Cuestiones bioéticas entorno a la muerte2

Cuestiones bioéticas entorno a la MuerteCurso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO Vida neurológicaInicio | Equipo de edición | Mapa de carpetas Imprimir esta página Publicado en Cuadernos de Bioética Ed. Ad Hoc. Argentina COMENTARIO A LEGISLACIÓN Por Oscar Ernesto Garay A. LOS DERECHOS HUMANOS 1. Introducción. 2. Breve caracterización de los Derechos Humanos B. LA DIGNIDAD DE LA PERSONA 1.Introducción 2. Acerca del Por qué de la Dignidad de la Persona 3. La Praxis Médica y el Principio de Dignidad de la Persona C. LOS PRINCIPIOS DE IGUALDAD Y DE NO-DISCRIMINACIÓN 1. El principio de igualdad 2. El Principio de NO – Discriminación 3. El Deber Profesional de NO – discriminación. Esta obligación en el ámbito institucional. D. LA TORTURA Y LOS PROFESIONALES DE LA SALUD 1. Introducción. 2. La Convención Internacional sobre la Tortura. Su tipificación como delito en el Código Penal 3. Las Normas Éticas, los Médicos y demás Profesionales del Equipo de Salud y la Tortura 4. La Participación del Médico en Actos de Tortura 5. El Médico y la Pena de Muerte E. INVESTIGACION EN SALUD 1. Introducción. 2. Recuerdos de la Barbarie 3. La Necesidad de los Códigos de Ética. Normativa Jurídica 4. Principios Éticos a Respetar en la Investigación Médica en que Intervengan Humanos 5. La Responsabilidad Civil Derivada de la Experimentación / Investigación en Seres Humanos F. CONCLUSIÓN A. LOS DERECHOS HUMANOS 1. Introducción. El fundamento de los derechos humanos se asienta en “que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana”. Así, los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Declaración de los Derechos Humanos (de 1948) “los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de libertad”. Entre los derechos humanos y el ejercicio de la praxis profesional vinculada a la medicina, existe una ligazón muy fuerte; al igual que entre la ética y los derechos humanos. Por un lado, la ética general ha estado ligada al desarrollo de la Democracia y los Derechos Humanos, mientras que la ética médica se mantuvo durante veinticinco siglos en su estado inicial. No obstante, en las últimas tres décadas existe en los profesionales de la salud, un interés creciente en adentrarse en el conocimiento de la Bioética y los Derechos Humanos. Prueba de ello es el Código de Ética Para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA), que en su capitulo 2, dice así: “De los Derechos Humanos. Todas las naciones son miembros de la Organización Mundial de la Salud y han aceptado formalmente La Declaración de los Principios contenidos en su Constitución. La declaración Universal de Derechos Humanos se ha transformado desde su dictado en «ideal común de todos los pueblos y naciones»”. “Su objetivo es brindar elementos que permitan desenmascarar cualquier tipo de dominación solapado por parte de un grupo humano sobre otros, actitud tan típicamente humana y tan arraigada en el pensamiento y proceder occidental especialmente. La actitud debe ser antidogmática, pues el dogmático olvida, desconoce, rechaza la diversidad y considera que hay «una» esencia humana de cuya verdad él es poseedor, cuando la identidad individual y de los pueblos se basa en la diferencia de uno respecto de los otros”. “En el ámbito de lo humanístico con las generalizaciones se cae en injusticias pues al contrario de las ciencias exactas, las particularidades y las diferencias, son las que hacen esencialmente al ser humano. Puede aceptarse que todos tienen una idea intuitiva de lo que son los derechos humanos relacionada con la experiencia diaria y no con una definición formal. La visión moderna de la historia se halla determinada por tres notas distintivas: las historia es «una», los acontecimientos marchan hacia un «progreso» y la historia de la humanidad es concebida como «emancipación»”. “Se debe evitar un pseudouniversalismo uniformista y construir un universalismo basado en la diferencia. Solamente el miedo justifica la violenta exclusión de personas por su diferencia. La liberación de las diferencias crea un mayor espacio de libertad creativa e innovadora para el hombre. Este mayor grado de reflexividad, que en la actualidad se impone moralmente, nace de la autoconciencia de la arrogancia intelectual del Iluminismo moderno y de los fundamentos religiosos que nos caracterizaron. El reconocer las diferencias representa aceptar el pluralismo democrático”. “En el Estado democrático donde los gobernantes surgen por elección de los ciudadanos, ellos son los responsables directos de que no existan desigualdades en el acceso a los bienes relacionados con la salud que deben ser considerados dentro de los Derechos Humanos”. “Es obligación del gobierno nacional, provincial, municipal que ningún ciudadano o habitante de su suelo carezca de alguno de los componentes que considera la definición de salud como el «completo bienestar físico – psíquico – socio – cultural». La carencia de cualquiera de ellos implica la ruptura de la armonía del ser humano entendido íntegramente desde el punto de vista antropológico. La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en términos que establezca la ley”. “Es obligación del gobierno no sólo evitar las carencias individuales de la Atención de la Salud sino que es responsable directo de aquellas medidas relacionadas con la Salud Publica tales como: campañas de vacunación, de control de enfermedades infecciosas, de prevención de adicciones, de prevención de accidentes de tránsito, la implementación de medidas para la provisión ya sea por empresas estatales o privadas de servicios sanitarios de agua potable y de tratamiento de deshechos cloacales, recolección de residuos, control de plagas, evitar deficiencias desnutricionales en los niños que originan trastornos definitivos en su desarrollo, provisión de seguridad, de acceso a una vivienda digna para evitar el hacinamiento, la posibilidad de educación y de un trabajo”. “Es obligación del gobierno nacional, provincial o municipal que ninguna persona esté impedida de acceder a los tratamientos adecuados para sus padecimientos, así como a las medidas de rehabilitación correspondientes”. “La moral señala la necesidad de defender al máximo la familia, dado que se han modificado profundamente los roles tradicionales, las formas de relación entre hombre y mujer, así como las relaciones entre padres e hijos, dando lugar a nuevos lazos de parentesco, como las familias recombinadas. Esto ha generado en la vida de los niños nuevas formas de personalidad más complejas”. Esta declaración de principios, se relaciona directamente con conductas que el Código de Ética citado califica como violatorias de la ética médica: El accionar médico vinculado con la pena de muerte, la tortura u otros procedimientos degradantes, inhumanos o crueles, la discriminación y otras (artículos 18 a 26 CE AMA). Es un deber ético insoslayable que todos los profesionales de la salud luchen en “defensa de los Derechos Humanos (...) tanto por ser seres humanos como por la esencia misma de la profesión que han abrazado” (art. 19 CE AMA). En ese cometido, “los miembros del Equipo de Salud deben comprometerse con los derechos y garantías contenidas en la Constitución y en los respectivos convenios internacionales vigentes, que no deben entenderse como exclusión de otros, que siendo inherentes a la persona humana, puedan no figurar expresamente en ellos” (art. 20 CE AMA). Es esa idea, el mundo democrático, con todos sus defectos y falencias, promueve o tiende a promover el desarrollo de la personalidad conforme a la dignidad del hombre.[1] La Declaración Universal de Derechos Humanos represento el renacer del humanismo, encarnando la revolución cultural más importante del siglo XX. No obstante, a poco más de cincuenta años de aquella declaración, de reinstalada la democracia en muchos países (en los últimos dos decenios), y de un notable progreso de los derechos humanos en el ámbito normativo, la crisis existente (a consecuencia, principalmente, de los ajustes económicos), se intensifico la pobreza, y su extensión a sectores cada ves más amplios de nuestra población, han entrañado un creciente proceso de exclusión y marginación social, que afecta en forma dramática el disfrute de los derechos económicos, sociales y culturales, y dificulta el ejercicio real del conjunto de los derechos económicos. La superación de dicha situación debe inscribirse entre los principales desafíos de la actualidad. De lo contrario, difícilmente la humanidad estará en condiciones de frenar la acelerada espiral de exclusión que día a día ensancha su base y que define los contornos más sombríos y peligrosos del proceso de globalización en curso. En los inicios del nuevo milenio debemos tener conciencia de que más allá de la consagración de los derechos, resulta imperativo crear las condiciones materiales y jurídicas que hagan posible su ejercicio. Resulta claro entonces que avanzar en el terreno de la equidad y la igualdad —que son las únicas puertas de acceso al bienestar general— constituye en la actualidad el camino insustituible por el que deben transitar los distintos países de la región, si pretendemos consolidar nuestras conquistas democráticas, disfrutar de los beneficios de la libertad y crear las condiciones necesarias para un desarrollo humano perdurable.[2] 2. Breve caracterización de los Derechos Humanos Los Derechos Humanos son aquellos que el hombre posee por el mero hecho de serlo. Son inherentes a la persona y se proclaman sagrados, inalienables, imprescriptibles, fuera del alcance de cualquier poder político. Para algunos pensadores, los Derechos Humanos son fruto del cristianismo y de la defensa que éste hace de la persona y su dignidad. En la historia, los derechos humanos aparecen, como tales, en la edad moderna. El Papa Juan Pablo II afirmo que quot;
la verdadera paz se funda en el respeto de los derechos humanosquot;
(enero de 1999). Estos derechos que en el tiempo han recibido otras denominaciones: Derechos del hombre, Derechos de la Persona Humana, Derechos Individuales, Derechos Naturales, Derechos Fundamentales y otros, han sido clasificados en derechos de primera, segunda y tercera generación, según el momento de su aparición histórica. Los derechos de primera generación son los que surgen con las declaraciones propias del constitucionalismo clásico —o liberal— hacia fines del siglo XVIII. Involucran los que temáticamente llamaríamos “derechos civiles y políticos”. Comprenden los derechos más eminentes de la persona: la vida, la libertad, la igualdad, la libertad de prensa, la libertad de cultos, la de reunión y asociación, la petición ante las autoridades, la propiedad privada, la libertad física o de locomoción, la irretroactividad penal, la no-autoincriminación, el debido proceso, el comercio, la navegación, etc. Esta categoría de derechos se caracteriza en general por irrogar al Estado obligaciones constitucionales de no hacer. El poder estatal, en la concepción liberal a ultranza entonces imperante, debía primordialmente no turbar o alterar el goce o disfrute de los mismos, antes que realizar una actividad positiva en orden a su concreción y promoción. Los Derechos de Segunda Generación. Cuando ya en el siglo XX las declaraciones demoliberales sufren el embate de quienes las tildan de promesas vacías o inocuas —porque advierten que un mínimo de condiciones socioeconómicas es indispensable para tener acceso al disfrute de los derechos— aparece la línea tuitiva de los sectores humanos económicamente débiles u oprimidos con el constitucionalismo social, que propende a un estado de justicia social o de bienestar, eficaz para subvenir a las necesidades vitales de los individuos, y para planificar, controlar y supervisar el proceso económico de producción y distribución de bienes y riqueza. Así, con el constitucionalismo social aparecen los derechos apodados de segunda generación: los económicos, sociales y culturales. Son hitos históricos al respecto, la Constitución mejicana de 1917 y la Constitución alemana de Weimar de 1919; luego, a posteriori de la Segunda Guerra Mundial, el constitucionalismo social adquiere un espectacular desarrollo; y así, se reconoce un listado de derechos que abarcan los derechos del trabajador, de los gremios, de la familia, la regulación del orden económico, de la seguridad social, de la asistencia sanitaria, y más cercanamente en el tiempo, del patrimonio histórico y artístico. Finalmente, irrumpen los denominados “derechos de tercera generación”. Estos son los más recientes e incipientes dentro de las formulaciones sobre derechos humanos, como ser el derecho al ambienté, los relativos a la protección de los usuarios y consumidores, los atinentes a la paz, al desarrollo, a la información, a la autodeterminación de los pueblos, etc. Cabe mencionar que no todos ellos tienen el mismo grado de avance jurídico por igual: algunos aparecen más consolidados que otros, Por lo demás, estos derechos concitan por parte del Estado una obligación de hacer, es decir, de crear un conjunto de condiciones favorables para su realización.