Documento slides de clase magistral en la Universidad Peruana Unión en el año de 2022.Descripción completa

1. Embarazo prolongado
Dr. Marco Antonio Llanos Saldaña
Médico Ginecoobstetra
malls1964@hotmail.com
Enero 2020

2. NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU
FAMILIA QUE PASARSE DE LA FECHA DE
PARTO

3. DEFINICION
EMBARAZO PROLONGADO.
EMBARAZO POSTERMINO.
SÍNDROME DE POSMADUREZ
Es aquel de 42 semanas completas o más
comprobada ( 294 días) a partir del primer día
del ultimo periodo menstrual.
ACOG, OMS, FIGO

4. • Incidencia: 4-19%1 (alcanzan 42 sem)
2- 7 % (alcanzan 43 sem)
7.5% Por FUR confiable.₂
2,6 % Uso ecografía temprana.
1,1 % FUR y US temprano.
Generalidades
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.2007
2. Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008

5. 1. Factores maternos:
a) Error cálculo de ovulación y concepción
x FUR.
b) Variabilidad biológica.
c) Nuliparidad.
d) Emb prolongado anterior:
 Emb. Prolongado posterior varia entre
10 a 27%
 Dos emb. Prolong: 39%.
 Herencia materna.
e) Liberación reducida de oxido nítrico por
el cuello uterino.
Etiología
Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
1. Factores fetales:
a) Anencefalia.
b) Hipoplasia renal.
1. Factores placentarios:
a) Deficiencia de sulfatasa ligada al
cromosoma X:
Bajo nivel E2

6. Clasificación
Según su evolución
Patológico
Posmadurez
Síndrome de Clifford
5 a 10%
Fisiológico
Macrosomía
90 a 95%
Embarazo postermino

7. Cambios fisiológicos y fisiopatológicos
1- Cantidad del líquido:
Disminución en la cantidad.
2- Placentaria:
Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta
calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución
del LA o síndrome de posmadurez
3- Cambios fetales:
Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal.

8. Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Líquido amniótico
 Cambios cuantitativos
– A las 38 sem 1000cc
– A las 40 sem 800cc
– A las 42 sem 480cc
– A las 43 sem 250cc
– A las 44 sem 160cc
 Cambios cualitativos
– Entre las 38 y 40 sem en
LA se vuelve más lechoso
y turbio.
– El cociente L/E es de 4:1
– Presencia de LA
meconizado
Debido a pobre función placentaria
Arias 2da edición 1994

9. Cambios fisiológicos asociados a la
Líquido amniótico

10. 1. Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas.
2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y
deciduales.
3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio.
– A término 10-25%
– Postérmino 60-80%
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios placentarios

11. Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios placentarios
• A nivel ecográfico
1. Placenta homogénea, limitada por
una fina membrana coriónica (1).
2. Membrana coriónica empieza a
ondularse, zonas ecodensas
dispersas (2).
3. Identaciones de la membrana
coriónica más marcada con zonas
ecodensas de aspecto de coma
en la capa basal (3).
4. Identaciones en forma de
cotiledones reforzada por una
zona ecodensa, con sombras
acústicas (4).

12. Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios placentarios

13. Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios fetales
– Macrosomía fetal
– A término 10%
– A las 42 sem es un 25-30%
– Incidencia total de 2.5 %3-
– Sd. Posmadurez
– Entre el 5-10% de los fetos después de la
FPP muestran una disminución de grasa,
que indica malnutrición.
– Después de las 41 sem el aumento de
peso es mínimo.5
3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

14. Síndrome de posmadurez
Síndrome de Clifford

15. • Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem.
– A las 41 sem 1.5 veces
– A las 42 sem 1.8 veces
– A las 43 sem 2.9 veces
– A las 44 sem 4 a 6 veces.
Mortalidad y morbilidad perinatal
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

16. Prevalencia (%) Prevalencia (%)
Complicación Termino Postérmino
Distress Fetal 5.0 8.4
Distocia de hombros 0.5 0.7
Labor disfuncional 9.4 11.9
Trauma obstétrico 2.6 3.3
Hemorragia 9.1 10.0
Aspiración meconial 2.4 3.0
Apgar <4 a los 5 min 2.2 3.6
Convulsiones 2.3 3.4
Complicaciones en termino vs pos término
Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

17. • Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de
sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal.1-2
• Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test
anteparto anormal se relacionaban 2:
– PEG 36%
– AEG 14%
– GEG 9%
Impacto del tamaño fetal en la morbilidad
perinatal
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

18.  Productos PEG.
• Hay aumento en la presentación de convulsiones neonatales,
aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en
 Productos GEG
• Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma
obstétrico y hemorragia materna.
Impacto del tamaño fetal en la morbilidad
perinatal
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

19.  Sufrimiento fetal intraparto
 El oligoamnios está asociado a un aumento de cesáreas por sufrimiento
fetal.
 Alrededor del 25% terminarán en cesárea.
 Alteraciones más frecuentes son:
– Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%
– Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad.
– Dip II (< frecuentes)
– El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría
consecuencia de la compresión de cordón umbilical
Problemas fetales asociados al embarazo
prolongado
Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885

20.  Aspiración meconial
 El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.
 La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25%
 Oligoamnios es más grueso.
 Complicación grave.
Problemas fetales asociados al embarazo
prolongado

21. Problemas fetales asociados al embarazo
prolongado
 Traumatismo fetal
 Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs)
 Distocia de hombros
– Lesiones del plexo braquial
– Fractura de húmero o clavícula
– Asfixia grave
– Cefalohematomas
– Fracturas craneales

22. Problemas fetales asociados al embarazo
prolongado
 Síndrome posmadurez
 Aparece en el 5 a 10%
 Disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada.
 No toleran el parto
 Presentan acidosis al nacimiento
 Debido a una insuficiencia placentaria.

