Artritis reumatoide

Artritis reumatoide
• systemic inflammatory disease characterized by
symmetric, relapsing or chronic, destructive
synovitis and sometimes multisystem involvement
• Enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada
por sinovitis destructiva simétrica, crónica o
recidivante, con alcances multisistémicos

Concepto y definiciones
MESH
• A chronic systemic disease,
primarily of the joints,
marked by inflammatory
changes in the synovial
membranes and articular
structures, widespread
fibrinoid degeneration of
the collagen fibers in
mesenchymal tissues, and
by atrophy and rarefaction
of bony structures. Etiology
is unknown, but
autoimmune mechanisms
have been implicated.
Traducción
• Una enfermedad crónica y
sistémica, principalmente de las
articulaciones, caracterizada por
cambios inflamatorios en las
membranas sinoviales y las
estructuras articulares,
degeneración fibrinoide
generalizada de las fibras de
colágeno en los tejidos
mesenquimales, y por la atrofia y
rarefacción de las estructuras
óseas. La etiología es
desconocida, pero los
mecanismos autoinmunes han
sido implicados.

Algunas consideraciones
• La Artritis reumatoide:
• Es un trastorno
autoinmune
• Tiene deterioro progresivo
• No sólo afecta
articulaciones, es sistémica
• Provoca una muerte
prematura
• Genera altísimos costos a
instituciones y pacientes.
• Es idiopática (no se conoce
la causa)
• El pronóstico es muy
variable

ICD -10
ENFERMEDADES DEL
SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
Y TEJIDO CONECTIVO
•M00-M99
Artropatías •M00-M14
Artritis reumatoide
seropositiva
•M05 – Artritis
reumatoide
•M08 – Artritis
juvenil

Artritis reumatoide
AR
Adulto
FR +
FR -
Juvenil
Inicio
sistémico
Inicio
poliarticular
Inicio
pauciarticular
Francisco RAMOS-NIEMBRO. Capítulo 1 Clasificación y nomenclatura de las enfermedades reumáticas. En: Martinez-Elizondo[Editor]
INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA. Colegio Mexicano de Reumatología / Intersistemas 4ª Edición

El diagnóstico de la AR es
eminentemente clínico…
…No obstante, requiere de estudios complementarios
radiológicos, de imágenes, laboratorio y otros para afirmar el
diagnóstico, evaluar el tratamiento y conocer la evolución de
la enfermedad
OROZCO-ALCALÁ, BERNARD-MEDINA: Capítulo 17: Artritis reumatoide en el adulto. En: MARTINEZ ELIZONDO [Editor]. Introducción
a la reumatología. Fondo editorial del colegio mexicano de reumatología/Intersistemas 4ª Ed 2008

Evaluación de un posible caso
• Debe sospecharse en el
adulto que presente
poliartritis inflamatoria.
• La evaluación inicial
requiere
• Historia clínica completa
• Exámenes de laboratorio
• FACTOR REUMATOIDE
• Anticuerpos anti CCP
• Velocidad se
sedimentación globular
• Proteína C Reactiva
Ann Intern Med 2007 Jun 5;146(11):797
UpToDate: Rheumatoid Arthritis

Evaluación de un caso
• Entre las pruebas de laboratorio útiles para descartar
otros diagnósticos:
• Anticuerpos antinucleares
• Ayuda a descartar SLE
• Pueden estar presentes en una tercera parte de pacientes
• Debe solicitarte los anticuerpos anti DNA bicatenario y Anticuerpos
Anti-Smith
• Biometría hemática completa, PFH, PFR
• Suele haber anemia y trombocitosis consistentes con la
inflamación crónica
• PFH y PFR alteradas indican otro trastorno (salvo comorbilidades)
• La hiperuricemia sugiere artritis gotosa pero no descarta el
diagnóstico
• Aquí se hace artrocentesis.

Evaluación de un caso
• Entre las pruebas de
gabinete útiles para
descartar otros
diagnósticos:
• Radiografía de manos,
muñecas y pies.
• Conservarlas para usarlas
como seguimiento
• Se observan las erosiones
características y pueden ser
observadas en pacientes con
síntomas de “primera vez”
• Ayudan a descartar AR si
tienen manifestaciones de:
• Espondiloartropatía, gota,
condrocalcinosis y artritis
psoriática.

