptura de la fijación de
estas venas provoca la
patología hemorroidal.
 Localizado en el espacio
celular subcutáneo, a nivel
del borde del ano.
 En estos plexos se pueden
provocar trombosis poco
dolorosas y que se resuelven
frecuentemente de forma
espontanea.
Plexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externo

8. El paciente acude a la consulta…

9. HISTORIA CLÍNICA
• DOLOR: Fisura / Crisis Hemorroidal / Absceso Perianal
• RECTORRAGIA: Hemorroides / Fisura
• BULTOMA: Hemorroides / Absceso Perianal
• SECRECIÓN: Absceso Perianal / Fístula Perianal

10. EXPLORACIÓN
• POSICIÓN:
• De Sims
• Genupectoral

11. EXPLORACIÓN
• INSPECCIÓN ANAL (en reposo y con Valsalva): secreciones, fístulas,
abscesos, hidrosadenitis, colgajos cutáneos, hemorroides externas,
trombosis hemorroidal, fisuras, prolapsos, ulceraciones, erupciones o
lesiones cutáneas.
• PALPACIÓN PERIANAL: puntos dolorosos, induraciones, posibles
trayectos fistulosos, masas.
• TACTO RECTAL: puntos dolorosos, masas, abscesos y comprobar el
tono esfinteriano.

12. INSPECCIÓN ANAL
OFE Fístula Perianal
Fisura Anal
Sinus Pilonidal
Absceso Perianal Hidrosadenitis Perianal
Colgajos Cutáneos Hemorroides Dermatitis Perianal

13. FISURA ANAL
ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA

14. FISURA ANAL
• La fisura anal es una herida lineal de la mucosa en la parte más distal del ano que
suele originarse por una deposición dura, aunque también puede estar en
relación con deposiciones diarreicas.
• Provoca intenso dolor y hemorragia tras la defecación. Este dolor tan intenso se
asocia a una contracción permanente del esfínter.
• Es un circulo vicioso, el espasmo o contractura del esfínter provoca una
disminución de la irrigación de la fisura que la impide cicatrizar.
• Por este motivo el tratamiento se encamina a disminuir la contracción de ese
esfínter para conseguir la cicatrización de la herida.

15. FISURA ANAL
• LOCALIZACIÓN:
• Es más frecuente en el rafe posterior (menor flujo sanguíneo).
• Fisura del puerperio: vertiente anal anterior debido a la presión traumática
ejercida durante el parto.
• En los laterales o múltiples hay que sospechar otras patologías: enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), enfermedad de transmisión sexual (ETS),
neoplasias, etc.
• CLASIFICACIÓN:
• Fisura aguda: hasta las 6-8 semanas de duración.
• Fisura crónica: > 8 semanas.

16. FISURA ANAL
• CLÍNICA: Dolor intenso con la deposición, después de la misma y
rectorragia (papel higiénico).
• DIAGNÓSTICO:
• Historia clínica: intervenciones anales previas, continencia y cambios en su
hábito deposicional.
• Exploración: separación de las nalgas pidiéndole
realizar una maniobra de Valsalva.
• Tacto rectal: si dolor excesivo no progresar.

17. FISURA ANAL
• TRATAMIENTO:
Medidas
Higiénico-
Dietéticas
Tratamiento
tópico
Toxina
Botulínica
Tratamiento
Quirúrgico
(ELI)
CURACIÓN 50-90%
CURACIÓN 60-95%
CURACIÓN 60-80%
CURACIÓN 88-100%

18. FISURA ANAL
• MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS (SIEMPRE):
• Evitar irritantes locales (tabaco, alcohol, café, picante).
• Baños de asiento (agua templada).
• Analgésicos tópicos (2-3 veces al día):
• Con corticoides: Ruscus Llorens®, Synalar rectal®, Abrasone®, Hepro®, Hadensa®.
• Sin corticoides: Titanorein lidocaina®, Hemoal®, Proctolog®, Levorag®.
• Evitar estreñimiento:
• Dieta rica en fibra.
• Beber abundantes líquidos.
• Laxantes: Plantago Ovata (Plantaben®), Metilcelulosa (Muciplazma®), Lactulosa
(Duphalac®), Parafina (Hodernal®).

