1. DRA LOURDES FIGUEROADRA LOURDES FIGUEROA
DRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGAS
Medicina Interna
2. NEUMONIA
Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en la
población general.
Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año
20-35% requieren ingreso hospitalario.
Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35%
ingresados a la UCI.
3. NIH
Se desarrolla 48-72 hrs despues del ingreso hospitalario y que no se
encontraba en fase de incubacion en el momento del internamiento es
considerada como o intrahospitalaria.
Se define como mecanica (NAVM), aquella que aparece posterior
a las 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal.
temprana = < 4 dias
tardia = > 5 dias
4. DEFINICION
Es un proceso infeccioso agudo del
parénquima pulmonar adquirido fuera del
entorno hospitalario, se relaciona con
síntomas y signos pleuropulmonares que
acompañan casi siempre a infiltrados
recientes observados en una radiografía de
tórax.
5. FACTORES DE RIESGO.
Edad > 65 años.
EPOC.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Enf. cardiovascular, DM,
Hepatopatía e Insuf.
renal.
Aspiración
Exposición ambiental a
aves.
IVRS previas.
Enf. estructural
pulmonar.
Obstrucción de la vía
aérea.
8. ENFERMEDAD /PATOGENO.
EDAD >65 AÑOS:
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella,
Staphylococcus aureus.
EPOC, FUMADOR:
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis. P.
aeuroginosa
ALCOHOLISMO:
S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.
9. ENFERMEDAD /PATOGENO.
ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR:
S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos gram neg
aerobios.
ASPIRACION:
Anaerobios.
EXP. A AVES.
C. psittacci.
RESIDENCIA ASISTIDA:
S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos gram neg
aerobios,anaerobios,Chlamydia p.
10. ENFERMEDAD /PATOGENO.
IVRS:
Influenza, S aureus, S pneumoniae,S. pyogenes, H
influenzae.
ENF.PULM. ESTRUCTURAL:
Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S. aureus.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA:
Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S aureus.
11. FISIOPATOLOGIA.
VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:
1. Aspiración de
organismos que
colonizan la orofaringe.
2. Inhalación de aerosoles
infecciosos.
3. Diseminación
hematógena.
4. Inoculación directa.
12. ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUE
COLONIZAN LA OROFARINGE.
Mecanismo mas común de
infección.
Flora microbiana normal:
Streptococus pneumoniae,
Haemophilus spp,Neisseria
spp, Flora anaerobia.
Pacientes ancianos,
alcohólicos, residentes de
asilos, diabéticos, son mas
propensos a Infecciones G (-)
PROVENIENTES del
estomago, exploración por el
personal de salud y comida
contaminada.
13. FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR
•El humo del tabaco
•El aire frío
•Fármacos (anestésicos)
•Óxido de azufre
•Óxido de nitrógeno
•Fibrosis quística
10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min
200 cilios
14. INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.
Particulas son menores a 10 micras.
Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.
15. DISEMINACION HEMATOGENA.
Por el embolismo séptico a partir de focos de
infección distantes.
Adictos a drogas IV
Endocarditis bacteriana
Colonización de catéteres intravenosos
S. aureus. patógeno mas frecuente
16. INOCULACIÓN DIRECTA O POR
CONTIGÜIDAD.
No son vías comunes de infección.
Los MO infectantes superan las barreras de
defensa del aparato respiratorio y alcanzan
espacios alveolares.
Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de la
pared costal, intubación orotraqueal.
17. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA
Mayor de 65 años.
Terapia con beta-lactamico en 3 meses previos.
Inmunosupresion (incluye esteroides)
Comorbilidades.
Alcoholismo
18. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
GRAM NEGATIVOS.
Residencia en asilos.
Enfermedad cardio-pulmonar.
Comorbilidades.
Terapia reciente con antibiotico.
Alcoholismo
19. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
PSEUDOMONAS AURIGINOSA
Bronquiectasias
Corticoesteroides (>10mg de prednisona por día).
Desnutrición.
Terapia con antibiótico por >7 días en el mes pasado.
22. Exploración física: FUNDAMENTAL!!!
1. Taquipnea
2. Matidez a la percusión
3. Intensificación del frémito
4. Egofonía
5. Pectoriloquia
6. Estertores crepitantes
7. Roce pleural
23. Radiografía de Tórax:
Normal al inicio = repetir a
las 24 a 48 hrs.
Etiológico.
Nivel Hidroaéreo = Absceso
Pulmonar.
Enfermedades
concomitantes = dificultan el
Dx.
24.
25. DIAGNOSTICO.
CLINICO.
RX DE TORAX.
Tincion de gram de esputo
deseable.
Cultivo de bacterias
convencionales.
Biometria hematica
completa.
Quimica sanguinea
completa.
Gasometria Arterial.
Hemocultivos
pretratamiento.
Serologia para VIH en
personas de 15 a 44 años.