Estudios Selectos ;)
• Serología viral
• Se realiza en pacientes con historia corta de enfermedad
(menos de 6 semanas), en especial si los anti CCP y FR son
negativos.
• Incluye parvovirus B19, Hepatitis B y C. (Y Borrelia, si es
endémico)
• Análisis de fluido sinovial:
• Sirve para excluir gota, pseudogota o artritis infecciosa
• El estudio incluye: análisis químico, citológico y
bacteriológico.
• Resonancia magnética y ultrasonido.
• Tiene más sensibilidad que la radiografía para evaluar
cambios característicos de la enfermedad

Diagnóstico
• Criterios diagnósticos: (Todos presentes)
• Artritis inflamatoria en 3 o más articulaciones
• Factor reumatoide positivo y/o anti CPP positivo
• Niveles elevados de PCR o Velocidad de Sedimentación
globular positivos
• Sintomatología mayor a 6 semanas
• Criterios consistentes con:
• 2010 ACR/EULAR criteria
• El diagnóstico también puede hacerse en pacientes que
no cumplan los criterios bajo diferentes circunstancias.

Diagnóstico
Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;65:3-11. [Medline]
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24. [Medline]

Sobre el factor reumatoide
• Más común en inmunoglobulina M
• Generalmente se correlaciona con la
severidad de la enfermedad y
manifestaciones extraarticulares
• Los títulos no pueden usarse para
monitorear la progresión de la
enfermedad
• Sensibilidad: 69% Especificidad 85%
• Riesgo de falsos negativos en
enfermedad de inicio reciente, edad
avanzada, infección… bacteriana crónica,
viral, parasitaria, otras condiciones
inflamatorias: (Sjogren, LES, esclerodermia,
enfermedad mixta del tejido conjuntivo),
enfermedad pulmonar (sarcoidosis, fibrosis
pulmonar, silicosis, asbestosis).

Sobre los anticuerpos
antiproteínas citrulinadas
• Tienden a correlacionar
con la progresión de la
enfermedad
• Tienen mejor utilidad (por
su especificidad) en
pacientes con
sintomatología temprana
• Sensibilidad: 12 a 93%
• Especificidad: 63 a 100%
Ann Intern Med 2010 Apr 6;152(7):456

Marcadores inflamatorios
• V. Sedimentación
globular:
• Incrementada a más de
30 mm/hora
• Puede usarse para
seguir la actividad
inflamatoria
• Se incrementa por:
Edad, Mujer, Embarazo,
Anemia, Macrocitosis
• Se disminuye por:
Leucocitosis extrema,
Policitemia, alteraciones
eritrocitarias.

Estudios imagenológicos
• Radioimagen
• Es negativa en la fase aguda de la enfermedad
• Los hallazgos más comunes:
• Erosiones marginales
• Disminución del espacio articular
• Inflamación del tejido blando
• Pérdida difusa del cartílago
• Leve osteoporosis yuxta-articular
• Quistes
• Enfermedad degenerativa articular
• Adelgazamiento cortical.

Estudios imagenológicos
• Ultrasonido
• Mejor para detectar erosión ósea e inflamación de
tejidos blandos
• Resonancia magnética
• Uso rutinario no recomendado
• No hay evidencia sólida de que sustituya a la
radioimagen

Otros estudios
• La biopsia sinovial puede ser útil en el diagnóstico
de presentaciones no típicas de artritis reumatoide.
• Aspiración articular:
• Líquido sinovial: turbio, amarillo y poco viscoso
• Leucocitos > 2000 por microlitro
• Mayor a > 25000 por microlitro sugiere artritis séptica

Criterios de remisión clínica
• Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse
durante al menos dos meses consecutivos.
• Rigidez matutina. No mayor de 15 minutos.
• Ausencia de fatiga.
• No historia de dolor articular.
• Ausencia de dolor a la presión y al movimiento.
• Ausencia de tumefacción articular y de las vainas
tendinosas.
• VSG (método Westergren).Menor de 30 mm/hora en la
mujer. Menor de 20 mm/hora en el hombre.
(Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical
remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis
Rheum 1981; 24: 1308-1315