19. FISURA ANAL
• TRATAMIENTO TÓPICO (FISURA AGUDA): La base del tratamiento consiste
en disminuir la presión del esfínter anal interno, ya que esto permite que la
vascularización local mejore y la cicatrización sea efectiva.
• Donadores de óxido nítrico o nitratos tópicos:
• Gliceril nitrato 0,2% (Rectogesic®) 2 aplicaciones al día (cefalea).
 Tasas de curación 60-90% .
• Bloqueadores de los canales de calcio:
• Diltiazem crema 2% (fórmula magistral®) 2-3 veces al día.
 Tasas de curación similares a los nitratos tópicos, aunque en algunos estudios asciende
hasta el 65-95%.

20. FISURA ANAL
• TOXINA BOTULÍNICA (FISURA CRÓNICA):
• INDICACIONES:
• Fisura anal crónica (> 8 semanas) que no ha mejorado con medidas higiénico-dietéticas y
tratamiento tópico CON riesgo de incontinencia.
• Situaciones especiales (alto riesgo anestésico, comorbilidades importantes).
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• Procedimiento ambulatorio sin anestesista ni anestesia.
• Incontinencia (10% pacientes)  Transitoria (4 meses).
Tasas de curación 60-80%.

21. FISURA ANAL
• TOXINA BOTULÍNICA (FISURA CRÓNICA):
• PROCEDIMIENTO:
• Ambulatorio: CARPA.
• Dosis: 60 UI. No consenso (20-100 UI).
• Localización de la inyección: EI, EE, en un lateral, en los dos (teoría de la difusión).

22. FISURA ANAL
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (FISURA CRÓNICA):
• Esfinterotomía Lateral Interna (ELI):
• NUNCA REALIZAR si se presenta incontinencia previa.
• Presenta alta tasas de curación (88-100%).
• Presenta poca tasa de recurrencia (5%).
• Un 9-30% asocia incontinencia con esta técnica.
 CUIDADOS POSTOPERATORIOS: Mantener herida limpia y seca.

23. FISURA ANAL
FISURA ANAL AGUDA
Laterales o múltiples
Sospecha de EII, ETS,
neoplasias…
DERIVAR
MEDIDAS HIGIÉNICO-
DIETÉTICAS
TRATAMIENTO TÓPICO
(Nitratos/Diltiazem)
NO CURACIÓN
DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLOGÍA
TOXINA BOTULÍNICA
ELI
CURACIÓN
ALTA
TÍPICA
ATÍPICA 6-8
SEMANAS
FISURA ANAL
CRÓNICA

24. HEMORROIDES
ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA

25. HEMORROIDES
• La alteración de los mecanismos de fijación de los plexos hemorroidales
internos da lugar a la patología hemorroidal responsable de la hemorragia y del
prolapso temporal o permanente del plexo hemorroidal interno.
• La resección quirúrgica de estos plexos hemorroidales afectan en muchas
ocasiones a la continencia fina ya que quitamos las almohadillas que colapsan el
orificio anal (asimetría).
• Entre los factores etiológicos destacan: el estreñimiento, la diarrea, la posición
erecta, el aumento de la presión intraabdominal y el embarazo.

26. HEMORROIDES
• CLASIFICACIÓN:
• Hemorroides Externas:
• Derivan del plexo hemorroidal externo.
• Distales a la línea pectínea (muy rica en fibras sensitivas).
• Recubiertas de piel perianal.
• Hemorroides Internas:
• Derivan del plexo hemorroidal interno.
• Por encima de la línea pectínea (bajo número de fibras nerviosas sensitivas).
• Recubiertas de mucosa rectal.
• Se clasifican en 4 grados.

27. HEMORROIDES
GRADOS (Escala de Golingherg)
GRADO I Tejido hemorroidal interno agrandado. NO prolapsan.
GRADO II Hemorroides prolapsan durante el esfuerzo defecatorio. Se reducen espontáneamente.
GRADO III Se prolapsan al defecar o de forma espontánea. La reducción tiene que ser manual.
GRADO IV Hemorroides que se encuentran prolapsadas permanentemente. NO pueden reducirse.

28. HEMORROIDES
• CLÍNICA:
• Rectorragia: es el síntoma más frecuente.
• Prolapso: es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
• Suele relacionarse con la defecación.
• Inicialmente es transitorio, y suele reducirse solo, pero con el tiempo puede empeorar y
hacerse permanente e irreductible.
• Prurito: debido al prolapso de la mucosa rectal, que aumenta la producción
de moco, causando irritación de la piel perianal.
• Dolor: no es un síntoma habitual. Cuando el paciente refiere dolor,
habitualmente suele ser debido a una crisis hemorroidal aguda o a otra
patología asociada (fisura anal, absceso).