Toracocentesis.(liq.
pleural)bioquimico,citolog
ico,microbiologico.
Esputo inducido.
Broncoscopía: Cepillado
bronquial, Lavado
bronquial protegido.
Aspirado transtraqueal.
26. CLASIFICACION.
GRUPO I:
PACIENTES SIN HISTORIA DE
ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN
FACTORES DE RIESGO.
GRUPO II:
PACIENTES CON ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DE
RIESGO.
27. CLASIFICACION.
GRUPO III:
PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE TIENEN
LO SIGUIENTE.
A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROS
FACTORES MODIFICABLES.
B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN OTROS
FACTORES MODIFICABLES.
29. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación de fine.
NAC con criterios de gravedad.
NAC con criterios de contraindicación de Tx
domiciliario.
31. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.
GRUPO RIESGO PTOS
I BAJO 0
II BAJO <70
III BAJO 71-90
IV MODERADO 91-130
V ALTO > 130
MORTAL. TX.
0.1 DOMICIL.B-II
0.6 DOMICIL.B-II
2.8 INDIVID.C-III
8.2 HOSPIT. A-II
29.2 HOSPIT./UCI A-II
32. CRITERIOS DE GRAVEDAD.
CLINICOS
Edad > 65 años.
Comorbilidad.
TAD < 60 y TAS < 90 mmHg.
Pulso > 125 / min.
Temperatura < 35 ó > 40 °C
Alteración del estado mental.
Diseminación extrapulmonar
LABORATORIO Y GABINETE
Leucocitos < 4000 ó >
30,000 / mm3
Neutrofilos absolutos < 1000/
mm3
PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50
mmHg.
Creatinina > 1.2 mg/dl.
Compromiso multilobar,
cavitación o derrame
radiológico
Hto < 30% ó Hb < 9 gr..
pH Arterial < 7.35 o sépsis,
SDOM.
33. CURB 65
C Confusión
U Urea > 7 mmol
R Frec. Respiratoria > 30 X`
B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o <90 mmHg
65 >65 años
Puntuación 0-1 = < 2% mortalidad
2 = 9% mortalidad
>2 = >20% mortalidad
34. Confusión
Taquipnea
Hipotensión
Edad > 65 años
0 1 ó 2 3 ó 4
Tratamiento
ambulatorio
Tratamiento
Hospitalario
Tratamiento
en UCI
Amoxicilina
Cefalosporina de 3ª
generación
O
Amoxicilina +
ácido clavulánico
+
macrólido
Cefalosporina de 3ª
generación
+
Macrólido
O
levofloxacino
35.
36. CRITERIOS DE CONTRAINDICACION AL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ausencia de soporte social y familiar.
Existencia de comorbilidades asociadas a
empeoramiento del pronostico.
Enfermedad neuromuscular.
Drogadicción.
Otras enfermedades subyacentes.
Hipoxemia.
Situación psicológica inadecuada.
Intolerancia digestiva.
Hallazgos radiológicos.
37. CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE E
INGRESO A UCI
MENORES
Indice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250.
Invasión Multilobar o Bilateral.
TAS < 90 mmHg.
TAD < 60 mmHg.
Frec. Resp. > 30/min
MAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2
mayores.
Choque Séptico >4 Hrs.
Necesidad de ventilación mecánica.
Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horas
Insuf. Renal Aguda.
Diseminación extrapulmonar.
38. CRITERIOS DE INGRESO A UCI.
Frecuencia Respiratoria > 30/ min.
Presión arterial diastólica < 60 mmHg.
Nitrógeno de Urea > 19mg/dl.
Alteraciones en el estado de conciencia.
* Se requieren de 2/4 criterios.
39. ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO
EMPIRICO DE NAC
PACIENTE EXTERNO
A.Paciente previamente sano, sin uso de
antibioticos en los 3 meses previos
UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I )
Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).
40. B. Presencia de comorbilidades
ICC
Neumopatìa
Nefropatìa
DM2
Alcoholismo
Cancer
Asplenia
Inmunosupresiòn.
Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos.
Fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de evidencia I )
Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).
41. C. En regiones con un alto índice de infección, con
alta prevalencia de S. neumoniae resistente a
macròlidos, considerar el uso de antimicrobianos
contemplados en el apartado previo.
( Nivel de evidencia III ).
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
42. PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.
Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel de
evidencia I ).
Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel de
evidencia I ).
43. PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.
Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, o
ampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel de
evidencia II) o
Una Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ).
Para pacientes alèrgicos a Penicilina, una
fluoroquinolona y aztreonam es recomendada.
44. Consideraciones especiales.
Si se sospecha de Pseudomonas.
Un betalactamico anti-neumococico y anti-
pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime,
imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino o
Levofloxacino (750mg).
O
Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas
azitromicina
O
Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas una
fluoroquinolona antineumocòcica.
(Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuir
betalactamico por aztreonam.)
Nivel de evidencia III.
45. Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistente
adquirido en la comunidad, agregar Vancomicina
o Linezolid.
