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- 1. CTANGIOGRAPHYOFTHE CEREBRALVENOUSSYSTEM: ANATOMICSTRUCTURE,PATHOLOGICFEATURES,AND PITFALLS Dr. David Arcos Moya Neuroradiology Fellowship 1st year Jason B. Pond, Richard A. Suss, Harold D. Scott, David P. Chason 21 DE DICIEMBRE DE 2022
- 3. OBJETIVOS • Conocer la anatomía venosa intracraneana y algunas de sus variantes comunes. • Revisar hallazgos imagenológicos al angioTC de patologías venosas cerebrales • Identificar algunas condiciones que simulan patología, artefactos y potenciales pitfalls.
- 4. MAPA DE RUTA ◦ ANATOMÍA ◦ Variabilidad anatómicas: ◦ Territorio drenaje venoso PATOLOGÍA ◦ Trombosis venosa (Dural, Superficial, Profunda) ◦ Tromboflebitis-trombosis seno cavernoso ◦ MAV ◦ FAV pial ◦ FAV dural ◦ Fistula carotido cavernosa ◦ DVA ◦ Malformación cavernomatosa ◦ Malformación vena de Galeno ◦ Sinus Pericranii PITFALLS & MIMICS ◦ Hipoplasia aplasia seno transverso ◦ Variabilidad bolus transit time ◦ Granulaciones aracnoideas ◦ Masas ◦ Abscesos extradurales ◦ Adquisición precoz escondiendo una trombosis ◦ Sobreposición de estructuras venosas ◦ Vena de rosenthal confundida con la ACP ◦ Seno esfenoparietal tortuoso prominente confundido con una MAV ◦ Artefacto de endurecimiento haz y de movimiento
- 5. SISTEMA VENOSO CEREBRAL CONCEPTOS • Carecen de musculatura lisa • Ausencia de mecanismo de válvulas • Se compone por: • Senos venosos • Venas cerebrales profundas • Venas cerebrales superficiales ANATOMIA
- 6. ANATOMÍA
- 7. ANATOMIA
- 8. ANATOMIA
- 9. Variantes anatómicas de la Tórcula ANATOMIA Codominancia Dominancia Hipoplasia-Aplasia División Alta
- 10. Variantes anatómicas: Venas Profundas Asimétricas ANATOMIA Dominancia/Aplasia Venas basales de Rosenthal Confluencia Venas talamo estriadas- vena cerebral interna: ángulo venoso verdadero -falso
- 11. DRENAJE VENOSO • Venas corticales y SSS • Sistema venoso Galénico - V Cerebrales Profundas • Vena cerebral media superficial, seno esfenoparietal, seno cavernoso • V. De Labbé, seno petroso superior y seno transverso ANATOMIA
- 13. Patología Venosa Cerebral TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL • DEF: Oclusión trombótica de un seno dural, vena cortical superficial o vena profunda. • Aspectos clínicos: • Cualquier edad, F > M • Predisposición: ACO, Embarazo o puerperio, trauma, infección, deshidratación, hipercoagulabilidad genética, mesenquimopatías, vasculitis, policitemia. • St/signos inespecíficos: cefalea, nausea, vómitos, déficit neurológico • TVC da cuenta de aprox 1% infartos cerebrales • > Seno sagital y transverso. • Tratamiento: anticoagulantes; severos: trombectomía endovascular.
- 14. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: TROMBOSIS SENO VENOSO DURAL • Seno hiperdenso “triángulo denso” • Defecto de llene, con o sin distensión del seno, • Signo del Delta Vacío (SSS) • Venas collaterales ingurgitadas • Infarto venoso con hemorragia-edema cortical/subcortical - HSA
- 15. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: TROMBOSIS VENA CORTICAL SUPERFICIAL • “Cuerda densa“ • Ausencia realce • Edema cortical adyacente con o sin hemorragia - HSA • > asociado a trombosis seno venoso adyacente.