29. HEMORROIDES
 TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA:
• Formación de coágulos en el plexo hemorroidal externo.
• Dolor importante durante los 2-3 primeros días del cuadro, que luego va
disminuyendo de intensidad.
• A la exploración: una tumoración indurada
que duele al tocarla y es de color azulado violáceo.

30. HEMORROIDES
 CRISIS HEMORROIDAL:
• Agudización de los síntomas hemorroidales (disconfort, prurito, dolor).
• Son debidas a irritación mecánica por heces duras o química (cafeína, teína,
especias, alcohol o heces líquidas ácidas).
• A la exploración: hemorroides enrojecidas y edematosas.
Puede asociar prolapso hemorroidal.

31. HEMORROIDES
 PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO:
• Se produce cuando las hemorroides internas, muy edematizadas, se
prolapsan, dificultando el retorno venoso y apareciendo trombosis a nivel del
plexo hemorroidal interno.
• Son hemorroides irreductibles y muy dolorosas.
• A la exploración: marcado edema y eversión de
la mucosa anorrectal, pudiendo progresar a
ulceración y necrosis.

32. HEMORROIDES
• DIAGNÓSTICO:
• Es fundamental descartar otras patologías (cáncer de recto):
• Exploración (posición de Sims o Genupectoral).
• Tacto Rectal.
• Anuscopia/Proctoscopia.
 Colonoscopia: síntomas infrecuentes, antecedentes familiares de pólipos o cáncer
colorrectal y edad superior a los 40 años.

33. HEMORROIDES
• TRATAMIENTO MÉDICO (mejoría 80-90%):
• Medidas higiénico-dietéticas:
• Evitar estreñimiento: Dieta rica en fibra junto con ingesta abundante de agua.
• Evitar especias, picantes, café, bebidas alcohólicas.
• Baños de asiento: agua templada, no más de 10 minutos, para relajar el esfínter anal.
• Tratamiento Farmacológico:
• Tópico:
• Reducen el edema y la inflamación (NO sirven para tratar la rectorragia o el prolapso).
• No deben usarse más de 7-10 días (Dermatitis).
• Vía Oral:
• Venotónicos: Diosmina/Hesperidina (Daflon®).
• Laxantes: Plantago Ovata (Plantaben®), Metilcelulosa (Muciplazma®), Lactulosa (Duphalac®),
Parafina (Hodernal®).

34. HEMORROIDES
• TRATAMIENTO AMBULATORIO INSTRUMENTAL: Se deben considerar
antes de la intervención quirúrgica al ser más rápidos y baratos, menos invasivos
y generar menos complicaciones.
Están indicados en aquellos pacientes con hemorroides Grado I-II y en algunos
casos con Grado III.
• Banda elástica.
• Otros: Láser, Escleroterapia (Fenol 5%), Fotocoagulación con Infrarrojos, Crioterapia.

35. HEMORROIDES
 BANDA ELÁSTICA:
• IMPRESCINDIBLE: Hemorroides internas por encima de la línea pectínea.
• PROCEDIMIENTO: Lo más frecuente 3-4 bandas por sesión (hasta 7).
• VENTAJAS:
• Procedimiento ambulatorio sin anestesia ni anestesista.
• Eficacia 77-91% (se puede repetir).
• Satisfacción con el procedimiento 60-80% de los pacientes.
• INCONVENIENTES:
• NO debe emplearse en hemorroides externas (inervación sensitiva).
• Contraindicadas en pacientes con: EII, ID, Anticoagulados o con coagulopatía.

36. HEMORROIDES
 BANDA ELÁSTICA:

37. HEMORROIDES
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Grado III-IV)  Necesario 5-10%
• TÉCNICA: Hemorroidectomía Milligan-Morgan.
• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Agudas:
• Retención urinaria: postoperatorio inmediato.
• Dolor: Baños de asiento, analgésicos, venotónicos, metronidazol.
• Rectorragia: con las primeras deposiciones o varias semanas.
• Impactación fecal: Laxantes, enemas.
Crónicas:
• Incontinencia fecal.
• Estenosis canal anal.

