Este documento discute el uso de oximas (pralidoxima) en el tratamiento de intoxicaciones por carbamatos y organofosforados. Se recomienda iniciar tratamiento con atropina y oximas en pacientes con síntomas de crisis colinérgica, niveles bajos de colinesterasa plasmática y antecedente de exposición a plaguicidas, aun cuando no se sepa con certeza si se trata de un carbamato u organofosforado. La evidencia sugiere que las oximas son efectivas para carbamatos e incluso pued

1. “OXIMAS: ¿CUÁNDO LAS INDICAMOS?”
XXXIV Jornadas Argentinas Interdisciplinarias de Toxicología
Mesa de Residentes
Natalia Cairone
María Sol García Puglisi
Médica Pediatra
Residente de 2° Año
Unidad de Toxicología
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
(011) 49622247
toxiguti@yahoo.com.ar

2. A propósito de un caso…
• Se recibe llamado telefónico procedente de la Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Niños de la Provincia de Santa Fe
• Niña de 21 meses de edad, oriunda de Colonia Bossi, sin
antecedentes patológicos de importancia, es hallada por su madre
jugando en un galpón con la tapa de un producto plaguicida en la
boca
• Consulta 2 horas posteriores por presentar vómitos seguido de
episodio convulsivo

3. A propósito de un caso…
• Al ingreso se constata bradicardia, miosis, broncorrea y falla
respiratoria (saturación de O2 aire ambiental 40%)
• Se sospecha intoxicación con organofosforados, se coloca en ARM, y
se administra dosis única de atropina, sin mejoría de los síntomas
• Se deriva a Centro de mayor complejidad donde se recambia tubo
orotraqueal, y se inicia goteo continuo de atropina a 0.02
mg/kg/hora, con mejoría en la oxigenación y expansión pulmonar
ATROPINA
Siempre debe ser
administrada por vía EV en
goteo continuo.
No administrar VO ni en
forma intermitente.

4. • Colinesterasa plasmática: 2435 U/L (valor de referencia: 5320-12900)
• Rx Tórax: evidencia signos compatibles con neumonía aspirativa
(inicia tratamiento con antibióticos EV)
• FC 170 latidos por minuto
• Se desciende el goteo de atropina a la mitad
• Persiste taquicárdica, con disminución de las secreciones respiratorias
RECORDAR
Por efecto nicotínico y/o por la presencia de
hidrocarburos, la intoxicación por
organofosforados puede cursar con
taquicardia, HTA, midriasis e hiperglucemia.
En este caso, la paciente estaba recibiendo
atropina probablemente a una dosis mayor
de la requerida.

5. Crisis colinérgica
+
Colinesterasa plasmática descendida
+
Antecedente de exposición a plaguicidas:
Intoxicación por organofosforados / carbamatos
Se indica continuar con goteo de atropina

6. ¿Se debe indicar tratamiento con oximas?
La administración de pralidoxima a un paciente intoxicado
cursando crisis colinérgica es apropiada si se desconoce si se
trata de un organofosforado o un carbamato.
(Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 9th Edition, 2011)
Debido a que la diferenciación entre una intoxicación por
organofosforados o por carbamatos en etapas tempranas es
difícil, se recomienda iniciar tratamiento con pralidoxima en
pacientes con clínica compatible con dichas toxinas, salvo
que se pueda descartar la intoxicación con un
organofosforado.

7. Hay evidencia que sugiere que las
oximas son efectivas en el
tratamiento de pacientes
intoxicados con carbamatos,
incluso acortan el tiempo de
internación en UTI.
Actualmente, la terapia con
oximas se recomienda para todas
las intoxicaciones con carbamatos
con excepción del Carbaryl.

9. • Búsqueda bibliográfica en PUBMED y otras bases de datos
• Palabras claves: “carbamatos”, “oximas”, “nombres específicos de
carbamatos”
• Se recolectaron datos tanto de seres humanos como de animales

10. Animales: ratas intoxicadas con CARBARYL
• ATROPINA
• ATROPINA + OXIMAS
• OXIMAS: resultados NO satisfactorios
Crítica: se utilizaron altas dosis de oximas (70% DL50 de pralidoxima) y distintos
protocolos respecto a la práctica clínica
NUNCA utilizar monoterapia con oximas

11. Animales: ratas intoxicadas con otros
carbamatos
• Tratamiento de atropina + oximas demostraron efecto protector

12. Farago 1969
• Paciente alcohólico ingiere 0.5 lt de carbaryl al 80% en un intento de
suicidio
• EAP
• Tratamiento: atropina EV-IM a intervalos de 30 minutos + pralidoxima
250 mg
• Evolución desfavorable, fallece a las 6 horas
Crítica: el paciente no recibió la atropinización adecuada y la dosis elevada de
ingesta de carbaryl

13. Nelson 2001
• Presentación de una serie de casos de pacientes intoxicados con
ALDICARB
• Tratamiento con oximas beneficioso
• Paciente de 43 años intoxicado con carbamatos cursando crisis
colinérgica, adecuadamente atropinizado y recibiendo pralidoxima EV,
no presentaba reversión de los síntomas, y sólo con el goteo contínuo
de oximas se evidenció mejoría clínica

14. Caso clínico
• Se indica continuar con goteo de atropina, e iniciar tratamiento con
pralidoxima
• El HNSF cuenta con un único frasco ampolla de pralidoxima vencido
en marzo 2016, sin posibilidad de adquirir más antídoto al momento
de la consulta telefónica
• Finalmente la paciente no recibió oximas

15. 24 horas post exposición:
• La paciente continúa con goteo de atropina a 0.01 mg/kg/hora
• Miosis persistente
• Presenta hipotensión arterial (TAM 56 mmHg) por lo que inicia goteo EV
de dopamina
• Colinesterasa plasmática: 5500 U/L
Miosis persistente debido
a la administración de
fentanilo + midazolam

16. 48 horas post exposición:
• Goteo de atropina en descenso (0.07 mg/kg/hora)
• FC 130
• Midriasis
• Episodios de excitabilidad
• Registros febriles
• Colinesterasa plasmática: 7900 U/L
SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO
Piel roja, seca y caliente
midriasis con visión borrosa
taquicardia, hipertermia
alucinaciones, confusión
excitación psicomotriz
(intoxicación con atropina)

17. Conducta
• Se suspende goteo de atropina
• Se rota ATB EV
• Cultivos: negativos
• TAC de cerebro: edema cerebral

18. 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Al ingreso (8 hs) 24 hs 48 hs
Dosajedecolinesterasaplasmática(U/l)
Tiempo desde exposición
Evolución de valores de colinesterasa plasmática
Probable
intoxicación con
carbamatos

19. Evolución clínica
• Complicaciones:
Encefalopatía hipóxico isquémica
Distress respiratorio
La inhibición de las colinesterasas por
carbamatos dura entre 24-48 horas.
No hay reportes de recurrencias o
intoxicaciones tardías por carbamatos.
Sin embargo, las complicaciones de la
intoxicación con carbamatos, como la
aspiración y la lesión cerebral isquémica,
pueden persistir varios días.
(Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 9th edition, 2011)

20. Conclusión
Todos los datos disponibles avalan la siguiente conducta:
Crisis colinérgica
+
Colinesterasa plasmática descendida
+
Antecedente de exposición a plaguicidas (incluso ante la
sospecha de carbamatos):
Tratamiento combinado ATROPINA + OXIMAS

21. Muchas Gracias!