- 16. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: TROMBOSIS VENA CEREBRAL PROFUNDA • Ausencia realce • Ingurgitación venas colaterales • Posible infarto venoso >Bilateral simétrico, con hipodensidad, pérdida diferenciación SG-SB, hemorragia profunda. Normal
- 17. TROMBOSIS SENO CAVERNOSO-TROMBOFLEBITIS • DEF: Formación de trombo en el seno cavernoso usualmente secundario a infección. • Aspectos clínicos: • > infección por contiguidad: celulitis facial, senos paranasales. También dental, orbitario, oído medio, periamigdalino • S. Aureus más frecuente, Strepto, BGN, Anaerobios, Mucor. • Síntomas: Cefalea, dolor-edema periorbitario, proptosis, fotofobia, ptosis, quemosis, paresia NC(+fcte: IV troclear) • Puede haber extensión a contralateral por venas comunicantes • Potencialmente grave: meningitis, sepsis, muerte • Tratamiento: ATB EV, Soporte, probable anticoagulación Patología Venosa Cerebral
- 18. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: TROMBOSIS/FLEBITIS SENO CAVERNOSO • Defecto de llene • Seno Cavernoso prominente convexo • Vena oftálmica superior ingurgitada • Proptosis con aumento tamaño músculatura extraocular
- 19. MALFORMACIÓN ARTERIO-VENOSA • DEF: Malformación vascular con anormal comunicación entre arteria y vena, con ausencia de un sistema capilar, con presencia de nido shunt AV de vasos displásicos. • Aspecto clínicos: • Mayor prevalencia a los 20-40 años; F=M • Esporádicos 0,02%-0,15% vs MAV sindromático 2% • Telangectasia hemorrágica Hereditaria(R-O-W) • Sindromes metaméricos AV cerebrofaciales • Riesgo de primer sangrado para toda la vida ↑ 2-4% por año • Evaluación del riesgo quirúrgico con la escala Spetzler-Martin • Tratamiento: embolización, resección microquirúrgica, radiocirugía esterotáxica. Patología Venosa Cerebral
- 20. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: MAV • Arterias aferentes prominentes c/s aneurismas . • Nido realzando con estructuras vasculares serpenginosas compactados c/s aneurismas intranido. • Venas de drenaje dilatadas • Discreto o nulo efecto de masa, sin parénquima cerebral normal interpuesto • HSA, HIC, HIV
- 21. FISTULA PIAL ARTERIO-VENOSA DEF: directa comunicación entre una arteria pial madura prominente con una vena de drenaje prominente (sin la presencia de un nido o lecho capilar interpuesto). • Aspecto clínicos: • > adulto jóven, trauma. • St: cefalea con o sin soplo craneal. Alto riesgo de hemorragia • Tratamiento: embolización de vena de drenaje en el sitio fistuloso. Patología Venosa Cerebral
- 22. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: FAV PIAL • Rama Arterial aferente pial dilatada • Drena directamente en una vena eferente aumentada de calibre, serpenginosa. • Sin nido • Puede asociar hemorragia intracraneana espontánea.
- 23. FISTULA DURAL AV DEF: Grupo heterogéneo con shunt AV entre las arterias meníngeas y los senos venosos, venas meníngeas o cortical adyacente. Su localización más frecuente es la pared o alrededor de los senos venoso. SIN NIDO INTERPUESTO • Aspectos clínicos: • Alta prevalencia entre 40-60 años. • > adquirido: trombosis seno dural, trauma, cirugía previa. • St principal: tinnitus pulsatil. • Clasificación Cognard and Borden para estratificar riesgo y predecir curso clínico. • Tratamiento: observación(bajo riesgo) vs quirúrgico Patología Venosa Cerebral
- 24. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: FAV DURAL • Múltiples pequeños vasos en relación a un seno dural trombosado-estenótico. • Arterias meningeas aferentes prominentes • Venas de drenajes dilatadas • Canales óseos dilatados en calota por arterias aferentes
- 25. FISTULA CAROTIDO-CAVERNOSA DEF: Shunt AV directo(ruptura CI cavernosa directamente al seno) o Indirecto(comunicación entre ramas de ACI o ACE y el seno cavernoso). • Aspecto clínicos: • Directa ocurre a cualquier edad en ambos sexo • Traumáticas: lasceración o sección ACI cavernosa • No traumática o espontánea 2io aneurisma roto • St: soplo, cefalea, exoftalmo pulsatil, deterioro AV y déficit III-VI NC días a semanas posterior. • Indirecta: F 40-60 años • Degenerativa • St: proptosis, pérdida AV Tratamiento: embolización transarterial/venoso con coils c/s stent Patología Venosa Cerebral
- 26. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: FISTULA C-C • Opacificación precoz Seno Cavernoso • Seno cavernoso dilatado • Aumento de calibre + opacificación precoz de Vena Oftálmica superior c/s proptosis, aumento de tamaño de musculatura extraocular.