38. HEMORROIDES
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA:
• Tratamiento médico: Analgesia y venotónicos.
• Trombectomía: primeras 48 horas.
PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO:
• Intentar su reducción: aplicando de manera directa azúcar sobre la mucosa o
con infiltración de hialuronidasa más anestésico local.
• Tratamiento médico: Analgesia, venotónicos, metronidazol.
• Tratamiento quirúrgico urgente: sólo si existencia de necrosis.

39. HEMORROIDES
HEMORROIDES
Mejoría 80-90%
NO mejoría
DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLOGÍA
Cirugía
(5-10%)
Tto ambulatorio
instrumental
TRATAMIENTO
MÉDICO
Grado
I – II – III - IV
Grado I-II-III
Grado III-IV

40. ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA
SINUS PILONIDAL

41. SINUS PILONIDAL
• La enfermedad pilonidal es un proceso inflamatorio crónico localizado en el
pliegue interglúteo, debido al desarrollo de inclusiones epidérmicas en la dermis
(Teoría de Karydakis).
• Se observa fundamentalmente en varones jóvenes, con una presentación clínica
que varía, desde leves síntomas hasta infecciones complejas de los tejidos en la
zona sacra.
• Factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, vida sedentaria o sedestación
prolongada, traumatismo o irritación local, abundancia de vello corporal, pliegue
interglúteo profundo y, pobre higiene.

42. SINUS PILONIDAL
• CLÍNICA:
• Infección aguda: celulitis en el pliegue interglúteo y tumoración fluctuante en
relación a un absceso.
• Enfermedad crónica: uno o más orificios fistulosos con supuración de material
mucoso, purulento y/o hemático, y ocasionalmente pelos.
Diagnóstico Diferencial: Foliculitis,
Hidrosadenitis supurativa, Fístula perianal,
complicación perianal en Enfermedad de Crohn.

43. SINUS PILONIDAL
• TRATAMIENTO:
• Recomendaciones generales: higiene y el rasurado o depilación de la zona
interglútea.
• Infección aguda:
• Drenaje urgente: bajo anestesia local y de manera ambulatoria (se recomienda una
incisión sobre el área de máxima fluctuación y fuera del pliegue interglúteo, ya que se ha
demostrado un menor tiempo de curación con respecto a las incisiones en línea media).
• Antibioterapia (celulitis asociada).

44. SINUS PILONIDAL
• TRATAMIENTO:
• Enfermedad crónica  Escisión en bloque:
• Cierre por segunda intención (4-6 semanas).
• Cierre primario (mayor tasa de recidiva).

45. SINUS PILONIDAL
SINUS
PILONIDAL
Enfermedad crónica
DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLOGÍA
ESCISIÓN EN
BLOQUE
Infección aguda
Drenaje

46. ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA
ABSCESOS ANORRECTALES
FÍSTULA PERIANAL

47. ABSCESO ANORRECTAL / FÍSTULA PERIANAL
• Teoría criptoglandular de Parks: las fístulas perianales se originan por la obstrucción y
sobreinfección de las glándulas anales que suelen estar localizadas en el espacio
interesfinteriano y desembocan al canal anal a nivel de la línea pectínea.
• De estas glándulas anales 2/3 se ramifican en el esfínter interno
y la mitad de estas ramificaciones llegan hasta la capa longitudinal.
• Estas ramificaciones de las glándulas son la puerta de entrada
de los gérmenes que provocan las fistulas o los abscesos perianales.

48. ABSCESO ANORRECTAL / FÍSTULA PERIANAL
• Los abscesos y fístulas anales son la manifestación aguda y crónica del mismo
proceso ano-rectal.
• El absceso anorrectal representa una infección de los tejidos blandos
adyacentes al canal anal, con la formación de una cavidad y colección de pus.
• La fístula perianal es la conexión crónica entre el orificio interno, localizado
en canal anal, y la piel perianal.

49. ABSCESO ANORRECTAL
• CLASIFICACIÓN:
• Perianales (60%).
• Isquiorrectal.
• Interesfinteriano.
• Supraelevador.
• Submucoso.
A. Perianal B. Submucoso. C. Interesfinteriano
D. Isquierorrectal E. Supraelevador

50. ABSCESO ANORRECTAL
• DIAGNÓSTICO:
• Clínica: Dolor perianal agudo y constante, fiebre.
• Exploración:
• Signos inflamatorios visibles (Perianales e Isquiorrectales).
• No hallazgos externos  Tacto Rectal doloroso con induración en el canal anal
(Submucoso, Interesfinteriano, Supraelevador).
• Pruebas complementarias: TAC, RNM, Ecografía Endoanal.