[3] A grandes trazos, podemos señalar que en nuestra Constitucional nacional fueron apareciendo los derechos humanos conforme a su aparición histórica: Los derechos de primera generación en la Constitución de 1853 –1860; los de segunda generación, con la incorporación de los derechos sociales en 1957, y los de tercera generación, más recientemente, en 1994. La Constitución nacional no enumero o reconoció todos los Derechos Humanos; no obstante, tradicionalmente, los interpretes de la Constitución consideran aludidos —además de los mencionados— a otros derechos; es decir, la Constitución nacional cuando norma sobre determinados derechos, no niega que haya otros derechos: son los llamados “derechos implícitos”; y se los considera “implícitos” en el art. 33 C. N. En orden a nuestra materia, algunos de los derechos implícitos son: La dignidad de la persona, La vida humana y el derecho a la vida, El derecho a la salud; El derecho a la intimidad, El derecho a la integridad física, síquica y moral, El derecho a la identidad personal, El derecho a ser diferente, etc. En la Constitución reformada de 1994 se incorpora a nuestro derecho constitucional el llamado “Derecho Internacional de los Derechos Humanos”. Así, por disposición del art. 75, inc. 22 C. N. pasaron a tener Jerarquía Constitucional, los siguientes tratados (y declaraciones): ¨ El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Politicops y su Protocolo Facultativo. ¨ El Pacto Internacional de derechos Económicos, Sociales y Culturales. ¨ La Convención Americana sobre Derechos Humanos. ¨ La Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes. ¨ La Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial. ¨ La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer. ¨ La Convención sobre la Prevención y Sanción del delito de Genocidio. ¨ La Convención sobre los Derechos del Niño. ¨ La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. ¨ La Declaración Universal de Derechos Humanos. De seguido vamos a tratar sobre algunos de los derechos humanos[4] que tienen directa relación con la actividad de los profesionales de la salud, como son la dignidad de la persona, la igualdad – no-discriminación, la tortura, y la investigación en salud, y que deben servir —al igual que la doctrina ética y bioética— como plataforma o fundamento social y ético del ejercicio diario de su praxis profesional, en resguardo de los derechos a la vida y a la salud de la persona. Ello, por cuanto el médico —el profesional de la salud en general— que ejecuta su praxis con responsabilidad solidaria y ética, estará respetando la dignidad del paciente y su propia dignidad (en búsqueda del ideal del médico humanista). Esto es, estará contribuyendo a una sociedad que respete los derechos humanos de sus integrantes, es decir, una sociedad más justa. Una sociedad donde impere la verdad, la solidaridad, la libertad, la paz y la justicia. B. LA DIGNIDAD DE LA PERSONA 1.Introducción En la persona humana, dotada de inteligencia y libertad, reside la dignidad. Ser persona es un rango, una categoría que no tienen los seres irracionales. Esta prestancia o superioridad del ser humano sobre los que carecen de razón es lo que se llama la dignidad de la persona humana. Y esta dignidad de la persona es compartida por todos los hombres por igual, ya que, todos los hombres son iguales en dignidad; pues, “no hay nada en la creación más importante ni más valioso que el hombre, que todo hombre, que cualquier hombre”(Tomas y Valiente); independientemente de sus condiciones de nacimiento, raza o sexo, opiniones o creencias, de su inteligencia o salud mental, de la situación socio – cultural o económica, de la conducta o comportamiento desplegado, etcétera.[5] Así, el derecho a la dignidad personal es un derecho natural e innato que se funda en la igualdad especifica de todos los hombres. El fundamento antropológico de la dignidad personal hunde sus raíces en la propia naturaleza humana. Y es que el hombre no es un medio para ningún fin, sino que es un fin en si mismo. Por su naturaleza, al hombre le ha sido dado el conocerse a si mismo, el ser autoconsciente de su propia conciencia, de manera que con su libertad decida o no optar por ser lo que debe. Por la voluntad, el hombre se nos aparece como el autor responsable de sus propias transformaciones, de la hechura que como persona alcance a lo largo de todo su despliegue biográfico. Esto quiere decir que cada hombre puede y debe dirigirse libremente a sí mismo hacia su propia perfección. Así, la dignidad emana de la racionalidad al mismo tiempo que de la libertad de la persona.[6] Pero si cada hombre es un fin en sí mismo, si a cada persona le ha sido dado un relativo dominio sobre su propio fin, de manera que puede hacer de su propia existencia lo que él mismo decida, entonces ningún hombre puede ser tratado como un medio por o para otro hombre.[7] Concordante con ello, se afirma que «es la esencia de la dignidad real el autostenerse en sí mismo».[8] La doctrina constitucional se ha explayado en extenso sobre la dignidad personal. Sagues nos dice que la “expresión «dignidad humana» es a la vez rica como importante. Opera como valor, como derecho y como principio. En cualquier caso, se presenta de modo exigente, ya que demanda ciertos comportamientos y rechaza a otros”. A la vez se trata de una locución no muy precisa, que cuenta con diversos contenidos. Uno muy ambicioso, ve en la dignidad humana un derecho que engloba a todos los demás (Bidart Campos; ver infra), a la idea nuclear de los derechos humanos (Kriele), el valor constitucional último (Fernández Segado), el fundamento de los derechos humanos (Soto Klos).[9] Ekmekdjian nos dice que para él, el derecho a la dignidad ocupa el primer lugar en la escala jerárquica de los derechos civiles; y que, en un sentido amplio dignidad es el valor esencial que sirve de fundamento a rodos los derechos individuales.[10] Bidart Campos sostiene que el derecho a la vida es el que encabeza a todos los otros, ya que para ser titular de derechos hay que estar vivo, porque solamente el ser humano que vive aquí y ahora tiene derechos. Y al argumento que dice que antes que la vida, está la dignidad, porque la vida del ser humano que es persona debe ser vivida con dignidad, contesta que seguramente, anteponer el derecho a la vida a los demás derechos tiene un sentido cronológico y ontológico. Pero como es verdad que la vida humana merece dignidad porque la dignidad es intrínseca a la persona, no hay inconveniente en empalmar una afirmación y la otra para desembocar en la afirmación de que la dignidad inherente a todo ser humano en cuanto es persona confiere base a todos los demás derechos.[11] Podemos decir que el derecho a la dignidad es el que tiene todo hombre a reclamar el respeto de sus semejantes a causa de su condición humana, tratándose de un principio que resguarda la posibilidad «erga omnes» de protección que su esencia personal amerita. De esta manera, la dignidad se yergue en un valor importantísimo que es menester proteger, ya desde la constitución, ya desde el plexo normativo en su totalidad.[12] La dignidad personal constituye un valor supraconstitucional y supraestatal, toda vez que, siendo consustancial al ser humano, la Constitución y el Estado sólo la reconocen, pero no la crean, del mismo modo que ocurre con los derechos fundamentales, que son su consecuencia. La dignidad personal exige que el aparato del estado esté a su servicio y no al revés. Por lo mismo, ella descarta y excluye cualquier visión totalizante del Estado o de la vida política que subyugué a la persona o que coarte su plena realización. La dignidad personal es un concepto absoluto, referido al ser humano como paradigma y no a cada sujeto según su propia condición social, prestigio o merecimiento. La dignidad personal esta referida a la persona humana y no a las llamadas personas jurídicas o entes morales; y consiste en la majestad o excelencia que a aquella se le atribuye frente al Estado y a sus órganos, por razón de su naturaleza racional y libre y de su destino trascendente; por su carácter único e irrepetible; y por la respetabilidad que merece por tales atributos. La dignidad personal desborda la personalidad jurídica civil del ser humano e impregna a todo atributo o relación que tenga al hombre por sujeto, incluyendo obviamente, los derechos públicos subjetivos y los derechos políticos. La dignidad personal es fuente directa y la medida trascendental del contenido de los derechos fundamentales, reconocidos, en especial, de los llamados “derechos de la personalidad”. Pero no se agota allí su inmanencia: es fuente residual del contenido de cualquier derecho imperfectamente perfilado o insuficientemente definido, en cuanto ese contenido sea necesario para el libre y cabal desarrollo de la personalidad. La dignidad personal eleva el nivel del ser humano al momento de ejercer sus derechos fundamentales. En antigua querella entre el estado y la persona, la dignidad personal inclina la balanza hacia esta ultima al aumentar la fuerza gravitacional y el peso especifico de la persona humana frente al Estado y a sus órganos, puestos a su servicio. La dignidad personal tiene un contenido integrador del vació que pueda ocasionar la omisión o la falta de reconocimiento de un derecho indispensable para la preservación o para su plena realización. La dignidad personal corresponde a cada persona por su condición de tal, sin tener en cuenta sus meritos.