- 27. DESARROLLO VENOSO ANÓMALO DEF: Malformación vascular congénita, sin shunt AV, que consiste en un conjunto de venas medulares convergiendo en una única vena de drenaje dilatada. • Aspecto clínicos: • Todas las edad, sin predilección género. • Es la malformación vascular cerebral más común (60%) • > Aisladas. Múltiples: Sd del Nevus gomoso azul(blue rubber bleb nevus-Sd Bean) También los RT inducidos • Típicamente Asintomáticos • 0,15% riesgo de hemorragia excepcional: asociado a trombosis vena de drenaje o cavernoma coexistente. • En gral no requieren tratamiento. Patología Venosa Cerebral
- 28. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: • Conjunto de venas convergiendo con aspecto de “medusa o paraguas” en una única vena de drenaje prominente • Vena colectora drena a seno dural o ependimaria. • Puede asociar malformación cavernomatosa
- 29. MALFORMACIÓN CAVERNOMATOSA CEREBRAL DEF: Hamartoma vascular benigno compuesto de vasos inmaduros, con hemorragia intralesional. • Aspecto clínicos: • Todas las edades, principalmente 40-60 años, F=M. • 2/3 Esporádica - Lesión aislada (riesgo sangrado 0,4 - 3,1 % por año) 1/3 Hereditaria – múltiples (4,3 -6,5% por año) • ST: mayoría asintomáticos, aunque 15% hemorragia, cefalea, deficit neurológico, convulsión Patología Venosa Cerebral
- 30. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: • Lesión redondeada-lobulada hiperdensa +- calcificaciones • Tamaño variable • En gral sin realce, pudiese leve realce intralesional • Puede asociarse a DVA. • A menudo desapercibida CT-> MR
- 31. MALFORMACION ANEURISMÁTICA DE LA VENA DE GALENO DEF: Fistula AV de origen embriológico entre arterias profundas coroideas y una dilatada vena prosencefalica mediana de Markowski, que drenan en SSS vía seno falcino embrionario. • Aspecto clínicos: • Rara, < 1% malformaciones vasculares cerebrales • Típicamente en neonatos, M > F 2:1 • >80% GC puede estar en la fístula • St: ICC alto debito en neonatos con soplo craneano. • Asocia: hidrocefalia, hemorragia, convusliones, falla multisistémica. • Tratamiento: embolización transarterial o transvenosa +-ventriculostomía Patología Venosa Cerebral
- 32. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: • Vena prosencefálica mediana dilatada • Hidrocefalia con o sin HIC
- 33. SINUS PERICRANII DEF: Comunicación anormal entre estructuras venosas epicraneales subperiosteales dilatadas y sistema venoso intracraneal mediante defecto óseo en la calota . • Aspecto clínicos: • Usualmente se manifiesta en la infancia, H=M • Mayoría congénito, frecuentemente asociado a otras malformaciones venosas • > asintomático – masa palpable cuero cabelludo • De lento crecimiento- estable • Tratamiento: Resección quirúrgica o embolización vascular. Patología Venosa Cerebral
- 34. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS: • Venas subperiosticas prominentes en comunicación con seno dural adyacente mediante canales transóseos en calota.
- 36. MIMICS OF CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS ST HIPOPLASICO O APLASICO TIEMPOS DE TRANSITO VARIABLE PITFALLS & MIMICS
- 37. GRANULACIONES ARACNOIDEAS ADQUISICIÓN MUY PRECOZ MIMICS OF CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PITFALLS & MIMICS
- 38. SUPERPOSICION DE ESTRUCTURAS VENOSAS V. BASAL DE ROSENTHAL CONFUNDIDA CON UNA ACP PITFALLS & MIMICS
- 39. Ausencia de V. Basal con tributarias al Seno ESFENOPARIETAL tortuosos que simulan con MAV Endurecimiento del haz Artefacto de movimiento PITFALLS & MIMICS
- 40. CTANGIOGRAPHYOFTHE CEREBRALVENOUSSYSTEM: ANATOMICSTRUCTURE,PATHOLOGICFEATURES,AND PITFALLS Dr. David Arcos Moya Neuroradiology Fellowship 1st year Jason B. Pond, Richard A. Suss, Harold D. Scott, David P. Chason 21 DE DICIEMBRE DE 2022
