1. 1

2. EMBARAZO PROLONGADO
NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU
MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA.
2

3. DEFINICION Y TERMINOLOGÍA
EMPLEADA:
EMBARAZO PROLONGADO.
EMBARAZO POSTERMINO.
SÍNDROME DE POSMADUREZ* O
DISMADUREZ*
Es aquel de 42 semanas completas o más comprobada
( 294 días) a partir del primer día del ultimo periodo
menstrual.
ACOG, OMS, FIGO
3

4. Incidencia
se acepta 4-19%1 (alcanzan 42 sem)
2- 7 % (alcanzan 43 sem)
7.5% Por FUR confiable.₂
2,6 % Uso ecografía temprana.
1,1 % FUR y US temprano.
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.2007
2. Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008
4

5.  Factores Maternos.
 Factores Fetales.
 Factores placentarios.
5

6.  Factores maternos.
1. Error en el tiempo de ovulación y concepción usando la FUR.
2. Variabilidad biológica
3. Nuliparidad
4. Embarazo prolongado anterior.
 Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27%
 Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un 39%.
 Herencia materna de embarazo prolongado
5. Liberación deducida de oxido nítrico por el cuello uterino
Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
6

7.  Factores fetales
1. Anencefalia( daño del haz hipotálamo hipófisis
suprarrenal)
2. Hipoplasia adrenal
Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
7

8.  Factores placentarios
 Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X
Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
8

9. Según su evolución
Patológico Fisiológico
Posmadurez Macrosomía
Síndrome de Clifford
90 a 95%
5 a 10%
9

10. 1- Cantidad del líquido.
Disminución en la cantidad.
2- Placentaria.
Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por
ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante
únicamente en asociación con disminución del LA o
síndrome de posmadurez
3- Cambios fetales.
Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal.
10

11. Debido a pobre función placentaria
 Cambios cuantitativos  Cambios cualitativos
 A las 38 sem 1000cc  Entre las 38 y 40 sem en LA se
 A las 40 sem 800cc vuelve más lechoso y turbio.
 A las 42 sem 480cc
 El cociente L/E es de 4:1
 A las 43 sem 250cc
 Presencia de LA meconizado
 A las 44 sem 160cc
11

12. 12

13. 1.Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades
coriónicas.
2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los
vasos coriales y deciduales.
3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio.
 A término 10-25%
 Postérmino 60-80%
13

14.  A nivel ecográfico
1.Placenta homogénea, limitada por una
fina membrana coriónica (1).
2.Membrana coriónica empieza a
ondularse, zonas ecodensas dispersas
(2).
3.Identaciones de la membrana
coriónica más marcada con zonas
ecodensas de aspecto de coma en la
capa basal (3).
4. Identaciones en forma de
cotiledones reforzada por una zona
ecodensa, con sombras acústicas (4).
14

15. 15

16.  Macrosomía fetal
 A término 10%
 A las 42 sem es un 25-30%
 Incidencia total de 2.5 %3-
 Sd. Posmadurez
 Entre el 5-10% de los fetos después
de la FPP muestran una disminución
de grasa, que indica malnutrición.
 Después de las 41 sem el aumento de
peso es mínimo.5
16

17. 17

18.  Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem.
 A las 41 sem 1.5 veces
 A las 42 sem 1.8 veces
 A las 43 sem 2.9 veces
 A las 44 sem 4 a 6 veces.
18

19. Prevalencia (%)
Complicación Termino Postérmino
Distress Fetal 5.0 8.4
Distocia de hombros 0.5 0.7
Labor disfuncional 9.4 11.9
Trauma obstétrico 2.6 3.3
Hemorragia 9.1 10.0
Aspiración meconial 2.4 3.0
Apgar <4 a los 5 min 2.2 3.6
Convulsiones 2.3 3.4
Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007
Embarazo postermino 19

20.  Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo
significativo de sufrimiento fetal en labor y
mortalidad perinatal.1-2
 Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas
por test anteparto anl se relacionaban 2:
 PEG 36%
 AEG 14%
 GEG 9%
20

21.  Productos PEG.
 Hay aumento en la presentación de convulsiones
neonatales, aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en
 Productos GEG
Mayor incidencia de distocia de hombros, labor
disfuncional, trauma obstétrico y hemorragia materna.
21

22.  Sufrimiento fetal intraparto
 El oligoamnios está asociado a un aumento de
cesáreas por sufrimiento fetal.
 Alrededor del 25% terminarán en cesárea.
 Alteraciones más frecuentes son
 Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%
 Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad.
 Dip II (< frecuentes)
 El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría
consecuencia de la compresión de cordón umbilical
Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885
22

23.  Aspiración meconial
 El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.
 La incidencia del paso de meconio en el postermino es
de un 25%
 Oligoamnios es más grueso.
 Complicación grave.
23

24.  Traumatismo fetal  Síndrome posmadurez
Asociado a macrosomía fetal(> Aparece en el 5 a 10%
4000grs) Disminución de la grasa
Distocia de hombros subcutánea, piel arrugada.
 Lesiones del plexo braquial No toleran el parto
 Fractura de húmero o clavícula Presentan acidosis al
 Asfixia grave nacimiento
 Cefalohematomas
Debido a una insuficiencia
 Fracturas craneales
placentaria.
24

25.  El embarazo prolongado está asociado a un
desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU,
aspiración de meconio y asfixia perinatal 1.
25