[13] 2. Acerca del Por qué de la Dignidad de la Persona La atmósfera cultural que rodea al hombre posmoderno ha conducido a una progresiva deshumanización que provoca serias repercusiones en el ámbito de la ética, porque favorece conductas que no son las que se exigirían a un hombre de verdad. Para recuperar a ese hombre es importante esclarecer si es algo mas que un mero sujeto u objeto de la manipulación tecnológica ávido de privilegios y placeres, y si tiene por lo mismo una dignidad especial en relación con el resto de los vivientes, o si es simplemente uno de tantos vivientes con un grado evolutivo mayor, como sostienen algunos. Roa[14] sostiene que el ser humano posee características que lo hacen un ser único y no un puro sujeto destinado a registrar, manipular y crear objetos, y eso justifica un trato acorde con este rango ontológico especial, a diferencia de lo pensado por Singer y otros investigadores de la bioética que ven en él apenas un animal más complejo que el resto. Los que se oponen a la existencia de esta dignidad piden argumentos racionales; y el autor citado nombra algunas de las características del ser humano en que sostiene, se funda esa dignidad. Primero: el hombre es capaz de diferenciar entre lo que puede y lo que le tienta hacer y lo que es correcto hacer porque redunda en bien de sí, de los demás y de la naturaleza; es lo que llamamos conciencia ética, y esta constantemente presente. De todos los vivientes de la Tierra, sólo él la posee, pues en los demás hay correspondencia entre poder y querer, es decir, todo lo que pueden lo quieren y a la inversa, salvo que intervengan circunstancias ajenas a ello. La conducta animal se rige por pautas de conducta instintivas que les aseguran la sobrevivencia como individuos y como especie, sin problemas de conciencia si han actuado bien o mal. El hombre, en cambio, cuando ha incurrido en un acto incorrecto experimenta sentimientos de culpa que pueden llegar a ser sumamente torturantes. Segundo: ligada a su inteligencia —que le da capacidad para pensar en lo próximo y en lo remoto, en el pasado y en el futuro, en lo útil y en lo aparentemente inútil— el hombre posee una vocación connatural, más allá de la supervivencia biológica inmediata, por hacer, fabricar, transformar, dominar, recrear la realidad. En este afán por construir realidades nuevas o por hacer a voluntad y por su propia mano lo mismo que la naturaleza y de un modo aún más perfecto, lo encontramos desde edades muy primitivas. Una serie de conocidas leyendas, entre ellas la de la fabricación de un hombre —el celebre Golem—, muestran que ese impulso fáustico es parte de su esencia. El hombre nunca se ha contentado con adaptarse a su medio tal como lo encuentra; cada generación lucha por transformarlo de acuerdo con sus necesidades y sus gustos. El deseo de rodearse de un medio espiritual y material en gran parte creado y fabricado por él es lo que en principio llamamos cultura. Este afán incoercible por conocer, hacer, dominar, probarse a si mismo hasta el extremo de su fuerza le ha llevado con frecuencia a la precipitación, la arbitrariedad, la destrucción irreflexiva de obstáculos entre los que se cuentan con frecuencia otros hombres, de este modo cae en el reino del mal, de lo que no incrementa lo real sino que lo disminuye. Tercero: todo hombre siente el ímpetu de ser algo por sí mismo, de identificarse en su individualidad, de no ser mero apéndice, repetición o carga de otro; conseguir eso es lo que se llama realizarse. Realizarse, en su sentido más simple, es adquirir con maestría una habilidad que le beneficie a sí mismo y a los demás. El hombre es por naturaleza un ser social, y lo es en una medida que no posee ningún otro viviente, pues necesita de todo el mundo cultural de los demás para construirse su mundo con individualidad propia, como los otros necesitan también su contribución. Su vida será buena desde el punto de vista ético si se preocupa de que su obrar perfeccione a los demás tanto como lo perfecciona a él; no lo será si se dedica a recibir de los demás y sólo se beneficia a sí mismo. Del obrar correcto que es el obrar bueno, depende entonces el destino del hombre como individuo y como especie. Cuarto: cada hombre posee la vivencia íntima de ser contingente y temporal, esto es, que por una parte su presencia no es indispensable para que el mundo sea, y por otra, que su presencia, pese a su brevedad, es amada con una intensidad única y que su desarrollo es posible gracias a lo que han realizado todas las generaciones que le han precedido. Siente que él debe incrementar o por lo menos resguardar esa herencia para traspasarla a quienes le sustituyan. Incluso cuando es necesario considerar bueno un acto cualquiera no sólo se tiene en cuenta su efecto en el presente sino también su repercusión en el porvenir de las personas y de las generaciones presentes y futuras, porque la ética lo es simultáneamente en el presente y en el futuro. Quinto: la conciencia del hombre lo urge a discernir el bien y el mal antes de actuar sobre los demás y a escoger el primero, que muchas veces se opondrá a su tentación por el segundo; por eso se siente a su vez con derecho de esperar que los demás hagan lo mismo. En este juego nunca puede considerarse al hombre como simple medio para hacer bien a otros, sino como un fin en si mismo. Sexto: dentro de la escala animal es el único que se da cuenta de la valía de su propia existencia, de las inmensas posibilidades que tenía de no haber sido, de que tuvo la gracia de vencer a la nada, y más allá, sentir que es un misterio profundo el por qué hay ser y no pura nada. Como puede contrastarla con la nada, de la cual pudo no haber salido, el hombre aprecia el alto significado de su existencia, atribuyéndole un rango que las otras especies ignoran. Séptimo: de todos los seres vivos sólo el hombre sabe que tiene que morir; ello lo conmina a realizarse dentro de plazos determinados y le hace vivir en la fugacidad del tiempo, sabiéndose responsable de no malgastarlo. Los animales ignoran que perecer es su destino, y en consecuencia morir carece de significado en el desarrollo de sus existencias; su inconsciencia de su temporalidad les impide gozar del mero hecho gratuito de ser. Como alguien dijo, “están en el tiempo pero no son el tiempo”. Octavo: el hombre se siente responsable de hacer cosas para sí y para otros pero al mismo tiempo libre de cumplir con ello o no; el resto de los vivientes sólo experimenta el deseo de satisfacer las necesidades a que los empuja su estructura biológica. Noveno: el hombre goza de autonomía para decidir según lo que estime más conveniente o mejor, o incluso lo peor cuando elige movido por ambiciones, odios o venganzas. Autonomía es otra palabra para designar el hecho de ser libre, de no estar determinado exclusivamente por causas biológicas, sociológicas o culturales. Décimo: el hombre posee una intimidad, un mundo interior que en parte se puede conocer si él decide revelarlo, pero que entra en la esfera de la privacidad y que por ende debe ser respetado; el es su exclusivo dueño y cuando muera lo llevara con él. Undécimo: en principio el hombre puede hacer con su existencia lo que quiera, lo cual queda fuera del destino de los demás vivientes; también en este sentido es fin en sí mismo y responsable del manejo de ese fin. Duodécimo: el hombre, como dice Aristóteles, es por naturaleza un ser político, un ser social, lo cual significa que para construir su individualidad necesita de la ayuda de los otros hombres presentes y pasados y aun de lo supuestamente esperado por los hombres del futuro, o sea, de la sociedad y la historia entera. Y además no sólo necesita recibir sino dar. Este recibir y dar comprende conocimientos, destrezas, afectos, conductas, en una reciprocidad espontánea y generosa. En el dar no sólo se obedece a la necesidad de reciprocidad, sino a la necesidad de crecer, porque en la entrega a los otros se enriquece y ennoblece la propia personalidad. Este crecimiento personal es mayor cuando se da a personas de las cuales no cabe esperar retribución. En esta solidaridad y respeto hacia las vidas mínimas, no productivas, se diferencia el hombre de los animales, cuya preocupación por sus congéneres enfermos o minusválidos es escasa o nula. La parición de la medicina en los tiempos más remotos y en todos los pueblos confirma esta propiedad de la especie humana, una ocupación antropológica esencial, algo casi definitorio del ser del hombre. La medicina, como es sabido, pretende fundamentalmente restituir la salud plena, pero si ello no es posible, por lo menos aliviar los sufrimientos, apoyar al enfermo y en último caso ayudarlo en los momentos postreros a fin de que su muerte sea lo más natural y lo mejor posible. El hombre perdería parte sustantiva de su capacidad única de amar si procurara liberarse con argucias de los enfermos incurables, de los discapacitados y de cuantos constituyen una carga económica y afectiva para los demás sin esperanzas de restitución. El amor nunca es más amor que cuando es generosidad absoluta, cuando dignifica a aquellos seres humanos en que la naturaleza parece haber fracasado pero en los cuales la dignidad persiste, puesto que, pese a lo inacabados o menoscabados, siguen siendo individuos de nuestra especie. Pocas veces el hombre hace tanto honor a su naturaleza como cuando se sacrifica generosamente por los otros sin esperar retribución. Por eso la eutanasia repele en lo más profundo, pues con una serie de “razones” se priva a hombres y mujeres demostrar su capacidad de dar sin límites, se los priva de esa única infinitud que los distingue de los demás seres de la naturaleza, de la infinitud del amor, como dijera Pascal. Estas propiedades son suficientes para revelar el singularísimo rango del hombre y en consecuencia de la natural dignidad que ostenta. Si se medita sobre ello se verá que de ninguna manera es una dignidad arbitraria que el hombre se otorga a sí mismo. Su dignidad deriva de que es el único de los vivientes de este mundo capaz de ver en conjunto la precariedad de su existencia y de su historia y de apreciar en ese conjunto y dentro de sí mismo su propia grandeza y miseria.[15] 3. La Praxis Médica y el Principio de Dignidad de la Persona Reiteramos, la dignidad de la persona se constituye como núcleo central de los Derechos Humanos[16] (es decir, de los derechos fundamentales de la persona humana); y señalamos que por su eminente trascendencia se constituye, además, en fundamento de la bioética.[17] La “Declaración de Ginebra” (AMM: 1948), no se pronuncia expresamente en torno a la dignidad de la persona, pero sí lo hace en forma implícita (en el compromiso ético de los médicos en su graduación) al utilizar las formulas “velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente” y “velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, aun bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes de la humanidad”. Igual en la “Declaración de Venecia” (AMM: 1983) —relativa a la enfermedad terminal—, que prescribe que “el deber del médico es curar y, cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y actuar para proteger los intereses de los pacientes”; y en la “Declaración de Oslo” (AMM: 1970, enmendada en 1983) —relativa al aborto terapéutico—, que determina que “el primer principio moral que se impone al médico es el respeto a la vida humana desde su comienzo”. O, como lo hace la “Declaración de Principios Éticos de Médicos del MERCOSUR”, que considera “inaceptable bajo cualquier pretexto la violación de la integridad física y/o psíquica de la persona humana”, estableciendo que “el médico debe tener absoluto respeto por la vida humana actuando siempre en beneficio del paciente”. Igual respeto tienen por la dignidad de la persona (del paciente) las normas que establecen deberes éticos a los profesionales de la salud (especialmente a médicos), cuando repugnan la participación de médicos en la Tortura (Declaración de Tokio: AMM – 1975), o cuando determinan los principios éticos que se deben respetar en la experimentación e investigación biomédica (“Código de Nuremberg”: 1947; “Declaración de Helsinki”: AMM 1964 – 1989). En nuestro país, el “Código de Ética de la Confederación Médica de la Republica Argentina (COMRA: 1955), busca resguardar la dignidad del paciente cuando establece que “en toda actuación el médico cuidará de sus enfermos ateniéndose a su condición humana. No utilizará sus conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad. En ninguna circunstancia le será permitido emplear cualquier método que disminuya la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicación estrictamente terapéutica o profiláctica determinada por el interés del paciente, aprobadas por una junta médica”. En el “Código de Ética Para el Equipo de Salud” (AMA: 2001) si encontramos menciones expresas a la dignidad humana: en el art. 23, que repudia la participación médica en la tortura u otros procedimientos degradantes, inhumanos o crueles; en el art. 75 que dice que “toda persona en situación de enfermedad, tiene derecho a que se respete su dignidad como tal y a recibir la mejor atención de los miembros del Equipo de Salud y de las Instituciones en que se asiste para que su bienestar sea posible, tanto en lo psicofísico como en lo sociocultural”; en el art. 80, inc. f, “que se respete la dignidad de su cuerpo una vez fallecido”; en el art. 89, que la relación Equipo de Salud – Paciente se debe conducir “dentro de la más estricta consideración moral de la dignidad humana”; en el art. 102, cuando funda el secreto médico, también, en la “dignidad de la medicina”; en el art. 538 que prescribe que “en el paciente terminal deben aplicarse las medidas que permitan una muerte digna”, etcétera.