51. ABSCESO ANORRECTAL
• TRATAMIENTO:
• Drenaje:
• Perianal o Isquiorrectal: Drenaje EXTERNO (anestesia local o en quirófano).
La incisión se debe realizar lo más cercana posible al margen anal.
• Submucoso, Interesfinterianos o Supraelevador: Quirófano (Drenaje INTERNO).
• Antibioterapia:
• Comorbilidades: Inmunodeprimidos, valvulopatías, diabéticos.
• Celulitis extensa.
• Disminuye la incidencia de fístula perianal residual (36%).
• Cuidados postdrenaje:
• Mecha de gasa no suele ser necesario (valorar primeras 24 horas).
• Baños de asiento con agua tibia, laxantes formadores de bolo y analgésicos.

52. ABSCESO ANORRECTAL
ABSCESO ANORRECTAL
Drenaje externo
Anestesia Local
Quirófano
Derivar
Pruebas Complementarias
Drenaje Interno
Signos inflamatorios visibles
Sí
No
ANTIBIOTERAPIA (5-10 días)
Amoxicilina-Clavulánico / Ciprofloxacino + Metronidazol
 50% de los pacientes tratados con incisión y drenaje tendrán una buena evolución y no presentarán recidiva, pero la otra
mitad desarrollarán una fístula perianal crónica

53. FÍSTULA PERIANAL
• CLASIFICACIÓN:
COMPLEJAS DE ORIGEN
NO CRIPTOGLANDULAR:
- Trayectos múltiples
- Recidivadas
- Alteración continencia
- Rafe anterior en ♀
- Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
- Inmunodeprimidos

54. FÍSTULA PERIANAL
• DIAGNÓSTICO:
• Clínica: paciente con supuración perianal purulenta crónica o antecedente de drenaje previo
de un absceso perianal.
Estado de continencia previo del paciente y antecedentes médico-quirúrgicos que puedan
comprometer la función del aparato esfinteriano.
• Exploración:
• Inspección anal: intentar localizar el orificio fistuloso externo.
• Tacto Rectal: palpación del trayecto fistuloso como un cordón duro.
En ocasiones, podemos localizar el orificio fistuloso interno.
Integridad del aparato esfinteriano, el tono basal y la contracción.
• Anuscopio: localización del orificio fistuloso interno.

55. FÍSTULA PERIANAL
• DIAGNÓSTICO:
• Pruebas Complementarias:
• Ecografía endoanal: Su fiabilidad se incrementa con la introducción de agua oxigenada
por el orificio anal externo.
• RNM Pélvica: fístulas complejas (relaciones anatómicas).
• Endoscopia: sospecha de patología añadida (EII, neoplasia).

56. FÍSTULA PERIANAL
El objetivo principal es la curación de
la fístula con la menor afectación
posible de la continencia anal
No existe una técnica ideal para todos
los pacientes

57. FÍSTULA PERIANAL
• FISTULOTOMÍA:
• TÉCNICA: puesta a plano de la fístula, y posteriormente, cicatrizar por segunda intención.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• Curación  92-97%.
• Incontinencia  0-73% (IMPORTANTE: Buena indicación).
 FISTULECTOMIA: escisión del trayecto fistuloso al completo (mayor tiempo de curación y mayor tasa de
incontinencia)  DESUSO.

58. FÍSTULA PERIANAL
• LIFT (Ligadura del Trayecto Interesfinteriano):
• TÉCNICA: identificación del trayecto fistuloso a nivel del espacio interesfintérico para ligarlo
en sus dos extremos y seccionarlo.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• No incontinencia.
• Recidivas 25% (fístulas menos complejas).

59. FÍSTULA PERIANAL
• SELLANTES BIOLÓGICOS (Fibrina - Permacol™):
• TÉCNICA: legrado del trayecto fistuloso, cierre del orificio interno e inyección del sellante
biológico que actúa de base para la cicatrización.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• No incontinencia.
• Curación  14-86%.

60. FÍSTULA PERIANAL
• TAPONES o PLUGs (PRESSFIT®):
• TÉCNICA: plug de un material bioprotésico que se coloca en el orificio
fistuloso interno.
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• No incontinencia.
• Curación  50%.