Nuevos criterios del ACR/EULAR de
remisión clínica de la artritis reumatoide
• Definición categórica (hay que cumplir todos los
criterios)
• 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1
• 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1
• 3. PCR ≤ 1 mg/dl
• 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala
de 0-10)
• Definición basada en un índice
• SDAI ≤ 3,3

Índices articulares usados en la
evaluación de AR
Índice de Ritchie.
• Suma total de los grados de dolor ejercidos al aplicar
una firme presión sobre el margen de las articulaciones
independientes*
• Puntuación para cada articulación
• 0 – Sin dolor
• 1 – Dolor
• 2 – Dolor y gesto
• 3 – Dolor y retirada
• En el caso de articulaciones agrupadas se toma como
puntuación del grupo la de la articulación más
dolorosa: puntuación máxima: 78
http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Di
agnosticos.php#ae

evaluación de AR
Índice de la ARA.
• Recuento de articulaciones clínicamente activas definidas por la presencia de dolor a la presión
y/o dolor a la movilización pasiva y/o inflamación.
• Se registra únicamente la presencia (1) o ausencia (0) del hallazgo clínico. Las articulaciones
examinadas bilateralmente son:
• Temporomandibular
• Esternoclavicular
• Acromioclavicular
• Hombro
• Codo
• Muñeca (radiocarpiana, intercarpiana y carpometa-carpiana como unidad)
• MCF (5 unidades)
• IF del pulgar, IFP e IFD de los dedos (8 unidades)
• Cadera
• Rodilla
• Tobillo
• Tarso, incluyendo subtalar, tarsal transversa y tarsometatarsiana como 1 unidad
• MTF (5 unidades)
• IF del dedo gordo del pie, IFP e IFD de los pies(4 unidades)
Puntuación máxima 68.
agnosticos.php#ae

evaluación de AR
Índice articular de Landsbury
• Estimación del porcentaje de afección mediante la suma de
puntuaciones parciales de tumefacción articular en relación
con el área de cada superficie articular. Las articulaciones
examinadas bilateralmente son las mismas en el índice de la
ARA, pero las siguientes articulaciones son exploradas por
separado:
• carpometacarpiana
• mediocarpiana
• IFP o IFD de los dedos del pie
• mediotarsiana
• tarso-metatarsiana
• astragaloescafoidea
• astrágalo-calcánea
• calcaneocuboidea.
agnosticos.php#ae

Escalas de clasificación de la
capacidad funcional – ARA 1949
Clase
I. Capacidad funcional completa para realizar las
actividades habituales sin dolor ni limitación.
II. Capacidad de realizar las actividades habituales a
pesar de presentar dolor o limitación en una o más
articulaciones.
III. Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de
las actividades o únicamente al cuidado personal.
IV. Incapacidad. Enfermos confinados en la cama o en
una silla.
(Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC.
Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis.
JAMA 1949; 140: 659-662).

Escalas de clasificación de la
capacidad funcional – ACR –
Preliminar (1990)
Clase
I. Capacidad completa para realizar todas las actividades
de la vida diaria habituales.
II. Capacidad para realizar todas las actividades
habituales, con limitación.
III. Capacidad para realizar al cuidado personal, con
limitación para las actividades laborales y no
laborales.
IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado
personal.
((Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary
revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA).
Arthritis Rheum 1990; 33: 15).

Se define a la artritis idiopática
juvenil como:
• Grupo heterogéneo de
entidades
caracterizadas por una
artritis de comienzo
antes de los 16 años y
con diferentes formas
de presentación sin una
etiología conocida.
P. Solís Sánchez. Artritis Idiopática Juvenil, Zolio Morel Ayala, Artritis idiopátca Juvenil, Philip Kahn. Juvenile Idiopathic Arhtritis, Burgos Vargas, Guitierrez-Suarez
Artritis Idiopática Juvenil en: MARTINEZ ELIZONDO. Introducción a la reumatología. Fondo editorial del colegio mexicano de reumatología/Intersistemas 4ª Ed 2008

¿A todo esto, qué es inflamación
articular?

Epidemiología
• Enfermedad reumatológica más frecuente en niños
• Tercera causa de discapacidad física
• Incidencia (Estados Unidos) 11 – 18 años por 100 k
• Prevalencia de 57 – 113 por 100 k en menores de
16 años
• La enfermedad inicia entre 1 y 3 años,
generalmente en el sexo femenino.