[18] Cabe vincular también la dignidad con la persona del médico, en tanto profesional de la salud, por cuanto mayor sea la dignidad con la que el médico[19] ejerza su profesión, mejor será la practica de la Medicina por él realizada, lo que a todos nos beneficia. Y este es otro cabo suelto de la fundamentación de la Bioética en la dignidad personal, en este caso, en la dignidad de los médicos en tanto que profesionales.[20] Si la practica de la Medicina no fuese conforme a la dignidad de la persona humana, tal actividad no podría calificarse como médica. Y esto puede suceder cuando se reduce la asistencia a sólo un problema técnico, despojándosela de su verdadero contenido y traicionando a los enfermos, a cuyo servicio debe ponerse. Es que a los médicos y a los investigadores lo que la Bioética exige y suplica es que den un testimonio unánime —a través de sus actuaciones— de las que son sus comunes convicciones sobre la dignidad del hombre; es decir, que obren respetando su propia dignidad y la dignidad del paciente que es un ser inteligente, libre y autoconsciente; que es un fin en si mismo. Como consecuencia de la dignidad, cada hombre debe desarrollar sus perfecciones al máximo, y esto compromete más al médico y a los profesionales de la salud; ya que en el ejercicio de la Medicina no basta con tratar al paciente con el respeto que se merece —eso, con ser mucho, constituiría una ética de mínimos que se sentiría complacida con sólo complacer el principio de beneficencia— sino que es recomendable ir mucho más lejos. La dignidad del médico debe también acrecerse a través del perfeccionamiento de las habilidades, destrezas y hábitos de los que disponía inicialmente. Y este perfeccionamiento sólo se conquista a través de la com-pasión al enfermo, que no es sino «la capacidad de sentir, de padecer junto al enfermo: experimentar algo de la problemática de la enfermedad, sus miedos, ansiedades, tentaciones, su agresión a la persona entera, la perdida de la libertad y dignidad y la total vulnerabilidad, en enajenamiento que produce la enfermedad». La ética médica se fundamenta en la dignidad personal por la misma razón que, como dice Gracia Guillen siguiendo a Aristóteles, «el médico sólo llega a ser “bueno” y “perfecto” cuando ha convertido su virtuosidad técnica y su virtud moral en una especie de segunda naturaleza, en un modo de vida. El médico perfecto es el médico virtuoso». Al fundamentar la Bioética sobre la dignidad de la persona humana estamos robusteciendo y consolidando la conducta ética del médico pero, al mismo tiempo, estamos defendiendo al hombre contra la presión que contra él ejerce la técnica.[21] Los profesionales del arte de curar, deben practicar su arte y ciencia convencidos que el derecho a la dignidad personal del paciente implica el derecho que todo hombre tiene a que se le reconozca como un ser que es un fin en sí mismo y no un medio al servicio de los fines de cualquier otra persona. El derecho a la dignidad personal es un derecho natural e innato que se funda en la igualdad especifica de todos los hombres.[22] Los profesionales del Equipo de Salud, en síntesis, deben obrar con «dignidad ética» para respetar la «dignidad ontológica» del ser humano. La dignidad ética, hace referencia, no al ser de la persona, sino a su obrar. En este sentido, el hombre se hace él mismo mayormente digno cuando su conducta está de acuerdo con lo que él es, o mejor con lo que él debe ser. Esta dignidad es el fruto de una vida conforme al bien, y no es poseída por todos de la misma manera. Se trata de una dignidad dinámica, en el sentido de que es construida por cada uno a través del ejercicio de su libertad. La dignidad ontológica, es una cualidad inseparablemente unida al ser mismo del hombre, siendo por tanto la misma para todos. Esta noción nos remite a la idea de incomunicabilidad, de unicidad, de imposibilidad de reducir este hombre a un simple numero. Es el valor que se descubre en el hombre por el sólo hecho de existir. En este sentido, todo hombre, aun el peor de los criminales, es un ser digno y por tanto, no [23]puede ser sometido a tratamientos degradantes, como la tortura u otros. C. LOS PRINCIPIOS DE IGUALDAD Y DE NO-DISCRIMINACIÓN 1. El principio de igualdad La libertad, la dignidad, como la justicia, requieren del principio de igualdad. Si a todo hombre debe reconocérsele los derechos fundamentales, entonces, todos los hombres participan de una igualdad elemental de status en cuanto personas jurídicas.[24] Tal es el concepto básico de la llamada igualdad civil, consistente en eliminar discriminaciones arbitrarias entre las personas. La igualdad importa un grado suficiente de razonabilidad y de justicia en el trato que se depara a los hombres.[25] La Constitución Argentina consagra en su artículo 16 “la igualdad ante la ley”. El art. 16 C. N. dice así: “La Nación Argentina no admite prerrogativas de sangre, ni de nacimiento; no hay en ella fueros personales ni títulos de nobleza. Todos sus habitantes son iguales ante la ley y admisibles en los empleos sin otra condición que la idoneidad. La igualdad es la base del impuesto y de las cargas públicas”.[26] La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha establecido a través de su doctrina que “la igualdad a que alude la Constitución Nacional importa la obligación de tratar de un modo igual a los iguales en iguales circunstancias, pero no impide que la legislación contemple de manera distinta situaciones que considera diferentes, con tal de que el criterio de distinción no sea arbitrario o responda a un propósito de hostilidad a personas o grupos de personas determinados” (“Fallos” 229:428) o “resulte que se trata desigualmente a personas que están en circunstancias de hecho esencialmente equivalentes” (“Fallos” 229:765).[27] 2. El Principio de NO – Discriminación La Constitución nacional de 1853 no había establecido en forma expresa este principio (se lo considero un derecho implícito). Con la reforma constitucional de 1994, se habilita la acción de amparo contra “cualquier forma de discriminación”. (art. 43 C. N.); y se regula el habeas data para la supresión o rectificación de cualquier dato que pueda implicar una discriminación (art. 43 C. N.) La NO-Discriminación si se encuentra legislada en los Tratados Internacionales de Derechos Humanos, ya que, las Declaraciones Internacionales han establecido el principio de igualdad, sin distinción de causa o condición. Veamos. —El Pacto de San José de Costa Rica (Convención Americana de Derechos Humanos), dispone en su art. 1° que: quot;
1. Los Estados Partes de esta Convención se comprometen a respetar los derechos y libertades reconocidos en ella y a garantizar su libre y pleno ejercicio a toda persona que esté sujeta a su jurisdicción, sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición socialquot;
. —Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (1948): quot;
Art. II.- Todas las personas son iguales ante la ley y tienen los derechos y deberes consagrados en esta declaración sin distinción de raza, sexo, idioma, credo ni otra algunaquot;
. —Declaración Universal de Derechos Humanos (1948): quot;
Art. 2º - 1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condiciónquot;
. —La Convención Internacional sobre la eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial (1967): “la expresión «“discriminación racial» denotara toda distinción, exclusión o preferencia basada en motivos de raza, color, linaje u origen nacional o étnico, que tenga por objeto o por resultado anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos humanos y libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural o en cualquier otra esfera de la vida pública” (art. 1º, punto 1.) —La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1977). “... la expresión discriminación contra la mujer denotará toda distinción, exclusión o restricción basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera” (art. 1º). Como surge del principio de igualdad (art. 16 C.N.), del derecho implícito a la no-discriminación (art. 33 C. N.), y de la prohibición expresa de NO-Discriminación contenida en los Tratados Internacionales de Derechos Humanos (que son derecho constitucional), las conductas que de modo irrazonable o arbitrario violen el principio de igualdad, son inconstitucionales por discriminatorias. Para penalizar los actos discriminatorios, el Congreso de la Nación sanciono en 1988 la ley 23.592 (B.O.: 5/9/88), que dice lo que sigue: —“Art. 1º — Quien arbitrariamente impida, obstruya, restrinja o de algún modo menoscabe el pleno ejercicio sobre bases igualitarias de los derechos y garantías fundamentales reconocidos en la Constitución Nacional, será obligado, a pedido del damnificado, a dejar sin efecto el acto discriminatorio o cesar en su realización y a reparar el daño moral y material ocasionados. A los efectos del presente artículo se considerarán particularmente los actos u omisiones discriminatorios determinados por motivos tales como raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos. —“Art. 2º — Elevase en un tercio el mínimo y en un medio el máximo de la escala penal de todo delito reprimido por el Código Penal o leyes complementarias cuando sea cometido por persecución u odio a una raza, religión o nacionalidad, o con el objeto de destruir en todos o en parte a un grupo nacional, étnico, racial o religioso. En ningún caso se podrá exceder del máximo legal de la especie de pena de que se trate. —“Art. 3º — Serán reprimidos con prisión de un mes a tres años los que participaren en una organización o realizaren propaganda basados en ideas o teorías de la superioridad de una raza o de un grupo de personas de determinada religión, origen étnico o color, que tengan por objeto la justificación o promoción de la discriminación racial o religiosa en cualquier forma. En igual pena incurrirán quienes por cualquier medio alentaren o incitaren a la persecución o el odio contra una persona o grupos de personas a causa de su raza, religión, nacionalidad o ideas políticas. —“Art. 4º — Se declara la obligatoriedad de exhibir en el ingreso a los locales bailables de recreación, salas de espectáculos, bares, restaurantes u otros de acceso público, en forma clara y visible el texto del art. 16 de la Constitución Nacional junto con el de la ley (texto incorporado por ley 24.782 ( B.O.3/4/1997). —“Art. 5º — El texto señalado en el artículo anterior tendrá una dimensión, como mínimo, de treinta (30) centímetros de ancho, por cuarenta (40) de alto y estará dispuesto verticalmente. En el mismo al pie, deberá incluirse un recuadro destacado con la siguiente leyenda: “Frente a cualquier acto discriminatorio, usted puede recurrir a la autoridad policial y/o juzgado civil de turno, quienes tienen la obligación de tomar su denuncia” (texto incorporado por ley 24.782, art. 2º). 