61. FÍSTULA PERIANAL
• COLGAJOS DE AVANCE:
• TÉCNICA: cutáneos o mucosos (espesor parcial o completo).
• VENTAJAS e INCONVENIENTES:
• Curación  70%.
• Incontinencia  3-30%.

62. FÍSTULA PERIANAL
• OTROS TRATAMIENTOS:
• Láser (FiLaC o Fístula Láser Closing)  curación 80%.
• Inyección de células madre  curación 50-75 % (Enfermedad de Crohn).

63. FÍSTULA PERIANAL
• SEDALES:
• Sedal sin tensión: generalmente tiene como objetivo drenar y generar fibrosis.
• Sedal con tensión: tiene como objetivo la sección progresiva del esfínter implicado
permitiendo la cicatrización gradual de los planos.

64. FÍSTULA PERIANAL
• CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
• HERIDA LIMPIA Y SECA.
• Baños de asiento con agua templada y jabón neutro, por la mañana, por la
noche, y tras defecar (alternativa al baño de asiento puede ser irrigar la
herida con la ducha).
 NO en Sellantes Biológicos, Plugs, Láser ni Células Mádre.
• Se puede completar la cura aplicando sobre la herida clorhexidina acuosa y,
posteriormente, dejando una gasa seca para cubrirla.

65. FÍSTULA PERIANAL
FÍSTULA
PERIANAL
FÍSTULA
SIMPLE
FISTULOTOMÍA
FÍSTULA
COMPLEJA
LIFT
COLGAJOS DE AVANCE
SEDALES
SELLANTES BIOLÓGICOS
PLUGs
LÁSER
CÉLULAS MADRE
Paciente con supuración perianal purulenta
crónica o antecedente de drenaje previo de un
absceso perianal DERIVAR UNIDAD
COLOPROCTOLOGÍA
HERIDA LIMPIA Y SECA
Baños de
asiento
NO Baños
de asiento

66. ACTUALIZACIÓN EN PROCTOLOGÍA
INCONTINENCIA FECAL

67. Incontinencia Fecal
Continencia Incontinencia
Estructuras musculares Estructuras nerviosas Consistencia de las heces

68. Fisiología de la defecación
Contracciones colónicas de gran amplitud
Son movimientos colonicos de gran
propulsión, responsables de la progresión de las
heces a tramos distales.
Están relacionados con el despertar, las
comidas y previo a la defecación.
Estos movimientos hay que aprovecharlos
tanto en pacientes estreñidos como en pacientes
incontinentes.

69. Fisiología de la defecación
Cierre en reposo del canal anal y distensibilidad rectal
En situación de reposo el canal anal esta cerrado,
existe una contracción tonica de los esfínteres en las
que el esfínter interno es el responsable del 70% de
esta presión.
El recto actúa como resevorio de heces ya que tiene
una gran capacidad de adaptación y distensibilidad.

70. Fisiología de la defecación
Reflejo rectoanal inhibitorio
Cuando la distensión de la ampolla rectal alcanza una
presión determinada, desencadena una relajación refleja,
rápida y corta del esfínter anal interno (esto es el reflejo
rectoanal inhibitorio). Esto permite el contacto del epitelio
sensitivo del canal anal con la heces, discriminando si son
gas, liquido o solido.
En este momento la continencia se mantiene por una
contracción sincronizada del Esfinter externo.

71. Fisiología de la defecación
Defecación: acto voluntario
Si decidimos que es el momento adecuado para la defecación:
Cambios voluntarios
Relajación del musculo
puborrectal , de los esfínteres
y de los músculos del suelo
pélvico:
• Reducción del angulo
anorrectal
• Descenso del suelo pelvico
Contracción
abdominal
Defecación

72. Fisiología de la defecación

73. Fisiología de la defecación
Contracción de los músculos del suelo pélvico y del EAE
que constriñen el recto, a continuación el tono simpatico se
eleva aumentando la tolerancia a la dilatación rectal y la
fuerza de contracción del EAI.
Esto provoca un cierre del angulo anorectal que es una
barrera para el avance del bolo que asciende desapareciendo
la urgencia defecatoria. El EAE se relaja ya que es un
musculo fácilmente fatigable.
¿Que pasa si la defecación no es socialmente posible?