Etiología
Si la etiología es desconocida
por definición
¿Qué pasará cuando
encuentren la causa?

GENÉTICA
Etiología
Desencadenantes
Alteraciones en la
inmunidad
Factores Neuro-inmuno-endócrinos
¿Infecciones?
• Borrelia
• Rubéola
• Parvovirus
Drogas
Radiaciones
Superantígenos
Pérdida de la autotolerancia
• Autoanticuerpos
• Factor reumatoide
Alteraciones en fagocitosis
Sobreexpresión de
moléculas adhesivas
Modificaciones en
genes de HLA
Estrés
Depresión
Hormonas
Neurotransmisores

Asociaciones establecidas
Sistémica
HLA-DR5
Poliarticular
HLA-DR4
Oligoarticular
HLA-B27
-DR5
-DR8

Clasificación

Clasificación
Artritis sistémica • (2-17%)
• Persistente (12-29%)
• Extensa (12-29%) Artritis oligoarticular
• Seropositiva (2-10%)
• Seronegativa (12-29%) Artritis poliarticular
Artritis psoriásica • (2-11%)
• (3-11%)
Artritis asociada a
entesitis
• (2-23%)
No clasificables /
indefinida

Subtipos de la ARJ

Características clínicas más
frecuentes

Diagnóstico

Making the diagnosis
• El diagnóstico se hace
después de descartar
otras causas de artritis
• Requiere:
• HISTORIA CLÍNICA
COMPLETA
• Interrogatorio que
descarte otras causas
de artritis
• Examen físico
detallado
• ESTUDIOS DE IMAGEN
• PRUEBAS DE
LABORATORIO

Diagnóstico
• La AIJ se puede diagnosticar si la
edad de inicio es menor
de 16 años, la duración
de la enfermedad es de 6
semanas o más, y otras
enfermedades conocidas
están excluidas.
• No hay pruebas de
laboratorio específicas

Algunos diferenciales:
Infecciones (tuberculosis, hongos,
osteomielitis, Enfermedad de Lyme)
Reactivas (Artritis post-entérica,
Síndrome de Reiter, Fiebre Reumática,
Artritis Post-estreptocócica)
Inflamatorias (Enfermedad
inflamatoria intestinal, Sarcoidosis)
Sistémicas (Enfermedad de
Kawasaki, Enfermedad de Behcet, LES,
Dermatomiositis, Esclerodermia
sistémica)
Malignidad (Leucemia, linfoma,
Neuroblastoma, osteosarcomas,
rabdomiosarcoma)
Trauma

Consideraciones
• La uveítis requiere descartar causas infecciosas
• La AIJ debe diferenciarse de otras patologías con…
• Fiebre prolongada
• Exantema
• Adenopatías
• Visceromegalias
….como lo son:
• Infecciosas, oncológicas otras autoinmunes

Más consideraciones
• En los casos de oligoartritis y monoartritis:
• ¡Debe excluirse artritis séptica!
• Examinar y cultivar el líquido sinovial
• Inicio inmediato de antibióticos
• También debe excluirse una artritis viral
• Sospechar malignidad en caso de:
• Dolor óseo y articular nocturno
• Fiebre de bajo grado
• VSG acelerada

Laboratorios
• No hay pruebas específicas 
• Los reactantes de fase aguda detectan el grado de
actividad inflamatoria
• Los pacientes con ARI/AJI tienen anemia hipocrómica y
microcítica, leucocitosis y trombocitosis
• Estudios inmunitarios
• El Factor reumatoide es negativo con excepción de los
casos poliarticulares FR+
• Los ANA son positivos, con riesgo de uveítis, en:
• Oligoarticulares (80%)
• Poliarticulares FR (25%)
• Psoriasiformes (30%)

Laboratorios
• Estudios inmunitarios (cont.)
• Los antiCCP son positivos en casos oligoarticulares
• EL HLA-B27 es un buen marcador para AIJ relacionada
con entesitis.
• Hay un descenso de CD8+ durante la fase aguda.

Otros estudios
Artrocentesis
• Aspirado amarillendo, turbio, muy viscoso y no
forma coágulo. El líquido tiene glucosa baja, lípidos
y proteínas elevadas.