3. El Deber Profesional de NO – discriminación. Esta obligación en el ámbito institucional. El deber ético de No-Discriminación existe en cabeza de los médicos muchos ante que la irrupción de las Derechos Humanos en el Contexto internacional. El Juramento Médico (en su actual Formula: Asamblea General de la Asociación Médica Mundial —1948—), le prescribe al médico “no permitir jamás que entre el deber y el enfermo se interpongan consideraciones de religión, de nacionalidad, de raza, de partido o de clase.” Idéntico principio filosófico contiene la Declaración de Principios Éticos de Médicos del MERCOSUR (1995), que considera a “la medicina como una disciplina al servicio de la salud del ser humano y de la colectividad, debiendo ser ejercidas sin discriminación de cualquier naturaleza”, ya que “es derecho del paciente decidir libremente sobre la ejecución de prácticas diagnosticas o terapéuticas siéndole asegurados todos los recursos de la ciencia médica donde sea atendida, sin discriminación de ninguna naturaleza”. En su momento, esta premisa ética fue prescripta como deber ético por el art. 1º del Código de Ética de la Confederación Médica de la Republica Argentina (COMRA) (1955), al determinar que “en toda actuación el médico (...) no hará distinción de nacionalidad, de religión, de raza, de partido o de clase; sólo verá al ser humano que lo necesita” (art. 1º). En igual sentido se expide el Código de Ética Para el Equipo de Salud de la AMA (2001), al disponer en el capitulo 2. “De los Derechos Humanos” que “el miembro del Equipo de Salud no debe discriminar al ser humano por su pertenencia religiosa, étnica, conductas sexuales, sus ideas políticas, aspectos físicos, discapacidades, nivel educativo y económico, enfermedades de transmisión sexual o relacionadas a las drogadicciones así como por ser exiliado o inmigrante” (art. 25). Esta norma ética recepta y reafirma el deber ético de NO-Discriminación; además amplia el listado de sujetos obligados a todos los integrantes del Equipo de Salud; y, de igual modo, también amplia las causas o condiciones en que se puede basar el “acto médico discriminatorio”. Como vemos, para el profesional de la salud, todas las personas que están afectadas en su salud son dignas de su atención compasiva, de su saber científico, de su cuidado; haciendo prevalecer el principio bioético de beneficencia, por sobre (determinada/s) circunstancia/s personal/es de cualquier naturaleza. En definitiva, el galeno (todos los profesionales de la salud) debe tratar a las personas por su condición de tal, teniendo en cuenta que es un ser humano que necesita de su ciencia; sin importar determinadas características que revista la persona (el color de piel, la mayor o menor fortuna, su credo religioso, la clase social a la que pertenece, el país de que es originario, si es varón o mujer, u homosexual, etcétera). Esta responsabilidad de dar un trato igualitario a los pacientes debe ser compartida por los profesionales y las instituciones de la salud cuando el servicio médico se preste institucionalmente, si en el acto discriminatorio tuvo intervención algún profesional de la salud, pues de lo contrario, la responsabilidad es puramente institucional; como se ve a continuación. En los sistemas de Obras Sociales y Medicina Prepaga, rige también este principio de NO – Discriminación. Esto es, de acuerdo a las características de los respectivos subsistemas (y sobre la base del principio de “igualdad ante la ley”), ante igualdad de condiciones de afiliación o de contratación (según sea uno u otro sistema), no se podrá dar trato discriminatorio a un afiliado o a un asociado, respecto al trato que se otorga al grupo de pertenencia. En este sentido, en lo que hace al Régimen de Obras Sociales, la ley 23.661 (B. O. 20/1/1989) determino que “créase el Sistema Nacional del Seguro de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica” (art. 1º) que tendrá como “objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que responsan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva” (art. 2º). Así, ante la “libertad de competencia entre obras sociales” (libertad de elección de los afiliados), el decreto 576/93 dispuso que a los “nuevos afiliados” no podrá imponérseles “discriminación alguna para acceder a la cobertura básica obligatoria” (art. 1º del anexo 2). La medicina prepaga no esta regulada legalmente, pero, no obstante, a sus asociados se los debe tratar igualitariamente, según el Plan de Salud que han suscripto; y a todos sus asociados (sin importar el Plan de Salud a los que pertenezcan) se les debe brindar el piso mínimo de prestaciones médico asistenciales establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMP; res. 939/2000), según lo dispone la ley 24.754. D. LA TORTURA Y LOS PROFESIONALES DE LA SALUD 1. Introducción. La tortura es el “grave dolor físico o psicológico infligido a una persona, con métodos y utensilios diversos, con el fin de obtener de ella una confesión, o como medio de castigo” (Diccionario de la Lengua Española); también se dijo que es el “acto de atormentar a un reo, causándole dolor corporal, con objeto de arrancarle la confesión del delito que se le imputa”. Todos los pueblos de la antigüedad practicaron la tortura, para averiguamiento procesal, excepto los hebreos. En Grecia se la empleaba para arrancar secretos políticos y militares, existiendo también la tortura judicial. En Roma, tratándose de una sociedad fundada en la esclavitud, se usaba la tortura de carácter domestico, a la cual podían ser sometidos los esclavos. Si el propietario tiene derecho a destruir su casa, con más razón tendrá la autoridad para deteriorarla. Esta dura lógica explica la persistencia de la tortura servil en ocasión de litigios domésticos. En cuanto a la tortura judicial en Roma, el texto fundamental está contenido en el Digesto de Justiniano, en el capítulo intitulado: “De Quaestionibus”. Durante la República, no se la aplicaba más que a los esclavos y a los extranjeros. En la Edad Media, con el resurgimiento del sistema inquisitorio, en el cual la prueba es el fruto de la investigación practicada por el juez, se desarrollo ampliamente el sistema de la tortura.[28] Entre los antiguos pueblos los suplicios más usados, según Espasa – Calpe, eran los siguientes: Dicotomía: Consistía en cortar al reo en pedazos, y era muy empleado en entre los babilonios, egipcios y persas. Sumergimiento: Se precipitaba al mar o al rió al culpable; estaba en uso entre los fenicios, sirios, griegos y romanos. Crucifixión: Se clavaba al reo de pies y manos en la cruz o simplemente se lo ataba, después de haberle descoyuntado las articulaciones. Cuando, transcurridas unas horas de torturas no se le concedía el golpe de gracia, que generalmente consistía en una lanzada en el corazón, quedaba el reo en horrible agonía, que a veces se prolongaba dos o tres días. Este suplicio lo infligían los romanos a los esclavos y a los ladrones, como también a los criminales que no eran ciudadanos romanos. Mutilación: Consistía en cortar uno o varios miembros del cuerpo, sacar los ojos, etcétera. Horno candente: En la antigua Persia se ejecutaba a algunos reos metiéndolos en un horno ardiente. Fálaris, tirano de Agrigento (660 a.C.), hizo construir un buey de bronce hueco, en el cual se encerraba al reo y después se calentaba al rojo. También era común entre los babilonios el suplicio del horno. Otro de los tormentos usados por los griegos, babilonios, persas y egipcios era el trucidamiento, que consistía en poner al reo entre dos tablas y aserrarlo vivo. Enrodamiento: se usó mucho durante la Edad Media y la Moderna. Consistía en tender al reo sobre una cruz en aspa y romperle los miembros a golpes con una barra de hierro, después se le sujetaba a una rueda horizontal, de cara al cielo, hasta que expiraba. Atenazamiento: También en las referidas épocas se aplicaba este tormento que consistía en arrancar las carnes del reo con tenazas ardientes y verter luego en las heridas plomo fundido o azufre derretido. Descuartizamiento: Se practicaba atando los miembros del reo a dos árboles forzadamente aproximados, para que al soltarlos destrozarán el cuerpo humano que les servia de nexo, o sujetando al condenado por piernas y brazos a cuatro caballos, los cuales tiraban cada uno por su lado. Enterramiento en vida: Se aplicaba de varias maneras; la mas corriente era abandonar al reo en un nicho común, emparedado, hasta que moría por asfixia. Martirio lento: En otros casos se dejaba entrar aire en el nicho, para que el reo muriera de hambre y de sed. En Inglaterra se usó la tortura desde los primeros tiempos. Una especie de tormento, usado en la época de la reina Isabel, consistía en un gran marco de encina debajo del cual colocaban al reo tendido de espalda en la tierra. En esta posición le ataban con cuerdas las muñecas y los tobillos a unos rodillos colocados a los extremos de dicho marco y tiraban en direcciones opuestas por medio de unas cuerdas hasta que el se levantaba al nivel del marco. Entonces se comenzaba el interrogatorio, y si las contestaciones no eran satisfactorias, se les apretaba más, hasta descoyuntarle los huesos. En Francia, la forma de tormento era distinta en cada tribunal del reino. El de Paris no admitía más que dos géneros de tortura: la de los borceguíes y la del agua. La primera consistía en meter los pies del reo en una especie de borceguíes de hierro y por medio de la presión y de la introducción de cuñas triturarle los huesos. El tormento de agua se aplicaba poniéndole al reo en la boca un embudo y obligándole a tomar grandes cantidades de dicho liquido. En Austria se torturaba a los acusados vertiéndoles en los pies aceite hirviendo. En Bretaña ataban al paciente en una silla de hierro y luego le quemaban los pies a fuego lento. En China, las dos clases de torturas más usadas eran las de las manos y la de los pies. Para las primeras empleaban pequeños trozos de madera, que colocaban entre los dedos del reo, y por medio de la presión ejercida por unas fuertes ligaduras, se incrustaban en la carne. Para los pies utilizaban un instrumento compuesto de tres piezas de madera cruzadas en las que la del medio era fija y las otras dos movibles. Este aparato cerraba de tal manera y con tanta violencia, que el tobillo quedaba aplastado por completo. Entre las varias clases de suplicios usados en Marruecos, había una consistente en un circulo de hierro guarnecido por el interior de fuertes puntas, y el cual de abría y se cerraba por medio de un tornillo. Aplicado este aparato a la cabeza del reo, los pinchos se clavaban en las carnes. En Turquía, uno de los tormentos consistía en introducir a martillazos grandes clavos en las rodillas del condenado, y otro, en frotar con aceite el cuerpo del reo y ponerlo seguidamente en el fuego. En España, los tormentos más usados fueron: el del ladrillo que consistía en amarrar al reo a una viga con una soga sujetándole los brazos a la espalda y haciéndole tener los pies juntos y descalzos durante veinticuatro horas sobre un ladrillo frió. Después ponían el ladrillo al rojo y obligaban al condenado a colocar encima los pies durante determinado tiempo. Tormento de la garrucha por el cual desnudaban al reo, le ataban fuertemente a sus extremidades, se le sujetaba a los pies un enorme peso y se le amarraba por las muñecas, vueltas hacia la espalda, al cordel de una garrucha que pendía en el centro de la techumbre. Los verdugos asían otro cabo del cordel, tiraban de él, levantaban al condenado a gran altura y lo dejaban caer con fuerza, descoyuntándole los huesos. El tormento de toca se aplicaba dando de beber al condenado unas tiras de gasa delgada y una cantidad de agua, todo junto. El tormento del brasero consistía en sujetar al reo a una argolla, elevarlo medio metro sobre el suelo, engrasarle la planta de los pies y ponerle debajo de un brasero encendido. Para someter a un condenado al tormento de las tabillas se le colocaba en el potro, atado de pies y manos, y se le ponía en cada mano y en cada pie una tabla que tenia cinco agujeros, tan estrechos que no cabía más que un dedo. Por este agujero se metían los dedos delos pies y de las manos del reo, y luego, por entre el agujero y el dedo, se introducía, a martillazos, una cuña de madera, con lo cual los dedos quedaban completamente destrozados (citado por Goldstein) El descrédito de la tortura comenzó bajo la influencia de los procesos por brujería. En el siglo XVIII comienza la gran ofensiva contra la tortura, emprendida entre otros, por Montesquieu y por Beccaria. En la época contemporánea renace la tortura llevada a limites extremos, en los regímenes totalitarios. En cuanto a la tortura policial, casi todas las policías del mundo emplean hoy la tortura propiamente dicha. Como vemos, la tortura tiene su perfil histórico y su aplicación, que se expandió geográficamente por todo el mundo, permite atribuir su paternidad a la toda la humanidad.