74. Definición de incontinencia fecal
¿Cual es su prevalencia en la población general? 10%
¿Por qué no consultan los pacientes? Se sienten acomplejados.
Solo 1/3 consultan por el problema.
El tiempo de evolución del problema antes de consultar va desde
6 meses(pocos) hasta 13 años.
¿Cuántos pacientes nos han preguntado y les hemos “dado
largas”?
La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar la evacuación de heces o de gases.

75. Causas de incontinencia fecal
Para la mujer el factor de riesgo mas
importante es el antecedente obstétrico
(91% existe un parto instrumentado o
desgarro perineal).
Para el hombre es el antecedente de una
cirugía anal (59%).

76. Incontinencia Fecal
Continencia Incontinencia
Estructuras musculares Estructuras nerviosas Consistencia de las heces

77. Tratamiento de la incontinencia
• El manejo conservador debe ofrecerse a todos los pacientes. Hasta un
50% no requerirá más tratamiento.
Dieta y tratamiento
farmacológico
Biofeedback motor y
sensitivo
Biofeedback de
coocordinacion

78. Tratamiento de la incontinencia
Los cuatro ejes del tratamiento fármaco-higiénico-dietético:
• Manejar consistencia de las heces
• Conseguir vaciado completo y regular
• Cuidados de la piel
• Otras medidas

79. Tratamiento de la incontinencia
Manejar la consistencia de las heces: DIETA
Habito ideal: Bristol 3 o
4, algún paciente
requiere Bristol 2
Dieta ASIA
Menús de
incontinencia

80. Tratamiento de la incontinencia
METILCELULOSA
• Es un fibra soluble que se administra en forma de capsulas y se
tolera muy bien. No se absorbe.
• Dosis 500mg (1 capsula) cada 8h ó cada 12h ó cada 24h. El
paciente se puede autorregular la dosis en relación con la
consistencia de las heces y el numero de deposiciones.
• Tomarla 10 minutos antes de las comidas con poca agua.
Manejar la consistencia de las heces: FORMADORES DEL BOLO FECAL

81. Tratamiento de la incontinencia
Loperamida
• Reduce el peso de las deposiciones, la motilidad intestinal y la sensibilidad del reflejo recto anal
inhibitorio.
• Aumenta la presión en reposo del esfínter anal interno (útil para el soiling).
• Problema: disrregula el transito intestinal y el paciente no sabe cuando va a defecar, por lo que siempre se
asocia a la metilcelulosa cuando esta no es efectiva del todo.
• Dosis también puede ser ajustada por el paciente, empezando con 1comp cada 24h.
Manejar la consistencia de las heces: ANTIDIARREICOS

82. Tratamiento de la incontinencia
ResincolestIramina
• En pacientes colecistectomizados que tienen diarrea por malabsorción de sales biliares.
• Dosis 1 sobre cada 8h.
Amitriptilina
• Antidepresivo que disminuye la velocidad del transito intestinal y es útil en la urgencia
defecatoria.
• Dosis 1 comprimido 20mg cada 24h.
Manejar la consistencia de las heces : OTROS FÁRMACOS

83. Tratamiento de la incontinencia
• El aporte de fibra regula mucho las deposiciones.
• Estar atento al reflejo defecatorio.
• Colocar un taburete bajo delante del WC, esta posición favorece el vaciado
completo.
• Lavativa al final de la deposición con una pera.
Conseguir vaciado completo y regular

84. Tratamiento de la incontinencia
• Esta parte es muy importante ya que la dermatitis bloquea los reflejos
defecatorios empeorando la continencia.
• No jabón, no toallitas higiénicas.
• Pastas barreras: Pasta lassar.
Tienen Zinc y además de proteger ayuda a la
epitelización de las heridas.
Cuidado de la piel

85. Tratamiento de la incontinencia
Metformina: Hay que cambiar el antidiabético oral.
• Produce una disminución de la consistencia de las heces
• Reduce la fuerza de contracción del EAI.
Omeprazol: disminuye la consistencia de las heces.
Otras medidas: REVISAR lOS FÁRMACOS QUE TOMA

86. Tratamiento de la incontinencia
Situaciones especiales: soiling
Soiling continuo:
Heces en escasa cantidad que manchan el ano o la ropa interior.
Provoca irritación anal y dermatitis.
El origen suele ser un defecto de coaptación anal tras cirugía proctológica
(Hemorroides), se pierde la simetría de los pliegues.
Tratamiento: medidas farmacodietéticas, bolita de algodón, lavativa antes de
salir a la calle (pera).
Soiling postdefecatorio
Aparece tras la defecación a pesar de limpiarse.
En pacientes con dificultad expulsiva por debilidad del suelo pelvico.
Tratamiento: mini lavativa tras la deposicion (llenar una pera con agua tibia y
ponersela tras la deposicion).

