Primera parte de caso clínico en paciente con infección VIH no tratada, sintomatología general y foco probable infeccioso pulmonar

1. Samantha Marisol Guerrero Valenzuela.
Universidad Autónoma de Guadalajara.
Alumna de 4to año de Medicina.
Guadalajara Jalisco, México.
Departamento de Medicina Interna (E.
Infecciosas) del Hospital Son Espases.
Palma de Mallorca, España.

2. ANTECEDENTES PERSONALES DEL
PACIENTE
Varón de 48 años de edad.
Reside en Mallorca, casado, vive con su mujer en un piso.
Ha trabajado en varios países del mundo incluyendo Oriente
Próximo.
No mascotas.
No hábitos tóxicos (salvo consumo ocasional leve de alcohol).
No uso de drogas por vía parenteral.
Tratamiento habitual: oximetazolina hidrocloruro via nasal, ibuprofeno
600/12 horas en los últimos meses.

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Traumatismo costal en el 2011 con fisura de las últimas
dos costillas.
• Refiere episodios de bronquitis aguda frecuentes que de
vez en cuando trataba de forma autónoma con
antibioticoterapia, aunque no ha presentado episodios
desde hace 4 años.
• Expectora cada mañana desde hace 4 años pero niega
tos.
• Desde hace 10 años utiliza descongestionante nasal de
forma diaria, por posible rinitis crónica.
• Refiere diagnóstico de VIH hace 15 años sin tratamiento
alguno, que el paciente no mencionó en la historia inicial.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa a urgencias el 26/06/14 por picos febriles de hasta
38.5ºC, astenia generalizada, artromialgias y disnea a
moderados esfuerzos con 4 meses de evolución, refiere cefalea
y molestias a nivel orofaríngeo.
 Pérdida de peso no cuantificada de 6 meses de evolución con
apetito conservado.
 En una ocasión se objetivó candidiasis bucofaríngea que se
trato con fluconazol.
 No sintomatología gastrointestinal ni miccional.

5. EXAMEN FÍSICO
 Constantes: Temp: 36ºC, FC 100 lpm, TA 130/75 mmHg, Sat O2
94%, Peso 83 kg Altura 1.73 cms.
 Buen estado general, normocoloreado, normohidratado.
 A nivel neurológico no se encontraron alteraciones.
 Cardiovascular: RCR, no se auscultaron soplos. Pulsos
radiales, inguinales y pedios presentes.
 Pulmonar: MVC, roncus aislados de predominio en espiración.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palparon
masas ni megalias.

6.  ¿ De acuerdo a la anamnesis del
paciente que pruebas de laboratorio
pedirías ?
 ¿Cuáles son sus sospechas
diagnósticas?
 ¿Qué antibiotico inicial indicaría?

7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica de ingreso: leucocitos 2620, neutrófilos 1480,
linfocitos 960, Hb 11g/dl, plaquetas 166,000, TP 91%, glucosa
164 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, bilirrubina 0.7 mg/dl, AST
24U/l, ALT 33 U/l, GGT 161 U/l, FA 122 U/l, prot tot 72.7 g/l,
Na 138 mmol/l, K 3.7 mmol/l, PCR 8.28 mg/dl.
 Rx tórax: PA de tórax bien centrada e inspirada, sin
anomalías en marco óseo, patrón de nódulo intersticial a nivel
de parénquima pulmonar, no derrame pleural. Índice
cardiotorácico dentro de los ranchos normales.
 Poblaciones linfocitarias: CD4 absolutos 80 cels/ul (5%);
CD8 755 (48%).

8. RX DE TÓRAX

9.  ¿ Qué otros estudios pediría para
corroborar su diagnóstico ?
 ¿Cuál sería su tratamiento
definitivo ?