26.  Aumenta de la incidencia de cesáreas.
 Trauma vaginal.
 Laceración de 3 y 4to grado.
 Hemorragia por atonía uterina.
 Infecciones posparto.
 Infecciones de herida Qx.
 Hospitalizaciones prolongadas.
26

27. 1. Fiabilidad de la EG 4-6
• FUR confiable (< 2%)
• No GO > 3 meses antes de la FUR.
• Ciclos regulares 3 meses antes.
• Duración y cantidad normal.
• Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación.
• Movimientos fetales 16-20 sem
• FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7d)
• LCN entre las 8 y 12 sem (± 5d)
• US 16-24 sem (± 10d)
• US al III T (± 21d)
27

28.  Objetivo
 Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto.
 El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir
de las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de
las 42 semanas.
 Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de
bienestar fetal a partir de la semana 41.
28

29. •El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA.
•Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el
pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem
•No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia
anteparto fetal.
•Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42.
•El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por
semana.
•El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal
estrecha.
29

30.  OCT
 Mejor método para la vigilancia del postérmino.
 Ningún otro test ha sido superior.
 Desventajas
 Requiere de mucho tiempo.
 Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales
necesitan mayor valoración.
30

31.  No sirve para calcular la EG
 Útil para medir el
 Valores de LA Técnica de los 4
ILA, PFE, malformaciones fetales y cuadrantes.
grado placentario.  ILA menor de 50 mm
 Volumen de LA
Oligoamnios
 La mortalidad perinatal aumenta en  ILA 50 a 80 mm se considera
relación con la gravedad del disminuido.
oligoamnios.
 ILA 100 a 200 mm normal.
 Causa más frecuente de sufrimiento  ILA > 250 mm polihidramnios.
fetal es por compresión del cordón
por el oligoamnios.
31

32.  Información proporcionada  Indicaciones de interrupción del
 Historia y exámen físico embarazo
 Valoración EG  Macrosomía fetal
 US  OCT positivo
 ILA  Oligoamnios
 PFE  EG > 42 sem
 Anormalidades fetales  Anomalías congénitas
 Pruebas de vigilancia  Madurez cervical.
anteparto  Presencia de meconio en LA
 Patología obstétrica
 DM, HIE
32

33.  Morbilidad aumenta con la macrosomía.  Anomalías del feto
 Anancefalia
 Estimación del peso fetal (CA) tienen una  Defectos del tubo neural
sensibilidad y especificidad bajas.
 Margen de error de +/- 450 g
 Grado placentario
 Placenta grado 3 en el 35%
 Más frecuente un peso por US nl resultan ser
 Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando
macrosómicos. se asocia a oligoamnios
 Probabilidad de que un feto sea
macrosómico a pesar de que el peso
estimado sea normal, es alta cuando la CA
están por más de 2 DS.
 Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la
mayoría son macrosómicos.
33

34.  Doppler fetal
 Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es
productos de pretérmino.
 Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es
controversial.
 Se encontró una redistribución arteria cerebral media
antes que la AU en pacientes con oligoamnios en
respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2
34

35.  Análisis de líquido amniótico
 Control fetal
 Si se realiza la amniocentesis
 Manejo conservador
una relación de L/E > 4 es un
 NST
signo precoz de posmadurez.
 PBFM (NST+ILA)
 PBF
 OCT  Presencia de meconio, si es
espeso es una indicación de
 Bienestar fetal. inducción del parto.
 Entre la 40 y 41 una vez
 A partir 41 dos veces por semana
 NST e ILA bisemanal resultados
compatible con el OCT.
35
3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

36.  Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en
fetos nl 2.
 Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia.
 Utilización de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e
inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas4 y número de
inducciones.1
 Manejo de pacientes con cervix favorable.
 ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción
vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4.
 Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4.
 Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método.
36
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

37. 1. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada
la labor de parto.
2. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en
cuero cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica.
3. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara
amnioinfucion ?
4. El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara
reducen la probabilidad de éxito en el mismo.
37

38.  Está claro que la inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea.
 Factores de riesgo asociados
 Cervix no dilatado
 Analgesia epidural
 Nuliparidad
 La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/ con menor
frecuencia se presento SFA
1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001
38

39. Protocolo de Manejo Hospital México
41 sem
confirmadas
TV
Cervix favorable
Cervix no favorable
inducción
Manejo expectante Maduración cervical
NST ILA No maduración Maduración
OCT semanal
Bisemanal Utilizar otra dosis Inducción con oxitocina
Reactivo No reactivo
ILA > 5cm positivo
cesárea
ILA < 5cm
No reactivo
Inducción
Reactivo
negativo
Inducción
39

40. Protocolo Hospital Parkland memorial
41 semanas sin otra complicación
Iniciar vigilancia fetal
42 semanas completas
Complicaciones
No complicaciones 1.Compromiso fetal
2. Oligohydramnios
Inducción de parto
Vigilancia fetal sobre todo con
Valorar ILA cervix favorables Induccion de la labor
Williams Obstetrics 23rd edition 2010 40

41. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002
Fernando Arias Arias 2da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo
2da edición 1994
Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.
Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002
Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Manual of Clinical Problems in
Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000
41

42. Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000
Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002
Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.
Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June
2001
Williams Obstetrics 23rd edition 2010
42