- 41. La clave para las fístulas: la opacificación precoz angioma venoso: puede tener gliosis asociada en la RM Ver Angioma asociado a caveroma apoya a cavernoma y viceversa OJO QUE NO SE NOS PASE UN hematoma epidural confundente con trombosis de seno en contexto de trauma Y LO MISMO: pseudo empty delta: empiema con efecto de masa obliterando seno venoso y simulando trombo trombosis son siempre como chorizo, no pelotiformes Para distinguir hipoplasia/aplasia de Seno de una trombosis: revisar si tb hay hipoplasia de estructuras óseas: surcos óseos, forámenes y ver si hay hiperdensidad en el sin cte trombosis cronica: defecto de llene tiene bordes netos vºs aguda: defecto de llene de bordes no netos Granulaciones aracnoideas: es hipodenso similar al LCR(eventualmente pueden verse alargados); y ya visibles en el sin cte. Los infartos venosos por trombosis , NO TIENEN EDEMA CITOTOXICO, PUEDE O NO BRILLAR EN DWI Siempre que hay venas corticales DD encefalocele al seno transverso o granulacion aracnoidal con encefalocele DISCUSIÓN Y COMENTARIOS DE DRA ORELLANA Y DR ROBLES
Notas del editor
- Seno sagital superior borde superior hoz SSI su borde inferior, superior al cuerpo calloso
- Sistema superficial: venas cerebrales superiores , inferiores, cerebelosas; y vena cerebral media superficial (SILVIANA)–> vena anastomotica superior (trolard) e inferior ( de Labbé)
- Sistema profundo: Vena Cerebral Magna de Galeno V. Cerebrales Internas(sobre el diencéfalo) V. talamoestriada V. septal(del s. pellucidum) V. coroideas superior V. Basales de Rosenthal(bajo el diencéfalo) Se centra en la Vena Cerebral Magna(de Galeno), inicia situado justo bajo G Pineal, donde confluyen venas pares: Venas cerebrales internasy venas basales de Rosenthal ( y otras más: venas mediales occipitales( calcarinas anteriores) y venas vermianas superiores) Luego trayecto corto de curso posterior y cefalico por la lámina cuadrigeminal pasando inferior al esplenio del CC, para confluir junto al Seno Sagital Inferior en el Seno recto.(en un ángulo de confluencia que depende de la relación del esplenio con el apex tentorio).
- VTC MIP configuraciones más frecuentes de la Tórcula de Herófilo A ST Codominantes B Dominancia ST derecha C Dominancia ST izquierdo D Hipoplasia o aplasia segmento proximal ST izquierdo con drenaje desde el segmento distal de V. de Labbé y tributarias tentoriales E SSS drenando directo ST derecho con un seno recto drenando al ST izquierdo. F División alta del SSS en seno recto drenando ensenos transversos
- MIP y 3D Vol rendered A Asimetría de Vena basal de Rosenthal, prominente a izquierda, con derecha pequeña B-C Ausencia de V Basal de Rosenthal derecha, con prominente izquierda A B angulo venoso falso: cuando vena talamoestriada drena a vena cerebral interna, más allá del margen posterior posterior al Foramen de Monro (vena derecha ) A C Angulo venoso verdadero: cuando drena adyacente al margen posterior o nivel del Monro https://sci-hub.se/10.3174/ajnr.A1752 The location of the ASV-ICV junction relative to the foramen of Monro is the key to this exposure. When the ASV-ICV junction is located posteriorly, beyond the foramen of Monro, the transforaminal exposure can be adapted. The foramen of Monro, ipsilateral to the more posteriorly located ASV-ICV junction, can be enlarged along the choroidal fissure as far as the junction to provide a wide access to the third ventricle
- Periferia(verde): cortex y SB subcortical -> venas corticales y SSS Central Brain(azul): SB profunda, GB, Talamo, Ventriculos y Temporal mesial -> Sistema venoso galénico via Venas cerebrales profundas Estructuras Perisilvianas(morado): Perisilviano(opérculo, insula)-> venas cerebral media superficial, seno esfenoparietal y seno cavernoso. Temporal posterior y parietal inferior(naranjo) -> vena de labbé, seno petroso superior y seno transverso.
- Falta de opacificacion SSS Clasico signo del delta vacio falta opacificacion SSS con inguirgitacion de colaterales A B Fx base craneo se extiende al foramen yugular -> trombosis seno sigmoideo y bulbo yugular izqdo C otro paciente con trombosis traumática del seno transverso izquierdo
- A,B DEFECTOS DE LLENE EN venas corticales derechas, asociado a trombosis SSS en el vertex C-E congestion vascular, edema, hemorragia frontal posterior derecha
- A Ausencia opacificaciones Venas profundas(incluyendo venas internas, venas basales y de Galeno) + trombosis SSI y S Recto B comparacion con lo normal suele ser BILATERAL Y SIMÉTRICA tálamos hipodensos con pérdida diferenciacion entre nñucleos profundos y la cápsula interna
- Falta opacificacion SC izquierdo en paciente con infección cara, con normal seno cavernoso a derecha B sin cte sutil mayor expansion asimétrica del SC trombozado izquierdo.