Tratamiento
El tratamiento es
mutidisciplinario
Por parte del pediatra,
reumatólogo pediatra,
fisioterapeuta y el especialista
del órgano afectado.

Objetivos
• Modificar la historia natural de la enfermedad.
• Aliviar el dolor
• Preservar la función
• Prevenir deformidades
• Controlar, impedir o reducir la inflamación

Tratamiento no farmacológico
• Educación del paciente y su
familia
• Cambios en el estilo de vida
• Ejercicio periódico
• Fisioterapia e hidroterapia,
terapia ocupacional, terapia de
frio y calor
• Salud dental y cuidados de la
articulación temporomandibular
• Aplicar todas las vacunas salvo:
virus y bacterias atenuadas. (en
especial BCG y polio oral)
• Estas se aplican 3 meses después
de suspender el tratamiento
inmunosupresor

AIJ oligoarticular
• AINE
• No afectan la historia natural de la enfermedad
• Ayudan a corroborar los síntomas
• El tratamiento inicial consiste en aplicación
intrarticular de esteroides de depósito
• Se utiliza un farme, y si este no funciona es
cambiado a los 3 meses

Formas poliarticulares
• Pocos pacientes responden a los AINES o al uso de
hidroxicloroquina
• La mayoría responde con metotrexato (en especial
el seropositivo)
• Los esteroides orales e intraarticulares funcionan
muy bien
• Leflunomide y las terapias biológicas son una gran
opción

Forma sistémica
• La terapia con pulsos de metilprednisolona o
corticoides orales en dosis altas son necesarios
para disminuir el cuadro agudo.
• El descenso de las dosis altas de corticoide debe ser
gradual a corto plazo, entre 3 o 4 meses
intercambiando por otro inmunosupresor
• Cuando el paciente continua sólo con atrtitis se
recomienda metrotexato o glucocorticoides
intraarticulares
• En persistencia se usa biológico

Entesitis e IJA
• Los AINE son la primera elección
• Los glucocorticoides intraarticulares o locales se
usan para el control del dolor e inflamación
persistentes
• La sulfasalazina es el mejor tratamietno para esta
forma
• Los bilógicos se usan en el tratamiento de la
enfermedad resistente.

Artritis psoriásica
• Se maneja igual que las oligoarticulares
• El uso de emolientes, queratinolíticos y esteroides
tópicos ayudan con la dermatosis.

Principales fármacos utilizados
AINE Naproxeno 10-20 mg/kg/d Seudoporfiria
Ibuprofeno 30-40 mg/día
Tolmetín 20-30 mg/kg/día
Indometacina 1-3 mg/kg/día Cefalea
Nefritis intersticial
Diclofenaco 2-3 mg/kg/d Hepatotoxicidad
Inmunomoduladores Metotrexato 15-20 mg/m2SC/sem Hepatotoxicidad
Sulfasalazina 30-40 mg/kg/d Hepatotoxicidad
Hematológicos
Hidrocloroquina 4-6.5 mg/kg/d Toxicidad retiniana
Prednisona 5-15 mg/d Cushing
Metolprednisolona 15-30 mg/d Varios
Biológicos Etanercept 0.4 mg * 2/semana Infecciones
Infliximab 3-6 mg/kg en semana 0, 2 y 6
y luego cada 4 a 8
Anticuerpos antiinfliximab

Pronóstico general
• Se asocia con mal pronóstico:
• Inicio brusco de la enfermedad
• Afección simétrica
• Afectación de muñeca o cadera temprana
• Factor reumatoide positivo
• Persistencia de la enfermedad activa
• Cambios radiográficos tempranos
• 9% de los pacientes quedan ciegos o con algún
defecto de la visión después de 6 meses del
diagnóstico
• La uveítis bilateral se presentó en 61% de los casos
Reference - Lancet 2007 Mar 3;369(9563):767, commentary can be found in Lancet
2007 May 12;369(9573):1602

Pronóstico específico
Poliarticular
• 47% de los adultos con permanecen con la
enfermedad activa
Sistémico
• 50% tienen una evolución intermitente o
monociclica con recaidas y remisión
• A la larga “les va bien”
• 50% tienen enfermedad persistente
• La enfermedad articular persiste aunque todos los
demás síntomas hayan desaparecido

Educación para el paciente
• Guía: Cuidado del niño con artritis reumatoide
juvenil

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