87. Tratamiento de la incontinencia
Situaciones especiales: incontinencia para gases
Puede llegar a ser muy invalidante aunque demuestra un defecto leve.
Tratamiento:
• Dimeticona para disgregar los gases. 1 cpmprimido cada 8h.
• Dieta: hervir las verduras con clavo para disminuir la flatulencia.
• Bolita de algodón en el ano que disminuye el sonido del aire.
• Ropa interior con carbón activado que mitiga el olor de los gases.

88. Incontinencia Fecal
Continencia Incontinencia
Estructuras musculares Estructuras nerviosas Consistencia de las heces

89. Tratamiento de la incontinencia
El Biofeedback anal es una terapia de reeducación de la continencia.
Hay una mejoría de un 70% de los pacientes.
Se coloca una sonda en el canal anal y que tiene un balón alojado en el recto y transforma la presión en
una señal auditiva o acústica.
Incluye tres tipos de entrenamiento:
• Biofeedback motor.
• Biofeedback sensitivo.
• Biofeedback de coordinación.
Rehabilitación: Fisioterapia del suelo pélvico. Biofeedback

90. Tratamiento de la incontinencia
-Requiere ejercicio posterior diario en domicilio (10 minutos dos veces al día).
-Es muy útil su incorporación en la actividad diaria (tras ir al WC, parados en los semáforos…)
Esta demostrado que el biofeedback manométrico mejora significativamente los resultados respecto a la
simple realización de ejercicios del suelo pélvico.
.
Rehabilitación: Fisioterapia del suelo pélvico. Biofeedback

91. Tratamiento de la incontinencia
¿Cómo se hace en nuestro hospital?
Hacer Interconsulta al Servicio de Rehabilitación .
La incotinencia fecal la consideran una semiurgencia por lo que les dan cita preferente.
Rehabilitación: Fisioterapia del suelo pélvico. Biofeedback

92. Escalas de medición de Continencia
Escalas cuantitativas
Escala de Wexner
Escala St. Mark´s

93. Escalas de medición de Continencia
Escala analógica visual

94. Derivación a Consulta de Cirugia
ECOGRAFÍA anal
Evalúa estructuralmente:
• Esfínter interno.
• Esfínter externo.
• Musculo puborrectal.
¿Qué mas nos queda por hacer?

95. Derivación a Consulta de Cirugia
Manometria anorrectal
Es la prueba que evalúa:
• La presión que ejercen los esfínteres en reposo.
• La presión que ejercen los esfínteres en contracción voluntaria.
• Sensibilidad rectal.
• Reflejo rectoanal inhibitorio.
¿Qué mas nos queda por hacer?

96. Tratamiento quirúrgico
Esfínter anal externo lesionado
Dx por Eco y
Manometria
Lesión reciente Lesión antigua
Esfinteroplastia Neuromodulación
1º Tibial posterior
2º Raíces sacras
Esfínter anal externo integro

97. Incontinencia fecal
¿Cómo son nuestros pacientes?
• Mujeres postmenopausicas.
• Algún parto traumatico.
• Historia de años de evolución de incontinencia fecal.
• Asocian otra patología del suelo pélvico (incontinencia
urinaria, prolapso uterino…).
• Frecuentemente no cumplen el tratamiento dietetico o
farmacológico.
• Aceptan hacerse la manometría fuera de Logroño.
• Es infrecuente que acepten irse a otra comunidad a ponerse
un neuroestimulador.

98. Resumen
Preguntar a los pacientes sobre la
incontinencia fecal
• Manejar consistencia de las heces: 1º metilcelulosa y 2º Loperamida
• Conseguir vaciado completo y regular
• Cuidados de la piel: Pasta Lassar
Iniciar el manejo conservador con
el tratamiento fármaco-
higiénico-dietético
Rehabilitación para fisioterapia
del suelo pélvico
• Esfinteroplastia
• Neuroestimulación de raíces sacras
Consulta de cirugía

99. Muchas gracias