[29] Quienes afirman que la tortura es útil al orden social consideran que sirve al principio de autoridad; por el contrario, los abolicionistas opinan los principios de libertad y de respeto a la persona humana, y siendo esto exacto, es falso que la tortura sirva al principio de autoridad, a menos que se trate de una autoridad ilegitima, pues en un Estado democrático, su aplicación lo desacreditaría. Se considera asimismo que la tortura debe ser proscripta, no sólo por su crueldad y por el riesgo de error, sino porque debe concederse un derecho al silencio, es decir, que el juez no puede violar el secreto de la conciencia del acusado.[30] La tortura fue objeto de repulsa por distintos instrumentos internacionales. Así, por la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Revolución Francesa de 1789. Las Normas Internacionales de Derechos Humanos también expresaron su rechazo a la tortura: a) la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 5º); b) el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos de 1966 (art. 7º); c) la Convención Americana de Derechos Humanos de 1967 (art. 5º, inc. 2º); y ello es así, pues, la tortura lesiona gravemente la dignidad humana.[31] 2. La Convención Internacional sobre la Tortura. Su tipificación como delito en el Código Penal En 1985 se firmo en Nueva York la Convención Contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, la cual, primero fue aprobada por la Argentina mediante la Ley 23.338 (B.O. 26/2/87), y posteriormente se le otorgo Jerarquía Constitucional (art. 75, inc. 22 C. N.). El art. 1º de la citada Convención nos suministra el siguiente concepto de “tortura: es “todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarán torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia únicamente de sanciones legítimas, o que sean inherentes o incidentales a éstas”. El artículo 2º prescribe: — “1. Todo Estado parte tomará medidas legislativas, administrativas, judiciales o de otra índole eficaces para impedir los actos de tortura en todo territorio que esté bajo su jurisdicción”. “2. En ningún caso podrán invocarse circunstancias excepcionales tales como estado de guerra o amenaza de guerra, inestabilidad política interna o cualquier otra emergencia pública como justificación de la tortura”. “3. No podrá invocarse una orden de un funcionario superior o de una autoridad pública como justificación de la tortura”. Ramella nos dice que esta norma es significativa porque destruye el falso argumento de que en caso de guerra, inestabilidad política interna o cualquier emergencia pública, pueden abatirse todos los derechos. También, que la obediencia debida cubre cualquier acción inhumana.[32] En nuestra Republica Argentina, la Asamblea de 1813 condeno la tortura; y, la Constitución Nacional de 1853 estableció que quedan abolidos para siempre...”toda especie de tormento y los azotes”..., y que “nadie puede ser obligado a declarar contra si mismo”. No obstante, desde entonces, con mayor o menor intensidad se practicaron en la Argentina, cruelísimas mortificaciones a detenidos con el fin de arrancarles confesiones o para que revelaren nombres de presuntos secuaces. El tormento más frecuente es la picana eléctrica. Otras formas más sofisticadas fueron reveladas en el juicio a las Juntas militares de la dictadura militar que gobernó nuestro país entre 1976 y 1983. Reestablecida la democracia en diciembre de 1983, con el advenimiento del gobierno constitucional, el Congreso nacional sanciono la ley 23.097, promulgada el 24 de octubre de 1984, que modifico el Código Penal en cuanto a la punición de las torturas. De seguido se transcriben los artículos pertinentes del Código Penal. “Artículo 144 tercero. Tortura. 1º) Será reprimido con reclusión o prisión de ocho a veinticinco años e inhabilitación absoluta y perpetua el funcionario público que impusiere a personas, legitima o ilegítimamente privadas de su libertad, cualquier clase de tortura. Es indiferente que la victima se encuentre jurídicamente a cargo del funcionario, bastando que éste tenga sobre aquélla poder de hecho. Igual pena se impondrá a particulares que ejecutaren los hechos descriptos. 2º) Si con motivo u ocasión de la tortura resultare la muerte de la victima, la pena privativa de la libertad será de reclusión o prisión perpetua. Si se causare alguna de las lesiones previstas en el art. 91, la pena privativa de libertad será de reclusión o prisión de diez a veinticinco años. 3º) Por tortura se entenderá no solamente los tormentos físicos, sino también la imposición de sufrimientos psíquicos, cuando estos tengan gravedad suficiente”. “Artículo 144 cuarto. Omisión de evitar o denunciar torturas. 1º) Se impondrá prisión de tres a diez años al funcionario que omitiere evitar la comisión de alguno de los hechos del artículo anterior, cuando tuviese competencia para ello. 2º) La pena será de uno a cinco años de prisión para el funcionario que en razón de sus funciones tomase conocimiento de la comisión de alguno de los hechos del artículo anterior y, careciendo de la competencia a que alude el inciso precedente, omitiese denunciar dentro de las veinticuatro horas el hecho ante el funcionario, ministerio publico o juez competentes. Si el funcionario fuera médico se le impondrá, además, inhabilitación especial para el ejercicio de su profesión por doble tiempo de la pena de prisión. 3º) Sufrirá la pena prevista en el inciso 1º de este artículo el juez que, tomando conocimiento en razón de su función de alguno de los hechos a que se refiere el artículo anterior, no instruyere sumario o no denunciare el hecho al juez competente dentro de las veinticuatro horas. 4º) En los casos previstos en este artículo, se impondrá, además, inhabilitación especial perpetua para desempeñarse en cargos públicos. La inhabilitación comprenderá la de tener o portar armas de todo tipo”. “Artículo 144 quinto. Tortura posibilitada por negligencia. Si se ejecutase el hecho previsto en el art. 144 tercero se impondrá prisión de seis meses a dos años e inhabilitación especial de tres a seis años al funcionario a cargo de la repartición, establecimiento, departamento, dependencia o cualquier otro organismo, si las circunstancias del caso permiten establecer que el hecho no se hubiese cometido de haber mediado la debida vigilancia o adoptado los recaudos necesarios por dicho funcionario”. 3. Las Normas Éticas, los Médicos y demás Profesionales del Equipo de Salud y la Tortura Los médicos a veces (mediante procedimiento no éticos) han colaborado y pueden colaborar en la tortura: certificando que el sujeto puede soportarla, que puede continuarse con ella sin peligro de su vida; descuidando deliberadamente a los presos enfermos o heridos, ocultando la evidencia de la tortura, y participando directamente de ella. De donde la participación del médico en la tortura puede ser activa o pasiva. De allí que la prohibición de la participación de los médicos en casos de tortura o tratamientos crueles, degradantes o inhumanos debe ser absoluta. La prohibición debe incluir la participación activa, el silencio y la obediencia debida, el encubrimiento, la tolerancia y toda otra intervención que signifique aconsejar, sugerir, consentir o asesorar en la comisión de actos incompatibles con el respeto y la seguridad debidas al ser humano. Se debe prohibir expresamente la participación profesional directa o indirecta en actos destinados al exterminio o la lesión de la dignidad o la integridad física o mental del ser humano. El médico no deberá estar presente antes, durante ni después, de cualquier procedimiento en que la tortura u otras formas de tratamientos degradantes sean usadas, aun como amenaza. (Conforme art. 47 Código de Ética del Sindicato Médico del Uruguay, 1995). La conducta del médico (y/o de otro agente de la salud) que se describe en el párrafo anterior es violatoria de la ética médica, pues torturar —o ayudar y/o colaborar a torturar— a alguien es un agravio a la dignidad del hombre. El Juramento Hipocrático, aceptado en su actual formula por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial de 1948, prescribe que el médico no utilizara, “ni bajo amenaza, los conocimientos médicos contra las leyes de la Humanidad.” Por otra parte, si bien el Código de Ética de la Confederación Médica de la Republica Argentina (COMRA) de 1955 no repudia expresamente la tortura, si lo hace implícitamente, cuando a través de su artículo 1º establece que “en toda actuación el médico cuidara de sus enfermos ateniéndose a su condición humana. No utilizará sus conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad. En ninguna circunstancia le será permitido emplear cualquier método que disminuya la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicación estrictamente terapéutica o profiláctica determinada por el interés del paciente, aprobadas por una junta médica”. En torno a las normas éticas que repudian la tortura, siguiendo un orden cronológico, podemos traer a colación la Declaración de Tokio, dictada por la Asociación Médica Mundial en 1975, la que establece lo siguiente: “Normas directivas para médicos[33] con respecto a la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas detenidas o encarceladas, adoptadas por la XXIX Asamblea Médica Mundial en Tokio, en 1975”. PREÁMBULO “Es el privilegio y el deber médico de practicar su profesión al servicio de la humanidad, de velar por la salud mental y corporal, y de restituirla sin perjuicios personales, de aliviar el sufrimiento de sus pacientes y de mantener el máximo respeto por la vida humana aun bajo amenaza, sin jamás hacer uso de sus conocimientos médicos de manera contraria a las leyes de la humanidad”. “Para el propósito de esta Declaración, se define tortura como el sufrimiento físico o mental infligido en forma deliberada, sistemática o caprichosa por una o más personas actuando solas o bajo las órdenes de cualquier autoridad, con el fin de forzar a otra persona a dar informaciones, a hacerla confesar o por cualquier otra razón”. DECLARACIÓN: “1. El médico no deberá favorecer, aceptar o participar en la práctica de la tortura o de otros