23. El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal
normal en ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia
perinatal 1.
Desarrollo Posterior
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

24. • Aumenta de la incidencia de cesáreas.
• Trauma vaginal.
• Laceración de 3 y 4to grado.
• Hemorragia por atonía uterina.
• Infecciones posparto.
• Infecciones de herida Qx.
• Hospitalizaciones prolongadas.
Complicaciones maternas de la gestación
prolongada 4-6
4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.
6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

25. 1. Fiabilidad de la EG 4-6
• FUR confiable (< 2%)
o No GO > 3 meses antes de la FUR.
o Ciclos regulares 3 meses antes.
o Duración y cantidad normal.
• Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación.
• Movimientos fetales 16-20 sem
• FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7d)
• LCN entre las 8 y 12 sem (± 5d)
• US 16-24 sem (± 10d)
• US al III T (± 21d)
Evaluación y tratamiento preparto
4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000

26. Objetivo
• Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto.
• El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41
semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas.
• Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar
fetal a partir de la semana 41.
Vigilancia fetal anteparto

27. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
•El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA.
•Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el
pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem
•No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto
fetal.
•Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42.
•El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por
semana.
•El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal
estrecha.
Obstetricia de williams 23ª edición 2010

28. • OCT
– Mejor método para la vigilancia del postérmino.
– Ningún otro test ha sido superior.
– Desventajas
– Requiere de mucho tiempo.
– Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales
necesitan mayor valoración.
Vigilancia fetal anteparto

29. Vigilancia fetal anteparto
Evaluación ecográfica
• No sirve para calcular la EG
– Útil para medir el ILA, PFE,
malformaciones fetales y grado
placentario.
• Volumen de LA
– La mortalidad perinatal
aumenta en relación con la
gravedad del oligoamnios.
– Causa más frecuente de
sufrimiento fetal es por
compresión del cordón por el
oligoamnios.
– Valores de LA Técnica de los 4
cuadrantes.
– ILA menor de 50 mm
Oligoamnios
– ILA 50 a 80 mm se
considera disminuido.
– ILA 100 a 200 mm normal.
– ILA > 250 mm
polihidramnios.
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

30. MANEJO
• Información proporcionada
– Historia y exámen físico
– Valoración EG
– US
– ILA
– PFE
– Anormalidades fetales
– Pruebas de vigilancia anteparto
– Patología obstétrica
– DM, HIE
• Indicaciones de interrupción del
embarazo
– Macrosomía fetal
– OCT positivo
– Oligoamnios
– EG > 42 sem
– Anomalías congénitas
– Madurez cervical.
– Presencia de meconio en LA

31. Evaluación preparto
Tamaño fetal
– Morbilidad aumenta con la macrosomía.
– Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad
bajas.
– Margen de error de +/- 450 g
– Más frecuente un peso por US no resultan ser macrosómicos.
– Probabilidad de que un feto con peso fetal estimado N sea macrosómico,
es alta cuando la CA están por más de 2 DS.
– Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos.

32. • Doppler fetal
– Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es productos de
pretérmino.
– Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial.
– Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la
Arteria Umbilical en pacientes con oligoamnios en respuesta a una
pobre unidad fetoplacentaria. 2
Vigilancia fetal anteparto
2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

33. Vigilancia fetal anteparto
 Control fetal
 Manejo conservador
– NST
– PBF (NST+ILA)
– PBF
– OCT
 Bienestar fetal.
– Entre la 40 y 41 c/sem.
– A partir 41 2 veces/sem
• NST e ILA bisemanal
resultados compatible con
el OCT.
• Análisis de líquido amniótico
– Si se realiza la amniocentesis
una relación de L/E > 4 es un
signo precoz de posmadurez.
– Presencia de meconio, si es
espeso es una indicación de
inducción del parto.
3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

34. • Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en
fetos normales 2.
• Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia.
• Utilización de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e
inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas4 y número de
inducciones.1
• Manejo de pacientes con cervix favorable.
– ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción
vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4.
– Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4.
– Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método.
Manejo de embarazos postérminos sin
complicaciones
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

35. 1. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de
parto.
2. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero
cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica.
3. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion
?
4. El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la
probabilidad de éxito en el mismo.
Vigilancia intraparto
Williams Obstetrics 23rd edition 2010

36. • La inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea.
– Factores de riesgo asociados
– Cervix no dilatado
– Analgesia epidural
– Nuliparidad
– La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/con menor
frecuencia se presento SFA
Tratamiento
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001