- Malformación vascular de ALTO FLUJO Son las malformaciones vasculares MÁS SINTOMÁTICAS DE TODAS: Define 5 grados resultando de sumar puntaje de sólo 3 aspectos: Tamaño(diámetro máximo en angiografía: 0-3-6 cm) Elocuencia(si vs no) Drenaje venoso ( si es superficial vs profundo(en parte o total) ) ≤ 6: BAJO RIESGO QUIRÚRGICO
- MAV grado 4 Spetzler martin parietal izquierdo, con gran alimentadora de M2(flecha vertical), nido(asterisco) y vena de drenaje aneurismatica cortical (horizontal) https://sci-hub.se/10.3171/2014.6.FOCUS14165
- Fosa posterior muestra vena varicosa dilatada (flecha vertical) drenando en confluencia seno alimentada por una rama de PICA (horizontal) Sin la presencia de un nido o lecho capilar
- Lo principal es reflujo venoso cortical retrogrado
- FAV dural tentorial grado 4 de Cognard Una rama tentorial aferente diltada tortuosa del tronco meningo hipofisiario drena a FAV en region del seno petroso superior, con drenaje a traves de vena petrosa en vena mesencefalica lateral, a una vena basal de Rosenthal varicosa , resultando en opacificacion precoz de V de galeno, s recto y ST izq
- Opacificacion precoz asimetrica del SC izq con llene retrogrado precoz de una ensanchada vena oftalmica superior
- B Venas configuracion cabeza de medusa convergiendo en vena colectora que drena en SSS; flecha con pequeño cavernoma asociado
- DVA derecho asociado a malf cavernomatosa con calcificaciones puntiformes y tenue realce C y D otro paciente con carvernoma con tenue realce perifercio
- Morphologically a spherical or ellipsoid varix may be visualized. Venous drainage is via the median prosencephalic vein (MPV), the straight sinus (if present) and then out via the transverse/sigmoid sinuses. By definition, there should be no drainage to other components of the deep venous system 6.
- Niño con vena de galeno malformation drenando en SSS con prominente aferentes coroidal profundas, asociada ventriculomegalia o Tipo coroidal: múltiples arterias prominentes coroidal, pericallosa, talamoestriadas aferentes drenando directamente en aspecto anterior de una vena prosencefalica dmediana e Markowski , que drena en seno falcino persistente en el SSS Tipo Mural: pocas arterias coroideas posteriores o coliculares aferentes fisulizan con paredes laterales de VPM de Markowski , que drena en seno falcino persisten en SSS Morphologically a spherical or ellipsoid varix may be visualized. Venous drainage is via the median prosencephalic vein (MPV), the straight sinus (if present) and then out via the transverse/sigmoid sinuses. By definition, there should be no drainage to other components of the deep venous system 6.
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- ST HIPOPLASICO O APLASICO TIEMPOS DE TRANSITO VARIABLES
- GRANULACIONES ARACNOIDEAS
- VENA CORTICAL PROMINENTE O TORTUROSA ADYACENTE A M2 IZQDA QUE SIMULA UN ANEURISMA EN RELACION AL SENO ESFENOPARIETAL _________ VENA BASAL DE ROSENTHALA MISTAKEN POR ACP FALTA DE OPACIFICACION DE BASILAR DISTAL, PROMINENTE ACoP supliendo ACP der con disminuida ACoP supliendo ACP izq que termina abrupta en P2 (flecha arriba). Una vena basal de Rosenthal prominente adyacente(flecha abajo) podría confundirse con una ACP patente B Vena basal sin una ACP C normal vena basal(flecha abajo) y ACP(flecha arriba)
- Bilateral ausencia de vena basal con compensacion con prominentes tributarias al seno esfenoparietal
- OTROS APUNTES: ADQUISICION VENOGRAFICA ES A LOS 45 SEG SI TODOS LOS SENOS APARECEN DENSOS: RN-INFANTS, POLICITEMIA, DESHIDRATACION RM : TOF ; T1 GAD; Face contrast (sin gad) -> detecta velocidad de sangre arterial (20—30) o venosa(10-20 cm/seg), es lo que se usa en pacientes que no usan contraste pero tiene pitfall por configurar mal la veolicdad