procedimientos crueles, inhumanos o degradantes, cualquiera que sea la ofensa atribuida a la víctima, sea ella acusada o culpable, cualesquiera que sean sus motivos o creencias y en toda situación, conflicto armado y lucha civil inclusive”. “2. El médico no proveerá ningún lugar, instrumento, sustancia o conocimiento para facilitar la práctica de la tortura u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o para quebrantar la capacidad de resistencia de la víctima hacia tales procedimientos”. “3. El médico no deberá estar presente durante cualquier procedimiento que implique el uso o amenaza del uso de tortura o de otro trato cruel, inhumano o degradante”. “4. Un médico debe tener completa libertad clínica para decidir el tipo de atención médica de un individuo por quien él o ella es responsable. El papel fundamental del médico es aliviar el sufrimiento del ser humano sin que ningún motivo, ya sea personal, colectivo o político, lo separe de este noble objetivo”. “5. En caso de un prisionero que rechaza alimentos y a quien el médico considera capaz de comprender racional y sanamente las consecuencias de tal rechazo voluntario de alimentación, no deberá ser alimentado artificialmente. Esta opinión sobre la capacidad racional del prisionero debiera ser confirmada por lo menos por otro médico ajeno al caso. El médico deberá explicar al prisionero las consecuencias que su rechazo de alimentos puede acarrearle”. Las Naciones Unidas también adoptaron, en 1982, una declaración denominada Principios de Ética Médica. Su segundo principio expresa: “Constituye una violación patente de la ética médica así como un delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la participación activa o pasiva del personal de la salud, en particular de los médicos, en actos que constituyen participación o complicidad en torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitación a ello o intento de cometerlos”. En nuestro, país, el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, se expidió en su Código de Ética (B. O. 25/5/1988), repudiando la participación de los médicos en la tortura, en los siguientes términos. “Art. 3º — Se considerará grave falta de ética la colaboración, aun pasiva, en todo apremio ilegal y torturas, y en la aplicación de las llamadas “drogas de la verdad”, como así también la violación a los principios de ética médica que se especifican en el Título XIX de este Código. TÍTULO XIX PRINCIPIOS DE ÉTICA MÉDICA “Primer Principio: Los miembros del personal de sanidad, en particular los médicos, encargados de dispensar atención médica a los prisioneros y a los detenidos, están obligados a garantizar la protección de su salud física y mental y, en caso de enfermedad, a dispensarles un tratamiento de la misma calidad y sujeto a las mismas normas que aquel de que gozan las personas que no están encarceladas o detenidas”. “Segundo Principio: Existe violación flagrante de la ética médica y delito en lo que concierne a los instrumentos internacionales aplicables cuando miembros del personal de sanidad, en particular médicos, se entregan activa o pasivamente a actividades por las cuales se convierten en coautores, cómplices o instigadores de torturas y otros tratamientos crueles, inhumanos o degradantes o que constituyen una tentativa de perpetración”. “Tercer Principio: Existe violación flagrante de la ética médica si los miembros del personal de sanidad, en particular médicos, tienen con prisioneros o detenidos relaciones de orden profesional que no tienen como único objetivo la evaluación, la protección o el mejoramiento de su salud física y mental”. “Cuarto Principio: Existe violación de la ética médica si miembros del personal de sanidad, en particular médicos:” “a) Utilizan sus conocimientos y sus aptitudes para ayudar a someter a prisioneros o detenidos a un interrogatorio que tenga el riesgo de ejercer efectos nefastos sobre la salud física o mental de dichos prisioneros o detenidos, y que no se ajustan a los instrumentos internacionales pertinentes”. “b) Certifican o contribuyen a que se certifique, que prisioneros o detenidos son aptos para sufrir cualquier forma de tratamiento o de castigo que puedan tener efectos nefastos sobre su salud física o mental que no se ajuste a los instrumentos internacionales pertinentes o tomar parte de cualquier manera que sea en un tratamiento no concordé con los instrumentos internacionales pertinentes”. “Quinto Principio: Existe violación de la ética médica si miembros del personal de sanidad, en particular médicos, toman parte de cualquier manera que sea en la contención de prisioneros o de detenidos, a no ser que ésta, sobre la base de criterios puramente médicos, se considere necesaria para la protección de la salud física o mental o para la seguridad del prisionero o el detenido mismo, de otros prisioneros o detenidos, o de sus guardias y no represente ningún riesgo para su salud física o mental”. “Sexto Principio: No puede existir derogación de los principios arriba citados bajo ningún pretexto ni siquiera por razones de peligro público”. La Declaración de Principios Éticos de Médicos del MERCOSUR (1995), prescribió en su Preámbulo que se considera “inaceptable bajo cualquier pretexto la violación de la integridad física y/o psíquica de la persona humana” y estableció como Principio Ético lo siguiente: “5. Al médico le está vedado participar de la práctica de la tortura y otras formas degradantes, inhumanas o crueles de sufrimientos, estándole también vedado ser conniventes con tales prácticas o proveer medios, instrumentos, sustancias o conocimientos que acarreen daños físicos y psíquicos a sus semejantes”. Finalmente, citamos el Código de Ética Para el Equipo de Salud, dictado por la Asociación Médica Argentina (AMA), el 25 de junio de 2001; el cual, en su capitulo 2, intitulado “De los Derechos Humanos”, rechaza a la tortura, por considerarla reñida con la dignidad humana; así, el art. 23 del Código de Ética en cuestión establece que “el miembro de Equipo de Salud no debe participar en procedimientos degradantes, inhumanos o crueles que lleven a la muerte así como en torturas, tanto sea como responsable directo o como testigo, o utilice procedimientos que puedan alterar la personalidad o conciencia de las personas con la finalidad de disminuir la resistencia física o mental, para conseguir objetivos reñidos con la dignidad humana”. Los conceptos y definiciones utilizados en las normas éticas son suficiente condena al accionar médico incurso en la tortura. Cabe agregar que la participación médica en la tortura es violatoria de los principios bioéticos de beneficencia (sólo se debe procurar el bienestar del paciente) y de No-Maleficencia (Obligación de nunca hacer el mal). Las normas éticas y jurídicas que condenan la participación de los médicos en actos de tortura, dictadas en la centuria pasada, son la consecuencia del efectivo accionar médico en hechos de tortura. Así, no obstante que la humanidad en su conjunto, luego de la horrorosa experiencia de la Segunda Guerra Mundial, estableciera a través del art. 5º de la Declaración Universal de los Derechos Humanos que “Nadie será sometido a la tortura ni a tratos crueles, inhumanos o degradantes” —con el deseo de garantizar el respeto de los derechos humanos—, y también a posteriori, la Declaración de Tokio (Asociación Medica Mundial: 1975), hubo profesionales de la salud (especialmente médicos), que incurrieron en actos de torturas, en las dictaduras militares que gobernaron en distintos países de Latinoamérica, entre los 60 y los 80. En la Argentina, hubo casos de médicos juzgados y condenados por su participación en hechos de torturas en el gobierno militar de 1976 - 1983. Por todo ello, y por constituir el ejercicio de la profesión médica un noble acto de amor al servicio de la humanidad, y por lo contrario, la tortura, erigirse en si misma, en una afrenta a la dignidad de la persona, se hace necesario la enseñanza de (educación para) la prevención de la tortura a los profesionales de la salud. El objetivo principal debe ser que los agentes del sector salud se familiaricen con (y obren de acuerdo a) los conceptos básicos de la ética médica, con la defensa de los derechos humanos, con la Declaración de Tokio, y de otras normas éticas que rigen la profesión médica.[34] 4. La Participación del Médico en Actos de Tortura En el caso del médico que utiliza su técnica para aplicar una tortura[35], su conducta se vuelve disvaliosa en forma múltiple, primero por lo que significa la tortura como tal, es decir, aplicación deliberada de dolor psíquico o físico con el fin de obtener algo ajeno al propio bien de la víctima; segundo, porque el autor se vale de su profesión para ello, es decir, cuenta con un poder especial; tercero porque esta especialidad fue concebida, desarrollada y transmitida, con un fin no sólo distinto sino opuesto a aquel para el cual está siendo utilizada; cuarto, en los casos en que se así se da, porque ocurre en perversión, y no en abuso, del marco institucional del Estado. Esta última característica es uno de los requerimientos de la definición que aparece en la CIT y en la CT. Sin embargo es posible pensar que se den las tres primeras condiciones pero no la última. En el campo jurídico-penal argentino estaríamos frente a una tortura. Como se ve, en la tortura ejecutada por un profesional o técnico de la salud hay una triple perversión: primero, en el uso del dolor ajeno; segundo, en la perversión de la técnica; tercero en la perversión de la autoridad pública. Sumando entonces ambos caracteres analizados, el instrumento Estado y el instrumento Medicina, el colmo de la perversión sería la aplicación de torturas por un funcionario público que además es profesional de la salud. Los casos en que el médico es también ejecutor y agente estatal, resultan los más extremos de una extensa gama de hipótesis y por lo mismo los más claramente reprochables. Pero existen otros en que es menester ahondar el análisis a fin de dilucidar si determinadas conductas pueden incluirse dentro del concepto de tortura. Un caso distinto es el del profesional o técnico que aporta su arte para aliviar el dolor o mejorar el estado de salud de una persona torturada pero con el fin de continuar con la ella. De acuerdo a nuestra forma de analizar los hechos, es decir, distinguiendo pero sin escindir fines de medios y principios, no nos cabe duda de que también aquí hay una participación en la tortura. Por más que materialmente no implique la aplicación de un dolor, la actuación del médico se cumple con ese objeto, aunque sea ejecutado por un tercero. Cabe preguntarse qué ocurriría si el médico desconoce que su acción será utilizada en ese sentido o si actúa bajo presión. Siguiendo los lineamientos básicos del derecho penal aquí la acción no sería reprochable, siempre y cuando se estableciera claramente el desconocimiento o la coacción, su seriedad, gravedad e inminencia. Una dificultad adicional se presenta si el médico conoce de qué manera será aprovechada su acción pero desaprueba ese uso que se le dará. Podría darse el caso por ejemplo de un prisionero médico que aliviara el dolor de sus compañeros aún sabiendo que serán asesinados o atormentados. Evidentemente no cabe para él el más mínimo reproche. Se dirá que su acción termina siendo funcional al plan criminal, y esto probablemente sea cierto. Lo que también es cierto es que esa funcionalización es un resultado que él ha rechazado, independientemente de su conciencia de tal posibilidad. Él actuó en función de una posibilidad opuesta, aunque fuera inverosímil, que era que su compañero se recupere y viva, aunque que para esto, sólo contara con su arte, dado que también se hallaba