Mesa de Residentes XXXIV Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología

1. Inquisición diagnóstica en un
caso no sospechado de
emponzoñamiento.
Autores: Dra. Soraire G; Dra. Brocca F; Dra. Gait N; Dra.
Llebeili R.
Servicio de Toxicología
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Córdoba.
2016

2. Presentación de un caso
 Paciente de 2 años de edad sin APP previos, con
residencia en Nonogasta, zona rural, La Rioja.
 16/11/2015: presenta traumatísmo de miembro
inferior izquierdo al caerse del andador mientras
jugaba en el jardín, presentando dolor intenso en
dicha región. Horas posteriores aumenta el dolor y
presenta edema en la zona.
 17/11/2015: Consulta en Hospital zonal. Se
objetiva edema duro y frío, de coloración
violácea que se extiende desde el pie hasta la raíz
del muslo, con pulsos periféricos +, relleno capilar
3-4 segundos.
Se deriva UTIP Hospital Regional en La Rioja Capital.

3.  Al ingreso:
- Radiografía miembro inferior izquierdo
- Laboratorio:
 Plaquetas: 27.000
 TP: menor 10”.
 KPTT mayor a 120”.
 Fibrinógeno: menor 50mg/dl.
Se realiza diagnóstico de Coagulación
Intravascular Diseminada.
Inicio tratamiento con transfusión de fibrinógeno
y plaquetas, a pesar del mismo continua la
desmejoría clínica y de parámetros de
laboratorio.

4.  20/11/2015: Ante la falta de hemoderivados, se
deriva a nuestra institución en Córdoba Capital.
Diagnósticos presuntivos:
1. Síndrome compartimental postraumático.
2. Coagulación intravascular diseminada.
 Ingresa a UCI.
Examen físico al ingreso:
Lúcida, vigil, conectada.
Suficiencia cardiorrespiratoria.
Miembro inferior izquierdo: edema tenso violáceo
marmóreo que compromete hasta la raíz del
mismo, con flictena hemorrágica en dorso de pie.
Pulsos periféricos difíciles de palpar.

5.  Médicos de UCI, realizan Interconsulta
con Servicio Toxicología, quienes, debido
a la evolución de la lesión, la clínica y los
hallazgos de laboratorio, sospechan
OFIDÍSMO (mordedura de yarará).

6.  Se realiza la infusión de 6 ampollas de Suero
antibothrópico bivalente.
- A las 12hs, se objetiva mejoría de los
parámetros de laboratorio.

7. A las 24hs, presenta mejoría de la clínica.
Permanece internada por 6 días, cumpliéndose
tratamiento antibiótico, completándose
esquema de vacunación y debido a la
impotencia funcional residual de dicho miembro
se indica rehabilitación.

8. Diferencias.
Características Ponzoñosos No Ponzoñosos
Cabeza Triangular o Lanceolada Redondeada
Pupilas Alargada Circular
Foseta Loreal Sí. Excepto Coral. No
Escamas
Triangulares o
Lanceoladas con
Nervadura Central.
Cuadrangulares (como
azulejos).
Dientes
Proteroglifas (Coral).
Solenoglifas (Yarará-
Cascabel).
Aglifas (Boas).
Opistoglifas (Culebras).
Cola
Diferenciada del
cuerpo
Mal diferenciada
Anillos/Manchas
Manchas geométricas.
Anillos enteros en grupo
de tres o solitarios.
Manchas irregulares.
Anillos discontinuos o
agrupados de a dos separados
por una banda.

11. GLÁNDULA DE VENENO:
AGLIFA. OPISTOGLIFA. PROTEROGLIFA. SOLENOGLIFA.

12. Diferencias entre las víboras del genero Bothrops
Yarará ñata
Bothrops
ammodytoides
Yarará chica
Bothrops Diporus
Yarará Grande
Bothrops alternatus

13. Acciones del Veneno Bothrópico
 Proteolítica: Proteasas, Hialuronidasas, Fosfolipasas.
 Coagulante: transformación fibrinógeno a fibrina
mediante activación de factores de coagulación y
trombina; puede llevar a incoagulabilidad sanguínea
debido a la afibrinogenemia por consumo.
 Hemorrágica: Hemorraginas que lesionan la membrana
basal del endotelio vascular, de esta manera aumentan
la permeabilidad y hay pérdida de unión celular,
produciendo HEMORRAGIAS.
 Hipotensora: activación de sistemas hipotensores
mediados por calicreína-bradiquinina y bloquea la
acción de la ECA.
Complicaciones:
Síndrome Compartimental
Abscesos-Necrosis
IRA

14. Cuadro clínico
Veneno a
Neutralizar
N° de
Ampollas
BOTHROPS
Leve: Dolor y Edema local mínimo,
manifestaciones hemorrágicas discretas o
ausentes, con alteración del tiempo de
coagulación. BEG.
75-100mg 2-4 Ampollas
Moderado: Dolor, Edema y Equimosis, que
afecta más de un segmento anatómico y
con o sin alteraciones hemorrágicas locales
o sistémicas, y alteración del LBT.
100-200mg 4-8 Ampollas
Grave: Edema extenso que puede
comprometer todo el miembro, con intenso
dolor. Manifestaciones sistémicas:
hipotensión arterial, oligo-anuria,
hemorragias GI y otras, incoagulabilidad,
Shock Cardiogénico, CID, IRA…
> 200mg > 8 Ampollas

15. Tratamiento General
1. Desinfección de Herida, lavando la misma con agua y jabón.
2. Suspender alimentación, colocar 2 vías periféricas e iniciar PHP por
encima del basal mantener diuresis mayor 1- 2ml/kg/h en niños.
3. Calmar el dolor con analgésicos y control carnet vacunación
(antitetánica).
4. Corticoides y Antialérgicos ¿? : hidrocortisona, difenhidramina
(premedicación)
5. Inmovilizar al paciente y elevar el miembro afectado.
6. Suero Específico: niños igual dosis que los adultos. Vía EV. En
solución fisiológica 200ml a pasar en 30 minuto.
7. Antibióticos específicos solo en caso de infecciones. Actualmente
más frecuentes.
8. Transfusiones – Vitamina K: no cumplen ningún papel en la
coagulopatía.
9. Fasciotomía, cuando la presión compartimental > 30 mmHg.
10. Control de signos vitales e internación.

16. No se hace!!
 No torniquete.
 No succionar.
 No incisiones.
 No quemar.
 No romper
Flictenas.
 No inyectar
medicamentos.
 No dar bebidas
alcohólicas.

17. Vigilancia Epidemiológica

18. Estadística del Servicio de
toxicología Hospital de Niños
Córdoba.
Años Casos Bothrops
2013 6 pacientes 4 (1 Grave)
2014 2 pacientes 2 Graves
2015 9 pacientes 5 (1 Grave)
2016 9 pacientes 5 (3 Graves)

19. GRACIAS.

20. Bibliografía
 Intoxicaciones en la Práctica Clínica. Adriano Zamora Suarez.
2014. Ed. Medica. Cap. 35 Accidente Ofídico.
 Guía de diagnóstico y tratamiento en Toxicología. Talamoni-
Crapanzano-Greco. 2014. Ed. Eudeba. Cap. 17 Animales
Venenosos.
 Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia
epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Ministerio de
salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2014.
 Ofidismo en la provincia de Córdoba. Guía para profesionales
de la salud. Reati. 2013. Ed. Encuentro.
 Guía de centros anti-ponzoñosos de la Republica Argentina.
Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2011.
 Fotos gracias al Servicio de Toxicología del Hospital de Niños
Santísima Trinidad.