Nivel de evidencia III
Consideraciones especiales.
46. DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
Los pacientes con NAC deben ser tratados por un
mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), deben
permanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tener
más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a
NAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel de
evidencia II ).
47. Una duración del tratamiento mas larga
puede ser requerida, si el tratamiento inicial
no fue activo contra el patógeno identificado
o si se complicó con infección
extrapulmonar, como meningitis o
endocarditis.
(Nivel de evidencia III).
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
49. CRITERIOS DE MEJORIA.
Disminución de la tos y disnea.
Afebril en dos ocasiones con 8 horas de diferencia.
Disminución de la leucocitosis.
Tolerancia por vía oral.
Alta al día siguiente.
50.
51. CURSO CLINICO
FIEBRE, puede durar 2 - 4 días.
LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día.
ESTERTORES pueden persistir después del 7o.
día.
ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente:
S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %)
Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)
52. CLASIFICACIÓN RADIOLOGICA
1. Neumonía de espacio aéreo
1. Viral, Mycoplasma, Klebseilla. S. aureus.
2. Neumonia lobar (K. pneumoniae, S. penumoniae)
3. Neumonia Intersticial
1. Mycoplasma Pneumoniae, Infecciones Virales,
Pneumocystis Carini.
4. Infiltrados Nodulares
1. Granulomas Tuberculosos, Granulomas Micoticos,
Infección por Pseudomona A., S. aureus.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
53. ESTREPTOCOCO NEUMONIAE
Lobulos inferiores afectados 90%
Generalmente afecta a un solo
lobulo
Presenta broncograma aereo
Causa derrame pleural en un 10%.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
55. Neumonia adquirida por broncoaspiración
Poco común como NAC, muy común NIH
Afecta lóbulo superior derecho
Causa abscesos pulmonares
Causa de derrame pleural y empiema 50-70%
KLEBSIELLA
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
58. Infiltrados nodulares centrolobulares de 4-10mm de
diámetro.
Distribución segmentaria.
Causa de NIH
Desarrollan absceso en 15-30%
Derrame pleural 30-50%
S. AUREUS
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
63. Sexo masculino
Antecedente de enfermedades subyacentes que
comprometen el estado inmunológico (EPOC o de
enfermedades malignas, DM…. Etc).
Antecedente de contaminación de sistemas de aire
acondicionado.
Es común la consolidación del espació aéreo
Bilateral
Segmentarias de forma inicial y posteriomente
lobares.
Las cavitaciones son raras
LEGIONELLA
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
65. MYCOPLASMA
Junto con P. jiroveci, principales causas de imagen
intersticial
Fino patrón reticular
Seguido de consolidación del espacio aéreo en parches.
Causa común de Neumonía atípica
Imagen radiografica unilateral
Derrame pleural minimo o raro.
Común en otoño e invierno
En la TAC de tórax se evidencian opacidades
centrolobulares nodulares y lineales en parches.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
67. PSEUDOMONA
Principal neumonía nosocomial
Patrón nodular bilateral
Causa neumonía de focos múltiples
Principal causa de septicemia
Formación de abscesos múltiples, y/o cavitaciones
Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007
68.
69. DEFINICIÓN
La bronquitis aguda es un término que define a la
inflamación de la tráquea, bronquios y
bronquiolos
Se caracteriza por tos, con o sin producción
de esputo, por al menos 3 semanas de evolución.
70. ETIOLOGIA
1. Los agentes infecciosos virales
virus de la influenza tipos A y B, virus parainfluenza,
virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus.
2. Los agentes infecciosos no virales
Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertusis
Chlamydia pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae (no es fácil de confirmar
debido a que estos patógenos son residentes
comunes de las vías respiratorias superiores).
72. DIAGNOSTICO
Historia clínica (incluyendo el uso de tabaco)
y examen físico.
Criterios de probabilidad de bronquitis aguda:
Infección respiratoria aguda,
manifestada principalmente por tos,
con o sin producción de esputo, por
al menos 3 semanas.
No evidencia clínica de neumonía.
Descartar la presencia de resfriado
común, esofagitis por reflujo, asma
aguda o exacerbación de EPOC
73. TRATAMIENTO
No se justifica el tratamiento rutinario con
antibióticos
dado que la etiología principal es viral y no mejora el
curso de la enfermedad
UNICAMENTE JUSTIFICADO CON ESTUDIO
MICROBBIOLOGICO
74. TRATAMIENTO
Dentro del manejo sintomático primario debe
considerarse:
1. Dejar de fumar y evitar ambientes donde se
fume.
1.Buena hidratación e incremento de la
humedad.
1.Limitar la diseminación de la infección viral
(lavado de manos)
Notas del editor
Penumatoceles 50% en adultos
Penumatoceles 50% en adultos
Penumatoceles 50% en adultos
Cavitacion del lobulo inferior izquierdo por pseudomona