prisionero. En situación distinta se encontraría el profesional que pertenece a la institución de que se valen los victimarios para atormentar que, aunque supiera de ello, personalmente lo desaprobara. Entendemos que si se limita a actuar profesionalmente aliviando el dolor o evitando la muerte, su actitud aún así sería reprochable. Aquí no se puede argumentar que actuó en función de una posibilidad distinta, esto es, que su paciente mejore de salud y viva, porque si así fuera no hubiera hecho sólo aquello, sino algo más, como por ejemplo ayudarlo a huir o denunciar las vejaciones o los asesinatos. La pregunta se desplaza entonces a ¿qué es lo reprobado, que actúe como médico en tal situación, o que no actúe como un ser humano denunciando la comisión de un delito?. Si nos movemos en el plano jurídico, la solución no es difícil. El funcionario público que no denuncia un hecho de tales características comete un delito. Pero ello no contesta lo sustancial de la pregunta, ya que el problema está dado por que el sujeto es médico, no porque es funcionario público. Además hay otra cuestión a considerar. Es posible que el médico actuante en parecidas condiciones subjetivas y objetivas, no pertenezca a la institución. Concretamente por ejemplo si fuera requerido para actuar frente a una emergencia. Aquí podría percatarse, por las circunstancias en que se encuentra la víctima y por lesiones que tuviere, que fue sometido a tormentos. En este caso, no siendo funcionario público, no tiene obligación de denunciar, y si no constatara lesiones producidas por armas, tampoco estaría obligado como médico. Entendemos que en ambos casos, en tanto médico, independientemente de su condición de funcionario público, no esta equiparado al resto de los ciudadanos en lo que a sus obligaciones respecto de la vida de los demás se refiere. Según lo imponen en general los códigos de ética, debe poner una especial dedicación en preservarla y mejorarla, de manera que siendo o no agente del Estado tiene la obligación de operar todos los medios a su alcance con aquel fin. Esto incluye, en mi criterio, la de denunciar los hechos de tortura, hubiere o no contribuido a mejorar la vida o salud de un atormentado, bastando que los conozca o tenga indicios serios para sospecharlo. En consecuencia, en tales circunstancias, aún desde el punto de vista de la ética médica específica, el profesional está obligado a hacer todo lo posible para aliviar el dolor y preservar la vida de las personas, y no sólo aplicar su arte para ello. Está obligado a denunciar no en tanto ciudadano, o dada la posibilidad que su profesión le da de conocer un hecho lesivo como es el caso de las heridas de arma, sino en tanto médico y desde el punto de vista de la ética médica específica. Finalmente, quiero considerar intervención médica en un proceso biológico natural como el parto para asistir y preservar la vida de ambas personas con el conocimiento de que se afectará maliciosamente el proceso natural de socialización (secuestro y supresión de identidad). Si bien cambian las condiciones objetivas respecto de los casos analizados anteriormente, los argumentos siguen siendo aplicables. En efecto, la actuación médica puede reducirse a la asistencia, sin aplicación de tormentos y sin cumplir por sí mismo las acciones posteriores respecto del recién nacido, pero en la medida en que las conozca o sospeche de ellas, se halla obligado, en tanto médico (independientemente de su condición de ciudadano o aún de funcionario público, aunque en ese último caso se hallaría doblemente obligado), a impedirlos por sí mismo o acudiendo a los mecanismos oficiales dispuestos al efecto. Estas dos acciones, asistir el parto y evitar el secuestro y la supresión de identidad, van necesariamente unidas. Si el médico decide ejecutar la primera, inevitablemente debe también cumplir con la segunda, de lo contrario desde el punto de vista ético médico comente una falta, y desde el jurídico penal una participación en un delito[36]. Ocurre que la asistencia médica, aunque resulte beneficiosa para la mujer y su hijo, ya que favorece un nacimiento y previene afecciones a la salud o incluso la muerte, no se da aislada sino formando parte de una secuencia de hechos que guardan unidad de fin. En consecuencia, en la medida en que el médico conozca estos hechos y ese fin, los comparta o no, está realizando un aporte a su ejecución. Aún cuando en su fuero íntimo los rechace, ello no alcanza para eximirlo de responsabilidad ética y jurídica, dado que, en tanto médico, si realiza el parto, está obligado a impedirlos o a intentar toda posibilidad de impedirlos, al menos los posteriores, si los anteriores no le fue posible evitarlos. Aunque su acción sea valiosa en sí misma, lo que la torna perversa, es que el autor la enlaza mediante su conciencia de realidad, con un conjunto de hechos delictivos, a su vez unidos por uno o varios fines reprochables jurídicamente. Se trata sin ninguna duda de un caso de participación primaria en un hecho de supresión de identidad y secuestro. La incógnita a zanjar entonces se traslada a resolver si el médico puede rehusarse a asistir el parto, conociendo el conjunto de hechos delictivos que lo contextualizan. Resulta coherente preguntarse si a consecuencia de su rechazo no incurriría en una falta a la ética médica y también eventualmente en un delito, si la mujer o el niño mueren o si resultan afectados en su salud. Sin embargo, teniendo en cuenta las premisas sentadas antes, la solución es clara: nadie comete un delito si se rehúsa a participar en otro. Dentro de esta hipótesis queda aún, una pregunta por responder: si conociendo el contexto rechaza la intervención, ¿está obligado a tratar de impedirlo o revertirlo?. Si además de profesional de la salud fuera un funcionario público, la omisión del impedimento lo convertiría en autor penalmente responsable. Si sólo fuera médico, entiendo que la solución sería otra. Estaría igualmente obligado a impedir o revertir, pero no jurídica sino éticamente, y ello en virtud del principio del Código Internacional de Ética Médica[37] que establece que “el médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana”. Un serio argumento en contra de esta solución es que el médico no tiene esta obligación para con todo ser humano sino sólo con sus pacientes, en virtud de ello, su omisión no constituiría una falta de ética. Otro evento admisible (hasta ahora se consideró la asistencia al parto por un lado y el rechazo a la asistencia por el otro, en ambos casos con conocimiento del contexto delictivo) es que el médico preste su auxilio en absoluta inconciencia de los hechos precedentes y posteriores al parto, única posibilidad de que su acción no se inscriba como parte de la secuencia delictiva. Hipótesis poco verosímil, mucho más si se trata de un profesional de la salud que integra la misma institución que el resto de los autores, aunque probable. Por el contrario, si desconociendo totalmente el contexto en el que se inscribe el parto, rechaza la asistencia, está claro que sí cometería una falta a la ética médica o un delito en su caso, como en cualquier caso dado en circunstancias normales. Por último, entiendo que un conocimiento sobreviniente, posterior a la intervención médica, también sería fuente de obligación ética de impedir o revertir el contexto delictivo. 5. El Médico y la Pena de Muerte El Código de Ética Para el Equipo de Salud de la AMA prescribe que “el miembro del Equipo de Salud no debe idear, instrumentar, colaborar o brindar conocimientos para la ejecución de la pena de muerte. Asimismo tendrá especial cuidado de no vincularse con cualquier actividad relacionada a la eliminación de personas o grupos por razones étnicas y/o religiosas.”[38] La XXXIV Asamblea Médica Mundial en 1981 condenó la participación de los médicos en la pena capital porque constituye una violación de las normas éticas aunque esto no impide que los facultativos certifiquen la muerte. E. INVESTIGACION EN SALUD 1. Introducción. Investigar es “realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el propósito de aumentar los conocimientos sobre una determinada materia”. A su vez, la investigación básica es “la que tiene por fin ampliar el conocimiento científico, sin perseguir, en principio, ninguna aplicación practica”. La experimentación es, por su parte, el “método científico de investigación, basado en la provocación y estudio de los fenómenos”. Y la ciencia es el “conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas”. Relacionado con estos conceptos tenemos al hombre de ciencia, que es “el que se dedica a actividades científicas”.[39] El uso de esta terminología, fría y descarnada, nos lleva a recordar la errada creencia de la “neutralidad de la ciencia”, asociada a la fe en la “virtud civilizadora” de la misma y en la idea del “progreso indefinido”, según la cual, el desarrollo científico – tecnológico equivaldría siempre —y sin más— al progreso humano. Pero esta ilusión vería abruptamente su fin a partir de los años 1930; fue entonces que de pronto los científicos pierden “la inocencia original”, se encuentran “frente al pecado” y sufren la “segunda expulsión del paraíso” a la luz de las atrocidades cometidas en nombre de la ciencia o a causa de aplicaciones perniciosas de esta. Fue en ese momento que Oppenheimer pudo decir “los físicos han conocido el pecado”, ante las hecatombes de Hiroshima y Nagasaki.[40] Ello ha permitido, sin embargo, un cambio de mentalidad, que permitió un notable consenso entre muchos científicos y pensadores acerca de la “no neutralidad axiológica de la ciencia como tal”, de lo cual se desprende a su vez una coincidencia en pro de un “uso humano y critico” de la tecnociencia, en la cual la clave con miras a una orientación positiva en el uso del colosal aparato tecnológico, dependerá en última instancia del tipo de hombre que lo maneje.[41] Para el cambio de mentalidad en cuestión, se dijo[42], fue fundamental la irrupción de la Bioética a comienzos de los años 1970, en su intento de establecer un enlace sin precedentes entre ciencia y tecnología en la era tecnológica. A la Bioética (bios y ethike) se suma el concepto sintético de ciencia y conciencia (ser y deber ser, hechos y valores, vida y norma), para conformar de esa manera un nuevo campo interdisciplinario desde el cual se procura brindar elementos de reflexión critica y criterios orientadores para encausar todo este colosal desarrollo de la tecnociencia. Esta tarea se cumple así en el área de las ciencias de la vida, en las que se requiere con urgencia una armonización con valores y principios éticos, en una tarea necesaria para la supervivencia del hombre, dentro de lo que se ha dado en llamar “una sociedad perdurable”, en el contexto de una ética de la responsabilidad. La investigación del médico o del investigador en las áreas de las ciencias de la vida requiere cada vez más de una afinada y depurada responsabilidad ética en su praxis científica; es decir, ante el fabuloso avance de la ingeniería genética, del descubrimiento del genoma humano, de la clonación, de la experimentación con embriones humanos, etc., esto es, a la posibilidad transformadora de la esencia de la propia naturaleza humana por parte de la ciencia, corresponde exigir se eleve la dignidad ética del investigador o médico[43], por una lado, y extremar los controles sobre este poder avasallante (de la ciencia) a través de los Códigos y Comités de Ética y de la Ley, para preservar la naturaleza y la dignidad del hombre y la propia supervivencia de la humanidad. 2. Recuerdos de la Barbarie La medicina como toda ciencia necesita de la investigación pue

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